CARTA CLÍNICA
Eficacia y seguridad en la infusión subcutánea de oxicodona mediante infusor elastomérico de larga duración
Efficacy and safety of oxycodone subcutaneous infusion using a long-term elastomeric infusion device
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Desde la comercialización en España de oxicodona en solución inyectable y para perfusión contamos con este otro opioide para administración por esta vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, no se dispone de suficiente experiencia sobre su empleo continuado (infusión continuada más allá de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) en infusores elastoméricos, forma habitual de administración en pacientes atendidos en el domicilio por equipos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente que fue hospitalizada por dolor oncológico somático visceral mal controlado en la que las náuseas y los vómitos dificultaban la administración de analgesia por vía oral. Tras conseguirse un buen control con rotación a oxicodona intravenosa se planteó el alta a domicilio manteniendo la administración continua de oxicodona por vía subcutánea mediante infusores elastoméricos de larga duración.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 55 años que acudió al hospital, donde fue ingresada por náuseas, vómitos y dolor abdominal en epimesogastrio de una semana de evolución, pese a haber iniciado tratamiento con fentanilo TTS 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/h.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Había sido diagnosticada 4 meses antes de cáncer de pulmón de células pequeñas diseminado (adenopatías supra e infradiafragmáticas, metástasis óseas, hepáticas y pancreáticas). En aquel momento se inició tratamiento quimioterápico (cisplatino-etopósido-zoledrónico), pero en la reevaluación se comprobó la progresión de la enfermedad, incluyendo diseminación leptomeníngea.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destacaba la existencia de una masa palpable en el epigastrio y hepatomegalia moderada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis hematológicos realizados no mostraron alteraciones significativas. En una radiografía abdominal solicitada al ingreso se podía apreciar el marco cólico con gas abundante en su interior, sin niveles hidroaéreos, desplazado por hepatomegalia a expensas, fundamentalmente, del lóbulo izquierdo. Lo mismo se podía observar en una TAC de un mes antes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalización se realizó rotación opioide a oxicodona intravenosa y se incrementó la dosis hasta conseguir una buena analgesia. Se intentó el paso a vía oral, pero los vómitos impedían el adecuado cumplimiento terapéutico, por lo que se mantuvo con infusión intravenosa continua de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocloruro de oxicodona cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente disponía de información pronóstica adecuada. No mostraba síntomas de ansiedad o depresión. Mantenía una aceptable situación funcional (Barthel 70/100, PPS 60%) y deseaba volver a su domicilio, donde vivía con su familia. Cuando se planteó el alta, se optó por una infusión continua subcutánea con la misma dosis que la que mantenía sin cambios en los últimos 4 días por vía intravenosa, pues en este caso se deseaba mantener un óptimo control minimizando la posibilidad de episodios irruptivos espontáneos o de picos de dolor entre dosis si se utilizaba la administración en bolos cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Para ello se utilizó un infusor elastomérico, modelo <span class="elsevierStyleItalic">Diafuser L2 275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, 5 días</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), que se llenó al 87% del volumen nominal con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocloruro de oxicodona y 232,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino al 0,9%, hasta un total de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml El resto del tratamiento consistía en: metoclopramida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h subcutánea (por una segunda vía, pues tampoco teníamos evidencia de la estabilidad de la mezcla con oxicodona más allá de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), lansoprazol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en comprimido bucodispersable cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral (dado que toleraba mínimos sorbos de agua sin vomitar, conocido el efecto irritante de este esteroide por vía subcutánea y para evitar una tercera vía de este tipo) y lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sublingual si precisara por ansiedad/insomnio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contactó con el Equipo de Cuidados Paliativos Domiciliario (ESAD) para el seguimiento. En la primera vista, a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del alta, mantenía buen control del dolor. Se colocó un nuevo infusor, modelo <span class="elsevierStyleItalic">Baxter LV2 275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, 5 días</span>, en el miembro superior izquierdo, como el previo, con la misma dosis de oxicodona pero añadiendo los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metoclopramida que se administraban hasta entonces por la segunda vía subcutánea. Cinco días más tarde se cambió el infusor, por final de dosis, sin que se hubiera apreciado enrojecimiento de la piel o cualquier otra complicación, y se aumentó la dosis de oxicodona a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por haber utilizado la paciente uno o 2 rescates diarios, a pesar de la infusión continua, manteniéndose el resto sin cambios. Con esta dosis se mantuvo bien controlada en el domicilio hasta que fue ingresada, 5 días después del segundo cambio de infusor, en una Unidad de Cuidados Paliativos de media estancia por una mayor dependencia funcional, incapacidad total para la ingesta y toma de medicación oral y gran angustia de los cuidadores por este motivo. En dicha unidad se mantuvo la analgesia sin variar la dosis, aunque por vía intravenosa. El motivo fue únicamente por ser la vía intravenosa la preferida en dicho centro, no por dificultad en mantener el control de síntomas. Permaneció ingresada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el fallecimiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hidrocloruro de oxicodona, en solución inyectable y para perfusión, se encuentra autorizado para su comercialización en España desde julio de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Según información de la ficha técnica, se contempla la administración mediante inyección o perfusión subcutánea, diluyéndolo en solución de cloruro sódico al 0,9%, en dextrosa al 5%.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos a la comercialización demostraron la estabilidad química y física en uso durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a temperatura ambiente de 15-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Fuera de estas condiciones, la empresa comercializadora del producto delega la responsabilidad del tiempo de almacenamiento en uso en el usuario, a menos que la reconstitución, la dilución, etc., se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas. Puesto que en la práctica clínica habitual no se dan estas condiciones ideales a la hora de preparar los infusores, la perfusión subcutánea continua de hidrocloruro de oxicodona durante un período mayor de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h puede suponer un problema, ya que no hay estudios que aseguren su eficacia ni seguridad en tales circunstancias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión bibliográfica realizada encontramos referencias a la perfusión eficaz y segura por vía subcutánea de un compuesto de oxicodona e hidrocotarnina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Nuñez Olarte et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> comunicaron la infusión de oxicodona subcutánea a altas dosis junto con otros medicamentos, pero administrada cada día durante un período prolongado de tiempo mediante bomba de infusión (no a través de infusor elastomérico). También se ha comunicado la infusión subcutánea de oxicodona mediante otros sistemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, la paciente permaneció durante 13 días tratada con la infusión subcutánea continua mediante 3 infusores de 5 días de duración, de 2 casas comerciales diferentes, con buen control analgésico y sin problemas locales de la vía subcutánea. Se realizó un moderado incremento de la dosis total a los 8 días de comenzar la infusión, que no atribuimos a pérdida de eficacia, sino al incremento de su dolor. En los últimos 10 días se asoció metoclopramida en el infusor, sin que se apreciaran problemas físicos de estabilidad de los principios activos. Hemos comprobado que la estabilidad de esta asociación se ha comunicado en publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aunque referida a un período de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y no mayor como en el caso presentado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de lo expuesto, concluimos que la infusión subcutánea continuada de oxicodona mediante infusor elastomérico de duración de hasta 5 días parece mantener la efectividad analgésica y la seguridad que posee en infusores de hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Por ello puede ser una opción terapéutica en pacientes en los que se precise su administración subcutánea continuada en el domicilio.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido financiación para la elaboración de este trabajo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ningún conflicto de intereses en el presente trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 975 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 134934 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diafuser L2 275<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, 5 días.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Portal de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [homepage on the Internet]. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [consultado 4 Mar 2015]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/71243/FT_71243.pdf">http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/71243/FT_71243.pdf</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estudio piloto sobre las características de los casos de obstrucción intestinal maligna tratados por un equipo de soporte de cuidados paliativos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.A. Sánchez Pérez" 1 => "M.A. Benito Persona" 2 => "P. Varillas López" 3 => "R. Sánchez Posada" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Paliat." 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 52 | 2 | 54 |
| 2024 Septiembre | 90 | 6 | 96 |
| 2024 Agosto | 56 | 4 | 60 |
| 2024 Julio | 63 | 5 | 68 |
| 2024 Junio | 46 | 4 | 50 |
| 2024 Mayo | 66 | 9 | 75 |
| 2024 Abril | 61 | 4 | 65 |
| 2024 Marzo | 93 | 9 | 102 |
| 2024 Febrero | 126 | 8 | 134 |
| 2024 Enero | 106 | 2 | 108 |
| 2023 Diciembre | 64 | 1 | 65 |
| 2023 Noviembre | 64 | 5 | 69 |
| 2023 Octubre | 157 | 6 | 163 |
| 2023 Septiembre | 99 | 9 | 108 |
| 2023 Agosto | 104 | 2 | 106 |
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| 2023 Junio | 155 | 3 | 158 |
| 2023 Mayo | 179 | 10 | 189 |
| 2023 Abril | 126 | 4 | 130 |
| 2023 Marzo | 168 | 3 | 171 |
| 2023 Febrero | 113 | 5 | 118 |
| 2023 Enero | 130 | 4 | 134 |
| 2022 Diciembre | 76 | 6 | 82 |
| 2022 Noviembre | 130 | 7 | 137 |
| 2022 Octubre | 91 | 8 | 99 |
| 2022 Septiembre | 99 | 11 | 110 |
| 2022 Agosto | 121 | 6 | 127 |
| 2022 Julio | 94 | 11 | 105 |
| 2022 Junio | 100 | 6 | 106 |
| 2022 Mayo | 114 | 8 | 122 |
| 2022 Abril | 79 | 15 | 94 |
| 2022 Marzo | 129 | 11 | 140 |
| 2022 Febrero | 143 | 11 | 154 |
| 2022 Enero | 162 | 9 | 171 |
| 2021 Diciembre | 77 | 10 | 87 |
| 2021 Noviembre | 101 | 7 | 108 |
| 2021 Octubre | 101 | 10 | 111 |
| 2021 Septiembre | 111 | 10 | 121 |
| 2021 Agosto | 88 | 12 | 100 |
| 2021 Julio | 73 | 7 | 80 |
| 2021 Junio | 47 | 8 | 55 |
| 2021 Mayo | 92 | 10 | 102 |
| 2021 Abril | 174 | 30 | 204 |
| 2021 Marzo | 103 | 11 | 114 |
| 2021 Febrero | 65 | 12 | 77 |
| 2021 Enero | 87 | 10 | 97 |
| 2020 Diciembre | 65 | 16 | 81 |
| 2020 Noviembre | 61 | 15 | 76 |
| 2020 Octubre | 49 | 7 | 56 |
| 2020 Septiembre | 43 | 7 | 50 |
| 2020 Agosto | 73 | 11 | 84 |
| 2020 Julio | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Junio | 46 | 10 | 56 |
| 2020 Mayo | 52 | 16 | 68 |
| 2020 Abril | 48 | 14 | 62 |
| 2020 Marzo | 64 | 13 | 77 |
| 2020 Febrero | 57 | 19 | 76 |
| 2020 Enero | 71 | 10 | 81 |
| 2019 Diciembre | 69 | 6 | 75 |
| 2019 Noviembre | 52 | 11 | 63 |
| 2019 Octubre | 50 | 9 | 59 |
| 2019 Septiembre | 67 | 2 | 69 |
| 2019 Agosto | 43 | 14 | 57 |
| 2019 Julio | 87 | 19 | 106 |
| 2019 Junio | 123 | 18 | 141 |
| 2019 Mayo | 297 | 25 | 322 |
| 2019 Abril | 93 | 27 | 120 |
| 2019 Marzo | 21 | 9 | 30 |
| 2019 Febrero | 23 | 14 | 37 |
| 2019 Enero | 23 | 9 | 32 |
| 2018 Diciembre | 30 | 9 | 39 |
| 2018 Noviembre | 29 | 12 | 41 |
| 2018 Octubre | 108 | 10 | 118 |
| 2018 Septiembre | 81 | 9 | 90 |
| 2018 Agosto | 47 | 20 | 67 |
| 2018 Julio | 32 | 6 | 38 |
| 2018 Junio | 42 | 5 | 47 |
| 2018 Mayo | 48 | 11 | 59 |
| 2018 Abril | 52 | 1 | 53 |
| 2018 Marzo | 52 | 2 | 54 |
| 2018 Febrero | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Enero | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Diciembre | 35 | 1 | 36 |
| 2017 Noviembre | 30 | 3 | 33 |
| 2017 Octubre | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Septiembre | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Agosto | 56 | 3 | 59 |
| 2017 Julio | 43 | 7 | 50 |
| 2017 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Mayo | 34 | 10 | 44 |
| 2017 Abril | 26 | 6 | 32 |
| 2017 Marzo | 58 | 36 | 94 |
| 2017 Febrero | 72 | 4 | 76 |
| 2017 Enero | 66 | 9 | 75 |
| 2016 Diciembre | 1 | 13 | 14 |
| 2016 Noviembre | 1 | 10 | 11 |
| 2016 Octubre | 4 | 14 | 18 |
| 2016 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2016 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Julio | 0 | 3 | 3 |
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