Carta al Director
Enfermedades infecciosas tropicales e importadas. Un reto para atención primaria
Tropical and imported infectious diseases. A challenge for primary care
J. Morera Montes
, M. Gómez García, M.J. Lucena Martín, S. Castellanos Redondo
Autor para correspondencia
Medicina Familiar, Centro de Salud Mirasierra, Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Área Norte, Madrid, España
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Aunque es una enfermedad, la mayoría de las veces benigna, y que solo tiene tratamiento sintomático y medidas de sostén, existen casos donde puede complicarse con dengue hemorrágico y ser una enfermedad potencialmente mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los estudios seroepidemiológicos demuestran una tasa de incidencia entre viajeros de 6,7 por 1.000 personas/mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El número de casos importados va en aumento, coincidiendo con el incremento de casos en los países endémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esto nos obliga a pensar en esta entidad en casos de fiebre, diarreas, cefaleas, artralgias, malestar general e incluso en casos de síntomas leves o inespecíficos, en pacientes que acudan a nuestras consultas tras viajes recientes a países desde donde pueden traer la enfermedad importada.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 57 años, que acude por dolor en la pierna izquierda tras volver de viaje a la Republica Dominicana (San Pedro de Macorís) de donde es oriunda. Durante la estancia en su país es diagnosticada de flebitis e insuficiencia venosa, sin trombosis y tratada con venotónicos, pentoxifilina y anticoagulada con rivaroxabán. En tratamiento habitual con hidroclorotiazida/amilorida por HTA.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta se aprecian datos de flebitis superficial y de insuficiencia venosa crónica pero no de trombosis. En la exploración general se detectan cifras de TA de 150/105. Se solicita analítica e interconsulta con cirugía vascular. La paciente acude ese mismo día de urgencias al hospital para valoración del dolor en pierna izquierda. Se explora el miembro afecto mediante eco-Doppler encontrando todo el sistema venoso profundo permeable. La analítica de urgencias es normal, con 5,21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> hematíes, hemoglobina (hb) 14,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y hematocito (Hto) 44,8%, leucocitos 6,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas 207<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>, pruebas de coagulación normales, fibrinógeno 424<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Na 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, K 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y creatinina 0,51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se pauta tratamiento con medias elásticas, reposo relativo y dexketoprofeno.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete días después acude a hacerse la analítica solicitada por su médico de familia y, tras realizarse la extracción, le consulta de urgencia por sensación de inestabilidad, malestar general y astenia desde que llegó de viaje a lo que se ha sumado cefalea intensa de predominio retroocular de 3 días de evolución y empeoramiento progresivo. No presenta náuseas, vómitos, diarrea ni síntomas neurológicos. También refiere dolores en ambas piernas de tipo calambre. La exploración general y neurológica es totalmente normal. No presenta signos meníngeos. Solo destaca TA 150/100. Se encuentra muy afectada por la enfermedad grave de su madre. Se trata la cefalea con metamizol IM con mejoría, y se pauta bromazepam 1,5/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta nueva valoración con los resultados de la analítica. Ese mismo día avisan del laboratorio de referencia por presentar cifras de potasio de 6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Destaca fundamentalmente un marcadísimo aumento, con respecto a la analítica de 7 días antes, de hb: 16,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Hto: 53% (previa 44%) y hematíes 6,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Leucos 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas 276<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Glucosa 152<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol 356<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, HDL 109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDL 213<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 0,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, calcio 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas totales 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, ASAT 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GGT 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. Sodio, cloro, fosfato, ALAT, bilirrubina, urato y TSH: normales. Sistemático de orina normal. Ante las cifras de potasio se deriva a la paciente a urgencias para valoración y tratamiento de la hiperpotasemia, donde se confirman datos de hiperpotasemia en ECG y se inicia su corrección. Es dada de alta tras normalización de las cifras de potasio, aunque en nueva analítica realizada en el hospital persisten hematíes 6,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>, Hb 17,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Hto 52,8%, Na 134,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y alcalosis metabólica corregida (pH 7,4, exceso de bases 6,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Se cita para consulta de alta resolución en el hospital 3 días después sin que se aporte ningún diagnóstico concreto.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente es valorada de nuevo en urgencias por astenia, malestar general y presencia de palpitaciones. En la exploración solo destaca TA 158/118 y frecuencia cardiaca a 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. El resto de la exploración es normal. La analítica no presenta cambios con respecto al día previo. Siguen las mismas alteraciones en hematíes, hemoglobina y hematocrito, con alcalosis metabólica corregida (pH 7,42, exceso de bases 4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), glucemia 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (no en ayunas), proteína C reactiva 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y sodio 134,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Potasio, calcio, cloro y creatinina: normales. Leucocitos y plaquetas normales. El ECG es normal a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, y es dada de alta con diagnóstico de taquicardia sinusal en tratamiento con Atenolol<span class="elsevierStyleSup">®</span> 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diario hasta nueva valoración ya programada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el cuadro clínico, la procedencia en viaje reciente de país del trópico y las alteraciones analíticas, especialmente el cambio en el hematocrito, nos planteamos la posibilidad de dengue, lo que comunicamos al hospital. Reinterrogada la paciente refiere haber tenido algo de diarrea los días previos a su llegada a España. Se solicita estudio de posible enfermedad importada tropical con los siguientes resultados: dengue IgM− (ELISA), IgG+ (ELISA), <span class="elsevierStyleItalic">Chikungunya</span> IgM− (IF), IgG+ (IF), paludismo: gota gruesa −. Otros resultados: brucelosis: rosa de Bengala−, CMV IgM− (EIA), IgG+ (EIA), VIH– (ELISA), toxoplasma IgM– (CLIA), IgG+ (EIA), mononucleosis: VCA IgM− (CLIA), anti-EBNA IgG+ (CLIA), hepatitis B: HBs− (EIA), anti-HB Core– (EIA) y <span class="elsevierStyleItalic">Borreliosis</span> IgG– (EIA): negativos, <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>−. Rx torax: sin infiltrados. Con estos resultados es diagnosticada en la consulta de alta resolución de probable cuadro ansioso y se mantiene tratamiento con bromazepam. Se indica control en 15 días para ver evolución.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo primero que llamó la atención es la hiperpotasemia, que junto con el aumento del hematocrito apuntaban hacia una importante depleción de volumen y pérdida de líquido intracelular. Entre las causas de la redistribución de potasio de líquido intracelular a extracelular se encuentra la alcalosis metabólica secundaria a importantes pérdidas de volumen como ocurre en diarreas infecciosas o por abuso de laxantes o en caso de importantes pérdidas gástricas o por diuréticos. Como en estos casos se producen importantes pérdidas de potasio se intentan compensar con su redistribución. Son muchas las causas que pueden justificar un aumento de los niveles de potasio, pero pocas las que además se acompañan de aumentos de hemoglobina o hematocrito de forma brusca. Los tumores carcinoides, la rabdomiólisis o el síndrome de lisis tumoral que elevan los niveles de potasio, o el hipoaldosteronismo, el uso de diuréticos ahorradores de potasio o la enfermedad de Addison que aumentan el potasio por disminución de su eliminación, no se acompañan de elevaciones de hemoglobina o hematocrito tan significativas. También se pueden aumentar los niveles de potasio en insuficiencia renal aguda o crónica, pero nuestra paciente la tenía perfectamente conservada. Tampoco había ninguna evidencia de exceso de aporte de potasio ni de traumatismos, grandes hematomas o quemaduras que justificaran su aumento.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque consideramos que puede tener ansiedad en relación con sus problemas familiares (es trabajadora inmigrante en España y tiene a sus familiares en República Dominicana y su madre en estado grave) no justifica en absoluto los cambios analíticos tan significativos y en tan poco tiempo. Un aumento en el hematocrito del 20%, junto con cuadro clínico sugerente y procedencia del trópico obliga a pensar en la posibilidad de dengue, aunque no concurran alteraciones habituales como leucopenia y trombocitopenia. Así como en otras enfermedades el tener anticuerpos IgM– prácticamente excluye la infección aguda, en el caso del dengue el que tenga IgM– e IgG+ no descarta la posibilidad de infección secundaria por alguno de los 4 tipos posibles de flavivirus que provocan la enfermedad. Es posible tener anticuerpos IgG+ por infección anterior por un tipo de flavivirus y tener una nueva infección aguda por otro tipo de flavivirus y que no se produzcan anticuerpos IgM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. De especial relevancia podría ser el hecho de que se tratase de una infección secundaria, ya que es en estos casos cuando es más probable el dengue hemorrágico y con más posibilidades de complicaciones graves.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de dengue puede realizarse mediante el aislamiento e identificación viral a partir de muestras de suero, la demostración de un incremento de 4 veces o más en el título de anticuerpos IgG en sueros pareados o la demostración de anticuerpos IgM a los antígenos del virus en monosuero, la demostración del antígeno viral por inmunohistoquímica e inmunofluorescencia y la detección molecular mediante PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primoinfección, los anticuerpos IgG comienzan a incrementarse lentamente a partir del 5.° o 6.° día de la aparición de los síntomas, haciéndose máximos a los 15-21 días. Después declinan y suelen permanecer detectables durante toda la vida. En el transcurso de una infección secundaria, los anticuerpos IgG se elevan al comienzo de los síntomas, permanecen elevados durante varias semanas y luego van declinando. Esta elevación significativa permite el diagnóstico de presunción durante la fase aguda de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro laboratorio de referencia no puede realizarse el aislamiento viral, demostrar el antígeno ni cuantificar los niveles de IgG, por lo que el diagnóstico de infección secundaria solo puede establecerse como sospecha.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso queremos destacar el hecho de la necesidad de coordinación e implicación de ambos niveles en todo el proceso asistencial (en esta ocasión entre atención primaria, la urgencia del hospital y las consultas de alta resolución), y la importancia de comunicar cualquier sospecha, por improbable que en principio pueda parecer, para poder dar continuidad al proceso de deducción lógica y llegar cuanto antes al diagnóstico y tratamiento correctos. Por nuestra parte hemos echado de menos no tener acceso directo a la solicitud de todas las pruebas diagnósticas que estaban plenamente justificadas y que podrían haber evitado en parte la derivación hospitalaria, aunque seguramente no hubiesen acelerado la resolución del caso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Autorías</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción y diseño del manuscrito: Joaquín Morera-Montes, Manuel Gómez-García y María José Lucena.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de datos: Joaquín Morera-Montes.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: Joaquín Morera-Montes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción, revisión, aprobación del manuscrito remitido: Joaquín Morera-Montes, Manuel Gómez-García, María José Lucena y Santiago Castellanos-Redondo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Autorías" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enfermedades infecciosas tropicales e importadas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 58 | 7 | 65 |
| 2024 Septiembre | 87 | 14 | 101 |
| 2024 Agosto | 100 | 11 | 111 |
| 2024 Julio | 69 | 6 | 75 |
| 2024 Junio | 56 | 16 | 72 |
| 2024 Mayo | 45 | 4 | 49 |
| 2024 Abril | 59 | 26 | 85 |
| 2024 Marzo | 72 | 11 | 83 |
| 2024 Febrero | 63 | 13 | 76 |
| 2024 Enero | 45 | 6 | 51 |
| 2023 Diciembre | 54 | 7 | 61 |
| 2023 Noviembre | 89 | 13 | 102 |
| 2023 Octubre | 86 | 14 | 100 |
| 2023 Septiembre | 72 | 18 | 90 |
| 2023 Agosto | 51 | 16 | 67 |
| 2023 Julio | 50 | 3 | 53 |
| 2023 Junio | 53 | 5 | 58 |
| 2023 Mayo | 45 | 6 | 51 |
| 2023 Abril | 42 | 9 | 51 |
| 2023 Marzo | 52 | 14 | 66 |
| 2023 Febrero | 58 | 13 | 71 |
| 2023 Enero | 59 | 9 | 68 |
| 2022 Diciembre | 52 | 7 | 59 |
| 2022 Noviembre | 71 | 19 | 90 |
| 2022 Octubre | 42 | 23 | 65 |
| 2022 Septiembre | 53 | 21 | 74 |
| 2022 Agosto | 73 | 15 | 88 |
| 2022 Julio | 56 | 10 | 66 |
| 2022 Junio | 36 | 12 | 48 |
| 2022 Mayo | 48 | 6 | 54 |
| 2022 Abril | 46 | 22 | 68 |
| 2022 Marzo | 66 | 20 | 86 |
| 2022 Febrero | 47 | 7 | 54 |
| 2022 Enero | 53 | 12 | 65 |
| 2021 Diciembre | 44 | 19 | 63 |
| 2021 Noviembre | 38 | 5 | 43 |
| 2021 Octubre | 72 | 20 | 92 |
| 2021 Septiembre | 39 | 14 | 53 |
| 2021 Agosto | 65 | 8 | 73 |
| 2021 Julio | 56 | 15 | 71 |
| 2021 Junio | 62 | 10 | 72 |
| 2021 Mayo | 45 | 11 | 56 |
| 2021 Abril | 120 | 17 | 137 |
| 2021 Marzo | 246 | 14 | 260 |
| 2021 Febrero | 66 | 8 | 74 |
| 2021 Enero | 56 | 11 | 67 |
| 2020 Diciembre | 54 | 8 | 62 |
| 2020 Noviembre | 56 | 17 | 73 |
| 2020 Octubre | 44 | 7 | 51 |
| 2020 Septiembre | 51 | 10 | 61 |
| 2020 Agosto | 46 | 10 | 56 |
| 2020 Julio | 68 | 7 | 75 |
| 2020 Junio | 51 | 8 | 59 |
| 2020 Mayo | 51 | 21 | 72 |
| 2020 Abril | 48 | 11 | 59 |
| 2020 Marzo | 60 | 11 | 71 |
| 2020 Febrero | 63 | 9 | 72 |
| 2020 Enero | 53 | 21 | 74 |
| 2019 Diciembre | 79 | 7 | 86 |
| 2019 Noviembre | 43 | 20 | 63 |
| 2019 Octubre | 45 | 15 | 60 |
| 2019 Septiembre | 62 | 16 | 78 |
| 2019 Agosto | 32 | 14 | 46 |
| 2019 Julio | 33 | 12 | 45 |
| 2019 Junio | 76 | 26 | 102 |
| 2019 Mayo | 154 | 55 | 209 |
| 2019 Abril | 53 | 40 | 93 |
| 2019 Marzo | 20 | 8 | 28 |
| 2019 Febrero | 28 | 20 | 48 |
| 2019 Enero | 26 | 16 | 42 |
| 2018 Diciembre | 17 | 9 | 26 |
| 2018 Noviembre | 28 | 14 | 42 |
| 2018 Octubre | 21 | 8 | 29 |
| 2018 Septiembre | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Agosto | 11 | 15 | 26 |
| 2018 Julio | 8 | 9 | 17 |
| 2018 Junio | 13 | 7 | 20 |
| 2018 Mayo | 9 | 9 | 18 |
| 2018 Abril | 18 | 5 | 23 |
| 2018 Marzo | 16 | 5 | 21 |
| 2018 Febrero | 7 | 5 | 12 |
| 2018 Enero | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
| 2017 Noviembre | 10 | 4 | 14 |
| 2017 Octubre | 21 | 3 | 24 |
| 2017 Septiembre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Agosto | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Julio | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Junio | 13 | 14 | 27 |
| 2017 Mayo | 21 | 8 | 29 |
| 2017 Abril | 22 | 3 | 25 |
| 2017 Marzo | 29 | 23 | 52 |
| 2017 Febrero | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Enero | 11 | 4 | 15 |
| 2016 Diciembre | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Noviembre | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Octubre | 34 | 9 | 43 |
| 2016 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2016 Agosto | 41 | 22 | 63 |
| 2016 Julio | 30 | 10 | 40 |
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