Covid persistente y discapacidad | Medicina de Familia. SEMERGEN

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Se calcula que el 43% de los pacientes que dieron positivo por SARS-CoV-19 permanecerán enfermos más de 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">5</a> y este porcentaje puede que siga aumentando. Existe un subconjunto de pacientes que constituye lo que se ha denominado long covid, que es un concepto que se refiere a los síntomas persistentes más allá de la fase inicial. Se han ofrecido muchas definiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">6-10</a>. Recientemente se ha definido como long covid o «covid persistente» a aquel proceso que, en términos generales, presenta signos, síntomas y afecciones que continúan o se desarrollan después de la infección inicial por SARS-CoV-2. Los signos, síntomas y condiciones están presentes 4semanas o más después de la fase inicial de la infección, pueden ser multisistémicos y pueden presentarse con un patrón de recaídas y remisiones y progresión o empeoramiento con el tiempo, con la posibilidad de episodios graves y potencialmente mortales incluso meses o años después de la infección. La covid persistente no es una sola afectación y en ocasiones puede ser denominada «secuelas postagudas de covid-19» o «síndrome poscovid-19»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">11</a>. Representa muchas entidades potencialmente superpuestas, probablemente con diferentes causas biológicas y diferentes conjuntos de factores de riesgo y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">12</a>. También la guía clínica para la atención al paciente con covid persistente de la SEMG lo define como «complejo sintomático multiorgánico que afecta a aquellos pacientes que han padecido la covid-19 (con diagnóstico confirmado por pruebas de laboratorio o sin él) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase aguda de la enfermedad, pasadas 4 e incluso 12 semanas, persistiendo los síntomas en el tiempo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">13</a>. Para unificar criterios, el National Instituto for Health and Care Excellence (NICE) ha propuesto las siguientes definiciones para denominar a las diferentes fases sintomáticas de la infección por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">14</a>. La covid-19 aguda suele durar hasta 4 semanas desde la aparición de los síntomas. Cuando los síntomas persisten más de 4 semanas o si aparecen complicaciones tardías o a largo plazo, se habla de covid-19 posaguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">14,15</a>. Este último término engloba a los pacientes con covid persistente y con secuelas poscovid-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">16</a>.El concepto covid persistente se aplica a síntomas mantenidos más allá de 4 e incluso 12 semanas tras la infección aguda, o que aparecen posteriormente en el caso de sujetos con infección asintomática, pero sin la existencia de un daño orgánico irreversible. En el caso de las secuelas poscovid-19, los pacientes suelen presentar antecedentes de covid-19 agudo grave y manifiestan síntomas derivados del daño estructural secundario a las complicaciones de la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">17-19</a>. Es importante hacer esta distinción, ya que estos 2 subtipos de covid-19 posaguda afectan a diferentes perfiles de pacientes. Mientras que las secuelas predominan en varones mayores de edad, en torno a los 70 años, con comorbilidades asociadas, la covid persistente suele presentarse en mujeres de mediana edad, en torno a los 40 años, sin problemas de salud importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">20</a>.Se han descrito 3 fenotipos clínicos dentro de la covid persistente: permanente (sin cambios durante el seguimiento), recidivante/remitente (curso fluctuante y episódico, con intervalos de exacerbación y remisión de los síntomas) y con mejoría lentamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">21</a>.FisiopatologíaSe cree que la covid persistente es un proceso inflamatorio crónico o autoinmune e incluso un desequilibrio hormonal como consecuencia de alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que también puede estar implicado en la disfunción autonómica y en síntomas constitucionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">22</a>. Se puede considerar como una disfunción del sistema autonómico que afecta a los sistemas simpático y parasimpático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">23-25</a>. La respuesta inmunitaria prolongada parece producir unas respuestas secundarias prolongadas y excesivas en el sistema β adrenérgico (simpático), que prolongan y exageran la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la respuesta histaminérgica e inflamatoria. La activación prolongada en exceso del parasimpático puede provocar síntomas gastrointestinales. El estrés oxidativo que a menudo conduce a una disfunción α adrenérgica (simpático) puede ocasionar alteraciones de equilibrio ortostático y mala perfusión coronaria o cerebral. La covid persistente puede afectar directamente a pulmones, corazón, sistema nervioso, riñones y páncreas. La tormenta de citocinas involucrada en las infecciones por covid-19 es una fuente para la aparición de estrés oxidativo. Esta alteración del estrés oxidativo origina una disfunción del simpático y parasimpático. El estrés oxidativo producido en las mitocondrias y el citosol contribuye a la disfunción de las células del corazón y del sistema nervioso, contribuyendo al envejecimiento de los órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">26-31</a>. Una de las causas de la persistencia puede ser un estado de hiperinflamación crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">32</a> e hipercoagulación que afecta a todos los sistemas y órganos. Refleja una mala adaptación de la vía de la enzima convertidora de angiotensina, cuyos receptores están presentes de forma ubicua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">33,34</a>. La fosforilación oxidativa puede estar activada lo que refleja un estado hiperinflamatorio que ocasiona una alteración de la función cardiorrespiratoria. Se cree que las infecciones virales provocan un cambio en las mitocondrias que producen una disminución del ATP (adenosin trifosfato)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">35,36</a>. El estrés oxidativo se ha implicado en muchas enfermedades adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">37</a>. El virus pulmonar activa la inmunidad innata, lo que da lugar a una cascada inflamatoria de liberación de citocinas, incluyendo las interleucinas (IL-6 y IL-1), el factor de necrosis tumoral α y las especies reactivas de oxígeno. Estas elevaciones sistémicas de citocinas se han implicado en el desarrollo de fibrosis pulmonar y de lesiones cardiacas y neurológicas secundarias al daño endotelial producido por la activación de fibroblastos con depósito de colágeno y fibronectina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">38</a>.Se ha observado daño en la integridad de la barrera hematoencefálica (BHE) con aumento de la permeabilidad para sustancias neurotóxicas. El nivel elevado de IL-6 puede interrumpir la homeostasis metabólica muscular y exacerbar la pérdida muscular de forma directa por efecto del SARS-CoV-2 sobre los miocitos, células con una elevada expresión del receptor de la enzima conversora de la angiotensina 2 o de forma indirecta a través de la liberación sistémica de citocinas y la posterior alteración de la homeostasis muscular, que dará lugar a fatiga y debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">39</a>.Algunos estudios detectan alteraciones de las células TCD4+ y TCD8+ y diferencian 2perfiles de relevancia clínica: uno más inflamatorio (descenso de TCD4+ y aumento de TCD8+) y otro más inmune (aumento de TCD4+ y de TCD8+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">40</a>.Otro de los mecanismos propuestos es el autoinmune, mediante la existencia de autoanticuerpos que actuarían contra proteínas moduladoras que alteran la función inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">41</a>. También puede estar implicado el estado de hipercoagulabilidad asociado a la infección por SARS-CoV-2 (estado tromboinflamatorio), causante de las tasas elevadas de forma desproporcionada (20-30%) de complicaciones trombóticas observadas en pacientes con covid-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">39-42</a>.Hipótesis etiopatogénicas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La persistencia del virus en el organismo origina una infección latente o crónica. En diversos estudios se demuestra la existencia del virus acantonado en el tubo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">30,31</a>, así como en la mucosa olfatoria, desde donde progresaría hacia el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">40,43</a>. Aunque la afectación fundamental es respiratoria y, por ello, para alcanzar el diagnóstico, se toma una muestra orofaríngea, en investigación es frecuente hacer una PCR en heces en busca de restos virales. El papel del tubo digestivo y la microbiota también se encuentra en estudio. El SARS-CoV-2 se detectó en células epiteliales del intestino delgado. La disbiosis de la microbiota intestinal después de la resolución de la enfermedad podría contribuir a la persistencia de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">44,45</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Existe la hipótesis de que la infección por SARS-CoV-2 puede afectar al sistema nervioso autónomo y dar lugar a una disfunción autonómica que se manifiesta en forma de hipotensión ortostática, síncope vasovagal y el síndrome de taquicardia ortostática postural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">42,46</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La infección desencadena una tormenta inflamatoria, la llamada «tormenta de citocinas», por el virus completo o por fragmentos, en su fase aguda o acantonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">39,41</a>. Este suceso, conocido como tormenta de citocinas, es una característica inmunopatológica de covid-19 y se ha asociado con la gravedad de la enfermedad y también con la persistencia de síntomas. Algunas de estas moléculas se han propuesto como biomarcadores para monitorizar la evolución clínica. En algunos pacientes la persistencia de la infección puede ser debida a una respuesta inmunitaria innata inadecuada o deficiente en el sistema de los interferones, a mecanismos inflamatorios no óptimos y a disfunción de los macrófagos. La inflamación es una defensa fisiológica normal contra la infección por patógenos y el daño tisular y termina rápidamente en circunstancias normales. Sin embargo, en muchas enfermedades crónicas, la respuesta inflamatoria continúa y conduce a daños importantes en tejidos y órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">32-35</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Existencia de autoanticuerpos en la covid-19 que pueden actuar contra las proteínas inmunomoduladoras y perturbar la función inmunológica. Se constata la reactividad y alta prevalencia de los autoanticuerpos contra las proteínas inmunomoduladoras, incluidas las citocinas, las quimiocinas, los componentes del complemento y las proteínas de la superficie celular. Estos autoanticuerpos perturban la función inmune y deterioran el control virológico al inhibir la señalización de los inmunorreceptores y alterar la composición de las células inmunes periféricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">33,35-37,39,40</a>. La persistencia del virus en el organismo puede ser debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, a las recaídas o reinfecciones y a otros factores relacionados con la covid-19 como: la inmovilización, las alteraciones nutricionales, los trastornos mentales, como el estrés postraumático, o las alteraciones de la microbiota intestinal. Las anomalías de laboratorio pueden estar presentes e incluyen recuentos bajos de linfocitos y niveles elevados de inflamación marcadores (por ejemplo, VSG, proteína C reactiva, ferritina, interleucina 1 y 6 y factor de necrosis tumoral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Desde hace tiempo se sospecha que los coágulos de sangre provocan los síntomas de covid prolongada. En algunos pacientes, las células y tejidos que controlan el flujo sanguíneo resultan dañados por el ataque viral y la tendencia de la sangre a coagularse se amplifica. Diminutos coágulos de sangre, impulsados por una disfunción en la coagulación de las proteínas, podría estar alterando la circulación del cuerpo. Esto puede conducir a una reducción del flujo sanguíneo, que causa efectos multisistémicos devastadores. La teoría de los microcoágulos persistentes fue confirmada por un equipo sudafricano que informó que dichos coágulos podrían permanecer en la sangre de los pacientes con covid persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">38,41,42</a>.</li></ul>SíntomasLa sintomatología que presentan los pacientes afectados de covid persistente es muy heterogénea. En general, se observan 3grandes grupos de pacientes con muchas variantes de presentación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Pacientes con afectación de la inmunidad con más presencia de síntomas neurocognitivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Pacientes con sintomatología que se presenta en forma de brotes, con febrícula y cansancio en los que no se puede descartar que no tengan un reservorio del virus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Pacientes con dificultades para tragar, disnea, trastornos digestivos y cardiacos por afectación del parasimpático (nervio vago) como secuela de la infección.</li></ul>Aunque puede afectar a personas de cualquier edad y sexo, generalmente estamos ante pacientes que en el 50% de los casos tienen edades comprendidas entre los 36 y 50 años y en el 80% de los casos suelen ser mujeres.La covid persistente puede afectar a muchos órganos y sistemas. La fatiga es el síntoma más común, que puede observarse en el 10% de los pacientes con una duración de unos 2 meses. En algunos estudios la prevalencia de la fatiga fue superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">12,13,19,20,22,24,27-32</a>. Otros síntomas frecuentes son el dolor en las articulaciones, mialgias, insomnio, sudoración, cambios en el peso corporal, dolor, falta de capacidad de concentración, pérdida de cabello, disfunción sexual y astenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">16-18</a>. Se ha observado covid persistente en el 10-25% de los pacientes con covid-19, que perdura durante más de un mes después de la infección inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">3</a>. Los síntomas prolongados de covid fueron fluctuantes y heterogéneos e incluyeron fatiga (31-51%), disnea (22-38%), tos (6-28%), ansiedad (19-29%), depresión (8-22%), deterioro cognitivo (18-24%) y dificultad de concentración (22-28%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">4</a>. La evidencia indica que la vacunación contra la covid-19 reduce el riesgo y la gravedad de los síntomas prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">5</a>.Aproximación laboral en la covid persistenteEs un problema de salud laboral ya que supone una cohorte nueva y potencialmente grande de trabajadores con enfermedades crónicas y covid prolongada, lo que afecta negativamente a la salud general y a la productividad de la fuerza laboral. La aptitud para el regreso al trabajo es un enfoque individualizado complejo que se centra en las necesidades y preocupaciones del trabajador. La capacidad del trabajador para regresar al trabajo depende del deterioro funcional y de la naturaleza del trabajo. De ahí que sea importante establecer los síntomas que más le afectan y evaluar cómo impactan en su capacidad laboral. Se recomienda centrarse en modificaciones laborales para reducir las tensiones físicas o mentales, con ajustes en el lugar de trabajo que se adapten a lo que el trabajador puede hacer. Los trabajadores con covid persistente no necesitan ser asintomáticos para regresar al trabajo, pero para ocupaciones peligrosas en las que la seguridad del trabajador y sus colegas es primordial, es una prioridad establecer si la función y los deberes laborales del trabajador son «seguros». El enfoque en el regreso al trabajo en estos casos también debe incluir un énfasis planificado en capacitar al trabajador en el autocontrol de los síntomas y educar tanto al trabajador como al empleador sobre la condición y las vías de recursos y apoyo disponibles. Validar y reconocer los síntomas puede crear un ambiente seguro que brinde un apoyo psicológico muy necesario y minimice los impactos en la salud del trabajador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">47-49</a>.Los profesionales de la salud laboral se encuentran en una posición única para apoyar el regreso al trabajo de estos trabajadores. Están en la mejor posición para brindar apoyo en la salud laboral al cerrar la brecha en la compresión de la covid persistente y coordinar la atención entre los profesionales médicos, los empleadores y el trabajador. Esto subraya la importancia del papel desempeñado por los profesionales de la salud laboral a la hora de proporcionar y facilitar un plan coordinado de regreso al trabajo en todas las partes interesadas. Los trabajadores vulnerables, como los trabajadores manuales, los migrantes y los pertenecientes a la economía sumergida, a menudo son infravalorados y pueden verse aún más privados de sus derechos de acceso a los servicios de apoyo para el regreso al trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">48-51</a>.En el estudio desarrollado por Aben et al., el 12,8% de los empleados que contrajeron covid-19 estuvieron ausentes del trabajo durante más de 12 semanas durante el periodo dominante del virus alfa, pero este número disminuyó al 5,8% en el periodo dominante del virus delta y al 1,4% en el periodo dominante del virus ómicron.Es necesario implementar estrategias que promuevan el regreso al trabajo para quienes presentan afecciones posteriores a la covid-19, que podrían ser comparables a los programas desarrollados para otras afecciones crónicas, ya que las afecciones posteriores a la covid comparten algunas similitudes con el síndrome poscuidados intensivos, la fibromialgia y el síndrome de fatiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">47,48,51</a>. Estos pacientes obtienen mejores resultados siguiendo un enfoque de salud integral que combine el tratamiento médico tradicional y tratamientos no farmacológicos, que incluyen fisioterapia y cambios de comportamiento y estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">52,53</a>. La reducción de la capacidad de trabajo debido a la disfunción cognitiva, además de otros síntomas debilitantes, se tradujo en la pérdida de horas, empleos y capacidad para trabajar con relación a los niveles previos a la enfermedad. Algunos pacientes que regresaron a su trabajo experimentaron recaídas provocadas por el esfuerzo mental y el estrés del trabajo, y a menudo necesitaron una nueva baja laboral. Esto pone de relieve la importancia de que todos los pacientes tengan tiempo suficiente para recuperarse; es necesario hacer adaptaciones en el trabajo, como el teletrabajo, horarios flexibles, regresos graduales, etc. A las personas con salarios bajos puede resultarles especialmente difícil acceder a las adaptaciones y beneficios, pero son los que más necesitan la protección social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">53</a>.Con respecto a las pruebas de anticuerpos, se ha informado de que los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">43,54</a>, que es probable que los hombres retengan los anticuerpos por más tiempo que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">44</a> y que las pruebas de anticuerpos sean menos precisas para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">45</a>.En los pacientes con covid persistente es útil valorar y hacer un diagnóstico clínico en comparación con la situación clínica antes de enfermar, con seguimiento de la evolución de los síntomas, del pronóstico de la enfermedad, además de unificar los criterios entre profesionales de la salud para conseguir un abordaje integral y protocolizado de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">52,53</a>. Las escalas o cuestionarios de medición en salud son instrumentos que van a permitir evaluar características de los pacientes que en ocasiones no se pueden medir de forma objetiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">55,56</a>. Existen numerosas escalas para la valoración de cada uno de los síntomas que refieren los pacientes con covid persistente, lo que dificulta al clínico la elección de la más adecuada. La escala elegida debe tener validez, fiabilidad, debe ser fácil y sencilla de aplicar para el profesional y, a la vez, estar adaptada a las necesidades del paciente, sobre todo si es autocumplimentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">55-57</a>. Es importante recoger la experiencia del paciente y su opinión sobre la utilidad real de las diferentes mediciones para su atención integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">49</a>.Es necesario el desarrollo de una escala de medición específica de covid persistente que refleje de forma holística su afectación e integre el seguimiento evolutivo de sus síntomas. Mientras esto ocurre, recomendamos el uso de las escalas seleccionadas para la valoración clínica y su seguimiento. Las escalas más utilizadas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">58-61</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Varios grupos han propuesto criterios de diagnóstico que incluyen la presencia de 2o más síntomas de los siguientes: afectación constitucional, cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, musculoesquelética, neurológica y la confirmación de infección por el laboratorio de covid-19, con el inicio de síntomas entre una y 6 semanas después del diagnóstico basado en la gravedad de la presentación inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">1</a>. Los síntomas más comunes incluyen fatiga, debilidad, reducción de la tolerancia al esfuerzo, artralgias, deterioro cognitivo, dificultad para concentrarse, dolor torácico y palpitaciones. Casi el 50% de los estudios informan de discapacidad en la vida social y familiar, dificultades para hacer frente a la carga de trabajo y pérdida de empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">2-4</a>. Algunas personas con covid-19 desarrollan atrofia de las regiones límbicas y del hipocampo en el cerebro, áreas implicadas con la memoria y el procesamiento cognitivo, lo cual supone una elevación del riesgo para desarrollar con posterioridad Alzheimer y otras demencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">5</a>. Las quejas neurocognitivas son comunes y pueden persistir durante al menos un año después de la recuperación de la infección aguda. Se ha postulado la alteración de la barrera hematoencefálica como mecanismo que facilita la transferencia de citocinas, una neuroinflamación exagerada por la respuesta inmunitaria. Las manifestaciones neurológicas pueden ser diversas: desde la fatiga y la «niebla mental» hasta disfunción olfativa o anosmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">6-9</a>. Una de las principales características de la long covid es la discapacidad que producen sus síntomas. Los síntomas más incapacitantes son la astenia/fatiga, malestar general, cefalea, dolores musculares y articulares, disnea, presión torácica, disminución de la concentración y anosmia.Dada la afectación biopsicosocial que ocasiona en el paciente, se hace necesaria una valoración por un equipo interdisciplinar formado por profesionales sanitarios, psicólogos, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionales, dietistas, logopedas, etc. No solo es necesario el tratamiento biológico sino también afrontar los aspectos sociales y psicológicos: hacer un abordaje multidisciplinar, con una mirada holística e integral, que abarque aspectos biopsicosociales y tenga en cuenta la experiencia del paciente como eje principal de todo su proceso de salud-enfermedad, sin estigmatizarlo.La anamnesis debe ser completada con una exploración física general y por aparatos (auscultación pulmonar y cardiaca, exploración abdominal, de extremidades, neurológica y oftalmológica y otorrinolaringológica básicas). Se complementará con otras pruebas como: electrocardiograma, ecocardiograma (cuando proceda), ecografía articular (si procede), pulsioximetría y espirometría (si procede) y otras pruebas complementarias de laboratorio. Además, se realizará el estudio de comorbilidades y de la situación funcional y social. Todo ello permitirá hacer una valoración inicial basal del afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">12</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Nutricional: por el efecto caquectizante que tiene la enfermedad en sus primeras fases, determinando la información nutricional disponible: peso, talla, IMC y los valores de laboratorio de proteínas totales, albúmina, ferritina, vitamina B12, vitamina D. Se recomienda un cribado con la herramienta MUST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Valoración de la sarcopenia: como disminución de la fuerza muscular, de la masa muscular y finalmente del rendimiento físico, mediante pruebas físicas para medir la fuerza muscular. Se recomienda la escala SARC-F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">60</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Valoración de la fragilidad y la dependencia, porque muchos son pacientes de edad avanzada o pluripatológicos. Escala FRAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">61</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Valoración emocional por el impacto en la salud emocional. Se recomienda la escala HAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">62,63</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Valoración social por el deterioro de su vida social. Valoración de las actividades y la participación, por la gran relevancia que presenta la discapacidad y la disfunción ocupacional originadas por los síntomas en los pacientes con covid persistente. Se recomienda el empleo de los cuestionarios FSQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">62</a> y ADQL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">63</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Valoración funcional: el impacto en la funcionalidad, independencia y capacidad laboral de las personas con covid persistente se valoran mediante la aplicación del cuestionario Baeke physical activity short questionnaire (BPAQ) para evaluar el nivel de actividad física medio en el trabajo, deporte y ocio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">64</a>. La información se completa con la escala de calidad de vida SF-36<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">64,65</a>.</li></ul>La terapia ocupacional tiene como objetivo apoyar a la persona para que alcance el mayor grado de autonomía e independencia, así como la mayor calidad de vida posible. De acuerdo con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS y la LOPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">66,67</a>, el terapeuta ocupacional interviene para recuperar o reducir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación a través de distintos tipos de medidas centradas en la persona, la actividad y el ambiente. El valor del terapeuta ocupacional reside en el conocimiento holístico del ser humano y de las ocupaciones, en su capacidad de analizar la interrelación dinámica entre persona, actividad y entorno. Los terapeutas ocupacionales estudiarán las necesidades de estas personas y planificarán con ellas y con sus allegados el tratamiento con el fin de que logren la máxima independencia en sus actividades de la vida diaria, productividad y ocio, trabajando en sus patrones de desempeño ocupacional (roles, rutinas) en sus entornos o ambientes para alcanzar un equilibrio ocupacional saludable. Las intervenciones se harán de forma presencial o mediante seguimiento del trabajador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">67,68</a>.ConclusionesLa covid prolongada y los síntomas persistentes afectan también a pacientes ambulatorios (no hospitalizados) incluso a adultos jóvenes y personas con pocas o ninguna afección médica subyacente crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">69</a>. Se precisa un enfoque multidisciplinario en la atención y seguimiento de los pacientes con síndrome poscovid, así como estudios de seguimiento a lo largo del tiempo para dilucidar las consecuencias para la salud del covid-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">69,70</a>. La fatiga, la disnea persistente y los síntomas neuropsicológicos son los 3grupos sintomáticos más habituales de este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">70</a>. Se calcula que son alrededor de 50 los signos y síntomas que pueden presentarse, pero entre ellos los que más destacan son: la fatiga, la falta de aire al respirar, la tos, el dolor en las articulaciones y el dolor en el pecho. Otros signos y síntomas posibles a largo plazo son: mialgias, cefaleas, taquicardias, pérdida del olfato o del gusto, problemas de memoria, de concentración, dificultades para dormir, erupciones o pérdida del cabello. Los efectos neuropsiquiátricos de la covid son evidentes (ansiedad, depresión, niebla mental, como desorientación, confusión y dificultad para concentrarse)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">62,63</a>; por tanto, deben ser objeto de evaluación de la capacidad laboral de forma específica, dado su posible impacto laboral limitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">65,66</a>.La covid persistente es una enfermedad emergente, lo que lleva a la necesidad de elaborar un protocolo de evaluación de la capacidad/incapacidad laboral para la correcta valoración de los trabajadores en incapacidad temporal con este síndrome: esto ayudaría a una mejor toma de decisiones al resolver la incapacidad temporal por covid y la valoración de la aptitud laboral. Hay que investigar sobre la repercusión de la covid persistente en la población trabajadora y en cuánto y hasta cuándo estas limitaciones repercuten en su capacidad laboral, y como han condicionado la prolongación de la incapacidad temporal o cómo dificultan, cuando no impiden, el retorno al trabajo. Por ello, planteamos la propuesta de estudio de la incapacidad laboral por covid persistente y su metodología mediante el análisis de casos, la recogida de datos de incapacidad temporal de más de 90 días (edad, sexo, trabajo, días de incapacidad, si hubo recaída en la incapacidad temporal), si causó incapacidad permanente, antecedentes de morbilidad, evolución clínica del proceso, complicaciones por aparatos, si hubo ingreso hospitalario, si hubo atención en UCI o si el proceso fue tratado de forma ambulatoria; además de limitaciones funcionales o de secuelas recogidas al alta médica o a la consideración de la incapacidad permanente. Hay que incluir en la valoración del impacto en la incapacidad laboral tanto a pacientes con covid grave (hospitalizados, con o sin atención en UCI) como leve (pacientes tratados a domicilio sin hospitalización), pues ha quedado evidenciado que la covid persistente se presenta en ambos tipos.En cualquier caso, es obligado abordar las consecuencias a largo plazo, el impacto de la covid-19 en la aptitud laboral y la calidad de vida, y especialmente de quienes presentan el síndrome poscovid-19. Hay que dar valor a la covid persistente y a su repercusión en la calidad de vida y en la salud, incluyendo la salud laboral, así como a la afectación de la aptitud laboral. Esta enfermedad supone una disminución de la calidad de la vida. La fatiga, la astenia, las mialgias, las artralgias, la sensación de falta de aire, los trastornos del ánimo, del sueño y de la cognición son factores de mal pronóstico al retorno laboral. Valorar la incapacidad o la capacidad laboral por covid persistente supone la evaluación de sus síntomas y conocer cuánto son de limitantes e impeditivos para el trabajo. Se requiere un abordaje integral de la rehabilitación de los pacientes con covid persistente, así como adquirir conciencia de su existencia y de las situaciones limitantes que presenta, para prevenir daños prolongados de la aptitud y capacidad laborales.FinanciaciónHemos recibido financiación de la Fundación Fisabio por medio de la beca: código MC-2022-028.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2099844" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1789150" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2099845" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1789151" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hipótesis etiopatogénicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Síntomas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aproximación laboral en la covid persistente" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-14" "fechaAceptado" => "2023-11-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1789150" "palabras" => array:3 [ 0 => "Covid persistente" 1 => "Discapacidad" 2 => "Escalas de discapacidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1789151" "palabras" => array:3 [ 0 => "Long covid" 1 => "Disability" 2 => "Disability scales" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La long covid o covid persistente es un problema de salud que supondrá un alto coste oculto atribuible a la pandemia años después porque afecta a la capacidad laboral de muchos trabajadores. Dados los millones de casos de covid-19 en todo el mundo y las investigaciones actuales, que muestran que uno de cada 7 pacientes con covid-19 sigue sintomático a las 12 semanas, es probable que el número de pacientes con covid prolongada sea sustancial. La covid prolongada se caracteriza por secuelas heterogéneas que a menudo afectan a múltiples sistemas y órganos con impacto en el funcionamiento y la capacidad del trabajador. Los trabajadores con síntomas de covid persistente pueden regresar a su ocupación, pero esto implica un enfoque individualizado complejo del impacto de los síntomas en el trabajo, ajustes y modificaciones en el lugar del trabajo. Estos pacientes suelen informar de una afectación multisistémica prolongada y una discapacidad significativa. También debe abordarse el coste psicológico para el trabajador. En una encuesta de la Comunidad de Madrid (desarrollada por los sindicatos CC. OO., SATSE, CSIF, AMYTS) de 2022 se observa que el 24,5% de los afectados por covid prolongada estuvieron enfermos durante más de 12 meses y el 30% de los afectados necesita adaptación a su lugar de trabajo. En España se han reportado más de 10millones de personas infectadas por SARS-CoV-2 desde que comenzó la pandemia, por lo que se calcula que podría haber un millón de personas con covid persistente. Solo en 2021 se produjeron en España más de 2,6 millones de bajas laborales por covid-19, cuya duración media fue de 10 días. Cien millones de personas en todo el mundo padecen covid persistente, pero pocos países los cuentan oficialmente, ni ayudan con el empleo a los afectados. En países avanzados, como Estados Unidos, la long covid o covid persistente se trata como una discapacidad; allí, el número de personas con discapacidad que trabajan o buscan trabajo aumentó en 1,36 millones, un aumento del 23%, entre enero de 2021 y enero de 2022. En el Reino Unido, unas 200.000 personas no están trabajando o no están buscando trabajo debido a problemas de salud a largo plazo atribuibles a la long covid desde que comenzó la pandemia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Long covid is a health problem that will entail a high hidden cost attributable to the pandemic years after it because it affects the work capacity of many workers. Given the millions of covid-19 cases worldwide and current research showing that one in 7covid-19 patients remain symptomatic at 12 weeks, the number of long covid patients is likely to be substantial. Long covid is characterized by heterogeneous sequelae that often affect multiple systems, organs with an impact on the functioning and capacity of the worker. Workers with long covid symptoms can return to their occupation but this involves a complex individualized approach to the impact of symptoms on work, adjustments and modifications to the workplace. Patients with long covid typically report prolonged multisystem involvement and signicant disability. The psychological cost to the worker must also be addressed. A survey by the Community of Madrid (CCOO, SATSE, CSIF, AMYTS) in 2022 reveals that 24.5% of those affected by long covid were sick for more than 12 months; 30% of those affected by persistent covid need and adaption to their workplace. In Spain, more than 10million people infected with SARS-CoV-2 have been reported since the pandemic began, so it is estimated that there could be one million people with persistent covid. In 2021 alone there were more than 2.6 million sick leave due to covid-19 in Spain, the average duration of which was 10 days. One hundred million people around the world suffer from persistent covid, but few countries officially count them, nor do they help those affected with employment. In advanced countries, like the United States, long covid is treated as a disability,and the number of people with disabilities working or looking for work increased by 1.36 million, an increase of 23%, between January 2021 and January 2022. 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Estadísticas

REVISIÓN

Covid persistente y discapacidad

Long covid and disability

D. Suáreza,

Autor para correspondencia

suarezdan2001@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, E. Pascualb, J.R. Soravillac

a Medicina de Familia, Centro de salud de Benejúzar, Alicante, España

b Medicina de Familia, Centro de salud de Pamplona, Pamplona, España

c Medicina del Trabajo, Clínica Soravilla Los Sauces, Alicante, España

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de la fase inicial&#46; Se han ofrecido muchas definiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>&#46; Recientemente se ha definido como <span class="elsevierStyleItalic">long covid</span> o &#171;covid persistente&#187; a aquel proceso que&#44; en t&#233;rminos generales&#44; presenta signos&#44; s&#237;ntomas y afecciones que contin&#250;an o se desarrollan despu&#233;s de la infecci&#243;n inicial por SARS-CoV-2&#46; Los signos&#44; s&#237;ntomas y condiciones est&#225;n presentes 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o m&#225;s despu&#233;s de la fase inicial de la infecci&#243;n&#44; pueden ser multisist&#233;micos y pueden presentarse con un patr&#243;n de reca&#237;das y remisiones y progresi&#243;n o empeoramiento con el tiempo&#44; con la posibilidad de episodios graves y potencialmente mortales incluso meses o a&#241;os despu&#233;s de la infecci&#243;n&#46; La covid persistente no es una sola afectaci&#243;n y en ocasiones puede ser denominada &#171;secuelas postagudas de covid-19&#187; o &#171;s&#237;ndrome poscovid-19&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Representa muchas entidades potencialmente superpuestas&#44; probablemente con diferentes causas biol&#243;gicas y diferentes conjuntos de factores de riesgo y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tambi&#233;n la gu&#237;a cl&#237;nica para la atenci&#243;n al paciente con covid persistente de la SEMG lo define como &#171;complejo sintom&#225;tico multiorg&#225;nico que afecta a aquellos pacientes que han padecido la covid-19 &#40;con diagn&#243;stico confirmado por pruebas de laboratorio o sin &#233;l&#41; y que permanecen con sintomatolog&#237;a tras la considerada fase aguda de la enfermedad&#44; pasadas 4 e incluso 12 semanas&#44; persistiendo los s&#237;ntomas en el tiempo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Para unificar criterios&#44; el National Instituto for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41; ha propuesto las siguientes definiciones para denominar a las diferentes fases sintom&#225;ticas de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La covid-19 aguda suele durar hasta 4 semanas desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Cuando los s&#237;ntomas persisten m&#225;s de 4 semanas o si aparecen complicaciones tard&#237;as o a largo plazo&#44; se habla de covid-19 posaguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Este &#250;ltimo t&#233;rmino engloba a los pacientes con covid persistente y con secuelas poscovid-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto covid persistente se aplica a s&#237;ntomas mantenidos m&#225;s all&#225; de 4 e incluso 12 semanas tras la infecci&#243;n aguda&#44; o que aparecen posteriormente en el caso de sujetos con infecci&#243;n asintom&#225;tica&#44; pero sin la existencia de un da&#241;o org&#225;nico irreversible&#46; En el caso de las secuelas poscovid-19&#44; los pacientes suelen presentar antecedentes de covid-19 agudo grave y manifiestan s&#237;ntomas derivados del da&#241;o estructural secundario a las complicaciones de la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Es importante hacer esta distinci&#243;n&#44; ya que estos 2 subtipos de covid-19 posaguda afectan a diferentes perfiles de pacientes&#46; Mientras que las secuelas predominan en varones mayores de edad&#44; en torno a los 70 a&#241;os&#44; con comorbilidades asociadas&#44; la covid persistente suele presentarse en mujeres de mediana edad&#44; en torno a los 40 a&#241;os&#44; sin problemas de salud importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 3 fenotipos cl&#237;nicos dentro de la covid persistente&#58; permanente &#40;sin cambios durante el seguimiento&#41;&#44; recidivante&#47;remitente &#40;curso fluctuante y epis&#243;dico&#44; con intervalos de exacerbaci&#243;n y remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#41; y con mejor&#237;a lentamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la covid persistente es un proceso inflamatorio cr&#243;nico o autoinmune e incluso un desequilibrio hormonal como consecuencia de alteraciones en el eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal que tambi&#233;n puede estar implicado en la disfunci&#243;n auton&#243;mica y en s&#237;ntomas constitucionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se puede considerar como una disfunci&#243;n del sistema auton&#243;mico que afecta a los sistemas simp&#225;tico y parasimp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; La respuesta inmunitaria prolongada parece producir unas respuestas secundarias prolongadas y excesivas en el sistema &#946; adren&#233;rgico &#40;simp&#225;tico&#41;&#44; que prolongan y exageran la frecuencia cardiaca&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la respuesta histamin&#233;rgica e inflamatoria&#46; La activaci&#243;n prolongada en exceso del parasimp&#225;tico puede provocar s&#237;ntomas gastrointestinales&#46; El estr&#233;s oxidativo que a menudo conduce a una disfunci&#243;n &#945; adren&#233;rgica &#40;simp&#225;tico&#41; puede ocasionar alteraciones de equilibrio ortost&#225;tico y mala perfusi&#243;n coronaria o cerebral&#46; La covid persistente puede afectar directamente a pulmones&#44; coraz&#243;n&#44; sistema nervioso&#44; ri&#241;ones y p&#225;ncreas&#46; La tormenta de citocinas involucrada en las infecciones por covid-19 es una fuente para la aparici&#243;n de estr&#233;s oxidativo&#46; Esta alteraci&#243;n del estr&#233;s oxidativo origina una disfunci&#243;n del simp&#225;tico y parasimp&#225;tico&#46; El estr&#233;s oxidativo producido en las mitocondrias y el citosol contribuye a la disfunci&#243;n de las c&#233;lulas del coraz&#243;n y del sistema nervioso&#44; contribuyendo al envejecimiento de los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26-31</span></a>&#46; Una de las causas de la persistencia puede ser un estado de hiperinflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> e hipercoagulaci&#243;n que afecta a todos los sistemas y &#243;rganos&#46; Refleja una mala adaptaci&#243;n de la v&#237;a de la enzima convertidora de angiotensina&#44; cuyos receptores est&#225;n presentes de forma ubicua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; La fosforilaci&#243;n oxidativa puede estar activada lo que refleja un estado hiperinflamatorio que ocasiona una alteraci&#243;n de la funci&#243;n cardiorrespiratoria&#46; Se cree que las infecciones virales provocan un cambio en las mitocondrias que producen una disminuci&#243;n del ATP &#40;adenosin trifosfato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; El estr&#233;s oxidativo se ha implicado en muchas enfermedades adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El virus pulmonar activa la inmunidad innata&#44; lo que da lugar a una cascada inflamatoria de liberaci&#243;n de citocinas&#44; incluyendo las interleucinas &#40;IL-6 y IL-1&#41;&#44; el factor de necrosis tumoral &#945; y las especies reactivas de ox&#237;geno&#46; Estas elevaciones sist&#233;micas de citocinas se han implicado en el desarrollo de fibrosis pulmonar y de lesiones cardiacas y neurol&#243;gicas secundarias al da&#241;o endotelial producido por la activaci&#243;n de fibroblastos con dep&#243;sito de col&#225;geno y fibronectina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado da&#241;o en la integridad de la barrera hematoencef&#225;lica &#40;BHE&#41; con aumento de la permeabilidad para sustancias neurot&#243;xicas&#46; El nivel elevado de IL-6 puede interrumpir la homeostasis metab&#243;lica muscular y exacerbar la p&#233;rdida muscular de forma directa por efecto del SARS-CoV-2 sobre los miocitos&#44; c&#233;lulas con una elevada expresi&#243;n del receptor de la enzima conversora de la angiotensina 2 o de forma indirecta a trav&#233;s de la liberaci&#243;n sist&#233;mica de citocinas y la posterior alteraci&#243;n de la homeostasis muscular&#44; que dar&#225; lugar a fatiga y debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios detectan alteraciones de las c&#233;lulas TCD4&#43; y TCD8&#43; y diferencian 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>perfiles de relevancia cl&#237;nica&#58; uno m&#225;s inflamatorio &#40;descenso de TCD4&#43; y aumento de TCD8&#43;&#41; y otro m&#225;s inmune &#40;aumento de TCD4&#43; y de TCD8&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los mecanismos propuestos es el autoinmune&#44; mediante la existencia de autoanticuerpos que actuar&#237;an contra prote&#237;nas moduladoras que alteran la funci&#243;n inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede estar implicado el estado de hipercoagulabilidad asociado a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 &#40;estado tromboinflamatorio&#41;&#44; causante de las tasas elevadas de forma desproporcionada &#40;20-30&#37;&#41; de complicaciones tromb&#243;ticas observadas en pacientes con covid-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39-42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hip&#243;tesis etiopatog&#233;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia del virus en el organismo origina una infecci&#243;n latente o cr&#243;nica&#46; En diversos estudios se demuestra la existencia del virus acantonado en el tubo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; as&#237; como en la mucosa olfatoria&#44; desde donde progresar&#237;a hacia el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a>&#46; Aunque la afectaci&#243;n fundamental es respiratoria y&#44; por ello&#44; para alcanzar el diagn&#243;stico&#44; se toma una muestra orofar&#237;ngea&#44; en investigaci&#243;n es frecuente hacer una PCR en heces en busca de restos virales&#46; El papel del tubo digestivo y la microbiota tambi&#233;n se encuentra en estudio&#46; El SARS-CoV-2 se detect&#243; en c&#233;lulas epiteliales del intestino delgado&#46; La disbiosis de la microbiota intestinal despu&#233;s de la resoluci&#243;n de la enfermedad podr&#237;a contribuir a la persistencia de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la hip&#243;tesis de que la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 puede afectar al sistema nervioso aut&#243;nomo y dar lugar a una disfunci&#243;n auton&#243;mica que se manifiesta en forma de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; s&#237;ncope vasovagal y el s&#237;ndrome de taquicardia ortost&#225;tica postural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n desencadena una tormenta inflamatoria&#44; la llamada &#171;tormenta de citocinas&#187;&#44; por el virus completo o por fragmentos&#44; en su fase aguda o acantonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span></a>&#46; Este suceso&#44; conocido como tormenta de citocinas&#44; es una caracter&#237;stica inmunopatol&#243;gica de covid-19 y se ha asociado con la gravedad de la enfermedad y tambi&#233;n con la persistencia de s&#237;ntomas&#46; Algunas de estas mol&#233;culas se han propuesto como biomarcadores para monitorizar la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; En algunos pacientes la persistencia de la infecci&#243;n puede ser debida a una respuesta inmunitaria innata inadecuada o deficiente en el sistema de los interferones&#44; a mecanismos inflamatorios no &#243;ptimos y a disfunci&#243;n de los macr&#243;fagos&#46; La inflamaci&#243;n es una defensa fisiol&#243;gica normal contra la infecci&#243;n por pat&#243;genos y el da&#241;o tisular y termina r&#225;pidamente en circunstancias normales&#46; Sin embargo&#44; en muchas enfermedades cr&#243;nicas&#44; la respuesta inflamatoria contin&#250;a y conduce a da&#241;os importantes en tejidos y &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32-35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de autoanticuerpos en la covid-19 que pueden actuar contra las prote&#237;nas inmunomoduladoras y perturbar la funci&#243;n inmunol&#243;gica&#46; Se constata la reactividad y alta prevalencia de los autoanticuerpos contra las prote&#237;nas inmunomoduladoras&#44; incluidas las citocinas&#44; las quimiocinas&#44; los componentes del complemento y las prote&#237;nas de la superficie celular&#46; Estos autoanticuerpos perturban la funci&#243;n inmune y deterioran el control virol&#243;gico al inhibir la se&#241;alizaci&#243;n de los inmunorreceptores y alterar la composici&#243;n de las c&#233;lulas inmunes perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35-37&#44;39&#44;40</span></a>&#46; La persistencia del virus en el organismo puede ser debida a una respuesta de anticuerpos d&#233;bil o ausente&#44; a las reca&#237;das o reinfecciones y a otros factores relacionados con la covid-19 como&#58; la inmovilizaci&#243;n&#44; las alteraciones nutricionales&#44; los trastornos mentales&#44; como el estr&#233;s postraum&#225;tico&#44; o las alteraciones de la microbiota intestinal&#46; Las anomal&#237;as de laboratorio pueden estar presentes e incluyen recuentos bajos de linfocitos y niveles elevados de inflamaci&#243;n marcadores &#40;por ejemplo&#44; VSG&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; ferritina&#44; interleucina 1 y 6 y factor de necrosis tumoral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace tiempo se sospecha que los co&#225;gulos de sangre provocan los s&#237;ntomas de covid prolongada&#46; En algunos pacientes&#44; las c&#233;lulas y tejidos que controlan el flujo sangu&#237;neo resultan da&#241;ados por el ataque viral y la tendencia de la sangre a coagularse se amplifica&#46; Diminutos co&#225;gulos de sangre&#44; impulsados por una disfunci&#243;n en la coagulaci&#243;n de las prote&#237;nas&#44; podr&#237;a estar alterando la circulaci&#243;n del cuerpo&#46; Esto puede conducir a una reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#44; que causa efectos multisist&#233;micos devastadores&#46; La teor&#237;a de los microco&#225;gulos persistentes fue confirmada por un equipo sudafricano que inform&#243; que dichos co&#225;gulos podr&#237;an permanecer en la sangre de los pacientes con covid persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;41&#44;42</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">S&#237;ntomas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a que presentan los pacientes afectados de covid persistente es muy heterog&#233;nea&#46; En general&#44; se observan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandes grupos de pacientes con muchas variantes de presentaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con afectaci&#243;n de la inmunidad con m&#225;s presencia de s&#237;ntomas neurocognitivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con sintomatolog&#237;a que se presenta en forma de brotes&#44; con febr&#237;cula y cansancio en los que no se puede descartar que no tengan un reservorio del virus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con dificultades para tragar&#44; disnea&#44; trastornos digestivos y cardiacos por afectaci&#243;n del parasimp&#225;tico &#40;nervio vago&#41; como secuela de la infecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede afectar a personas de cualquier edad y sexo&#44; generalmente estamos ante pacientes que en el 50&#37; de los casos tienen edades comprendidas entre los 36 y 50 a&#241;os y en el 80&#37; de los casos suelen ser mujeres&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La covid persistente puede afectar a muchos &#243;rganos y sistemas&#46; La fatiga es el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n&#44; que puede observarse en el 10&#37; de los pacientes con una duraci&#243;n de unos 2 meses&#46; En algunos estudios la prevalencia de la fatiga fue superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;19&#44;20&#44;22&#44;24&#44;27-32</span></a>&#46; Otros s&#237;ntomas frecuentes son el dolor en las articulaciones&#44; mialgias&#44; insomnio&#44; sudoraci&#243;n&#44; cambios en el peso corporal&#44; dolor&#44; falta de capacidad de concentraci&#243;n&#44; p&#233;rdida de cabello&#44; disfunci&#243;n sexual y astenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Se ha observado covid persistente en el 10-25&#37; de los pacientes con covid-19&#44; que perdura durante m&#225;s de un mes despu&#233;s de la infecci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas prolongados de covid fueron fluctuantes y heterog&#233;neos e incluyeron fatiga &#40;31-51&#37;&#41;&#44; disnea &#40;22-38&#37;&#41;&#44; tos &#40;6-28&#37;&#41;&#44; ansiedad &#40;19-29&#37;&#41;&#44; depresi&#243;n &#40;8-22&#37;&#41;&#44; deterioro cognitivo &#40;18-24&#37;&#41; y dificultad de concentraci&#243;n &#40;22-28&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La evidencia indica que la vacunaci&#243;n contra la covid-19 reduce el riesgo y la gravedad de los s&#237;ntomas prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aproximaci&#243;n laboral en la covid persistente</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un problema de salud laboral ya que supone una cohorte nueva y potencialmente grande de trabajadores con enfermedades cr&#243;nicas y covid prolongada&#44; lo que afecta negativamente a la salud general y a la productividad de la fuerza laboral&#46; La aptitud para el regreso al trabajo es un enfoque individualizado complejo que se centra en las necesidades y preocupaciones del trabajador&#46; La capacidad del trabajador para regresar al trabajo depende del deterioro funcional y de la naturaleza del trabajo&#46; De ah&#237; que sea importante establecer los s&#237;ntomas que m&#225;s le afectan y evaluar c&#243;mo impactan en su capacidad laboral&#46; Se recomienda centrarse en modificaciones laborales para reducir las tensiones f&#237;sicas o mentales&#44; con ajustes en el lugar de trabajo que se adapten a lo que el trabajador puede hacer&#46; Los trabajadores con covid persistente no necesitan ser asintom&#225;ticos para regresar al trabajo&#44; pero para ocupaciones peligrosas en las que la seguridad del trabajador y sus colegas es primordial&#44; es una prioridad establecer si la funci&#243;n y los deberes laborales del trabajador son &#171;seguros&#187;&#46; El enfoque en el regreso al trabajo en estos casos tambi&#233;n debe incluir un &#233;nfasis planificado en capacitar al trabajador en el autocontrol de los s&#237;ntomas y educar tanto al trabajador como al empleador sobre la condici&#243;n y las v&#237;as de recursos y apoyo disponibles&#46; Validar y reconocer los s&#237;ntomas puede crear un ambiente seguro que brinde un apoyo psicol&#243;gico muy necesario y minimice los impactos en la salud del trabajador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de la salud laboral se encuentran en una posici&#243;n &#250;nica para apoyar el regreso al trabajo de estos trabajadores&#46; Est&#225;n en la mejor posici&#243;n para brindar apoyo en la salud laboral al cerrar la brecha en la compresi&#243;n de la covid persistente y coordinar la atenci&#243;n entre los profesionales m&#233;dicos&#44; los empleadores y el trabajador&#46; Esto subraya la importancia del papel desempe&#241;ado por los profesionales de la salud laboral a la hora de proporcionar y facilitar un plan coordinado de regreso al trabajo en todas las partes interesadas&#46; Los trabajadores vulnerables&#44; como los trabajadores manuales&#44; los migrantes y los pertenecientes a la econom&#237;a sumergida&#44; a menudo son infravalorados y pueden verse a&#250;n m&#225;s privados de sus derechos de acceso a los servicios de apoyo para el regreso al trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio desarrollado por Aben et al&#46;&#44; el 12&#44;8&#37; de los empleados que contrajeron covid-19 estuvieron ausentes del trabajo durante m&#225;s de 12 semanas durante el periodo dominante del virus alfa&#44; pero este n&#250;mero disminuy&#243; al 5&#44;8&#37; en el periodo dominante del virus delta y al 1&#44;4&#37; en el periodo dominante del virus &#243;micron&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario implementar estrategias que promuevan el regreso al trabajo para quienes presentan afecciones posteriores a la covid-19&#44; que podr&#237;an ser comparables a los programas desarrollados para otras afecciones cr&#243;nicas&#44; ya que las afecciones posteriores a la covid comparten algunas similitudes con el s&#237;ndrome poscuidados intensivos&#44; la fibromialgia y el s&#237;ndrome de fatiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;51</span></a>&#46; Estos pacientes obtienen mejores resultados siguiendo un enfoque de salud integral que combine el tratamiento m&#233;dico tradicional y tratamientos no farmacol&#243;gicos&#44; que incluyen fisioterapia y cambios de comportamiento y estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la capacidad de trabajo debido a la disfunci&#243;n cognitiva&#44; adem&#225;s de otros s&#237;ntomas debilitantes&#44; se tradujo en la p&#233;rdida de horas&#44; empleos y capacidad para trabajar con relaci&#243;n a los niveles previos a la enfermedad&#46; Algunos pacientes que regresaron a su trabajo experimentaron reca&#237;das provocadas por el esfuerzo mental y el estr&#233;s del trabajo&#44; y a menudo necesitaron una nueva baja laboral&#46; Esto pone de relieve la importancia de que todos los pacientes tengan tiempo suficiente para recuperarse&#59; es necesario hacer adaptaciones en el trabajo&#44; como el teletrabajo&#44; horarios flexibles&#44; regresos graduales&#44; etc&#46; A las personas con salarios bajos puede resultarles especialmente dif&#237;cil acceder a las adaptaciones y beneficios&#44; pero son los que m&#225;s necesitan la protecci&#243;n social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las pruebas de anticuerpos&#44; se ha informado de que los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;54</span></a>&#44; que es probable que los hombres retengan los anticuerpos por m&#225;s tiempo que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y que las pruebas de anticuerpos sean menos precisas para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con covid persistente es &#250;til valorar y hacer un diagn&#243;stico cl&#237;nico en comparaci&#243;n con la situaci&#243;n cl&#237;nica antes de enfermar&#44; con seguimiento de la evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; del pron&#243;stico de la enfermedad&#44; adem&#225;s de unificar los criterios entre profesionales de la salud para conseguir un abordaje integral y protocolizado de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Las escalas o cuestionarios de medici&#243;n en salud son instrumentos que van a permitir evaluar caracter&#237;sticas de los pacientes que en ocasiones no se pueden medir de forma objetiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Existen numerosas escalas para la valoraci&#243;n de cada uno de los s&#237;ntomas que refieren los pacientes con covid persistente&#44; lo que dificulta al cl&#237;nico la elecci&#243;n de la m&#225;s adecuada&#46; La escala elegida debe tener validez&#44; fiabilidad&#44; debe ser f&#225;cil y sencilla de aplicar para el profesional y&#44; a la vez&#44; estar adaptada a las necesidades del paciente&#44; sobre todo si es autocumplimentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55-57</span></a>&#46; Es importante recoger la experiencia del paciente y su opini&#243;n sobre la utilidad real de las diferentes mediciones para su atenci&#243;n integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario el desarrollo de una escala de medici&#243;n espec&#237;fica de covid persistente que refleje de forma hol&#237;stica su afectaci&#243;n e integre el seguimiento evolutivo de sus s&#237;ntomas&#46; Mientras esto ocurre&#44; recomendamos el uso de las escalas seleccionadas para la valoraci&#243;n cl&#237;nica y su seguimiento&#46; Las escalas m&#225;s utilizadas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58-61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos han propuesto criterios de diagn&#243;stico que incluyen la presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s s&#237;ntomas de los siguientes&#58; afectaci&#243;n constitucional&#44; cardiovascular&#44; respiratoria&#44; gastrointestinal&#44; musculoesquel&#233;tica&#44; neurol&#243;gica y la confirmaci&#243;n de infecci&#243;n por el laboratorio de covid-19&#44; con el inicio de s&#237;ntomas entre una y 6 semanas despu&#233;s del diagn&#243;stico basado en la gravedad de la presentaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes incluyen fatiga&#44; debilidad&#44; reducci&#243;n de la tolerancia al esfuerzo&#44; artralgias&#44; deterioro cognitivo&#44; dificultad para concentrarse&#44; dolor tor&#225;cico y palpitaciones&#46; Casi el 50&#37; de los estudios informan de discapacidad en la vida social y familiar&#44; dificultades para hacer frente a la carga de trabajo y p&#233;rdida de empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Algunas personas con covid-19 desarrollan atrofia de las regiones l&#237;mbicas y del hipocampo en el cerebro&#44; &#225;reas implicadas con la memoria y el procesamiento cognitivo&#44; lo cual supone una elevaci&#243;n del riesgo para desarrollar con posterioridad Alzheimer y otras demencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las quejas neurocognitivas son comunes y pueden persistir durante al menos un a&#241;o despu&#233;s de la recuperaci&#243;n de la infecci&#243;n aguda&#46; Se ha postulado la alteraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica como mecanismo que facilita la transferencia de citocinas&#44; una neuroinflamaci&#243;n exagerada por la respuesta inmunitaria&#46; Las manifestaciones neurol&#243;gicas pueden ser diversas&#58; desde la fatiga y la &#171;niebla mental&#187; hasta disfunci&#243;n olfativa o anosmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#46; Una de las principales caracter&#237;sticas de la <span class="elsevierStyleItalic">long covid</span> es la discapacidad que producen sus s&#237;ntomas&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s incapacitantes son la astenia&#47;fatiga&#44; malestar general&#44; cefalea&#44; dolores musculares y articulares&#44; disnea&#44; presi&#243;n tor&#225;cica&#44; disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n y anosmia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la afectaci&#243;n biopsicosocial que ocasiona en el paciente&#44; se hace necesaria una valoraci&#243;n por un equipo interdisciplinar formado por profesionales sanitarios&#44; psic&#243;logos&#44; psicoterapeutas&#44; terapeutas ocupacionales&#44; dietistas&#44; logopedas&#44; etc&#46; No solo es necesario el tratamiento biol&#243;gico sino tambi&#233;n afrontar los aspectos sociales y psicol&#243;gicos&#58; hacer un abordaje multidisciplinar&#44; con una mirada hol&#237;stica e integral&#44; que abarque aspectos biopsicosociales y tenga en cuenta la experiencia del paciente como eje principal de todo su proceso de salud-enfermedad&#44; sin estigmatizarlo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis debe ser completada con una exploraci&#243;n f&#237;sica general y por aparatos &#40;auscultaci&#243;n pulmonar y cardiaca&#44; exploraci&#243;n abdominal&#44; de extremidades&#44; neurol&#243;gica y oftalmol&#243;gica y otorrinolaringol&#243;gica b&#225;sicas&#41;&#46; Se complementar&#225; con otras pruebas como&#58; electrocardiograma&#44; ecocardiograma &#40;cuando proceda&#41;&#44; ecograf&#237;a articular &#40;si procede&#41;&#44; pulsioximetr&#237;a y espirometr&#237;a &#40;si procede&#41; y otras pruebas complementarias de laboratorio&#46; Adem&#225;s&#44; se realizar&#225; el estudio de comorbilidades y de la situaci&#243;n funcional y social&#46; Todo ello permitir&#225; hacer una valoraci&#243;n inicial basal del afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nutricional&#58; por el efecto caquectizante que tiene la enfermedad en sus primeras fases&#44; determinando la informaci&#243;n nutricional disponible&#58; peso&#44; talla&#44; IMC y los valores de laboratorio de prote&#237;nas totales&#44; alb&#250;mina&#44; ferritina&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; vitamina D&#46; Se recomienda un cribado con la herramienta MUST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la sarcopenia&#58; como disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; de la masa muscular y finalmente del rendimiento f&#237;sico&#44; mediante pruebas f&#237;sicas para medir la fuerza muscular&#46; Se recomienda la escala SARC-F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la fragilidad y la dependencia&#44; porque muchos son pacientes de edad avanzada o pluripatol&#243;gicos&#46; Escala FRAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n emocional por el impacto en la salud emocional&#46; Se recomienda la escala HAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n social por el deterioro de su vida social&#46; Valoraci&#243;n de las actividades y la participaci&#243;n&#44; por la gran relevancia que presenta la discapacidad y la disfunci&#243;n ocupacional originadas por los s&#237;ntomas en los pacientes con covid persistente&#46; Se recomienda el empleo de los cuestionarios FSQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y ADQL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n funcional&#58; el impacto en la funcionalidad&#44; independencia y capacidad laboral de las personas con covid persistente se valoran mediante la aplicaci&#243;n del cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Baeke physical activity short questionnaire</span> &#40;BPAQ&#41; para evaluar el nivel de actividad f&#237;sica medio en el trabajo&#44; deporte y ocio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La informaci&#243;n se completa con la escala de calidad de vida SF-36<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia ocupacional tiene como objetivo apoyar a la persona para que alcance el mayor grado de autonom&#237;a e independencia&#44; as&#237; como la mayor calidad de vida posible&#46; De acuerdo con la Clasificaci&#243;n Internacional del Funcionamiento&#44; de la Discapacidad y de la Salud de la OMS y la LOPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#44; el terapeuta ocupacional interviene para recuperar o reducir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participaci&#243;n a trav&#233;s de distintos tipos de medidas centradas en la persona&#44; la actividad y el ambiente&#46; El valor del terapeuta ocupacional reside en el conocimiento hol&#237;stico del ser humano y de las ocupaciones&#44; en su capacidad de analizar la interrelaci&#243;n din&#225;mica entre persona&#44; actividad y entorno&#46; Los terapeutas ocupacionales estudiar&#225;n las necesidades de estas personas y planificar&#225;n con ellas y con sus allegados el tratamiento con el fin de que logren la m&#225;xima independencia en sus actividades de la vida diaria&#44; productividad y ocio&#44; trabajando en sus patrones de desempe&#241;o ocupacional &#40;roles&#44; rutinas&#41; en sus entornos o ambientes para alcanzar un equilibrio ocupacional saludable&#46; Las intervenciones se har&#225;n de forma presencial o mediante seguimiento del trabajador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La covid prolongada y los s&#237;ntomas persistentes afectan tambi&#233;n a pacientes ambulatorios &#40;no hospitalizados&#41; incluso a adultos j&#243;venes y personas con pocas o ninguna afecci&#243;n m&#233;dica subyacente cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Se precisa un enfoque multidisciplinario en la atenci&#243;n y seguimiento de los pacientes con s&#237;ndrome poscovid&#44; as&#237; como estudios de seguimiento a lo largo del tiempo para dilucidar las consecuencias para la salud del covid-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; La fatiga&#44; la disnea persistente y los s&#237;ntomas neuropsicol&#243;gicos son los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos sintom&#225;ticos m&#225;s habituales de este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se calcula que son alrededor de 50 los signos y s&#237;ntomas que pueden presentarse&#44; pero entre ellos los que m&#225;s destacan son&#58; la fatiga&#44; la falta de aire al respirar&#44; la tos&#44; el dolor en las articulaciones y el dolor en el pecho&#46; Otros signos y s&#237;ntomas posibles a largo plazo son&#58; mialgias&#44; cefaleas&#44; taquicardias&#44; p&#233;rdida del olfato o del gusto&#44; problemas de memoria&#44; de concentraci&#243;n&#44; dificultades para dormir&#44; erupciones o p&#233;rdida del cabello&#46; Los efectos neuropsiqui&#225;tricos de la covid son evidentes &#40;ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; niebla mental&#44; como desorientaci&#243;n&#44; confusi&#243;n y dificultad para concentrarse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#59; por tanto&#44; deben ser objeto de evaluaci&#243;n de la capacidad laboral de forma espec&#237;fica&#44; dado su posible impacto laboral limitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La covid persistente es una enfermedad emergente&#44; lo que lleva a la necesidad de elaborar un protocolo de evaluaci&#243;n de la capacidad&#47;incapacidad laboral para la correcta valoraci&#243;n de los trabajadores en incapacidad temporal con este s&#237;ndrome&#58; esto ayudar&#237;a a una mejor toma de decisiones al resolver la incapacidad temporal por covid y la valoraci&#243;n de la aptitud laboral&#46; Hay que investigar sobre la repercusi&#243;n de la covid persistente en la poblaci&#243;n trabajadora y en cu&#225;nto y hasta cu&#225;ndo estas limitaciones repercuten en su capacidad laboral&#44; y como han condicionado la prolongaci&#243;n de la incapacidad temporal o c&#243;mo dificultan&#44; cuando no impiden&#44; el retorno al trabajo&#46; Por ello&#44; planteamos la propuesta de estudio de la incapacidad laboral por covid persistente y su metodolog&#237;a mediante el an&#225;lisis de casos&#44; la recogida de datos de incapacidad temporal de m&#225;s de 90 d&#237;as &#40;edad&#44; sexo&#44; trabajo&#44; d&#237;as de incapacidad&#44; si hubo reca&#237;da en la incapacidad temporal&#41;&#44; si caus&#243; incapacidad permanente&#44; antecedentes de morbilidad&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica del proceso&#44; complicaciones por aparatos&#44; si hubo ingreso hospitalario&#44; si hubo atenci&#243;n en UCI o si el proceso fue tratado de forma ambulatoria&#59; adem&#225;s de limitaciones funcionales o de secuelas recogidas al alta m&#233;dica o a la consideraci&#243;n de la incapacidad permanente&#46; Hay que incluir en la valoraci&#243;n del impacto en la incapacidad laboral tanto a pacientes con covid grave &#40;hospitalizados&#44; con o sin atenci&#243;n en UCI&#41; como leve &#40;pacientes tratados a domicilio sin hospitalizaci&#243;n&#41;&#44; pues ha quedado evidenciado que la covid persistente se presenta en ambos tipos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; es obligado abordar las consecuencias a largo plazo&#44; el impacto de la covid-19 en la aptitud laboral y la calidad de vida&#44; y especialmente de quienes presentan el s&#237;ndrome poscovid-19&#46; Hay que dar valor a la covid persistente y a su repercusi&#243;n en la calidad de vida y en la salud&#44; incluyendo la salud laboral&#44; as&#237; como a la afectaci&#243;n de la aptitud laboral&#46; Esta enfermedad supone una disminuci&#243;n de la calidad de la vida&#46; La fatiga&#44; la astenia&#44; las mialgias&#44; las artralgias&#44; la sensaci&#243;n de falta de aire&#44; los trastornos del &#225;nimo&#44; del sue&#241;o y de la cognici&#243;n son factores de mal pron&#243;stico al retorno laboral&#46; Valorar la incapacidad o la capacidad laboral por covid persistente supone la evaluaci&#243;n de sus s&#237;ntomas y conocer cu&#225;nto son de limitantes e impeditivos para el trabajo&#46; Se requiere un abordaje integral de la rehabilitaci&#243;n de los pacientes con covid persistente&#44; as&#237; como adquirir conciencia de su existencia y de las situaciones limitantes que presenta&#44; para prevenir da&#241;os prolongados de la aptitud y capacidad laborales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos recibido financiaci&#243;n de la Fundaci&#243;n Fisabio por medio de la beca&#58; c&#243;digo MC-2022-028&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escala de Oviedo&#205;ndice de gravedad del insomnio Pittsburgh Sleep Quality Index &#40;PSQI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escala MOCAEscala TMTModificaci&#243;n del cuestionario de fallos de memoria en la vida cotidiana &#40;MFE-30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2023.102189

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2024 Mayo	399	30	429
2024 Abril	397	22	419
2024 Marzo	653	48	701
2024 Febrero	277	20	297
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