Conocer la variación en las prescripciones omitidas en una población de ancianos diabéticos en el periodo 2010-2014.
Material y métodoComparación de 2 estudios observacionales (207 pacientes en 2010 y 221 pacientes en 2014) sobre historias clínicas de diabéticos de al menos 65 años, valorando los cambios en parámetros analíticos, uso de fármacos para la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular y específicamente los cambios en los criterios START (en sistema endocrino).
ResultadosHa mejorado el control metabólico, sobre todo en valores elevados de HbA1c de al menos 8% y de al menos 10%, y lipídico —LDL colesterol— (p<0,001). Hay cambios en los fármacos antidiabéticos (disminución en sulfonilureas y aumento en IDPP4 —en monoterapia y terapia combinada— con mejoras en el uso de antiagregación si coexiste hipertensión (p<0,001) o dislipidemia (p<0,05). En el uso de metformina o estatinas hay mejoras (no significativas) e incluso hay cambios (no significativos) en uso de IECA/ARAII cuando hay afectación renal. Ha aumentado el número de principios activos para el tratamiento de la diabetes y de los factores de riesgo cardiovascular asociados (4,02 [DE 1,71] frente a 4,57 [DE 1,81] [p<0,01] en 2010 y 2014, respectivamente) con un incremento en el porcentaje de pacientes polimedicados (al menos 5 principios activos) en tratamiento de diabetes y FRCV asociados de 40,1% frente a 56,8% (p<0,001) en 2010 y 2014, respectivamente.
ConclusionesEn el periodo de 2010 a 2014ha mejorado el control metabólico y ha disminuido la prescripción omitida en el sistema endocrino (criterios START) a ancianos diabéticos, aunque sigue siendo mejorable. Como consecuencia hay un incremento significativo de la polimedicación.
To determine the variation in the omitted prescriptions in a population of elderly diabetics in the period 2010-2014.
Material and methodComparison of two cross-sectional descriptive studies (in 2010: 207 patients; and 221 patients in 2014) using the clinical history records of diabetic patients ≥65 years. An assessment was made of the changes in laboratory parameters, use of drugs for diabetes, and other cardiovascular risk factors, and specifically changes in START criteria (in Endocrine System).
ResultsMetabolic control improved, especially in high values of HbA1C by at least 8% and 10%, respectively, and LDL cholesterol (P<.01). There were changes in the diabetic drugs (decrease in sulphonylureas and increase in dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPP-4s), in single and combined therapy). There were improvements in the use of antiplatelet drugs if there was high blood pressure (P<.001) or dyslipidaemia (P<.05). There were non-significant improvements in the use of metformin or statins, as well as in the use of ACE/ARAII inhibitors in patients with renal illness. The number of drugs for the treatment of diabetes and associated cardiovascular risk factors has increased from 4.02±1.71 to 4.57±1.81 (p<.01) in 2010 and 2014, respectively), as well as an increase in the percentage of patients on multiple therapy (≥5 drugs) in the treatment of diabetes and associated cardiovascular risk factors, from 40.1% in 2010 to 56.8% in 2014 (P<.001).
ConclusionsIn the period of 2010-2014, metabolic control has improved and the number of omitted prescriptions has decreased in the Endocrine System (START criteria) in elderly diabetics, although it is still improvable. Consequently, there is a significant increase of multiple drug therapy.
Los pacientes diabéticos de al menos 65 años, debido a la presentación conjunta de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo), así como a las recomendaciones de uso de otros fármacos (estatinas, inhibidores sobre el sistema renina-angiotensina o ácido acetilsalicílico), junto con el tratamiento de las complicaciones micro y macrovasculares de la propia enfermedad, son una población especialmente predispuesta a ser considerada como polimedicada (quienes toman 5 o más principios activos de manera crónica1).
A mayor número de fármacos mayor es el riesgo de reacciones adversas y de interacciones farmacológicas. El empleo de muchos fármacos no implica necesariamente que todos estén indicados, por lo que hay que considerar medicación potencialmente inapropiada aquella en la que el riesgo de eventos adversos es superior a los beneficios clínicos, o no posee una clara experiencia científica para una indicación, o no es coste-efectiva2.
Por otro lado, la probabilidad de infraprescripción aumenta con el número de fármacos usados: 42,9% de pacientes polimedicados (con al menos 5 principios activos) estaban infratratados3.
Se dispone de varias herramientas para mejorar la prescripción de medicamentos en las personas mayores. Los criterios STOPP/START (disponibles en versión en español4) son los más empleados en la actualidad. Los criterios STOPP permiten la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores, mientras que los que llaman la atención sobre tratamientos indicados y no prescritos son los criterios Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START); estos son los más prevalentes5. Los criterios START en el sistema endocrino son los reflejados en la tabla 1.
Criterios START en el sistema endocrino
| F.1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2±síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal) (IR) (tasa de filtrado glomerular-GFR estimada <50ml/min) |
| F.2. IECA (o ARA-II) en la diabetes con nefropatía, i.e.: proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30mg/24h)±IR en la bioquímica |
| F.3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco) |
| F.4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular |
Fuente: Delgado Silveira et al.4
En diversos estudios se ha comprobado que los criterios START más frecuentes son precisamente los del sistema endocrino6–8, precisamente la omisión de estatinas y/o antiagregantes si coexisten uno o más factores de riesgo9–11.
Se aplicaron los criterios START a los diabéticos de nuestro centro en 2010: los datos del estudio se presentaron en 201112. Se encontró omisión en la prescripción en 17,5-48,3% (según el criterio considerado).
ObjetivoEl objetivo del estudio es valorar los cambios en la prescripción inapropiada (por omisión) en los ancianos diabéticos mediante la aplicación de los criterios START (sistema endocrino) que se hayan producido en el periodo de 4 años (2010-2014) en el Centro de Salud de Manzanares II.
Material y métodosEs una comparación de 2 estudios transversales, descriptivos, observacionales, sobre historias clínicas de pacientes diabéticos de al menos 65 años de edad, de ambos sexos de la zona de salud de Manzanares II, identificados mediante el Programa Turriano (usado en Atención Primaria del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha), seleccionados mediante muestreo aleatorio sistemático (uno de cada 4 y estudiados en 2 momentos distintos (2010 y 2014). En ambos se ha empleado la misma metodología: recogida de datos clínicos, existencia de factores de riesgo vascular, parámetros analíticos y empleo de fármacos. Se han valorado los prescritos en los pacientes diabéticos, así como los que, estando indicados, no lo están, mediante la aplicación de los criterios START (sistema endocrino [F]).
Se han considerado válidos los datos clínicos y analíticos cuando tenían una antigüedad de hasta 6 meses. Todos los parámetros analíticos se han determinado en el laboratorio de referencia del Hospital Virgen de Altagracia.
En 2014 (el periodo de estudio fue del 1 de mayo al 30 de junio) se han analizado 221 historias clínicas de pacientes diabéticos de al menos 65 años de edad, cuyos datos se han comparado con 207 historias del mismo grupo de edad, que fueron estudiadas en 2010.
Se han calculado la media (desviación estándar) para las variables cuantitativas y la proporción para las cualitativas (con cálculo de IC 95%), y para la comparación la «t» de Student y la Chi cuadrado para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Se han analizado con el programa estadístico GSTAT 2.0.
ResultadosSe han revisado las historias clínicas de 207 y 221 pacientes diabéticos de al menos 65 años de edad en 2010 y 2014, respectivamente.
En la tabla 2 quedan reflejados los datos más relevantes de las muestras: no hay diferencias en la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo) ni en el porcentaje de pacientes con al menos uno de ellos.
Características de las muestras
| Año 2010 (n=207) | Año 2014 (n=221) | Significación | |
|---|---|---|---|
| Edad (x±DE) años | 75,2 (6,7) | 75,2 (6,5) | NS |
| Antecedentes. personales (%) | |||
| HTA | 79,7% (73,5-84,9) | 75,2% (68,8-80,6) | NS |
| Dislipidemia | 57,9% (50,9-64,7) | 54,7% (47,9-61,4) | NS |
| Tabaquismo | 7,2% (4,1-11,6) | 6,3% (3,5-10,4) | NS |
| Con ≥1 FRCV | 90,3% (85,5-94,0) | 90,5% (85,5-94,0) | NS |
| Parámetrosa | |||
| Glucemia basal (mg/dl) | 140,2 (39,5) | 140,6 (41,7) | NS |
| Glucemia basal ≤130mg/dl | 45,4% (38,5-52,4) | 47,5% (40,7-54,3) | NS |
| HbA1c (%) | 7,31 (1,20) | 7,12 (1,12) | NS |
| HbA1c (≤7%) | 47,8% (40,8-54,8) | 51,6% (44,7-58,3) | NS |
| HbA1c (≤7,5%) | 62,8% (55,8-69,4) | 71,5% (65,0-77,3) | 0,055 |
| HbA1c (≥8%) | 27,5% (21,5-34,1) | 19,4% (14,0-24,8) | <0,05 |
| HbA1c (≥10%) | 9,2% (5,6-13,9) | 2,7% (1,0-5,8) | <0,001 |
| Colesterol total (<200mg/dl) | 56,5% (49,5-63,4) | 74,7% (68,4-80,2) | <0,001 |
| LDL colesterol ≤100mg/dl (%) | 30,4% (24,2-37,2) | 54,7% (47,9-61,4) | <0,001 |
| PA sistólica <140mmHg (%) | 53,6% (46,5-60,5) | 51,1% (48,3-61,8) | NS |
| PA Diastólica <80mmHg (%) | 61,3% (54,3-68,0) | 65,1% (58,4-71,4) | NS |
| FG estimado≥50ml/min (%) | 77,3% (71,0-82,8) | 83,3% (77,7-87,9) | NS |
| Fármacos (%) | |||
| IECA o ARA II | 69,5% (62,8-75,7) | 74,7% (68,3-80,2) | NS |
| Metformina | 48,8% (41,8-55,8) | 52,5% (45,6-59,2) | NS |
| Antiagregantes | 48,8% (41,8-55,8) | 65,2% (58,5-71,4) | <0,001 |
| Estatinas | 44,9% (38,0-51,9) | 55,2% (48,3-61,9) | <0,05 |
Antiagregantes (ácido acetilsalicílico o clopidogrel); FG estimado: filtrado glomerular estimado (método MDRD); FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NS: sin significación estadística.
Destaca el ligero descenso del porcentaje de hemoglobina glucosilada (HbA1c); es significativo el descenso en los porcentajes de pacientes con HbA1c de al menos 8% (p<0,05) y sobre todo en los pacientes con HbA1c de al menos 10% (p<0,001).
El porcentaje de pacientes con colesterol total inferior a 200mg/dl, o de LDL de hasta 100mg/dl, se ha incrementado en valores absolutos en más de 15% y de 20%, respectivamente; ambas diferencias resultan significativas (p<0,001).
Ha habido un pequeño incremento (6%) —no significativo— de pacientes con filtrado glomerular estimado de al menos 50ml/min.
Hay incremento del empleo de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), de antagonistas de los receptores de angiotensinaii (ARAII) y de metformina; solo es significativo en el caso de los antiagregantes plaquetarios (p<0,001) y de las estatinas (p<0,05).
Hay disminución en el número de pacientes con dieta exclusivamente, sulfonilureas (p<0,01) y resto de medicación (meglitinidas, pioglitazona, inhibidores de alfa-glucosidasa, meglitinidas…). Se incrementa el empleo de metformina e insulina (ambos con p>0,05) y sobre todo de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (IDDP-4) (del 13,5% al 30,4%) (p<0,001) en 2010 y 2014 respectivamente (fig. 1).
En el uso de antidiabéticos hay un ligero incremento —no significativo— en el uso de metformina, aunque sí hay significación estadística en el descenso de uso de sulfonilureas (p<0,01) e incremento en uso de IDPP-4 (p<0,05) en monoterapia, y un gran incremento (p<0,001) en el uso de terapia combinada de metformina e IDPP-4 al pasar de un 9,5% (IC 95%: 3,6-19,8) en 2010 al 41,9% (IC 95%: 29,0-54,3) (fig. 2).
Con la aplicación de los criterios START en el sistema endocrino (fig. 3) se han producido cambios, con incrementos no significativos en el empleo de metformina con/sin síndrome metabólico en ausencia de insuficiencia renal (F.1) y de estatinas con al menos 1 FRCV (F.4), y disminución del uso de IECA o ARAII en pacientes con nefropatía (F2) (p>0,05). Sí se ha producido un incremento significativo (p<0,01) en el uso de antiagregación en pacientes con al menos un FRCV (F.3); es significativo si coexiste dislipidemia (p<0,05), y sobre todo en pacientes con hipertensión arterial (p<0,001). También hay descenso significativo en el uso de antiagregantes en pacientes con el factor de tabaquismo (p<0,05).
Las modificaciones en la prescripción de los ancianos diabéticos ha ocasionado un aumento en el número de principios activos utilizados para el tratamiento de la diabetes y la prevención cardiovascular: se ha pasado de 4,02 (DE: 1,71) (con una mediana de 4) principios activos en 2010 a 4,57 (DE: 1,85) (con una mediana de 5) principios activos en 2014 (p<0,01). Como consecuencia se ha incrementado el porcentaje de pacientes polimedicados (al menos 5 principios activos) de 40,1% a 56,8% —p<0,001— en 2010 y 2014, respectivamente. Solo se han tenido en cuenta la medicación para el tratamiento de diabetes y FRCV cardiovascular asociados, y no se han considerado otros principios activos (analgésicos, inhibidores de bomba de protones…) que este grupo de pacientes suelen tener prescritos en un porcentaje variable.
ConclusionesEn el periodo de 4 años (2010-2014) se ha modificado el patrón farmacológico utilizado en los pacientes diabéticos de al menos 65 años de edad. Sin apreciarse incrementos significativos en la prevalencia de FRCV, ha cambiado el control metabólico de los pacientes con descensos en los porcentajes de pacientes con cifras elevadas de HbA1c, porcentaje de pacientes con colesterol total por encima de 200mg/dl y de LDL-colesterol de hasta 100mg/dl. Es mejor el control metabólico que en otros estudios, en el que consideraron los pacientes de al menos 65 años de edad13.
La mejora en el control se ha visto igualmente en el estudio de Llamazares et al., aunque las pautas de tratamiento se hacen más complejas14. Hay un incremento global de pacientes con antiagregantes y con estatinas, y ligero incremento en el porcentaje de pacientes con filtrado glomerular estimado de al menos 50ml/min.
Ha cambiado el patrón de uso de medicación antidiabética en los pacientes de al menos 65 años de edad (tanto en monoterapia como en terapia combinada con 2 fármacos). Es significativo el descenso de uso de sulfonilureas, y sobre todo el gran incremento en el uso de IDPP-4. Aunque no son más potentes que los antidiabéticos existentes, presentan un menor riesgo de hipoglucemias15, lo que los hace más seguros. En todo caso, es aconsejable un abordaje individualizado del anciano diabético16, en el que el control global de los FRCV proporciona mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico17.
En el cumplimiento de los criterios START se ha modificado, con variaciones en sentido negativo (aunque no significativa, en el uso de IECA o ARA II y significativa en el de antiagregantes en fumadores) y positivo (no significativo en empleo de metformina en pacientes con filtrado glomerular de al menos 50ml/min/1,73 m2, y en el uso de estatinas cuando existe al menos un factor de riesgo cardiovascular); es significativo el incremento de la antiagregación cuando coexiste al menos un FRCV (sobre todo hipertensión arterial o dislipidemia).
Finalmente, se puede concluir que ha disminuido la prescripción omitida en el sistema endocrino en los pacientes diabéticos de ambos sexos de al menos 65 años de edad en nuestra zona de salud. Estos resultados, que han mejorado en el periodo de 4 años, son diferentes de los publicados en otros estudios7–11, en los que los resultados son mejores (menor omisión), lo que nos indica que todavía existe margen de mejora, sin olvidar que la prescripción de más fármacos (aunque se consideren como prescripción omitida según criterios START) puede incrementar el número de pacientes polimedicados, en una población donde al menos uno de cada 3 pacientes toma al menos 5 fármacos de modo continuado18, y en los que el riesgo de interacciones medicamentosas es muy alto19.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara la inexistencia de conflicto de intereses en la realización del estudio.
Este trabajo ha sido presentado en las 19.a Jornadas SEMG de Atención Primaria celebradas en Toledo (13-15 de noviembre de 2014), siendo galardonado como Mejor Comunicación Oral.