Se estudia el caso de un varón de 59 años de edad con antecedentes de diabetes, que presenta cifras de glucosa en orina, no concordantes con los valores de glucemia basal y de HbA1c.
Tras descartar otras entidades que cursan con glucosuria, se concluye que se trata de un caso de glucosuria renal familiar en un paciente diabético y que, gracias a este mecanismo autorregulador de la glucemia, no ha precisado tratamiento. La glucosuria renal familiar es una entidad de comportamiento benigno que se transmite genéticamente como un rasgo codominante con penetrancia variable y cuya frecuencia de presentación en la población general es desconocida.
The case is presented on 59 year-old man, who had urine glucose levels that were inconsistent with baseline glucose and HbA1c values.
After ruling out other conditions that involve glycosuria, it was conclude that it was a case of familial renal glycosuria in a diabetic patient and that, due to this glycaemic autoregulation mechanism, no treatment was required. Familial renal glycosuria is a benign condition that is genetically transmitted as a codominant trait with variable penetrance, and its frequency of presentation in the general population is unknown.
Varón de 59 años de edad, que acude a la consulta programada para seguimiento por diabetes mellitus tipo 2.
Entre los antecedentes personales destacan una cardiopatÃa isquémica por infarto agudo de miocardio hace 8 años, hipercolesterolemia bien controlada, diabetes tipo 2 sin tratamiento farmacológico en la actualidad y litiasis reno-ureteral. Sigue tratamiento con ácido acetilsalicÃlico (100mg/dÃa), atorvastatina (40mg/dÃa) y omeprazol (20mg/dÃa). Entre los antecedentes familiares destaca un caso de diabetes mellitus tipo 2 en un familiar de primer grado.
En la exploración fÃsica presenta: talla 1,68m, peso 74,2kg, IMC 26, perÃmetro abdominal 92cm y TA 150/85mmHg.
En las pruebas de laboratorio solicitadas periódicamente se detectan, de forma reiterada, cifras de glucosa en orina anormalmente elevadas, según las cifras observadas de glucemia basal y HbA1c (siempre inferior a 6%) (tabla 1). En ninguno de los controles se detectó microalbuminuria. Los resultados del autoanálisis de la glucemia posprandial oscilan entre 181 y 203mg/dl. Como estudios complementarios, se solicita un estudio bioquÃmico de orina para establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades1 que pueden manifestarse con glucosuria (tabla 2). El resultado para todos los solutos estudiados es normal excepto para la excreción de glucosa (500mg en 24h).
Resultados de laboratorio en sangre y orina seriadas de 2007 a 2014
| Â | Octubre 2007Â | Marzo 2011Â | Octubre 2012Â | Abril 2013Â | Enero 2014Â |
|---|---|---|---|---|---|
| Glucosa plasmática (mg/dl) | 141 | 133 | 144 | 116 | 112 |
| Creatinina (mg/dl)Â | 1,11Â | 1,08Â | 1,21Â | 1,16Â | 1,21Â |
| FG estimadoa | 69,6 | 70,7 | 61,8 | 64,7 | 61,4 |
| HbA1c | 5,8 | 5,6 | 5,8 | 5,6 | 5,5 |
| Glucosuria (mg/dl)b | 100 | 100 | 100 | 300 | 300 |
FG: filtrado glomerular.
Diagnóstico diferencial: entidades que cursan con glucosuria
| SÃndrome de Fanconi | TubulopatÃa compleja con pérdida de aminoácidos, fosfato, bicarbonato, glucosa |
| SÃndrome de malabsorción glucosa-galactosa | Déficit de SGLT1, glucosuria leve y diarrea grave en recién nacido |
| Embarazo | Situación de hiperfiltración en la que puede aumentar la excreción de glucosa en orina |
| Fármacos5 | Cefalosporinas, probenecid, salicilatos, ácido nalidÃxico |
El estudio ecográfico del aparato urinario descartó la existencia de alteraciones morfológicas, a excepción de 2 imágenes litiásicas en el riñón derecho, una puntiforme y la otra de 7mm (fig. 1).
No se solicita estudio genético, pues al tratarse de una entidad sin repercusión clÃnica conocida, no está indicado realizarlo2.
Se valora, por tanto, la posibilidad de que se trate de un caso de glucosuria renal familiar en un paciente con diabetes mellitus tipo 2 ya conocida, y que sea precisamente este el mecanismo por el que se autorregulan sus niveles glucémicos.
ComentarioLa glucosuria renal familiar (GRF) es una entidad no patológica de comportamiento benigno. La frecuencia de presentación de este rasgo en la población general no es bien conocida.
En los sujetos con GRF está alterado el mecanismo de reabsorción tubular, lo que facilita la eliminación de glucosa en la orina en cantidades elevadas (de 500mg a 170g/dÃa).
EtiologÃaSe debe a un defecto genético en el cotransportador SGLT2, responsable de la reabsorción renal de sodio y glucosa. Está situado en el segmento S1 del túbulo contorneado proximal.
ClÃnicaLos sujetos que la presentan no desarrollan sÃntomas ni consecuencias graves y no requieren una terapia especÃfica2.
Se han descrito distintos patrones hereditarios al estudiar a 23 familias, en las que se detectaron 21 mutaciones diferentes del gen SCLA52, encargado de la codificación de la proteÃna transportadora SGLT23. El modelo hereditario muestra caracterÃsticas de un rasgo codominante con penetrancia variable.
Las manifestaciones entre los sujetos estudiados, incluso entre miembros de la misma familia, son muy variables, por lo que se han descrito distintos tipos de GRF, según la cantidad de glucosa excretada en la orina:
- −
El tipo 0 (grave): presenta un fracaso completo de la reabsorción de glucosa (más de 100g/dÃa) y es muy poco frecuente.
- −
El tipo A (moderado): presenta una disminución de la actividad del transportador y una glucosuria más importante (10-50g/dÃa).
- −
En el tipo B (leve): disminuye la tasa de reabsorción de la glucosa y la glucosuria es menor (menos de 10g/dÃa).
En cualquiera de los casos, los pacientes no presentan otras enfermedades asociadas, mantienen la función renal sin sufrir depleción de volumen, y tampoco presentan mayor incidencia de diabetes, nefropatÃa o infecciones del tracto urinario respecto de la población general4.
ConclusionesEn el caso que nos ocupa, y una vez descartadas otras causas, podemos concluir que se trata de un paciente afectado por el defecto genético tipo B. A consecuencia de esto, el paciente presenta glucosuria anormalmente elevada con respecto a los niveles de glucemia y, probablemente por la misma causa, no ha precisado hasta el momento tratamiento antidiabético, al mantener la HbA1c en valores normales gracias al excepcional mecanismo de autorregulación de la glucosa que le proporciona la alteración genética.
De hecho, este defecto genético ha servido como modelo para la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de la diabetes: un nuevo grupo terapéutico, formado por compuestos derivados de la floricina, con efecto glucosúrico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.