Ecografía de los troncos supraaórticos | Medicina de Familia. SEMERGEN

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A y B)Las arterias carótida común derecha (ACCD) y carótida interna derecha (ACID) presentan un registro monofásico que muestra morfología de baja resistencia, sin ensanchamiento espectral. C)La arteria carótida externa derecha (ACED) presenta un patrón espectral trifásico, con un pico sistólico rápido seguido por un mínimo componente negativo y un escaso componente diastólico." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn nuestro día a día de la consulta de atención primaria, el manejo del paciente incluye una completa anamnesis y una correcta exploración física. Debido a que se trata de una técnica cada vez más asequible y de fácil acceso, frecuentemente complementamos nuestra exploración física con la ecografía clínica, con el objetivo de enfocar mejor nuestras posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Tal es la frecuencia de su uso en la actualidad, que algunos expertos la consideran el quinto pilar de la exploración física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>.Además de lo ya mencionado anteriormente, se trata de una técnica versátil, no invasiva y en tiempo real, lo que permite llevar a cabo una exploración dinámica del paciente sin el riesgo de radiación que presentan otro tipo de pruebas radiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. Permite además optimizar los recursos sanitarios disponibles para el manejo del paciente y dar así una mejor atención, lo que lleva a un aumento de confianza y satisfacción del paciente atendido precozmente con un diagnóstico rápido e individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>.Pero no todo son ventajas, ya que se trata de una prueba operador-dependiente, que requiere por parte de este una curva de aprendizaje que, no obstante, es fácilmente adquirible. A la vez, es paciente-dependiente, cuyas características pueden dificultar los esfuerzos por nuestra parte y disminuir la rentabilidad diagnóstica de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>.Por todo ello, está cada vez más extendido en el día a día el recurso a la ecografía a nivel abdominal, pulmonar o musculoesquelético. Sin embargo, hay otros campos de la ecografía que quedan relegados a la cola del aprendizaje y de su uso, como es el caso de la ecografía de los troncos supraaórticos, especialmente importante en el ámbito de la prevención cardiovascular, tema muy importante en atención primaria.Peculiaridades de la ecografía de los troncos supraaórticosLa ecografía de los troncos supraaórticos arteriales (TSA) es una herramienta fundamental para la estimación del riesgo cardiovascular, así como para el manejo preventivo y terapéutico del accidente cerebrovascular (ACV). Esto se debe a que aproximadamente el 90% de los ACV se van a producir en territorio carotídeo, y, de estos, el 30% serán consecuencia de una enfermedad aterotrombótica de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">5-9</a>.La mayoría de los grupos incluyen la valoración de las arterias vertebrales, a pesar de su pobre relevancia pronóstica, por lo que nos centraremos en el estudio de las arterias carótidas.El examen carotídeo permite detectar fases iniciales de aterosclerosis en pacientes con factores de riesgo e incluso permite mejorar la estratificación de los pacientes con un riesgo intermedio, permitiendo hacer un tratamiento más intensivo en los que presenten una afectación de la pared arterial significativa, así como hacer un seguimiento de estos. También permite identificar la existencia de una estenosis arterial significativa, lo que predice el elevado riesgo de padecer un ACV y permite realizar un tratamiento preventivo del ictus mediante el tratamiento de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a>.Anatomía de los troncos supraaórticosLos TSA se originan del cayado aórtico. El tronco braquiocefálico derecho es la primera de las ramas y se dirige hacia arriba y la derecha hasta su bifurcación en la arteria carótida común (ACC) y la arteria subclavia derechas. La ACC y arteria subclavia izquierdas surgen directamente del cayado de la aorta sin formar un tronco arterial previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>.Ambas ACC se localizan posteriores al músculo esternocleidomastoideo y se dirigen superiormente sin dar ramas colaterales hasta dividirse en arteria carótida interna (ACI) y arteria carótida externa (ACE). Aunque el nivel de la bifurcación es variable, suele localizarse a nivel del borde superior del cartílago tiroides, a nivel de la cuarta vértebra cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A nivel de la bifurcación, la ACC presenta una dilatación, el bulbo carotídeo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La ACE tiene un origen anterior y medial respecto a la ACI. Se dirige hacia arriba y se lateraliza a lo largo de su trayecto hacia la base del cráneo, dividiéndose en dos arterias terminales: la temporal superficial y la arteria maxilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>. Previamente, da ramas colaterales: la tiroidea superior, la faringe ascendente, la lingual, la facial, la occipital y la auricular posterior, que irrigan la superficie externa del cráneo, la cara y la porción superior del cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">14</a>.La ACI se origina posterior y lateralmente respecto a la ACE y se dispone medial a ella, subiendo a lo largo del cuello sin emitir colaterales hasta llegar al conducto carotídeo y hacerse intracraneal.La arteria vertebral se origina de la arteria subclavia. Tras su origen, penetra en el foramen transverso de la sexta vértebra cervical y atraviesa los forámenes transversos de las vertebrales cervicales desde C6 hasta C1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>.Protocolo de exploración: posición del paciente, equipo y sistemática de estudioLa exploración se realiza con el paciente en decúbito supino con cuello en hiperextensión y rotación de 45° hacia el lado contrario del lado explorado. Se necesita de una sonda lineal de alta frecuencia: 7-14MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>.Empezaremos utilizando la ecografía en modoB y luego el Doppler color, con un barrido axial en dirección craneal desde la región supraclavicular hasta el ángulo de la mandíbula. Identificaremos en la zona infraclavicular el origen del tronco braquiocefálico, el origen de la arteria subclavia y seguiremos la ACC cranealmente hasta la bifurcación, identificando la ACI medial y la ACE en la zona laterocervical, por debajo del ángulo mandibular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Deberemos valorar la luz y la pared arterial, el grosor del complejo íntima-media (CIM) y la existencia de placas de ateroma atendiendo a sus características, localización, tamaño y número de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>.Engrosamiento del complejo íntima-mediaEl CIM es la separación entre las líneas que representan las interfaces de luz vascular -íntima y media -adventicia, y se engrosa en fases iniciales de la aterosclerosis por depósito de lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">16</a>.El grosor del CIM debe medirse en la pared posterior de la ACC 1cm prebifurcación, con el vaso paralelo al transductor. Los valores normales de CIM varían con la edad y el sexo, pero independientemente de esto, un CIM superior a 1,5mm implica la existencia de una placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">17,18</a>.Placas de ateromaUna vez identificada ecográficamente una placa de ateroma, por existir un engrosamiento parietal focal mayor de 1,5mm, debemos valorar sus características (localización, grosor, longitud, disposición espacial, morfología, ecogenicidad, ecoestructura, características de la superficie endoluminal) y el grado de estenosis condicionado por la misma. Estas características, en su conjunto, permiten orientar hacia su estabilidad o inestabilidad, y así valorar el riesgo de posibles ACV.La enfermedad ateromatosa afecta principalmente a las bifurcaciones arteriales y a los segmentos adyacentes, por la existencia de turbulencias de flujo. En la raíz de los TSA, la bifurcación carotídea, el origen de la ACI y el origen de la ACE es donde se encuentran hasta el 80% de las placas de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>.La longitud de la placa se debe medir en las imágenes en plano sagital, mientras que el grosor y la morfología de la placa se tienen que valorar con imágenes en el plano axial. Para el grosor, recurriremos también al Doppler color, que permite una valoración de la morfología de la placa con el flujo arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>.Según sus características ecográficas, las placas de ateroma pueden ser homogéneas o heterogéneas. Las placas homogéneas pueden ser fibrosas o calcificadas, y presentan una superficie regular. Las placas heterogéneas son más inestables y sintomáticas, pueden tener una superficie irregular (ulceración) y áreas hipoecogénicas en su interior.Estenosis de la arteria carótida común e internaEl Doppler espectral o pulsado es una representación gráfica cuantitativa de las velocidades y las direcciones del flujo en la muestra Doppler y nos va a permitir valorar la velocidad de flujo y la morfología del espectro, registrando las velocidades de pico sistólica (VPS) o sistólica máxima, velocidad de pico diastólica (VPD) y el índice de resistencia (IR; o resistencia al flujo arterial originado por el lecho distal) en la ACC, en la ACI proximal y en la ACE proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>. Si existen zonas de estenosis debemos registrar los parámetros en el punto de máxima estenosis e inmediatamente distal.Los criterios para cuantificar el grado de estenosis en la ACI incluyen la VPS y el porcentaje de estenosis visible, así como el cociente de VPS en ACI/ACC y la velocidad telediastólica (VTD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">22,23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El porcentaje de estenosis arterial se obtiene midiendo en el plano axial la relación entre el área de la arteria en el plano axial y el área de la luz residual en el punto de máxima estenosis.Para el resto de los criterios debemos tener en cuenta que el espectro Doppler de la ACC es monofásico, con componente diastólico bien representado y bajas resistencias vasculares, con una VPS que no supera los 125cm−1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). En la ACI el patrón es también monofásico, con componente sistólico y abundante componente diastólico. La VPS es igual o ligeramente inferior a la de la ACC, con una VTD elevada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). En la ACE y la arteria subclavia el patrón es trifásico, con un pico sistólico rápido seguido por un mínimo componente negativo y un escaso componente diastólico, típico de los vasos que se distribuyen a territorios con altas resistencias arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las estenosis hemodinámicamente significativas presentan aumento de VPS superior a 230cm−1, reducción de la luz del vaso mayor o igual al 50%, ensanchamiento de la onda espectral, turbulencia postestenótica con Doppler color, presencia de «aliasing» (falso espectro de color que se observa como una heterogeneidad cromática distal a un punto de estenosis, y se produce debido a las altas velocidades a dicho nivel), VTD mayor de 100cm−1 y cociente de VPS en ACI/ACC mayor de 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>.Cuando la estenosis supera el 95% se habla de suboclusión, viendo un flujo filiforme con Doppler color. En la oclusión completa habrá ausencia de flujo Doppler, visualización de un trombo que ocupa toda la luz vascular, inversión de la onda espectral proximal a la lesión y ondas de alta resistencia en vasos proximales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">25,26</a>.Estenosis de la arteria carótida externaEn la ACE, las placas obstructivas son menos frecuentes y su relevancia clínica es escasa, por lo que no suele precisar tratamiento. Sin embargo, la ACE aporta flujo colateral en pacientes con oclusión ipsilateral de la ACI, y esto puede influir en la decisión del tratamiento quirúrgico de la ACE estenótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>.Consideraciones éticasEl artículo no implica la experimentación con humanos.FinanciaciónEl artículo no ha contado con patrocinio alguno.Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses en el artículo." 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Es una técnica diagnóstica de fácil acceso, asequible, versátil y no invasiva que emplea los ultrasonidos para definir las estructuras anatómicas de nuestro cuerpo sin necesidad de radiación y que se realiza en tiempo real, pudiendo permitir una exploración dinámica.Pese a todo lo mencionado, la ecografía vascular y, en concreto, la de los troncos supraaórticos no está tan extendida en nuestro ámbito, pese a su importante papel en el ámbito de la prevención cardiovascular, fundamental en la atención primaria. Por este motivo en este artículo se pretende llevar a cabo una breve y clara descripción de la técnica con el objetivo de extender su uso en la práctica cotidiana." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Ultrasound is a resource that family doctors have first-hand and that we use more and more frequently, to the point of becoming part of our physical examination. It is an easily accessible, affordable, versatile and non-invasive diagnostic technique that uses ultrasound to define the anatomical structures of our body without radiation and is performed in real time, allowing a dynamic exploration.Despite all the above, vascular ultrasound and, specifically, the supra-aortic trunks ultrasound is not as widespread in our setting, despite its important role in the field of cardiovascular prevention, which is essential in primary care. For this reason, this article aims to carry out a brief-and-clear description of the technique with the aim of extending its use in daily practice." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1954 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 394970 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anatomía de los troncos supraaórticos y visión ecográfica de las arterias carótidas en diferentes trayectos en corte longitudinal y transversal. A)A nivel de la arteria carótida común. B)A nivel del bulbo carotídeo. C)A nivel de la bifurcación de la arteria carótida común en carótida interna y externa. ACC: arteria carótida común; ACE: arteria carótida externa; ACI: arteria carótida interna; ASD: arteria subclavia derecha; ASI: arteria subclavia izquierda; TBD: tronco braquiocefálico derecho." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 824 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 199315 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Espectro Doppler normal de las arterias carótida común, carótida interna y carótida externa derechas. A y B)Las arterias carótida común derecha (ACCD) y carótida interna derecha (ACID) presentan un registro monofásico que muestra morfología de baja resistencia, sin ensanchamiento espectral. C)La arteria carótida externa derecha (ACED) presenta un patrón espectral trifásico, con un pico sistólico rápido seguido por un mínimo componente negativo y un escaso componente diastólico." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros primarios</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros adicionales</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de estenosis (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPS ACI (cm/s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placa (%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPS ACI/ACC relación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VTD ACI (cm/s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125-230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No detectable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visible, sin luz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aplicable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aplicable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2877311.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Placa (reducción del diámetro) verificada con ecografía y escala de grises y Doppler. 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Adaptado de Grant et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de consenso para el diagnóstico de estenosis de la arteria carótida interna por ecografía en escala de grises y Doppler" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Time to add a fifth pillar to bedside physical examination: Inspection, palpation, percussion, auscultation, and insonation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Narula" 1 => "Y. Chandrashekhar" 2 => "E. Braunwald" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jamacardio.2018.0001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA Cardiol." 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Formación continuada - Metodología y técnicas

Ecografía de los troncos supraaórticos

Ultrasonography of supra-aortic trunks

C. Vale Varelaa,b,

Autor para correspondencia

cristianvalevarela@gmail.com

Autor para correspondencia.

, D. Rioja Santamaríac, N. Moreno Garcíaa, A. López Villalvillaa

a Centro de Salud Panaderas, Fuenlabrada, Madrid, España

b Grupo de Trabajo de Ecografía SEMERGEN, Madrid, España

c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, España

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se trata de una t&#233;cnica vers&#225;til&#44; no invasiva y en tiempo real&#44; lo que permite llevar a cabo una exploraci&#243;n din&#225;mica del paciente sin el riesgo de radiaci&#243;n que presentan otro tipo de pruebas radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Permite adem&#225;s optimizar los recursos sanitarios disponibles para el manejo del paciente y dar as&#237; una mejor atenci&#243;n&#44; lo que lleva a un aumento de confianza y satisfacci&#243;n del paciente atendido precozmente con un diagn&#243;stico r&#225;pido e individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no todo son ventajas&#44; ya que se trata de una prueba operador-dependiente&#44; que requiere por parte de este una curva de aprendizaje que&#44; no obstante&#44; es f&#225;cilmente adquirible&#46; A la vez&#44; es paciente-dependiente&#44; cuyas caracter&#237;sticas pueden dificultar los esfuerzos por nuestra parte y disminuir la rentabilidad diagn&#243;stica de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; est&#225; cada vez m&#225;s extendido en el d&#237;a a d&#237;a el recurso a la ecograf&#237;a a nivel abdominal&#44; pulmonar o musculoesquel&#233;tico&#46; Sin embargo&#44; hay otros campos de la ecograf&#237;a que quedan relegados a la cola del aprendizaje y de su uso&#44; como es el caso de la ecograf&#237;a de los troncos supraa&#243;rticos&#44; especialmente importante en el &#225;mbito de la prevenci&#243;n cardiovascular&#44; tema muy importante en atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Peculiaridades de la ecograf&#237;a de los troncos supraa&#243;rticos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a de los troncos supraa&#243;rticos arteriales &#40;TSA&#41; es una herramienta fundamental para la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; as&#237; como para el manejo preventivo y terap&#233;utico del accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41;&#46; Esto se debe a que aproximadamente el 90&#37; de los ACV se van a producir en territorio carot&#237;deo&#44; y&#44; de estos&#44; el 30&#37; ser&#225;n consecuencia de una enfermedad aterotromb&#243;tica de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los grupos incluyen la valoraci&#243;n de las arterias vertebrales&#44; a pesar de su pobre relevancia pron&#243;stica&#44; por lo que nos centraremos en el estudio de las arterias car&#243;tidas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen carot&#237;deo permite detectar fases iniciales de aterosclerosis en pacientes con factores de riesgo e incluso permite mejorar la estratificaci&#243;n de los pacientes con un riesgo intermedio&#44; permitiendo hacer un tratamiento m&#225;s intensivo en los que presenten una afectaci&#243;n de la pared arterial significativa&#44; as&#237; como hacer un seguimiento de estos&#46; Tambi&#233;n permite identificar la existencia de una estenosis arterial significativa&#44; lo que predice el elevado riesgo de padecer un ACV y permite realizar un tratamiento preventivo del ictus mediante el tratamiento de la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anatom&#237;a de los troncos supraa&#243;rticos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TSA se originan del cayado a&#243;rtico&#46; El tronco braquiocef&#225;lico derecho es la primera de las ramas y se dirige hacia arriba y la derecha hasta su bifurcaci&#243;n en la arteria car&#243;tida com&#250;n &#40;ACC&#41; y la arteria subclavia derechas&#46; La ACC y arteria subclavia izquierdas surgen directamente del cayado de la aorta sin formar un tronco arterial previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas ACC se localizan posteriores al m&#250;sculo esternocleidomastoideo y se dirigen superiormente sin dar ramas colaterales hasta dividirse en arteria car&#243;tida interna &#40;ACI&#41; y arteria car&#243;tida externa &#40;ACE&#41;&#46; Aunque el nivel de la bifurcaci&#243;n es variable&#44; suele localizarse a nivel del borde superior del cart&#237;lago tiroides&#44; a nivel de la cuarta v&#233;rtebra cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de la bifurcaci&#243;n&#44; la ACC presenta una dilataci&#243;n&#44; el bulbo carot&#237;deo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La ACE tiene un origen anterior y medial respecto a la ACI&#46; Se dirige hacia arriba y se lateraliza a lo largo de su trayecto hacia la base del cr&#225;neo&#44; dividi&#233;ndose en dos arterias terminales&#58; la temporal superficial y la arteria maxilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Previamente&#44; da ramas colaterales&#58; la tiroidea superior&#44; la faringe ascendente&#44; la lingual&#44; la facial&#44; la occipital y la auricular posterior&#44; que irrigan la superficie externa del cr&#225;neo&#44; la cara y la porci&#243;n superior del cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACI se origina posterior y lateralmente respecto a la ACE y se dispone medial a ella&#44; subiendo a lo largo del cuello sin emitir colaterales hasta llegar al conducto carot&#237;deo y hacerse intracraneal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria vertebral se origina de la arteria subclavia&#46; Tras su origen&#44; penetra en el foramen transverso de la sexta v&#233;rtebra cervical y atraviesa los for&#225;menes transversos de las vertebrales cervicales desde C6 hasta C1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protocolo de exploraci&#243;n&#58; posici&#243;n del paciente&#44; equipo y sistem&#225;tica de estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se realiza con el paciente en dec&#250;bito supino con cuello en hiperextensi&#243;n y rotaci&#243;n de 45&#176; hacia el lado contrario del lado explorado&#46; Se necesita de una sonda lineal de alta frecuencia&#58; 7-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezaremos utilizando la ecograf&#237;a en modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y luego el Doppler color&#44; con un barrido axial en direcci&#243;n craneal desde la regi&#243;n supraclavicular hasta el &#225;ngulo de la mand&#237;bula&#46; Identificaremos en la zona infraclavicular el origen del tronco braquiocef&#225;lico&#44; el origen de la arteria subclavia y seguiremos la ACC cranealmente hasta la bifurcaci&#243;n&#44; identificando la ACI medial y la ACE en la zona laterocervical&#44; por debajo del &#225;ngulo mandibular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos valorar la luz y la pared arterial&#44; el grosor del complejo &#237;ntima-media &#40;CIM&#41; y la existencia de placas de ateroma atendiendo a sus caracter&#237;sticas&#44; localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o y n&#250;mero de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Engrosamiento del complejo &#237;ntima-media</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIM es la separaci&#243;n entre las l&#237;neas que representan las interfaces de luz vascular -<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#237;ntima y media -<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adventicia&#44; y se engrosa en fases iniciales de la aterosclerosis por dep&#243;sito de l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor del CIM debe medirse en la pared posterior de la ACC 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm prebifurcaci&#243;n&#44; con el vaso paralelo al transductor&#46; Los valores normales de CIM var&#237;an con la edad y el sexo&#44; pero independientemente de esto&#44; un CIM superior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm implica la existencia de una placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Placas de ateroma</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada ecogr&#225;ficamente una placa de ateroma&#44; por existir un engrosamiento parietal focal mayor de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; debemos valorar sus caracter&#237;sticas &#40;localizaci&#243;n&#44; grosor&#44; longitud&#44; disposici&#243;n espacial&#44; morfolog&#237;a&#44; ecogenicidad&#44; ecoestructura&#44; caracter&#237;sticas de la superficie endoluminal&#41; y el grado de estenosis condicionado por la misma&#46; Estas caracter&#237;sticas&#44; en su conjunto&#44; permiten orientar hacia su estabilidad o inestabilidad&#44; y as&#237; valorar el riesgo de posibles ACV&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad ateromatosa afecta principalmente a las bifurcaciones arteriales y a los segmentos adyacentes&#44; por la existencia de turbulencias de flujo&#46; En la ra&#237;z de los TSA&#44; la bifurcaci&#243;n carot&#237;dea&#44; el origen de la ACI y el origen de la ACE es donde se encuentran hasta el 80&#37; de las placas de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitud de la placa se debe medir en las im&#225;genes en plano sagital&#44; mientras que el grosor y la morfolog&#237;a de la placa se tienen que valorar con im&#225;genes en el plano axial&#46; Para el grosor&#44; recurriremos tambi&#233;n al Doppler color&#44; que permite una valoraci&#243;n de la morfolog&#237;a de la placa con el flujo arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n sus caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas&#44; las placas de ateroma pueden ser homog&#233;neas o heterog&#233;neas&#46; Las placas homog&#233;neas pueden ser fibrosas o calcificadas&#44; y presentan una superficie regular&#46; Las placas heterog&#233;neas son m&#225;s inestables y sintom&#225;ticas&#44; pueden tener una superficie irregular &#40;ulceraci&#243;n&#41; y &#225;reas hipoecog&#233;nicas en su interior&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estenosis de la arteria car&#243;tida com&#250;n e interna</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Doppler espectral o pulsado es una representaci&#243;n gr&#225;fica cuantitativa de las velocidades y las direcciones del flujo en la muestra Doppler y nos va a permitir valorar la velocidad de flujo y la morfolog&#237;a del espectro&#44; registrando las velocidades de pico sist&#243;lica &#40;VPS&#41; o sist&#243;lica m&#225;xima&#44; velocidad de pico diast&#243;lica &#40;VPD&#41; y el &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#59; o resistencia al flujo arterial originado por el lecho distal&#41; en la ACC&#44; en la ACI proximal y en la ACE proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Si existen zonas de estenosis debemos registrar los par&#225;metros en el punto de m&#225;xima estenosis e inmediatamente distal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para cuantificar el grado de estenosis en la ACI incluyen la VPS y el porcentaje de estenosis visible&#44; as&#237; como el cociente de VPS en ACI&#47;ACC y la velocidad telediast&#243;lica &#40;VTD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de estenosis arterial se obtiene midiendo en el plano axial la relaci&#243;n entre el &#225;rea de la arteria en el plano axial y el &#225;rea de la luz residual en el punto de m&#225;xima estenosis&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el resto de los criterios debemos tener en cuenta que el espectro Doppler de la ACC es monof&#225;sico&#44; con componente diast&#243;lico bien representado y bajas resistencias vasculares&#44; con una VPS que no supera los 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; En la ACI el patr&#243;n es tambi&#233;n monof&#225;sico&#44; con componente sist&#243;lico y abundante componente diast&#243;lico&#46; La VPS es igual o ligeramente inferior a la de la ACC&#44; con una VTD elevada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; En la ACE y la arteria subclavia el patr&#243;n es trif&#225;sico&#44; con un pico sist&#243;lico r&#225;pido seguido por un m&#237;nimo componente negativo y un escaso componente diast&#243;lico&#44; t&#237;pico de los vasos que se distribuyen a territorios con altas resistencias arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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se habla de suboclusi&#243;n&#44; viendo un flujo filiforme con Doppler color&#46; En la oclusi&#243;n completa habr&#225; ausencia de flujo Doppler&#44; visualizaci&#243;n de un trombo que ocupa toda la luz vascular&#44; inversi&#243;n de la onda espectral proximal a la lesi&#243;n y ondas de alta resistencia en vasos proximales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estenosis de la arteria car&#243;tida externa</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ACE&#44; las placas obstructivas son menos frecuentes y su relevancia cl&#237;nica es escasa&#44; por lo que no suele precisar tratamiento&#46; Sin embargo&#44; la ACE aporta flujo colateral en pacientes con oclusi&#243;n ipsilateral de la ACI&#44; y esto puede influir en la decisi&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico de la ACE esten&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo no implica la experimentaci&#243;n con humanos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo no ha contado con patrocinio alguno&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses en el art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros adicionales</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de estenosis &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPS ACI &#40;cm&#47;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placa &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPS ACI&#47;ACC relaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VTD ACI &#40;cm&#47;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">50-69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">125-230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No detectable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visible&#44; sin luz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aplicable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aplicable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2021.05.010

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2024 Mayo	1366	128	1494
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2024 Marzo	1135	113	1248
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2023 Noviembre	1283	51	1334
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2023 Septiembre	1044	28	1072
2023 Agosto	891	30	921
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2023 Junio	1107	39	1146
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2023 Marzo	890	52	942
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