Actualización en la prescripción de inhibidores de la bomba de protones. Qué hacer y qué no hacer

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What to do and what not to do" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos IBP son el subgrupo farmacológico, dentro de los antiulcerosos, más prescrito del Sistema Nacional de Salud, con un profundo impacto positivo en pacientes con enfermedad péptica ácida desde su introducción en la práctica clínica a finales de la década de 1990. Alrededor de una de cada 10 personas toma un IBP a diario, una cantidad significativamente superior a la de otros países europeos, no justificable por los datos epidemiológicos disponibles, lo que hace cuestionarse tanto la adecuación como la duración de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">1,2</a>.El consumo de antiulcerosos en España ha pasado de 33,3 dosis por cada 1.000 habitantes y día en el año 2000 a 136,8 en 2012, lo que equivale a un incremento del 310,4%, debido en parte a un aumento del consumo de IBP (más del 500%).Estos últimos son el grupo más utilizado en todo el período, que ha pasado de representar el 65,4% del consumo total de antiulcerosos en el año 2000 al 96,2% en 2012, en gran parte, debido a su buena tolerabilidad, perfil de seguridad y efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">3</a>. Se consideran fármacos de consumo elevado y en expansión dentro del Sistema Nacional de Salud.Los IBP están indicados sobre todo en enfermedades relacionadas con la secreción ácida gástrica, en la que han demostrado ser más eficaces que otros antiulcerosos, como los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2), así como para la prevención de la úlcera gastroduodenal inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">4</a>. Son fármacos seguros en tratamientos a corto plazo (4-8 semanas), no obstante, su consumo puede entrañar algunos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">5</a>. Según las fuentes consultadas, entre un 25 y un 70% de su prescripción es inadecuada en cuanto a la indicación, dosificación o duración de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>.En España su prescripción es un 70% superior a la media europea, mayoritariamente relacionada con prescripción inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a> en individuos con bajo o nulo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">4,6</a>. Otros factores que han podido influir en su difusión han sido la comercialización de diferentes moléculas con numerosas marcas y equivalentes farmacéuticos, el precio reducido de algunos medicamentos, como omeprazol, y su mayor accesibilidad en las oficinas de farmacia, mediante dispensación sin receta médica durante largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">2</a>. La prescripción inadecuada de IBP es un problema común y afecta a todos los niveles asistenciales. En concreto, la hospitalización se considera como un factor de riesgo, pues alrededor de los 2/3 de las prescripciones inadecuadas se iniciaron en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en octubre de 2019 ordenó la retirada de los medicamentos que contenían ranitidina por vía oral tras detectarse nitrosaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">8</a>, y esto ha supuesto un desplazamiento de la prescripción a otras sustancias, incluidos los IBP.En los pacientes ancianos hay que prestar especial atención e intentar prevenir reacciones adversas relevantes, pues en ellos suelen confluir la polifarmacia, la prescripción potencialmente inadecuada, la pluripatología y los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. A diferencia de lo que sucede en otros órganos y sistemas, la mayoría de los cambios fisiológicos que acontecen en el aparato digestivo asociados al envejecimiento no son graves, aunque sí pueden ser relevantes, especialmente en sujetos en situaciones de estrés y enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">9</a>.ObjetivosLos objetivos de este trabajo son, por un lado, revisar las indicaciones actuales de tratamiento con IBP así como los datos relacionados con su seguridad con el fin de promover un uso adecuado.Por otro, sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre el problema que supone su uso masivo e indiscriminado, ayudarles a determinar cuándo utilizarlos e identificar aquellas situaciones en las que no están indicados y cómo deprescribirlos.Material y métodosPara el presente trabajo se ha realizado una revisión de la literatura orientada a los siguientes temas: a) moléculas y mecanismo de acción; b) indicaciones actuales de tratamiento y adherencia; c) efectos adversos relacionados con su uso; d) interacciones farmacológicas y e) alternativas en deprescripción.Para ello se han realizado búsquedas bibliográficas en las bases de datos de MEDLINE (PubMed) y Cochrane Library así como en otros recursos (Clinical Key, Up to Date), guías de práctica clínica, documentos de consenso, revisiones sistemáticas y metaanálisis.Moléculas disponibles en el mercadoLos antiulcerosos actúan por diversos mecanismos para la reducción de la acidez gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Inhibiendo la producción de ácido por competencia reversible de la unión de histamina a los receptores H2 de la membrana basolateral de las células parietales (anti-H2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Inactivando de forma irreversible la bomba de H+/K+ATPasa gástrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Incrementando la defensa de la barrera mucosa gástrica (análogos de la prostaglandina o sucralfato).</li></ul>Los IBP son los supresores más potentes de la secreción ácida gástrica, ya que disminuyen un 80-95% la producción diaria de ácido (basal y estimulada) y, aunque su semivida en plasma es corta (1-2h), su efecto es más prolongado debido a que la inhibición que provocan es irreversible y requiere de la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreción ácida. La máxima supresión ácida se alcanza, en promedio, entre el 3.° y el 5.° día de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">10</a>. Aunque son similares en estructura y mecanismo de acción, a nivel celular pueden existir diferencias entre las moléculas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) en lo que respecta a la velocidad con la que estos IBP se ligan y disocian de la H+/K ± ATPasa, pero la magnitud de estas diferencias es pequeña y su relevancia clínica no se ha demostrado. No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente para uso clínico (grado de recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">11</a>. Por consiguiente, pueden ser intercambiables en la práctica clínica, siempre que se utilicen en dosis equipotenciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), a excepción de determinadas interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Actualmente en España hay comercializadas 5moléculas: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol. El omeprazol es el IBP de elección, por ser el de uso más extendido y, además, el de menor coste, por lo que su prescripción se considera la más eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>.El momento de su administración tiene importantes implicaciones clínicas, y ello se debe a que la cantidad de H-K-ATPasa presente en la célula parietal es mayor después de un ayuno prolongado, por lo que deben administrarse antes de la primera comida del día: se aconseja que la toma se realice de 30 a 60 min antes del desayuno para conseguir la máxima inhibición de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">10,13,14</a>.En la mayoría de los individuos, una dosis diaria es suficiente para producir el nivel deseado de inhibición ácida, aunque, si se precisa, se debe administrar una segunda dosis antes de la cena. En este sentido, la administración 2veces al día produce un efecto en el pH gástrico mucho más lineal y mantenido en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">15</a>.Los IBP están indicados principalmente en los siguientes supuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">7,16,17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Úlcera gástrica, duodenal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Síndrome de Zollinger-Ellison.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Prevención de úlcera gastroduodenal en relación con el tratamiento con AINE/ácido acetilsalicílico (AAS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Profilaxis de úlceras por estrés.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Erradicación de Helicobacter pylori.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Sangrado gastrointestinal superior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Enfermedad por reflujo gastroesofágico (de leve a moderada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Dispepsia funcional no investigada (paciente menor de 55 años sin síntomas de alarma).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Esofagitis eosinofílica.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>GastroprotecciónActualmente, el consumo de los denominados protectores gástricos es muy elevado y la indicación de protección se ha extendido al alivio de cualquier molestia dispéptica producida por medicamentos.En general, el término gastroprotección hace referencia al tratamiento con AINE, AAS a dosis bajas y, en algunos casos, a antiagregantes; sin embargo, existen otros fármacos potencialmente gastrolesivos (paracetamol, tramadol, anticoagulantes, corticoides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]), en los que los IBP podrían ser beneficiosos en la prevención de complicaciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">2,4</a>.No todos los pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales graves como consecuencia de la ingesta de fármacos gastrolesivos, si bien es un riesgo que se acentúa en determinadas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">3,13</a>.Antiinflamatorios no esteroideosSon analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios que impiden la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición competitiva y reversible de la actividad ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2). Teóricamente la acción antiinflamatoria depende de la inhibición de la COX-2, mientras que los efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal están relacionados con la inhibición de la COX-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>.Los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib) son más seguros que los AINE no selectivos en el ámbito gastrointestinal, aunque también presentan riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">4</a>. El uso de COXIB disminuye las complicaciones en el tracto gastrointestinal alto y bajo, y son superiores a la combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del tracto gastrointestinal bajo (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a>.El consumo de AINE incrementa el riesgo de complicaciones digestivas, independientemente de la dosis y del tiempo de tratamiento, y puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo. Los IBP han demostrado que disminuyen el riesgo de úlceras endoscópicas duodenales y gástricas relacionadas con el uso de AINE y ningún IBP ha demostrado ser superior a otro para esta indicación, siempre que se usen en dosis equipotenciales (grado de recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a>.Existen una serie de factores de riesgo que predisponen para al desarrollo de complicaciones gastrointestinales relacionadas con el uso de AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">19,20</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Antecedente de úlcera péptica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Edad ≥ 65 años. En función de la fuente consultada, el punto de corte puede situarse en los 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•AINE a dosis altas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Uso de 2 o más AINE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Terapia concomitante con anticoagulantes, ISRS, antiagregantes plaquetarios, corticoides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Enfermedades comórbidas graves (cardiovasculares y renales).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Infección por H. pylori. En usuarios de AINE, la erradicación de H. pylori previene de la recurrencia de úlcera péptica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Tipo de AINE y riesgo relativo (RR) de complicaciones gastrointestinales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-RR < 2 (aceclofenaco, ibuprofeno, celecoxib).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-RR 2-4 (rofecoxib, meloxicam, nimesulide, sulindaco, diclofenaco, ketoprofeno).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-RR 4-5 (tenoxicam, naproxeno, indometacina, diflunisal).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-RR > 5 (piroxicam, azapropazona, ketorolaco).</li></ul>De todos ellos, la edad y el antecedente de úlcera péptica son los que más peso tienen. La edad supone un incremento del riesgo en un 4% cada año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">21,22</a>. Por todo ello, se debe hacer una evaluación personalizada del perfil de riesgo gastrointestinal basal de cada paciente y de cada AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a>.De este modo, el riesgo gastrointestinal quedaría clasificado de la siguiente forma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Riesgo alto: antecedente de úlcera péptica complicada, empleo de anticoagulantes o combinación de más de 2 factores de riesgo restantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Riesgo moderado: pacientes no anticoagulados ni con antecedentes de úlcera complicada, pero que presentan algún factor de riesgo aislado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Riesgo bajo: pacientes sin factores de riesgo, que no toman ácido acetilsalicílico.</li></ul>AntiagregantesRespecto a su acción gastrolesiva, en nuestro medio un 14,5% de las hemorragias digestivas altas son atribuibles a antiagregantes plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>. El fármaco más utilizado bajo esta indicación es el AAS que, incluso a dosis bajas, aumenta la probabilidad de complicaciones gastrointestinales, por lo que a los pacientes con factores de riesgo (edad > 70 años, antecedentes de úlcera péptica, uso conjunto con AINE o doble antiagregación) se les debe indicar gastroprotección con IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">23,24</a>.Respecto a clopidogrel, en el año 2010 la AEMPS emitió una nota informativa en la que desaconsejaba su uso junto con omeprazol y esomeprazol, debido a que podría reducir los niveles del metabolito activo de clopidogrel y, por tanto, su efecto antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">25</a>. En caso de precisar protección gástrica (doble terapia antiplaquetaria o antecedente de sangrado digestivo), rabeprazol o pantoprazol podrían usarse con menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">26,27</a>.AnticoagulantesSe considera adecuada la profilaxis con IBP en personas anticoaguladas con antecedentes de hemorragias digestivas altas o úlcera péptica y cuando se asocia a otros fármacos gastrolesivos. Habrá que individualizar la prevención en presencia de otras condiciones clínicas, como la edad, la comorbilidad, la fragilidad, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">28</a>.CorticoidesEl riesgo relativo de efectos adversos gastrointestinales asociado a los corticoides por vía sistémica varía entre 1,1 (no significativo) y 1,5 (marginalmente significativo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">29</a>. Sin embargo, utilizados conjuntamente con AINE se cuadruplica el riesgo de gastrolesividad respecto a personas que no consumen ninguno de estos 2fármacos, por lo que en esta situación se recomienda gastroprotección.En la actualidad, no existen unas directrices claras ni estudios que permitan establecer unas recomendaciones precisas; solo existe evidencia en los casos ya descritos, en tratamiento concomitante con AINE o antiagregante o en pacientes de alto riesgo de hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>.Por todo ello, se propone valorar individualmente cada caso en función de otros factores como la dosis de corticoide, la duración del tratamiento o la morbilidad asociada.AntidepresivosLa serotonina se libera de las plaquetas como respuesta a una lesión vascular y promueve la vasoconstricción y la agregación plaquetaria. La serotonina no es sintetizada en las plaquetas. Los ISRS inhiben el transportador de la serotonina, que es el responsable de su captación en las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>; en consecuencia, incrementan modestamente el riesgo de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">30</a>. Este riesgo aumenta cuando existe infección por H. pylori, en pacientes con historia de úlcera péptica, conforme aumenta la edad del paciente, la duración del tratamiento o cuando se asocian otros fármacos gastrolesivos, especialmente AINE, por lo que se recomienda asociar gastroprotección con IBP en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">31</a>. Esta recomendación también puede ser aplicable a venlafaxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">32</a>. Como alternativa en estos pacientes, se propone utilizar antidepresivos no ISRS (mianserina, mirtazapina, moclobemida o trazodona) para el manejo farmacológico de su trastorno depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">33</a>.Analgésicos distintos de los antiinflamatorios no esteroideosSon analgésicos y antipiréticos. No se recomienda gastroprotección en pacientes en tratamiento con paracetamol a dosis inferiores a los 4g/día. En aquellos pacientes que toman paracetamol y AINE o paracetamol e inhibidor de la COX-2, se propone la gastroprotección en caso de AINE o del inhibidor COX-2, independientemente de la dosis de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>. La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementar el daño mucoso gastroduodenal respecto al uso de AAS solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">18</a>.Metamizol sí parece inducir un ligero incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta, aunque este riesgo es inferior al atribuido a tratamiento con AINE y AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">34</a>. Podría recomendarse la utilización de un IBP en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">1</a>.Efectos secundariosLos IBP ajustados a su indicación y duración apropiadas son generalmente bien tolerados y presentan un buen perfil de seguridad, con una tasa de eventos adversos del 1 al 3% y sin diferencias significativas entre unos y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>. Sin embargo, a menudo se prescriben de manera inapropiada, sobre todo en ancianos.En estudios recientes han sido relacionados con efectos adversos, que, aunque poco frecuentes, pueden ser potencialmente graves y de gran impacto, dado su uso extendido, por lo que debe considerarse su valoración beneficio-riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">35,36</a>.A pesar de todo lo anterior, los beneficios del tratamiento con IBP, en general, superan a los riesgos potenciales en la mayoría de los pacientes, que tienen una indicación relevante y adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">16</a>.Infección por Clostridium difficileSe han publicado estudios que han evaluado el efecto del tratamiento con IBP en la incidencia y recurrencia de esta infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">37</a>.Un metaanalisis publicado en 2017, basado en 50 estudios observacionales, detectó que el uso de IBP se asoció significativamente con un mayor riesgo de infección por C. difficile, incluso en ausencia de toma de antibióticos. Este riesgo parece ser mayor con los IBP en comparación con los anti-H2, lo que indica una relación entre la supresión de ácido gástrico y el desarrollo de esta infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">38</a>.Una revisión de varios estudios observacionales encontró un aumento de hasta el 65% en la incidencia de infección por C. difficile entre los pacientes que recibieron IBP. También se ha asociado a una recurrencia. Sin embargo, los estudios con análisis multivariante establecieron que el uso de IBP no se asociaba a infección por C. difficile grave o complicada, a fracaso en el tratamiento o a recurrencia, por lo que esta asociación pudiera considerarse inconsistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">39</a>.También se ha vinculado el uso de IBP a otras infecciones entéricas, como la salmonelosis y la campilobacteriosis. Sin embargo, el mecanismo fisiopatológico implicado en el aumento del riesgo de infección no está claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">40</a>.Colitis microscópicaEl uso de IBP se ha asociado con colitis microscópica, incluida la colitis linfocítica y colágena, en varios estudios de casos y controles. No está claro si esta asociación varía según el IBP y si existe una relación dosis-respuesta en la dosis o la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">41,42</a>.NeumoníaDiferentes estudios observacionales han detectado que el uso de los IBP se asocia a un incremento en la frecuencia de neumonías. El aumento del pH gástrico relacionado con la toma de IBP originaría un sobrecrecimiento de la flora bacteriana gastrointestinal que produciría una invasión pulmonar por broncoaspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">40</a>. No obstante, se necesitan más estudios de calidad para confirmar o refutar cualquier relación causal con neumonía adquirida por la comunidad, especialmente en usuarios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">7,16,17</a>.CandidiasisSe ha documentado un aumento de las infecciones por cándida (predominantemente Candida albicans) en la boca, el esófago, el estómago y el intestino delgado superior de los usuarios de IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">17,43</a>.Alteraciones en la absorciónLa aclorhidria que producen los IBP podría alterar la absorción de vitamina B1, hierro y magnesio, especialmente en tratamientos prolongados.HipomagnesemiaLos IBP pueden causar hipomagnesemia debido a una reducción en su absorción intestinal, aunque la heterogeneidad de los estudios no permite llegar a una conclusión definitiva. El riesgo de hipomagnesemia parece ser mayor en pacientes que han recibido IBP a largo plazo (en general, más de un año), pero se han notificado casos dentro del año siguiente al inicio de la terapia con IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">44</a>.En 2011, la AEMPS y la Food and Drug Administration emitieron una serie de recomendaciones dirigidas a valorar la determinación de niveles de magnesio (tanto antes como durante el tratamiento) en pacientes con terapias prolongadas con IBP y que además se encontraran en tratamiento con fármacos que puedan inducir hipomagnesemia como digoxina, diuréticos etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">39,45</a>.HipocalcemiaEl uso a largo plazo de IBP se ha relacionado con una disminución en la absorción enteral de calcio. Sin embargo, su mecanismo no influye en la absorción de sales de calcio solubles en agua o del calcio procedente de alimentos complejos, como la leche o el queso u otros productos lácteos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">46</a>. En cuanto al calcio insoluble, como el carbonato cálcico, para que se produzca una absorción óptima se requiere de un ambiente ácido y, aunque la hipoclorhidria podría reducir en teoría dicho proceso, este efecto puede superarse mediante la ingesta de una comida ligeramente ácida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">14</a>. Cuando la suplementación de calcio es necesaria en pacientes que toman IBP, utilizamos suplementos de calcio que no requieren ácido para la absorción, como el citrato de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">47</a>. No obstante, no hay datos suficientes en este momento para hacer recomendaciones sobre la necesidad de suplementos de calcio en pacientes en tratamiento con IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">46</a>.Fractura óseaEn marzo de 2012, la AEMPS emitió un informe en el que concluía que los IBP se asocian a un incremento moderado del riesgo de fracturas óseas (vertebrales, de cadera y de muñeca), particularmente cuando se utilizan durante períodos prolongados (más de un año), a dosis elevadas y sobre todo en personas de edad avanzada o con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">48</a>. El uso de IBP podría aumentar el riesgo de fractura, pero no está asociado con la pérdida acelerada de densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">49</a>.Déficit de vitamina B12El uso prolongado de IBP se ha asociado a un posible aumento del diagnóstico de déficit de vitamina B12, de mayor magnitud cuando se utilizan dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">5,35</a>.No obstante, con la evidencia disponible no existe justificación para modificar la práctica clínica habitual. En personas de edad avanzada, y especialmente en aquellas con algún factor de riesgo para el déficit de esta vitamina, como la presencia de enfermedad de Crohn, antecedentes de cirugía gástrica y/o intestinal, anemia perniciosa, dietas vegetarianas estrictas o desnutrición, parece razonable evaluar los depósitos de cobalamina a los 2-3 años de tratamiento, con un seguimiento anual/bianual, pautando tratamiento sustitutivo si se detecta la carencia vitamínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a>. No se recomienda, por tanto, controlar de forma generalizada los niveles de vitamina B12 en pacientes que reciben tratamiento con IBP a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">39</a> ni incrementar su ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">50</a>.Déficit de hierroEl ácido gástrico desempeña un papel en la absorción de hierro no hemo y el uso de IBP se ha asociado con una disminución de la absorción de hierro. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la disminución de la absorción no parece tener importancia clínica. Una excepción puede ser el caso de aquellos pacientes que requieren suplementos de hierro por vía oral. Dichos pacientes pueden necesitar una dosis más alta o una mayor duración de la suplementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">51</a>.Hipersecreción ácida de reboteEn algunos estudios se ha demostrado una hipersecreción ácida de rebote cuando se interrumpe la terapia antisecretora tras un período prolongado de uso, sin embargo, este efecto puede producirse en períodos más cortos de tiempo (8 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">52</a>. Se han planteado diferentes estrategias para minimizar este efecto, como una reducción gradual o sustituir el IBP por un anti-H2, aunque ningún enfoque es aceptado universalmente.NeoplasiasLa hipergastrinemia producida por los IBP induce la hiperplasia de células enterocromafines y aumento del riesgo de tumores carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">35</a>. El significado patológico de esta situación no está claro y, aunque el uso prolongado de IBP (superior a 12 meses) se asocia al desarrollo de pólipos glandulares fúndicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">53</a>, estos desaparecen al suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">54</a>. Diversos metaanálisis y estudios observacionales muestran una relación incierta para el desarrollo de cáncer gástrico y no significativa para lesiones preneoplásicas. A este respecto, se considera mecanismo biológico plausible el efecto sinérgico de la infección por H. pylori y el tratamiento con IBP, dado que su uso crónico en pacientes infectados se asocia a gastritis atrófica gástrica y metaplasia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">12,55</a>.Por lo que respecta a otras neoplasias gastrointestinales, hasta el momento no se ha comprobado una asociación con el cáncer colorrectal y los estudios epidemiológicos no han demostrado una asociación entre el consumo de los IBP y el cáncer pancreático o esofágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>.Nefritis intersticial aguda y enfermedad renal crónicaLa nefritis intersticial aguda se ha relacionado principalmente con AINE, analgésicos y antibióticos, pero en los últimos años los centros de farmacovigilancia señalan a los IBP como fármacos implicados en el proceso, independientemente de la dosis utilizada, y como la causa más frecuente de nefritis intersticial aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">35</a>.El mecanismo para el desarrollo del daño renal puede ser el resultado de una nefritis intersticial aguda subclínica, que si no se trata progresa a lesión de la nefrona. Según algunos estudios, el inicio y el uso acumulativo de IBP se han asociado con el riesgo de enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">39,56,57</a>.Existe también un pequeño aumento del riesgo de enfermedad renal crónica en los usuarios de IBP a largo plazo, probablemente como resultado de una nefritis intersticial aguda no diagnosticada o residual inducida por el IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">35,39,57,58</a>. Sin embargo, no se han propuesto recomendaciones para controlar la función renal en pacientes que reciben IBP a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">39</a>.Cirrosis hepáticaNumerosos estudios han señalado que el uso de IBP en pacientes con cirrosis incrementa el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea, pero otros arrojan conclusiones opuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">40</a>. Se precisan más estudios prospectivos, bien diseñados, para clarificar la relación de los diferentes tipos de IBP con el riesgo de infección en pacientes cirróticos, así como el potencial efecto de la dosis y duración de la terapia. Por otro lado, la secreción ácida está reducida en estos pacientes, por lo que no hay suficiente evidencia que indique su uso como profilaxis de complicaciones pépticas en pacientes con gastropatía de la hipertensión portal o varices esofágicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">7</a>.DemenciaUn número limitado de estudios ha abordado esta asociación y, aunque en un modelo de ratón el uso de IBP en dosis muy altas aumentó el nivel de amiloide en el cerebro, los datos que vinculan estos fármacos con el desarrollo de la demencia en humanos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">17,59</a>. Por otro lado, una serie de estudios recientes han señalado un mayor riesgo de deterioro cognitivo y diagnóstico de demencia entre las personas que consumen IBP, pero, con base en la literatura actual, esta asociación está limitada por problemas metodológicos, por lo que se requieren más estudios longitudinales para determinar cualquier relación causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">40,59,60</a> y para establecer si la reducción del uso de IBP en los ancianos puede prevenir el desarrollo de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">55</a>.Síndrome confusionalSe encontró que los IBP eran un factor independiente asociado con el desarrollo del delirio en pacientes geriátricos, probablemente secundario a interacciones medicamentosas derivadas de la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>.Infarto agudo de miocardioNo se ha demostrado relación causal. Los IBP no se relacionan con daño endotelial. Se precisan más estudios de calidad, que deben estar libres de factores de confusión, para confirmar cualquier asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">16,17,61</a>.Otras reacciones idiosincrásicasLa polimiositis y otras miopatías, incluida la rabdomiólisis, se han descrito con todos los IBP, así como reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada, con reactividad cruzada entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>.Interacciones farmacológicasLas interacciones farmacológicas derivadas del uso de IBP se deben fundamentalmente a 2mecanismos: en la absorción y por inhibición del citocromo P450. Son más frecuentes en algunas poblaciones de pacientes (por ejemplo, con sida o cáncer) y sus manifestaciones clínicas pueden depender de ciertos factores, como el estado del genotipo de enzimas, la etnia y el régimen farmacológico17 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>En algunos estudios se ha demostrado una eficacia similar en lo que respecta a la supresión ácida, al comparar omeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol. El esomeprazol tiene un mayor grado de supresión ácida, con un período más prolongado de pH intragástrico > 4. Sin embargo, la interacción dependiente del pH gástrico es específica de la clase y no parece ser notablemente diferente entre los IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">62</a>.El mayor número de interacciones de los IBP se produce por vía del citocromo P450, ya que omeprazol y esomeprazol se comportan como inhibidores del isoenzima CYP2C19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>.Lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol presentan una menor incidencia de interacciones farmacológicas respecto a omeprazol y esomeprazol, probablemente por su baja afinidad a complejos enzimáticos que participan en los mecanismos de eliminación de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a>.La supresión ácida reduce la absorción de determinados fármacos como levotiroxina, antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), atazanavir, cefpodoxime, enoxacina y dipiridamol, mientras que aumenta la de furosemida, AAS, nifedipino, digoxina y alendronato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">5,17</a>. Solo unas pocas interacciones farmacológicas (por ejemplo, con diazepam, warfarina, fenitoína y metotrexato) que involucran a los IBP (principalmente omeprazol y lansoprazol) son de importancia clínica, por tratarse de fármacos con estrecho rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">17</a>.Deprescripción de inhibidores de la bomba de protonesLa deprescripción de IBP es un proceso que puede incluir la interrupción del tratamiento, bien por cese definitivo, bien por disminución gradual o bien por la sustitución por otro fármaco antiulceroso (anti-H2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">64</a>. Las recomendaciones actuales sobre el uso de IBP van dirigidas a una adecuada valoración del paciente y al ajuste a la indicación y pautas recomendadas.Serán candidatos a la retirada de IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">35,64</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Pacientes en los que, teniendo una indicación adecuada, la duración de los tratamientos exceden las recomendaciones establecidas:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-más de 4 semanas en dispepsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-más de 8 semanas en enfermedad por reflujo gastroesofágico. En estos pacientes asintomáticos, después de 3 meses de tratamiento con IBP, se debería iniciar el proceso de disminución de la dosis pautada.</li></ul>La deprescripción puede realizarse de 2formas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•En pacientes con tratamientos prolongados con IBP, superiores a 6meses o con tratamientos a dosis altas o moderadas, o en aquellos pacientes que llevan 3 meses asintomáticos, se puede plantear reducir la dosis semanal en un 50%, para evitar así el efecto de hipersecreción de rebote ácido. Una vez establecida la dosis menor, mantener esta durante una semana y luego suspender el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Aumentar el intervalo de la dosis pautada cada 48-72 h.</li></ul>No hay ningún método específico para la interrupción de IBP. Una reciente revisión sistemática pone de manifiesto que hasta en un 64% de sujetos es posible una interrupción exitosa del tratamiento con IBP sin que haya un deterioro del control sintomático, y que la disminución progresiva puede ser más exitosa que una interrupción brusca. Además se observó que el porcentaje de sujetos que consiguieron una suspensión completa fue mayor en aquellos sin diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">35</a>.Está disponible una directriz de la Red Canadiense de Deprescripción, no financiada por la industria, con relación a cuándo y cómo reducir de forma segura los IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">65</a>.ConclusionesEn general, los IBP son fármacos bien tolerados, no obstante, han sido considerados simples «protectores gástricos», prácticamente sin efectos secundarios, lo que ha disparado su uso, a menudo sin una indicación clara o incluso con síntomas no asociados con la hipersecreción ácida.Se han registrado varios efectos adversos potencialmente graves asociados al uso continuado de IBP a largo plazo, pero la evidencia que respalda tal asociación es difícil de interpretar, de peso insuficiente y en muchas ocasiones sesgada.Las recomendaciones para prescribir IBP de forma adecuada son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">1.Revisar las indicaciones de uso y su vigencia. El error de indicación más frecuente es la profilaxis innecesaria de lesiones gastroduodenales en pacientes con bajo o nulo riesgo gastrolesivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">2.Valorar la población candidata al tratamiento. La población anciana es un colectivo que frecuentemente recibe tratamientos inadecuados con IBP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">3.Evitar utilizar dosis elevadas y tratamientos prolongados innecesarios. En situaciones crónicas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, solo una minoría de los pacientes requiere tratamientos de larga duración y, tras un período de tratamiento adecuado, es posible plantearse una reducción o suspensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">4.Verificar los tratamientos en las transiciones asistenciales. Se estima que un alto porcentaje de las prescripciones de IBP son inadecuadas, y que la hospitalización es un factor de riesgo para esta inadecuación, dado que, en la mayoría de los casos, son tratamientos que se prolongan de manera injustificada tras el alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">5.Detectar duplicidades derivadas de la atención en distintos niveles asistenciales. En este sentido, la prescripción por principio activo puede prevenirlas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">6.Explicar al paciente la posibilidad de retirada del fármaco cuando no sea necesario, haciéndole partícipe de las distintas posibilidades terapéuticas.</li></ul>Por último, para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario público, se debe tener en cuenta que, aunque todos los IBP son igualmente efectivos, cuando se emplean en dosis equipotentes, omeprazol es el de menor coste. Por ello, a igualdad de eficacia y de seguridad, omeprazol es el fármaco más eficiente y debe ser el de elección, a excepción de para aquellos pacientes en tratamiento con clopidogrel o con interacciones justificadas, en los que esté indicado otro IBP.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1528294" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1385583" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1528293" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => 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del Sistema Nacional de Salud y su uso se ha relacionado con posibles efectos adversos, potencialmente graves. ObjetivoRevisar las indicaciones actuales de tratamiento con IBP así como los datos relacionados con su seguridad, con el fin de promover su uso adecuado. Material y métodosSe ha realizado una revisión de la literatura orientada a los siguientes temas: a) moléculas y mecanismo de acción; b) indicaciones actuales de tratamiento y adherencia; c) efectos adversos relacionados con su uso; d) interacciones farmacológicas; e) alternativas en deprescripción. ResultadosLas indicaciones actuales no han variado sustancialmente en los últimos años y están bien establecidas; sin embargo, existe un elevado porcentaje de prescripción inadecuada, sobre todo en individuos de bajo o nulo riesgo. ConclusionesLos IBP son fármacos seguros y en general bien tolerados y sus beneficios superan a los posibles efectos adversos. Adherirse a las recomendaciones basadas en la evidencia representa el único enfoque racional de una terapia efectiva y segura." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionProton pump inhibitors (PPIs) are the most prescribed pharmacological subgroup of the National Health System and their use has been related to possible potentially serious adverse effects. ObjectiveTo review the current indications for treatment with PPIs as well as the data related to their safety, in order to promote their adecuate use. Material and methodsA review of the literature focused on the following topics has been carried out: a) molecules and mechanism of action; b) current indications for treatment and adherence to them; c) adverse effects related to its use; d) drug interactions; e) alternatives in deprescription. ResultsThe current indications have not changed substantially in recent years and are well established, however, there is a high percentage of inappropriate prescription, mainly in individuals with low or no risk. ConclusionsPPIs are safe drugs and generally well tolerated and their benefits are higher than possible adverse effects. Adhering to evidence-based recommendations represents the only rational approach to safe and effective therapy." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: modificada de Savarino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a> y Law et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">41</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides, bifosfonatos o ISRS en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis de gastropatía en pacientes en tratamiento crónico con AINE/AAS/ COXIB con edad < 65 años o sin otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento con anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular, warfarina) o antiagregantes (ticlopidina, clopidogrel) en pacientes sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento con antibióticos o quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con hepatopatía crónica e hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con gastritis atrófica multifocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con gastrectomía parcial o total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con pirosis de origen funcional (secundaria a transgresiones dietéticas o estilos de vida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispepsia en pacientes con síntomas funcionales de síndrome de distrés pospandial (dismotilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pirosis en embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2626904.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación fuerte." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Los estudios disponibles evaluaron la eficacia de antiácidos, sucralfato y acupuntura, pero no de IBP. No hay datos disponibles sobre tasa de malformaciones, probabilidad de inducir parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino ni bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">41</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Situaciones en las que no es adecuado el tratamiento con IBP" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: modificada de Wolfe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">14</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Régimen testado (mg una vez al día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biodisponibilidad oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolismo/eliminación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media (horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esomeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64% (1 dosis)90% (dosis múltiples)(si estómago vacío)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepático/orina y heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2-2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lansoprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% (si estómago vacío)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepático/orina y heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Omeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45% (1 dosis)aumenta con múltiples dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepático/orina y vesículo biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pantoprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepático/orina y heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 h (puede incrementarse 3-10 h en metabolizadores lentos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rabeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepático/orina y heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2626903.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "La biodisponibilidad disminuye un 50% si se toma con el estómago lleno." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metabolismo IBP" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Dosis en mg.Fuente: basada en Bonis Sanz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">12</a> y Vallés Fernández et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">13</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Omeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esomeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lansoprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pantoprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rabeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2626900.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis equipotenciales entre diferentes IBP" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: basada en Barrera Linares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a>, Savarino, Tosetti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">21</a> y Savarino, Marabotto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">22</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. IBP en enfermedad por reflujo gastroesofágico1.1 En pacientes con síntomas típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico hay que considerar como primera opción el tratamiento con IBP. Son efectivos en tratamiento a corto plazo (4-8 semanas), tanto en esofagitis erosiva como en esofagitis no erosiva (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: fuerte)1.2 Los IBP están también indicados en el tratamiento de mantenimiento de las úlceras endoscópicas en esofagitis erosiva y para el control de síntomas en la enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva. El tratamiento a largo plazo puede ser de forma continua o a demanda (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: fuerte)1.3 En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y síntomas extraesofágicos, puede intentarse un tratamiento a corto plazo (4-8 semanas) con doble dosis de IBP. Sin embargo, hay que enfatizar que el beneficio en esta indicación es muy controvertido, particularmente en casos de laringitis por reflujo y asma (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: condicional)1. 4 En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada, como estenosis esofágica o esófago de Barrett, deben prescribirse IBP a largo plazo. A pesar de que en enfermedad de Barrett no han demostrado que disminuyan de forma significativa la longitud de la mucosa con cambios metaplásicos, hay algunas evidencias que apoyan que el tratamiento crónico con una dosis diaria permite inducir una menor tasa de transformación de la metaplasia mucosa en displasia (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: condicional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. IBP en esofagitis eosinofílicaEn pacientes con esofagitis eosinofílica se debe intentar un tratamiento con IBP a corto plazo (8-12 semanas), porque aproximadamente un 30-50% de ellos responden con esta terapia. En el grupo que sí responde a la terapia, esta se debe mantener a largo plazo (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. IBP en infección por Helicobacter pylori y úlcera pépticaEn pacientes con infección por H. pylori, los IBP son un componente clave en los regímenes habituales del tratamiento erradicador; debe administrarse 2 veces al día durante 7-14 días (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. IBP y AINE4.1 Aquellos pacientes en tratamiento con AINE o AAS tienen mayor riesgo de desarrollar úlceras gástricas en presencia de una serie de condiciones predisponentes. Se ha demostrado que los IBP son la principal terapia a corto plazo (4-8 semanas) en la curación de estas lesiones (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: fuerte)4.2 En aquellos pacientes en tratamiento a largo plazo con AINE, COXIB o incluso una dosis baja de AAS que, además, presenten factores de riesgo que predispongan a la formación de úlceras, está indicado el tratamiento con dosis bajas de IBP como tratamiento preventivo (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. IBP y hemorragia digestiva altaEn pacientes con úlceras sangrantes, los procedimientos endoscópicos representan el pilar del tratamiento, pero se ha demostrado que la coadministración de IBP es de gran ayuda para disminuir las secuelas de una hemorragia reciente. Pueden administrarse de forma intravenosa, en bolo o en infusión continua, particularmente después de la endoscopia (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. IBP en profilaxis de úlceras de estrésEn pacientes graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos y en riesgo de desarrollar una úlcera de estrés, los IBP pueden prevenir la aparición de dichas lesiones y sus complicaciones, especialmente el sangrado. Las situaciones clínicas de mayor riesgo implican a aquellos pacientes que requieren de ventilación mecánica durante más de 48 h y a aquellos que presentan coagulopatía (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. IBP y síndrome de Zollinger-EllisonEn aquellos pacientes con problemas de hipersecreción ácida, como el síndrome de Zollinger-Ellison, los IBP representan el mejor tratamiento médico para mantener unos niveles adecuados de secreción ácida. Cuando la opción quirúrgica no es posible, la terapia antisecretora debe mantenerse de forma indefinida (nivel de evidencia: alto; grado de recomendación: fuerte) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. IBP y dispepsia8.1) En pacientes con dispepsia funcional puede indicarse el tratamiento a corto plazo (4-8 semanas), particularmente en aquellos con síndrome de dolor epigástrico (síntomas predominantes de úlcera o reflujo). Sin embargo, es obligatoria una reevaluación del paciente para evitar una prescripción excesiva (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: condicional)8.2) En pacientes en tratamiento con AINE, COXIB o AAS que presenten dispepsia sin lesiones visibles en mucosa gástrica pueden recibir un ciclo corto de tratamiento (4-8 semanas), aunque el mecanismo que induce tales síntomas no está completamente claro (nivel de evidencia: bajo; grado de recomendación: condicional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2626902.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de tratamiento con IBP" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El uso junto con omeprazol, lansoprazol y esomeprazol no afecta a la efectividad del antiagregante. No hay datos sobre otros IBP (nivel de evidencia 1b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El uso conjunto de IBP con clopidogrel incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, pero su efecto sobre la mortalidad global no ha podido ser demostrado (nivel de evidencia 1a)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">27,67</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prasugrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sus niveles no se ven afectados si se utiliza conjuntamente con omeprazol, lansoprazol, pantoprazol o esomeprazol (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulantes orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esomeprazol y omeprazol disminuyen el aclaramiento de warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a>, pero, respecto a cuáles son las implicaciones clínicas, los datos son insuficientes (nivel de evidencia 1b); sin embargo, no se ve afectada su efectividad si se utiliza junto con pantoprazol (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a>En general, en el tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K, no se considera necesario sustituir omeprazol por otro IBP, solo ajustar la dosis del anticoagulante según el valor del international normalized ratio pues no parece alterar este valor de forma significativa ni aumentar el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">5,13,35</a>Respecto a los nuevos anticoagulantes orales directos, no existe una interacción demostrada entre los IBP y dichos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">68-71</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teofilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se precisa reajustar el tratamiento en pacientes que estén utilizándola junto con lansoprazol, pantoprazol y omeprazol (nivel de evidencia 1b) y rabeprazol (nivel de evidencia 4)No hay suficientes datos respecto a esomeprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">63,66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se desaconseja su uso debido a que se produce una reducción significativa de su biodisponibilidad, ya que la absorción de estos depende del pH ácido intragástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a>Contraindicado uso de nelfinavir y esomeprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digoxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los niveles de digoxina no aumentan si se utiliza conjuntamente con pantoprazol, pero los datos en la literatura son escasosOmeprazol sí incrementa los niveles de digoxina en sangre. No hay suficientes datos respecto a otros IBP (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">63,66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los IBP pueden aumentar los niveles séricos de las benzodiacepinas metabolizadas por oxidación (diazepam, flurazepam, triazolam, alprazolam, clonazepam, midazolam), excluyendo el lorazepam y oxazepam que se metabolizan por conjugación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">6,28</a>El uso de omeprazol y esomeprazol puede aumentar los niveles de diazepam en sangre al disminuir su aclaramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a>A las dosis recomendadas, una interacción farmacocinética entre benzodiazepinas e IBP es menos probable con pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a> que con omeprazol. En consecuencia, esos fármacos IBP podrían considerarse en sujetos polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">52</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sus niveles en sangre se elevan con el uso conjunto con IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">72,73</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonceptivos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evidencia de interacciones farmacológicas entre pantoprazol y anticonceptivos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">63</a>. No hay datos respecto a otros IBP (nivel de evidencia 2b) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levotiroxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La interacción de IBP con levotiroxina está descrita; puede afectar esta combinación a la eficacia de levotiroxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">28,55,74</a>Se recomienda, por tanto, que la pauta de levotiroxina se tome 1 hora antes o 4 horas después de la administración de los IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">23</a>Pantoprazol no modifica sus niveles en sangre. No hay datos respecto a otros IBP (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">63,66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los IBP pueden reducir su eficacia (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2626901.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de interacciones farmacológicas en tratamiento conjunto con IBP" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:74 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. 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FORMACIÓN CONTINUADA - TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Actualización en la prescripción de inhibidores de la bomba de protones. Qué hacer y qué no hacer

Updating in prescription of proton pump inhibitors. What to do and what not to do

G.M. Saiz Laderaa,

Autor para correspondencia

gemasaizladera@hotmail.com
gemamaria.saiz@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, M.E. Pejenaute Labarib, J.N. García Pascualc

a Medicina de Familia, Centro de Salud Panaderas, Fuenlabrada (Madrid), España

b Medicina de Familia, Centro de Salud Mar Báltico, Madrid, España

c Medicina de Familia, Centro de Salud Arganda del Rey, Arganda del Rey (Madrid), España

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lo que equivale a un incremento del 310&#44;4&#37;&#44; debido en parte a un aumento del consumo de IBP &#40;m&#225;s del 500&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos &#250;ltimos son el grupo m&#225;s utilizado en todo el per&#237;odo&#44; que ha pasado de representar el 65&#44;4&#37; del consumo total de antiulcerosos en el a&#241;o 2000 al 96&#44;2&#37; en 2012&#44; en gran parte&#44; debido a su buena tolerabilidad&#44; perfil de seguridad y efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se consideran f&#225;rmacos de consumo elevado y en expansi&#243;n dentro del Sistema Nacional de Salud&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP est&#225;n indicados sobre todo en enfermedades relacionadas con la secreci&#243;n &#225;cida g&#225;strica&#44; en la que han demostrado ser m&#225;s eficaces que otros antiulcerosos&#44; como los antagonistas de los receptores H2 de la histamina &#40;anti-H2&#41;&#44; as&#237; como para la prevenci&#243;n de la &#250;lcera gastroduodenal inducida por antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son f&#225;rmacos seguros en tratamientos a corto plazo &#40;4-8 semanas&#41;&#44; no obstante&#44; su consumo puede entra&#241;ar algunos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Seg&#250;n las fuentes consultadas&#44; entre un 25 y un 70&#37; de su prescripci&#243;n es inadecuada en cuanto a la indicaci&#243;n&#44; dosificaci&#243;n o duraci&#243;n de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a su prescripci&#243;n es un 70&#37; superior a la media europea&#44; mayoritariamente relacionada con prescripci&#243;n inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en individuos con bajo o nulo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Otros factores que han podido influir en su difusi&#243;n han sido la comercializaci&#243;n de diferentes mol&#233;culas con numerosas marcas y equivalentes farmac&#233;uticos&#44; el precio reducido de algunos medicamentos&#44; como omeprazol&#44; y su mayor accesibilidad en las oficinas de farmacia&#44; mediante dispensaci&#243;n sin receta m&#233;dica durante largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La prescripci&#243;n inadecuada de IBP es un problema com&#250;n y afecta a todos los niveles asistenciales&#46; En concreto&#44; la hospitalizaci&#243;n se considera como un factor de riesgo&#44; pues alrededor de los 2&#47;3 de las prescripciones inadecuadas se iniciaron en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; en octubre de 2019 orden&#243; la retirada de los medicamentos que conten&#237;an ranitidina por v&#237;a oral tras detectarse nitrosaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y esto ha supuesto un desplazamiento de la prescripci&#243;n a otras sustancias&#44; incluidos los IBP&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes ancianos hay que prestar especial atenci&#243;n e intentar prevenir reacciones adversas relevantes&#44; pues en ellos suelen confluir la polifarmacia&#44; la prescripci&#243;n potencialmente inadecuada&#44; la pluripatolog&#237;a y los cambios fisiol&#243;gicos propios del envejecimiento&#46; A diferencia de lo que sucede en otros &#243;rganos y sistemas&#44; la mayor&#237;a de los cambios fisiol&#243;gicos que acontecen en el aparato digestivo asociados al envejecimiento no son graves&#44; aunque s&#237; pueden ser relevantes&#44; especialmente en sujetos en situaciones de estr&#233;s y enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este trabajo son&#44; por un lado&#44; revisar las indicaciones actuales de tratamiento con IBP as&#237; como los datos relacionados con su seguridad con el fin de promover un uso adecuado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro&#44; sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre el problema que supone su uso masivo e indiscriminado&#44; ayudarles a determinar cu&#225;ndo utilizarlos e identificar aquellas situaciones en las que no est&#225;n indicados y c&#243;mo deprescribirlos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente trabajo se ha realizado una revisi&#243;n de la literatura orientada a los siguientes temas&#58; a&#41; mol&#233;culas y mecanismo de acci&#243;n&#59; b&#41; indicaciones actuales de tratamiento y adherencia&#59; c&#41; efectos adversos relacionados con su uso&#59; d&#41; interacciones farmacol&#243;gicas y e&#41; alternativas en deprescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se han realizado b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas en las bases de datos de MEDLINE &#40;PubMed&#41; y Cochrane Library as&#237; como en otros recursos &#40;Clinical Key&#44; Up to Date&#41;&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; documentos de consenso&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Mol&#233;culas disponibles en el mercado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiulcerosos act&#250;an por diversos mecanismos para la reducci&#243;n de la acidez g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibiendo la producci&#243;n de &#225;cido por competencia reversible de la uni&#243;n de histamina a los receptores H2 de la membrana basolateral de las c&#233;lulas parietales &#40;anti-H2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inactivando de forma irreversible la bomba de H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ATPasa g&#225;strica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementando la defensa de la barrera mucosa g&#225;strica &#40;an&#225;logos de la prostaglandina o sucralfato&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP son los supresores m&#225;s potentes de la secreci&#243;n &#225;cida g&#225;strica&#44; ya que disminuyen un 80-95&#37; la producci&#243;n diaria de &#225;cido &#40;basal y estimulada&#41; y&#44; aunque su semivida en plasma es corta &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; su efecto es m&#225;s prolongado debido a que la inhibici&#243;n que provocan es irreversible y requiere de la s&#237;ntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreci&#243;n &#225;cida&#46; La m&#225;xima supresi&#243;n &#225;cida se alcanza&#44; en promedio&#44; entre el 3&#46;&#176; y el 5&#46;&#176; d&#237;a de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque son similares en estructura y mecanismo de acci&#243;n&#44; a nivel celular pueden existir diferencias entre las mol&#233;culas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; en lo que respecta a la velocidad con la que estos IBP se ligan y disocian de la H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;K&#160;&#177;&#160;ATPasa&#44; pero la magnitud de estas diferencias es peque&#241;a y su relevancia cl&#237;nica no se ha demostrado&#46; No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente para uso cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por consiguiente&#44; pueden ser intercambiables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; siempre que se utilicen en dosis equipotenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; a excepci&#243;n de determinadas interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente en Espa&#241;a hay comercializadas 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mol&#233;culas&#58; omeprazol&#44; lansoprazol&#44; rabeprazol&#44; pantoprazol y esomeprazol&#46; El omeprazol es el IBP de elecci&#243;n&#44; por ser el de uso m&#225;s extendido y&#44; adem&#225;s&#44; el de menor coste&#44; por lo que su prescripci&#243;n se considera la m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de su administraci&#243;n tiene importantes implicaciones cl&#237;nicas&#44; y ello se debe a que la cantidad de H-K-ATPasa presente en la c&#233;lula parietal es mayor despu&#233;s de un ayuno prolongado&#44; por lo que deben administrarse antes de la primera comida del d&#237;a&#58; se aconseja que la toma se realice de 30 a 60&#160;min antes del desayuno para conseguir la m&#225;xima inhibici&#243;n de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los individuos&#44; una dosis diaria es suficiente para producir el nivel deseado de inhibici&#243;n &#225;cida&#44; aunque&#44; si se precisa&#44; se debe administrar una segunda dosis antes de la cena&#46; En este sentido&#44; la administraci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a produce un efecto en el pH g&#225;strico mucho m&#225;s lineal y mantenido en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP est&#225;n indicados principalmente en los siguientes supuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera g&#225;strica&#44; duodenal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Zollinger-Ellison&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de &#250;lcera gastroduodenal en relaci&#243;n con el tratamiento con AINE&#47;&#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis de &#250;lceras por estr&#233;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado gastrointestinal superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;de leve a moderada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispepsia funcional no investigada &#40;paciente menor de 55 a&#241;os sin s&#237;ntomas de alarma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esofagitis eosinof&#237;lica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Gastroprotecci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el consumo de los denominados protectores g&#225;stricos es muy elevado y la indicaci&#243;n de protecci&#243;n se ha extendido al alivio de cualquier molestia disp&#233;ptica producida por medicamentos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el t&#233;rmino gastroprotecci&#243;n hace referencia al tratamiento con AINE&#44; AAS a dosis bajas y&#44; en algunos casos&#44; a antiagregantes&#59; sin embargo&#44; existen otros f&#225;rmacos potencialmente gastrolesivos &#40;paracetamol&#44; tramadol&#44; anticoagulantes&#44; corticoides&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#91;ISRS&#93;&#41;&#44; en los que los IBP podr&#237;an ser beneficiosos en la prevenci&#243;n de complicaciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales graves como consecuencia de la ingesta de f&#225;rmacos gastrolesivos&#44; si bien es un riesgo que se acent&#250;a en determinadas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son analg&#233;sicos&#44; antit&#233;rmicos y antiinflamatorios que impiden la s&#237;ntesis de prostaglandinas mediante la inhibici&#243;n competitiva y reversible de la actividad ciclooxigenasa 1 y 2 &#40;COX-1 y COX-2&#41;&#46; Te&#243;ricamente la acci&#243;n antiinflamatoria depende de la inhibici&#243;n de la COX-2&#44; mientras que los efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal est&#225;n relacionados con la inhibici&#243;n de la COX-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores selectivos de la COX-2 &#40;coxib&#41; son m&#225;s seguros que los AINE no selectivos en el &#225;mbito gastrointestinal&#44; aunque tambi&#233;n presentan riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El uso de COXIB disminuye las complicaciones en el tracto gastrointestinal alto y bajo&#44; y son superiores a la combinaci&#243;n de un AINE cl&#225;sico con un IBP en la prevenci&#243;n de lesiones del tracto gastrointestinal bajo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de AINE incrementa el riesgo de complicaciones digestivas&#44; independientemente de la dosis y del tiempo de tratamiento&#44; y puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo&#46; Los IBP han demostrado que disminuyen el riesgo de &#250;lceras endosc&#243;picas duodenales y g&#225;stricas relacionadas con el uso de AINE y ning&#250;n IBP ha demostrado ser superior a otro para esta indicaci&#243;n&#44; siempre que se usen en dosis equipotenciales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de factores de riesgo que predisponen para al desarrollo de complicaciones gastrointestinales relacionadas con el uso de AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de &#250;lcera p&#233;ptica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad &#8805; 65 a&#241;os&#46; En funci&#243;n de la fuente consultada&#44; el punto de corte puede situarse en los 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AINE a dosis altas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de 2 o m&#225;s AINE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia concomitante con anticoagulantes&#44; ISRS&#44; antiagregantes plaquetarios&#44; corticoides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades com&#243;rbidas graves &#40;cardiovasculares y renales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; En usuarios de AINE&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> previene de la recurrencia de &#250;lcera p&#233;ptica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de AINE y riesgo relativo &#40;RR&#41; de complicaciones gastrointestinales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR&#160;&#60;&#160;2 &#40;aceclofenaco&#44; ibuprofeno&#44; celecoxib&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR 2-4 &#40;rofecoxib&#44; meloxicam&#44; nimesulide&#44; sulindaco&#44; diclofenaco&#44; ketoprofeno&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR 4-5 &#40;tenoxicam&#44; naproxeno&#44; indometacina&#44; diflunisal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR &#62;&#160;5 &#40;piroxicam&#44; azapropazona&#44; ketorolaco&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos ellos&#44; la edad y el antecedente de &#250;lcera p&#233;ptica son los que m&#225;s peso tienen&#46; La edad supone un incremento del riesgo en un 4&#37; cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Por todo ello&#44; se debe hacer una evaluaci&#243;n personalizada del perfil de riesgo gastrointestinal basal de cada paciente y de cada AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; el riesgo gastrointestinal quedar&#237;a clasificado de la siguiente forma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo alto&#58;</span> antecedente de &#250;lcera p&#233;ptica complicada&#44; empleo de anticoagulantes o combinaci&#243;n de m&#225;s de 2 factores de riesgo restantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo moderado&#58;</span> pacientes no anticoagulados ni con antecedentes de &#250;lcera complicada&#44; pero que presentan alg&#250;n factor de riesgo aislado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo bajo&#58;</span> pacientes sin factores de riesgo&#44; que no toman &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Antiagregantes</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su acci&#243;n gastrolesiva&#44; en nuestro medio un 14&#44;5&#37; de las hemorragias digestivas altas son atribuibles a antiagregantes plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s utilizado bajo esta indicaci&#243;n es el AAS que&#44; incluso a dosis bajas&#44; aumenta la probabilidad de complicaciones gastrointestinales&#44; por lo que a los pacientes con factores de riesgo &#40;edad&#160;&#62;&#160;70 a&#241;os&#44; antecedentes de &#250;lcera p&#233;ptica&#44; uso conjunto con AINE o doble antiagregaci&#243;n&#41; se les debe indicar gastroprotecci&#243;n con IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a clopidogrel&#44; en el a&#241;o 2010 la AEMPS emiti&#243; una nota informativa en la que desaconsejaba su uso junto con omeprazol y esomeprazol&#44; debido a que podr&#237;a reducir los niveles del metabolito activo de clopidogrel y&#44; por tanto&#44; su efecto antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En caso de precisar protecci&#243;n g&#225;strica &#40;doble terapia antiplaquetaria o antecedente de sangrado digestivo&#41;&#44; rabeprazol o pantoprazol podr&#237;an usarse con menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Anticoagulantes</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera adecuada la profilaxis con IBP en personas anticoaguladas con antecedentes de hemorragias digestivas altas o &#250;lcera p&#233;ptica y cuando se asocia a otros f&#225;rmacos gastrolesivos&#46; Habr&#225; que individualizar la prevenci&#243;n en presencia de otras condiciones cl&#237;nicas&#44; como la edad&#44; la comorbilidad&#44; la fragilidad&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Corticoides</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo relativo de efectos adversos gastrointestinales asociado a los corticoides por v&#237;a sist&#233;mica var&#237;a entre 1&#44;1 &#40;no significativo&#41; y 1&#44;5 &#40;marginalmente significativo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; utilizados conjuntamente con AINE se cuadruplica el riesgo de gastrolesividad respecto a personas que no consumen ninguno de estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos&#44; por lo que en esta situaci&#243;n se recomienda gastroprotecci&#243;n&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no existen unas directrices claras ni estudios que permitan establecer unas recomendaciones precisas&#59; solo existe evidencia en los casos ya descritos&#44; en tratamiento concomitante con AINE o antiagregante o en pacientes de alto riesgo de hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; se propone valorar individualmente cada caso en funci&#243;n de otros factores como la dosis de corticoide&#44; la duraci&#243;n del tratamiento o la morbilidad asociada&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Antidepresivos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serotonina se libera de las plaquetas como respuesta a una lesi&#243;n vascular y promueve la vasoconstricci&#243;n y la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; La serotonina no es sintetizada en las plaquetas&#46; Los ISRS inhiben el transportador de la serotonina&#44; que es el responsable de su captaci&#243;n en las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; en consecuencia&#44; incrementan modestamente el riesgo de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este riesgo aumenta cuando existe infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; en pacientes con historia de &#250;lcera p&#233;ptica&#44; conforme aumenta la edad del paciente&#44; la duraci&#243;n del tratamiento o cuando se asocian otros f&#225;rmacos gastrolesivos&#44; especialmente AINE&#44; por lo que se recomienda asociar gastroprotecci&#243;n con IBP en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n tambi&#233;n puede ser aplicable a venlafaxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Como alternativa en estos pacientes&#44; se propone utilizar antidepresivos no ISRS &#40;mianserina&#44; mirtazapina&#44; moclobemida o trazodona&#41; para el manejo farmacol&#243;gico de su trastorno depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Analg&#233;sicos distintos de los antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son analg&#233;sicos y antipir&#233;ticos&#46; No se recomienda gastroprotecci&#243;n en pacientes en tratamiento con paracetamol a dosis inferiores a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; En aquellos pacientes que toman paracetamol y AINE o paracetamol e inhibidor de la COX-2&#44; se propone la gastroprotecci&#243;n en caso de AINE o del inhibidor COX-2&#44; independientemente de la dosis de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La coadministraci&#243;n de AAS y paracetamol no parece incrementar el da&#241;o mucoso gastroduodenal respecto al uso de AAS solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metamizol s&#237; parece inducir un ligero incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta&#44; aunque este riesgo es inferior al atribuido a tratamiento con AINE y AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Podr&#237;a recomendarse la utilizaci&#243;n de un IBP en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Efectos secundarios</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP ajustados a su indicaci&#243;n y duraci&#243;n apropiadas son generalmente bien tolerados y presentan un buen perfil de seguridad&#44; con una tasa de eventos adversos del 1 al 3&#37; y sin diferencias significativas entre unos y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a menudo se prescriben de manera inapropiada&#44; sobre todo en ancianos&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios recientes han sido relacionados con efectos adversos&#44; que&#44; aunque poco frecuentes&#44; pueden ser potencialmente graves y de gran impacto&#44; dado su uso extendido&#44; por lo que debe considerarse su valoraci&#243;n beneficio-riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo anterior&#44; los beneficios del tratamiento con IBP&#44; en general&#44; superan a los riesgos potenciales en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; que tienen una indicaci&#243;n relevante y adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span></span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado estudios que han evaluado el efecto del tratamiento con IBP en la incidencia y recurrencia de esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanalisis publicado en 2017&#44; basado en 50 estudios observacionales&#44; detect&#243; que el uso de IBP se asoci&#243; significativamente con un mayor riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span>&#44; incluso en ausencia de toma de antibi&#243;ticos&#46; Este riesgo parece ser mayor con los IBP en comparaci&#243;n con los anti-H2&#44; lo que indica una relaci&#243;n entre la supresi&#243;n de &#225;cido g&#225;strico y el desarrollo de esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de varios estudios observacionales encontr&#243; un aumento de hasta el 65&#37; en la incidencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> entre los pacientes que recibieron IBP&#46; Tambi&#233;n se ha asociado a una recurrencia&#46; Sin embargo&#44; los estudios con an&#225;lisis multivariante establecieron que el uso de IBP no se asociaba a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> grave o complicada&#44; a fracaso en el tratamiento o a recurrencia&#44; por lo que esta asociaci&#243;n pudiera considerarse inconsistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha vinculado el uso de IBP a otras infecciones ent&#233;ricas&#44; como la salmonelosis y la campilobacteriosis&#46; Sin embargo&#44; el mecanismo fisiopatol&#243;gico implicado en el aumento del riesgo de infecci&#243;n no est&#225; claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Colitis microsc&#243;pica</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de IBP se ha asociado con colitis microsc&#243;pica&#44; incluida la colitis linfoc&#237;tica y col&#225;gena&#44; en varios estudios de casos y controles&#46; No est&#225; claro si esta asociaci&#243;n var&#237;a seg&#250;n el IBP y si existe una relaci&#243;n dosis-respuesta en la dosis o la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Neumon&#237;a</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios observacionales han detectado que el uso de los IBP se asocia a un incremento en la frecuencia de neumon&#237;as&#46; El aumento del pH g&#225;strico relacionado con la toma de IBP originar&#237;a un sobrecrecimiento de la flora bacteriana gastrointestinal que producir&#237;a una invasi&#243;n pulmonar por broncoaspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; No obstante&#44; se necesitan m&#225;s estudios de calidad para confirmar o refutar cualquier relaci&#243;n causal con neumon&#237;a adquirida por la comunidad&#44; especialmente en usuarios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Candidiasis</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado un aumento de las infecciones por c&#225;ndida &#40;predominantemente <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#41; en la boca&#44; el es&#243;fago&#44; el est&#243;mago y el intestino delgado superior de los usuarios de IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Alteraciones en la absorci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aclorhidria que producen los IBP podr&#237;a alterar la absorci&#243;n de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; hierro y magnesio&#44; especialmente en tratamientos prolongados&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Hipomagnesemia</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP pueden causar hipomagnesemia debido a una reducci&#243;n en su absorci&#243;n intestinal&#44; aunque la heterogeneidad de los estudios no permite llegar a una conclusi&#243;n definitiva&#46; El riesgo de hipomagnesemia parece ser mayor en pacientes que han recibido IBP a largo plazo &#40;en general&#44; m&#225;s de un a&#241;o&#41;&#44; pero se han notificado casos dentro del a&#241;o siguiente al inicio de la terapia con IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; la AEMPS y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> emitieron una serie de recomendaciones dirigidas a valorar la determinaci&#243;n de niveles de magnesio &#40;tanto antes como durante el tratamiento&#41; en pacientes con terapias prolongadas con IBP y que adem&#225;s se encontraran en tratamiento con f&#225;rmacos que puedan inducir hipomagnesemia como digoxina&#44; diur&#233;ticos etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Hipocalcemia</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso a largo plazo de IBP se ha relacionado con una disminuci&#243;n en la absorci&#243;n enteral de calcio&#46; Sin embargo&#44; su mecanismo no influye en la absorci&#243;n de sales de calcio solubles en agua o del calcio procedente de alimentos complejos&#44; como la leche o el queso u otros productos l&#225;cteos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En cuanto al calcio insoluble&#44; como el carbonato c&#225;lcico&#44; para que se produzca una absorci&#243;n &#243;ptima se requiere de un ambiente &#225;cido y&#44; aunque la hipoclorhidria podr&#237;a reducir en teor&#237;a dicho proceso&#44; este efecto puede superarse mediante la ingesta de una comida ligeramente &#225;cida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cuando la suplementaci&#243;n de calcio es necesaria en pacientes que toman IBP&#44; utilizamos suplementos de calcio que no requieren &#225;cido para la absorci&#243;n&#44; como el citrato de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; No obstante&#44; no hay datos suficientes en este momento para hacer recomendaciones sobre la necesidad de suplementos de calcio en pacientes en tratamiento con IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Fractura &#243;sea</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2012&#44; la AEMPS emiti&#243; un informe en el que conclu&#237;a que los IBP se asocian a un incremento moderado del riesgo de fracturas &#243;seas &#40;vertebrales&#44; de cadera y de mu&#241;eca&#41;&#44; particularmente cuando se utilizan durante per&#237;odos prolongados &#40;m&#225;s de un a&#241;o&#41;&#44; a dosis elevadas y sobre todo en personas de edad avanzada o con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El uso de IBP podr&#237;a aumentar el riesgo de fractura&#44; pero no est&#225; asociado con la p&#233;rdida acelerada de densidad mineral &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">D&#233;ficit de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span></span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso prolongado de IBP se ha asociado a un posible aumento del diagn&#243;stico de d&#233;ficit de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; de mayor magnitud cuando se utilizan dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; con la evidencia disponible no existe justificaci&#243;n para modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; En personas de edad avanzada&#44; y especialmente en aquellas con alg&#250;n factor de riesgo para el d&#233;ficit de esta vitamina&#44; como la presencia de enfermedad de Crohn&#44; antecedentes de cirug&#237;a g&#225;strica y&#47;o intestinal&#44; anemia perniciosa&#44; dietas vegetarianas estrictas o desnutrici&#243;n&#44; parece razonable evaluar los dep&#243;sitos de cobalamina a los 2-3 a&#241;os de tratamiento&#44; con un seguimiento anual&#47;bianual&#44; pautando tratamiento sustitutivo si se detecta la carencia vitam&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No se recomienda&#44; por tanto&#44; controlar de forma generalizada los niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> en pacientes que reciben tratamiento con IBP a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> ni incrementar su ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">D&#233;ficit de hierro</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido g&#225;strico desempe&#241;a un papel en la absorci&#243;n de hierro no hemo y el uso de IBP se ha asociado con una disminuci&#243;n de la absorci&#243;n de hierro&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la disminuci&#243;n de la absorci&#243;n no parece tener importancia cl&#237;nica&#46; Una excepci&#243;n puede ser el caso de aquellos pacientes que requieren suplementos de hierro por v&#237;a oral&#46; Dichos pacientes pueden necesitar una dosis m&#225;s alta o una mayor duraci&#243;n de la suplementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Hipersecreci&#243;n &#225;cida de rebote</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios se ha demostrado una hipersecreci&#243;n &#225;cida de rebote cuando se interrumpe la terapia antisecretora tras un per&#237;odo prolongado de uso&#44; sin embargo&#44; este efecto puede producirse en per&#237;odos m&#225;s cortos de tiempo &#40;8 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se han planteado diferentes estrategias para minimizar este efecto&#44; como una reducci&#243;n gradual o sustituir el IBP por un anti-H2&#44; aunque ning&#250;n enfoque es aceptado universalmente&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Neoplasias</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipergastrinemia producida por los IBP induce la hiperplasia de c&#233;lulas enterocromafines y aumento del riesgo de tumores carcinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El significado patol&#243;gico de esta situaci&#243;n no est&#225; claro y&#44; aunque el uso prolongado de IBP &#40;superior a 12 meses&#41; se asocia al desarrollo de p&#243;lipos glandulares f&#250;ndicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; estos desaparecen al suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Diversos metaan&#225;lisis y estudios observacionales muestran una relaci&#243;n incierta para el desarrollo de c&#225;ncer g&#225;strico y no significativa para lesiones preneopl&#225;sicas&#46; A este respecto&#44; se considera mecanismo biol&#243;gico plausible el efecto sin&#233;rgico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el tratamiento con IBP&#44; dado que su uso cr&#243;nico en pacientes infectados se asocia a gastritis atr&#243;fica g&#225;strica y metaplasia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a otras neoplasias gastrointestinales&#44; hasta el momento no se ha comprobado una asociaci&#243;n con el c&#225;ncer colorrectal y los estudios epidemiol&#243;gicos no han demostrado una asociaci&#243;n entre el consumo de los IBP y el c&#225;ncer pancre&#225;tico o esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Nefritis intersticial aguda y enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis intersticial aguda se ha relacionado principalmente con AINE&#44; analg&#233;sicos y antibi&#243;ticos&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os los centros de farmacovigilancia se&#241;alan a los IBP como f&#225;rmacos implicados en el proceso&#44; independientemente de la dosis utilizada&#44; y como la causa m&#225;s frecuente de nefritis intersticial aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo para el desarrollo del da&#241;o renal puede ser el resultado de una nefritis intersticial aguda subcl&#237;nica&#44; que si no se trata progresa a lesi&#243;n de la nefrona&#46; Seg&#250;n algunos estudios&#44; el inicio y el uso acumulativo de IBP se han asociado con el riesgo de enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe tambi&#233;n un peque&#241;o aumento del riesgo de enfermedad renal cr&#243;nica en los usuarios de IBP a largo plazo&#44; probablemente como resultado de una nefritis intersticial aguda no diagnosticada o residual inducida por el IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39&#44;57&#44;58</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se han propuesto recomendaciones para controlar la funci&#243;n renal en pacientes que reciben IBP a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Cirrosis hep&#225;tica</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han se&#241;alado que el uso de IBP en pacientes con cirrosis incrementa el riesgo de peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#44; pero otros arrojan conclusiones opuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se precisan m&#225;s estudios prospectivos&#44; bien dise&#241;ados&#44; para clarificar la relaci&#243;n de los diferentes tipos de IBP con el riesgo de infecci&#243;n en pacientes cirr&#243;ticos&#44; as&#237; como el potencial efecto de la dosis y duraci&#243;n de la terapia&#46; Por otro lado&#44; la secreci&#243;n &#225;cida est&#225; reducida en estos pacientes&#44; por lo que no hay suficiente evidencia que indique su uso como profilaxis de complicaciones p&#233;pticas en pacientes con gastropat&#237;a de la hipertensi&#243;n portal o varices esof&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Demencia</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero limitado de estudios ha abordado esta asociaci&#243;n y&#44; aunque en un modelo de rat&#243;n el uso de IBP en dosis muy altas aument&#243; el nivel de amiloide en el cerebro&#44; los datos que vinculan estos f&#225;rmacos con el desarrollo de la demencia en humanos son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;59</span></a>&#46; Por otro lado&#44; una serie de estudios recientes han se&#241;alado un mayor riesgo de deterioro cognitivo y diagn&#243;stico de demencia entre las personas que consumen IBP&#44; pero&#44; con base en la literatura actual&#44; esta asociaci&#243;n est&#225; limitada por problemas metodol&#243;gicos&#44; por lo que se requieren m&#225;s estudios longitudinales para determinar cualquier relaci&#243;n causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;59&#44;60</span></a> y para establecer si la reducci&#243;n del uso de IBP en los ancianos puede prevenir el desarrollo de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">S&#237;ndrome confusional</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; que los IBP eran un factor independiente asociado con el desarrollo del delirio en pacientes geri&#225;tricos&#44; probablemente secundario a interacciones medicamentosas derivadas de la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Infarto agudo de miocardio</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado relaci&#243;n causal&#46; Los IBP no se relacionan con da&#241;o endotelial&#46; Se precisan m&#225;s estudios de calidad&#44; que deben estar libres de factores de confusi&#243;n&#44; para confirmar cualquier asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Otras reacciones idiosincr&#225;sicas</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polimiositis y otras miopat&#237;as&#44; incluida la rabdomi&#243;lisis&#44; se han descrito con todos los IBP&#44; as&#237; como reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada&#44; con reactividad cruzada entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Interacciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones farmacol&#243;gicas derivadas del uso de IBP se deben fundamentalmente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mecanismos&#58; en la absorci&#243;n y por inhibici&#243;n del citocromo P450&#46; Son m&#225;s frecuentes en algunas poblaciones de pacientes &#40;por ejemplo&#44; con sida o c&#225;ncer&#41; y sus manifestaciones cl&#237;nicas pueden depender de ciertos factores&#44; como el estado del genotipo de enzimas&#44; la etnia y el r&#233;gimen farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios se ha demostrado una eficacia similar en lo que respecta a la supresi&#243;n &#225;cida&#44; al comparar omeprazol&#44; lansoprazol&#44; rabeprazol y pantoprazol&#46; El esomeprazol tiene un mayor grado de supresi&#243;n &#225;cida&#44; con un per&#237;odo m&#225;s prolongado de pH intrag&#225;strico&#160;&#62;&#160;4&#46; Sin embargo&#44; la interacci&#243;n dependiente del pH g&#225;strico es espec&#237;fica de la clase y no parece ser notablemente diferente entre los IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor n&#250;mero de interacciones de los IBP se produce por v&#237;a del citocromo P450&#44; ya que omeprazol y esomeprazol se comportan como inhibidores del isoenzima CYP2C19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lansoprazol&#44; pantoprazol y rabeprazol presentan una menor incidencia de interacciones farmacol&#243;gicas respecto a omeprazol y esomeprazol&#44; probablemente por su baja afinidad a complejos enzim&#225;ticos que participan en los mecanismos de eliminaci&#243;n de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supresi&#243;n &#225;cida reduce la absorci&#243;n de determinados f&#225;rmacos como levotiroxina&#44; antif&#250;ngicos az&#243;licos &#40;ketoconazol&#44; itraconazol&#41;&#44; atazanavir&#44; cefpodoxime&#44; enoxacina y dipiridamol&#44; mientras que aumenta la de furosemida&#44; AAS&#44; nifedipino&#44; digoxina y alendronato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span></a>&#46; Solo unas pocas interacciones farmacol&#243;gicas &#40;por ejemplo&#44; con diazepam&#44; warfarina&#44; fenito&#237;na y metotrexato&#41; que involucran a los IBP &#40;principalmente omeprazol y lansoprazol&#41; son de importancia cl&#237;nica&#44; por tratarse de f&#225;rmacos con estrecho rango terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Deprescripci&#243;n de inhibidores de la bomba de protones</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deprescripci&#243;n de IBP es un proceso que puede incluir la interrupci&#243;n del tratamiento&#44; bien por cese definitivo&#44; bien por disminuci&#243;n gradual o bien por la sustituci&#243;n por otro f&#225;rmaco antiulceroso &#40;anti-H2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Las recomendaciones actuales sobre el uso de IBP van dirigidas a una adecuada valoraci&#243;n del paciente y al ajuste a la indicaci&#243;n y pautas recomendadas&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225;n candidatos a la retirada de IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;64</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes asintom&#225;ticos sin indicaci&#243;n clara de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los que&#44; teniendo una indicaci&#243;n adecuada&#44; la duraci&#243;n de los tratamientos exceden las recomendaciones establecidas&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">m&#225;s de 4 semanas en dispepsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">m&#225;s de 8 semanas en enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico&#46; En estos pacientes asintom&#225;ticos&#44; despu&#233;s de 3 meses de tratamiento con IBP&#44; se deber&#237;a iniciar el proceso de disminuci&#243;n de la dosis pautada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deprescripci&#243;n puede realizarse de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con tratamientos prolongados con IBP&#44; superiores a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o con tratamientos a dosis altas o moderadas&#44; o en aquellos pacientes que llevan 3 meses asintom&#225;ticos&#44; se puede plantear reducir la dosis semanal en un 50&#37;&#44; para evitar as&#237; el efecto de hipersecreci&#243;n de rebote &#225;cido&#46; Una vez establecida la dosis menor&#44; mantener esta durante una semana y luego suspender el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el intervalo de la dosis pautada cada 48-72&#160;h&#46;</p></li></ul></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ning&#250;n m&#233;todo espec&#237;fico para la interrupci&#243;n de IBP&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica pone de manifiesto que hasta en un 64&#37; de sujetos es posible una interrupci&#243;n exitosa del tratamiento con IBP sin que haya un deterioro del control sintom&#225;tico&#44; y que la disminuci&#243;n progresiva puede ser m&#225;s exitosa que una interrupci&#243;n brusca&#46; Adem&#225;s se observ&#243; que el porcentaje de sujetos que consiguieron una suspensi&#243;n completa fue mayor en aquellos sin diagn&#243;stico de enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; disponible una directriz de la Red Canadiense de Deprescripci&#243;n&#44; no financiada por la industria&#44; con relaci&#243;n a cu&#225;ndo y c&#243;mo reducir de forma segura los IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Conclusiones</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los IBP son f&#225;rmacos bien tolerados&#44; no obstante&#44; han sido considerados simples &#171;protectores g&#225;stricos&#187;&#44; pr&#225;cticamente sin efectos secundarios&#44; lo que ha disparado su uso&#44; a menudo sin una indicaci&#243;n clara o incluso con s&#237;ntomas no asociados con la hipersecreci&#243;n &#225;cida&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han registrado varios efectos adversos potencialmente graves asociados al uso continuado de IBP a largo plazo&#44; pero la evidencia que respalda tal asociaci&#243;n es dif&#237;cil de interpretar&#44; de peso insuficiente y en muchas ocasiones sesgada&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para prescribir IBP de forma adecuada son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar las indicaciones de uso y su vigencia&#46; El error de indicaci&#243;n m&#225;s frecuente es la profilaxis innecesaria de lesiones gastroduodenales en pacientes con bajo o nulo riesgo gastrolesivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la poblaci&#243;n candidata al tratamiento&#46; La poblaci&#243;n anciana es un colectivo que frecuentemente recibe tratamientos inadecuados con IBP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar utilizar dosis elevadas y tratamientos prolongados innecesarios&#46; En situaciones cr&#243;nicas&#44; como la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico&#44; solo una minor&#237;a de los pacientes requiere tratamientos de larga duraci&#243;n y&#44; tras un per&#237;odo de tratamiento adecuado&#44; es posible plantearse una reducci&#243;n o suspensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificar los tratamientos en las transiciones asistenciales&#46; Se estima que un alto porcentaje de las prescripciones de IBP son inadecuadas&#44; y que la hospitalizaci&#243;n es un factor de riesgo para esta inadecuaci&#243;n&#44; dado que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; son tratamientos que se prolongan de manera injustificada tras el alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar duplicidades derivadas de la atenci&#243;n en distintos niveles asistenciales&#46; En este sentido&#44; la prescripci&#243;n por principio activo puede prevenirlas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicar al paciente la posibilidad de retirada del f&#225;rmaco cuando no sea necesario&#44; haci&#233;ndole part&#237;cipe de las distintas posibilidades terap&#233;uticas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario p&#250;blico&#44; se debe tener en cuenta que&#44; aunque todos los IBP son igualmente efectivos&#44; cuando se emplean en dosis equipotentes&#44; omeprazol es el de menor coste&#46; Por ello&#44; a igualdad de eficacia y de seguridad&#44; omeprazol es el f&#225;rmaco m&#225;s eficiente y debe ser el de elecci&#243;n&#44; a excepci&#243;n de para aquellos pacientes en tratamiento con clopidogrel o con interacciones justificadas&#44; en los que est&#233; indicado otro IBP&#46;</p></span><span id="sec0006" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0007">Conflicto de intereses</span><p id="par0036" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&#233;gimen testado &#40;mg una vez al d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biodisponibilidad oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolismo&#47;eliminaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">64&#37; &#40;1 dosis&#41;90&#37; &#40;dosis m&#250;ltiples&#41;&#40;si est&#243;mago vac&#237;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hep&#225;tico&#47;orina y heces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#37; &#40;si est&#243;mago vac&#237;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hep&#225;tico&#47;orina y heces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#37; &#40;1 dosis&#41;aumenta con m&#250;ltiples dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hep&#225;tico&#47;orina y ves&#237;culo biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pantoprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hep&#225;tico&#47;orina y heces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 h &#40;puede incrementarse 3-10 h en metabolizadores lentos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rabeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hep&#225;tico&#47;orina y heces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Omeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esomeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lansoprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pantoprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rabeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; IBP en enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico1&#46;1 En pacientes con s&#237;ntomas t&#237;picos de enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico hay que considerar como primera opci&#243;n el tratamiento con IBP&#46; Son efectivos en tratamiento a corto plazo &#40;4-8 semanas&#41;&#44; tanto en esofagitis erosiva como en esofagitis no erosiva &#40;nivel de evidencia&#58; alto&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;1&#46;2 Los IBP est&#225;n tambi&#233;n indicados en el tratamiento de mantenimiento de las &#250;lceras endosc&#243;picas en esofagitis erosiva y para el control de s&#237;ntomas en la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico no erosiva&#46; El tratamiento a largo plazo puede ser de forma continua o a demanda &#40;nivel de evidencia&#58; alto&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;1&#46;3 En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico y s&#237;ntomas extraesof&#225;gicos&#44; puede intentarse un tratamiento a corto plazo &#40;4-8 semanas&#41; con doble dosis de IBP&#46; Sin embargo&#44; hay que enfatizar que el beneficio en esta indicaci&#243;n es muy controvertido&#44; particularmente en casos de laringitis por reflujo y asma &#40;nivel de evidencia&#58; bajo&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; condicional&#41;1&#46; 4 En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico complicada&#44; como estenosis esof&#225;gica o es&#243;fago de Barrett&#44; deben prescribirse IBP a largo plazo&#46; A pesar de que en enfermedad de Barrett no han demostrado que disminuyan de forma significativa la longitud de la mucosa con cambios metapl&#225;sicos&#44; hay algunas evidencias que apoyan que el tratamiento cr&#243;nico con una dosis diaria permite inducir una menor tasa de transformaci&#243;n de la metaplasia mucosa en displasia &#40;nivel de evidencia&#58; bajo&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; condicional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; IBP en esofagitis eosinof&#237;licaEn pacientes con esofagitis eosinof&#237;lica se debe intentar un tratamiento con IBP a corto plazo &#40;8-12 semanas&#41;&#44; porque aproximadamente un 30-50&#37; de ellos responden con esta terapia&#46; En el grupo que s&#237; responde a la terapia&#44; esta se debe mantener a largo plazo &#40;nivel de evidencia&#58; moderado&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; IBP en infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> y &#250;lcera p&#233;pticaEn pacientes con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; los IBP son un componente clave en los reg&#237;menes habituales del tratamiento erradicador&#59; debe administrarse 2 veces al d&#237;a durante 7-14 d&#237;as &#40;nivel de evidencia&#58; alto&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; IBP y AINE4&#46;1 Aquellos pacientes en tratamiento con AINE o AAS tienen mayor riesgo de desarrollar &#250;lceras g&#225;stricas en presencia de una serie de condiciones predisponentes&#46; Se ha demostrado que los IBP son la principal terapia a corto plazo &#40;4-8 semanas&#41; en la curaci&#243;n de estas lesiones &#40;nivel de evidencia&#58; alto&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;4&#46;2 En aquellos pacientes en tratamiento a largo plazo con AINE&#44; COXIB o incluso una dosis baja de AAS que&#44; adem&#225;s&#44; presenten factores de riesgo que predispongan a la formaci&#243;n de &#250;lceras&#44; est&#225; indicado el tratamiento con dosis bajas de IBP como tratamiento preventivo &#40;nivel de evidencia&#58; alto&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; IBP y hemorragia digestiva altaEn pacientes con &#250;lceras sangrantes&#44; los procedimientos endosc&#243;picos representan el pilar del tratamiento&#44; pero se ha demostrado que la coadministraci&#243;n de IBP es de gran ayuda para disminuir las secuelas de una hemorragia reciente&#46; Pueden administrarse de forma intravenosa&#44; en bolo o en infusi&#243;n continua&#44; particularmente despu&#233;s de la endoscopia &#40;nivel de evidencia&#58; moderado&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; IBP en profilaxis de &#250;lceras de estr&#233;sEn pacientes graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos y en riesgo de desarrollar una &#250;lcera de estr&#233;s&#44; los IBP pueden prevenir la aparici&#243;n de dichas lesiones y sus complicaciones&#44; especialmente el sangrado&#46; Las situaciones cl&#237;nicas de mayor riesgo implican a aquellos pacientes que requieren de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 48 h y a aquellos que presentan coagulopat&#237;a &#40;nivel de evidencia&#58; moderado&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; IBP y s&#237;ndrome de Zollinger-EllisonEn aquellos pacientes con problemas de hipersecreci&#243;n &#225;cida&#44; como el s&#237;ndrome de Zollinger-Ellison&#44; los IBP representan el mejor tratamiento m&#233;dico para mantener unos niveles adecuados de secreci&#243;n &#225;cida&#46; Cuando la opci&#243;n quir&#250;rgica no es posible&#44; la terapia antisecretora debe mantenerse de forma indefinida &#40;nivel de evidencia&#58; alto&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; IBP y dispepsia8&#46;1&#41; En pacientes con dispepsia funcional puede indicarse el tratamiento a corto plazo &#40;4-8 semanas&#41;&#44; particularmente en aquellos con s&#237;ndrome de dolor epig&#225;strico &#40;s&#237;ntomas predominantes de &#250;lcera o reflujo&#41;&#46; Sin embargo&#44; es obligatoria una reevaluaci&#243;n del paciente para evitar una prescripci&#243;n excesiva &#40;nivel de evidencia&#58; bajo&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; condicional&#41;8&#46;2&#41; En pacientes en tratamiento con AINE&#44; COXIB o AAS que presenten dispepsia sin lesiones visibles en mucosa g&#225;strica pueden recibir un ciclo corto de tratamiento &#40;4-8 semanas&#41;&#44; aunque el mecanismo que induce tales s&#237;ntomas no est&#225; completamente claro &#40;nivel de evidencia&#58; bajo&#59; grado de recomendaci&#243;n&#58; condicional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">AAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El uso junto con omeprazol&#44; lansoprazol y esomeprazol no afecta a la efectividad del antiagregante&#46; No hay datos sobre otros IBP &#40;nivel de evidencia 1b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clopidogrel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso conjunto de IBP con clopidogrel incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores&#44; pero su efecto sobre la mortalidad global no ha podido ser demostrado &#40;nivel de evidencia 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prasugrel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sus niveles no se ven afectados si se utiliza conjuntamente con omeprazol&#44; lansoprazol&#44; pantoprazol o esomeprazol &#40;nivel de evidencia 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulantes orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esomeprazol y omeprazol disminuyen el aclaramiento de warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; pero&#44; respecto a cu&#225;les son las implicaciones cl&#237;nicas&#44; los datos son insuficientes &#40;nivel de evidencia 1b&#41;&#59; sin embargo&#44; no se ve afectada su efectividad si se utiliza junto con pantoprazol &#40;nivel de evidencia 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>En general&#44; en el tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K&#44; no se considera necesario sustituir omeprazol por otro IBP&#44; solo ajustar la dosis del anticoagulante seg&#250;n el valor del <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> pues no parece alterar este valor de forma significativa ni aumentar el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;35</span></a>Respecto a los nuevos anticoagulantes orales directos&#44; no existe una interacci&#243;n demostrada entre los IBP y dichos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68-71</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se precisa reajustar el tratamiento en pacientes que est&#233;n utiliz&#225;ndola junto con lansoprazol&#44; pantoprazol y omeprazol &#40;nivel de evidencia 1b&#41; y rabeprazol &#40;nivel de evidencia 4&#41;No hay suficientes datos respecto a esomeprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se desaconseja su uso debido a que se produce una reducci&#243;n significativa de su biodisponibilidad&#44; ya que la absorci&#243;n de estos depende del pH &#225;cido intrag&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>Contraindicado uso de nelfinavir y esomeprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Digoxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los niveles de digoxina no aumentan si se utiliza conjuntamente con pantoprazol&#44; pero los datos en la literatura son escasosOmeprazol s&#237; incrementa los niveles de digoxina en sangre&#46; No hay suficientes datos respecto a otros IBP &#40;nivel de evidencia 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los IBP pueden aumentar los niveles s&#233;ricos de las benzodiacepinas metabolizadas por oxidaci&#243;n &#40;diazepam&#44; flurazepam&#44; triazolam&#44; alprazolam&#44; clonazepam&#44; midazolam&#41;&#44; excluyendo el lorazepam y oxazepam que se metabolizan por conjugaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;28</span></a>El uso de omeprazol y esomeprazol puede aumentar los niveles de diazepam en sangre al disminuir su aclaramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>A las dosis recomendadas&#44; una interacci&#243;n farmacocin&#233;tica entre benzodiazepinas e IBP es menos probable con pantoprazol&#44; lansoprazol y rabeprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> que con omeprazol&#46; En consecuencia&#44; esos f&#225;rmacos IBP podr&#237;an considerarse en sujetos polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sus niveles en sangre se elevan con el uso conjunto con IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticonceptivos orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evidencia de interacciones farmacol&#243;gicas entre pantoprazol y anticonceptivos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; No hay datos respecto a otros IBP &#40;nivel de evidencia 2b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levotiroxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La interacci&#243;n de IBP con levotiroxina est&#225; descrita&#59; puede afectar esta combinaci&#243;n a la eficacia de levotiroxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;55&#44;74</span></a>Se recomienda&#44; por tanto&#44; que la pauta de levotiroxina se tome 1 hora antes o 4 horas despu&#233;s de la administraci&#243;n de los IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>Pantoprazol no modifica sus niveles en sangre&#46; No hay datos respecto a otros IBP &#40;nivel de evidencia 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Los IBP pueden reducir su eficacia &#40;nivel de evidencia 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2020.09.011

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2024 Octubre	8201	781	8982
2024 Septiembre	8962	539	9501
2024 Agosto	5840	428	6268
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2024 Junio	3433	334	3767
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2024 Marzo	3720	470	4190
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2023 Noviembre	3794	582	4376
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2023 Junio	2191	629	2820
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2022 Enero	206	50	256
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2021 Noviembre	92	36	128
2021 Octubre	13	15	28
2021 Septiembre	25	2	27
2021 Agosto	11	9	20
2021 Julio	7	9	16
2021 Junio	33	21	54
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