CARTA CLÍNICA
La importancia del sistema de salud en el control de la tuberculosis. El caso de Venezuela
The importance of the health system in the control of tuberculosis. Case of Venezuela
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(*) Mejor IGRA para eliminar Mantoux+, que sean falsos positivos por vacunación con BCG previa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada octubre, la Organización Mundial de la Salud publica el Informe Global de Tuberculosis (TBC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta enfermedad afecta anualmente a 10 millones de personas, de las cuales 1,5 millones mueren, teniendo 200.000 el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Más del 95% de las muertes se producen en países de ingresos bajos y medianos. La incidencia disminuye un 1,5% anual desde 2000. Acabar para 2035 con la epidemia es una de las Metas del Desarrollo Sostenible. Pero la incidencia de TBC se ha duplicado en los últimos 4 años en Venezuela por el deterioro en las condiciones de vida y del sistema de salud, sufriendo un retroceso de 40 años, llegando a las cifras notificadas antes de los años 80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer venezolana de 34 años que reside en España desde hace 4 meses. Acudió a Urgencias en agosto de 2019, remitida por presentar desde hacía un mes febrícula y dolor torácico pleurítico derecho y hemoptisis leve ocasional. Había tenido varias hemoptisis sin estudio, hacía 7 y 4 años. Presentaba una exploración física y analítica normales, incluyendo serología negativa para hepatitis y el VIH. En radiografía y TAC de tórax tenía opacidades en los lóbulos superiores y cavitación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el lóbulo superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En esputo, mostraba 50-100 bacilos ácido-alcohol resistentes por campo (muy bacilífero si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10/campo). La paciente ingresó en aislamiento respiratorio e inició tratamiento con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), confirmando en cultivo Lowenstein <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis,</span> sin resistencias. A los 20 días, ante 3 baciloscopias negativas consecutivas, se procedió al alta. Presentó resolución clínica y radiológica, completando 6 meses de tratamiento con buena tolerancia y sin efectos secundarios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudió a 10 contactos, todos vacunados de BCG en Venezuela (al nacimiento): 8 convivientes y 2 familiares que fueron de visita. Cuatro tuvieron Mantoux e interferon-gamma release assay positivos: padre de 56 años, hermanas de 27 y 19 años, e hijo de 15 años, sin datos de enfermedad tuberculosa activa pues la radiografía de tórax fue normal y las baciloscopias negativas, pero indicativos de infección tuberculosa latente, por lo que recibieron quimioprofilaxis. El interferon-gamma release assay es más específico de enfermedad TBC que el Mantoux: presenta resultado negativo en vacunados y en expuestos a micobacterias ambientales (que no tengan enfermedad TBC) y positivo en enfermos de TBC con anergia en Mantoux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez menos personas padecen TBC en el mundo. También en Venezuela fue así hasta el año 2015, pero desde entonces los enfermos no paran de aumentar. El Informe Global de Tuberculosis 2019 refiere que Venezuela registró 11.394 casos nuevos o recaídas en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hasta 2010, la TBC estaba controlada y se registraban 4.000 casos al año. Históricamente, Venezuela destacaba en la lucha antituberculosa: entre 1940 y 2005, por cada 100.000 habitantes/año, se pasó de una incidencia de 111 casos a 25, y de una mortalidad de 95 a 2. Comparado con el resto de los países del entorno, las tasas de incidencia estuvieron<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 puntos por debajo del resto del continente. Pero a partir de 2015 las cifras se acercaron por primera vez a las del resto del continente, y las sobrepasaron ampliamente en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De no corregirse esta tendencia regresiva, será imposible alcanzar las metas del desarrollo sostenible en 2030, que para Venezuela deberían ser de una incidencia de 2,5 por 100.000 habitantes/año (y no la actual de 35 notificada o de 50 estimada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Pero además de haber más casos, estos son más graves, como las TBC miliares, y se concentran en grupos especialmente vulnerables: más del 25% fueron personas privadas de libertad, pueblos indígenas y coinfectados con VIH-sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La reaparición de enfermedades asociadas a la pobreza (como TBC, sarampión y difteria) es el resultado del colapso del sistema de salud por el abandono de las tareas de salud pública y Atención Primaria (saneamiento ambiental, vigilancia epidemiológica, medidas de promoción y prevención de la salud), así como la carencia de medios diagnósticos y terapéuticos, y la migración masiva de miles de profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los datos que nos llegan de Venezuela exponen una situación de crisis política, social y, por ende, sanitaria, de gran calado. Esto supone un impacto global por la emigración a los países colindantes, pero también a España, por la vinculación lingüística e histórica con Venezuela.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto, el caso que presentamos es una llamada de atención a los clínicos españoles para tener en cuenta aspectos claves de la TBC en población inmigrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, a saber:</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. <span class="elsevierStyleItalic">Elevada prevalencia de infección TBC en población inmigrante</span>, siendo de un 30% en los inmigrantes que acuden a la unión europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los inmigrantes de países con alta prevalencia de TBC (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 casos/millón de habitantes) tienen más TBC que la población autóctona española (España es un país de baja incidencia: TBC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100), sobre todo si están de forma no regularizada: hay más retraso diagnóstico y peor cumplimiento terapéutico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2<span class="elsevierStyleItalic">. Mayor incidencia de enfermedad TBC en los primeros 5 años de la llegada a Europa</span>. Se explicaría por el estrés del proceso migratorio, las pobres condiciones de vida en el país de acogida y la reinfección reciente en sus países de origen.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3. <span class="elsevierStyleItalic">Mayor probabilidad de desarrollar enfermedad extrapulmonar</span> (ganglionar y ósea), de más difícil diagnóstico que la pulmonar. Se alude a factores como la virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, la mayor prevalencia de VIH y factores ambientales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4. <span class="elsevierStyleItalic">Mayor prevalencia de resistencias farmacológicas.</span> Son muy superiores en inmigrantes con respecto a las de población autóctona porque España tiene una de las tasas de resistencia más bajas del mundo (4-5% para isoniacida y 0,5-2% para isoniacida y rifampicina, frente al 14,5 y 8,5% de Ecuador y Perú, por ejemplo).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5. <span class="elsevierStyleItalic">Mayores formas de TBC por reactivación.</span> El 70% son reactivaciones de infección previamente adquirida, a diferencia de la población autóctona, que desarrolla más primoinfecciones, por transmisión reciente de TBC.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la TBC en inmigrantes se basa en 3 pilares: diagnóstico precoz, tratamiento eficaz y cumplimiento terapéutico. Es fundamental aprovechar el primer contacto con el sistema sanitario que suele darse en Atención Primaria, para realizar una búsqueda activa de casos según el algoritmo adjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La estrategia más coste-efectiva sería realizar un interferon-gamma release assay en menores de 35 años procedentes de países de alta incidencia para TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería esencial conocer la incidencia de TBC (y de otras enfermedades como VIH, hepatitis, sarampión y difteria) de los países originarios de inmigrantes a Europa, para ofrecer rápidamente la detección, la vacunación cuando exista y el tratamiento de dichas afecciones. En especial, convendría observar los países de América Latina, donde están creciendo actualmente los enfrentamientos sociales o el empobrecimiento (Nicaragua, Ecuador, Bolivia, Costa Rica, Colombia o Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>) y que pueden determinar un flujo de inmigración importante hacia España.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Ética</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contado con el consentimiento verbal y escrito de la paciente y se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Declaraciones de autoría</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mª Luisa García-Aguinaga: ha liderado el estudio del caso clínico y ha realizado la redacción e investigación principal de artículos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edgar Sabado-Angngasing: ha redactado el caso clínico y realizado búsqueda bibliográfica clínica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clara Tamiri Rodríguez-González: ha atendido al caso clínico y supervisado la redacción.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Belda-Bilbao y Ana Cuenca-Abarca: han supervisado la redacción final del manuscrito.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiación</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflictos de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses de ningún autor.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ética" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Declaraciones de autoría" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1175 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 95251 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrados centrolobulillares en lóbulos superiores y caverna tuberculosa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en segmento posterior de lóbulo superior derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1827 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 309154 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procotolo de actuación ante inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia de tuberculosis. 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| 2024 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
| 2024 Octubre | 68 | 3 | 71 |
| 2024 Septiembre | 63 | 4 | 67 |
| 2024 Agosto | 48 | 4 | 52 |
| 2024 Julio | 63 | 9 | 72 |
| 2024 Junio | 70 | 13 | 83 |
| 2024 Mayo | 99 | 23 | 122 |
| 2024 Abril | 88 | 10 | 98 |
| 2024 Marzo | 87 | 8 | 95 |
| 2024 Febrero | 99 | 9 | 108 |
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| 2023 Noviembre | 120 | 6 | 126 |
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| 2023 Abril | 97 | 2 | 99 |
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| 2023 Enero | 53 | 6 | 59 |
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| 2022 Noviembre | 53 | 9 | 62 |
| 2022 Octubre | 21 | 4 | 25 |
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| 2022 Julio | 23 | 9 | 32 |
| 2022 Junio | 20 | 7 | 27 |
| 2022 Mayo | 17 | 10 | 27 |
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