Mujer de 67 años de edad, cpn antecedentes de osteoporosis en tratamiento con bifosfonato oral (ácido alendrónico) y vitamina D desde hace 9 años. Consulta por dolor continuo en la mandíbula, de 3 días de evolución, que no cede con la toma de analgésicos.
The case is presented of a 67 year-old woman, with a history of osteoporosis treatment oral bisphosphonate (alendronate) and vitamin D for 9 years. She consulted for persistent jaw pain of 3 days of evolution, it does not abate with taking analgesics.
Mujer de 67 años de edad, sin alergias medicamentosas y sin hábitos tóxicos conocidos. Entre sus antecedentes se encuentra dislipidemia en tratamiento con atorvastatina, portadora de marcapasos, por lo que toma ácido acetilsalicílico, y osteoporosis en tratamiento con bifosfonato oral (ácido alendrónico) y vitamina D desde hace 9 años.
Consulta por dolor continuo en la mandíbula, de 3 días de evolución, que aumenta de intensidad paulatinamente y se exacerba con la ingestión de alimentos. Niega traumatismos previos, exodoncias recientes, cefalea y otalgia. No fiebre termometrada. El dolor no cede con la toma de analgésicos.
En la exploración física encontramos en la lengua, a la altura del cuerpo mandibular izquierdo, una úlcera que expone hueso necrótico de aproximadamente 1cm de diámetro, dolorosa con a la palpación, con signos de infección local, sin otras alteraciones en la cavidad oral (fig. 1). No se palpan adenopatías laterocervicales, occipitales ni supraclaviculares.
Ante este hallazgo se establece el diagnóstico de osteonecrosis, posiblemente secundaria al tratamiento con bifosfonato.
Se pauta antibioterapia (amoxicilina 1g) y enjuagues con clorhexidina al 0,12%; se suspende el bifosfonato y se deriva a odontología.
Comentario1–5Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos. Ejercen una fuerte interacción con estas células y producen una marcada disminución de la reabsorción ósea. Han demostrado su eficacia en el tratamiento de diversas enfermedades, como las lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas (entre otros de tumores de mama, próstata, tiroides, pulmón y vejiga), a mieloma múltiple, a hipercalcemia maligna, a enfermedad de Paget y a osteoporosis.
Esta amplia indicación de uso, y el hecho de que la mayoría de los tratamientos sean prolongados en el tiempo, ha favorecido la aparición de efectos adversos asociados a su empleo, como es el caso de la osteonecrosis de los maxilares (ONM), el dolor grave, las fracturas atípicas, la estomatitis y los trastornos inflamatorios oculares.
La ONM secundaria a bifosfonatos es definida por la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) como: «un área de hueso expuesto que persiste durante más de 8 semanas en ausencia de radiación previa y/o metástasis en la mandíbula».
Se trata de una lesión poco frecuente, secundaria a la isquemia ósea. La ASBMR ha estimado el riesgo de ONM asociado a la terapia con bifosfonatos para la osteoporosis entre 1/10.000 y 1/100.000 pacientes por tratamiento y año.
Los primeros casos se publicaron en 2003 y 2004. Desde entonces se han incrementado los casos descritos en la literatura de ONM relacionada con la toma de estos medicamentos, la mayoría conteniendo descripciones de casos o series más o menos cortas.
La ONM por bifosfonatos suele aparecer entre 4 meses y 6 años después de iniciado el tratamiento con dicho fármaco. En el caso de la administración oral el tiempo medio de consumo es de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años); cuando la administración es intravenosa el tiempo de exposición es inferior a un año: 9,3 meses para el ácido zoledrónico y 14,1 para el pamidrónico.
Es más frecuente en el maxilar inferior y en la zona molar. La forma típica de presentación consiste en una falta de cicatrización después de una exodoncia o una exposición ósea; se manifiesta con dolor, inflamación de los tejidos blandos, infección, movilidad de los dientes y el drenaje, y no tiende a la curación.
Hay que tener en cuenta la escasez de experiencia científica, por lo que las recomendaciones se basan en opiniones de expertos.
La literatura publicada hasta hoy afirma que el riesgo de ONM con bifosfonatos utilizados a las dosis empleadas en el tratamiento de la osteoporosis es muy bajo. No se dispone de pruebas para identificar a los pacientes que presenten riesgo elevado de desarrollar esta complicación. Actualmente las recomendaciones se centran en individualizar la prescripción de bifosfonatos en función del riesgo de fracturas que presente el paciente en concreto, y en la prevención con medidas higiénicas dentales y revisión previa a la prescripción del fármaco por parte del odontólogo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.