El progresivo incremento de la esperanza de vida, el sedentarismo, el tabaquismo y los hábitos dietéticos inadecuados son responsables de que las enfermedades tromboembólicas, especialmente las que se localizan en el territorio arterial, sean cada vez una causa más importante de mortalidad y morbilidad en las sociedades occidentales. Para el tratamiento y la prevención de estas enfermedades isquémicas se deben intentar modificar los hábitos poco saludables y, en ocasiones, recurrir a la acción de determinados fármacos que actúan inhibiendo la función plaquetaria, los antiagregantes plaquetarios. Desde hace ya bastantes años se conoce el efecto beneficioso de los fármacos antiagregantes, en concreto del ácido acetilsalicílico, en las enfermedades vasculares arteriales. El ácido acetilsalicílico es un medicamento eficaz en estas enfermedades, fácil de administrar, económico y bastante seguro. Por todo ello, el ácido acetilsalicílico ha sido y continúa siendo el fármaco de referencia entre los antiagregantes plaquetarios y es el medicamento al que se han de comparar las posibles nuevas opciones terapéuticas. De hecho, los buenos resultados obtenidos con el ácido acetilsalicílico han contribuido, en parte, a dificultar el desarrollo de nuevos medicamentos antiagregantes debido a la dificultad de encontrar fármacos capaces de superarlo.
En este sentido, la ticlopidina se introdujo con la intención de superar en eficacia al ácido acetilsalicílico. Sin embargo, a pesar de haber demostrado en algunos estudios una eficacia algo superior, sus complicaciones, en especial la aparición de neutropenia, y su coste más elevado, la han relegado a una segunda línea terapéutica. Por su parte, el clopidogrel, otra tienopiridina como la ticlopidina, ha demostrado recientemente ser algo más eficaz que el ácido acetilsalicílico en la reducción de episodios isquémicos en los pacientes con enfermedad arterial periférica, con la ventaja de no presentar las complicaciones de la ticlopidina. Sin embargo, su mayor coste y el que sólo se haya demostrado una superior eficacia en el grupo de pacientes de alto riesgo limita su indicación como medicamento de primera línea a este subgrupo de enfermos.
De todas maneras, a pesar de su eficacia y seguridad, el ácido acetilsalicílico no cubre todas las necesidades de tratamiento antiagregante ni tiene resueltos todos los problemas asociados a su empleo. La aparición de nuevas indicaciones clínicas para los antiagregantes, la necesidad de reducir las complicaciones y la definición de las dosis apropiadas del fármaco adecuadas para cada situación constituyen hoy día temas de debate.
En los últimos años se han incrementado las indicaciones de los antiagregantes plaquetarios y para algunas de ellas, sobre todo las relacionadas con la cardiología intervencionista, se necesitan tratamientos que inhiban la función plaquetaria en mayor medida que el ácido acetilsalicílico solo. Las combinaciones de fármacos, como, por ejemplo, la asociación de ácido acetilsalicílico y ticlopidina o los fármacos con actividad antiintegrina (o anti-IIb-IIIa) responden a esta necesidad de tratamientos antiagregantes más intensivos. Estos fármacos, las antiintegrinas, han abierto una nueva vía terapéutica muy prometedora. Las antiintegrinas han demostrado su utilidad en los síndromes coronarios agudos, pero sus propias indicaciones clínicas, su forma de administración y sus complicaciones limitan su uso, por el momento, al ámbito hospitalario especializado. En un sentido opuesto, en algunas indicaciones se ha demostrado la mayor eficacia de los anticoagulantes orales frente al ácido acetilsalicílico, aunque con el contrapunto del mayor número de complicaciones graves de éstos.
La dosis óptima de ácido acetilsalicílico es aún objeto de discusión. Actualmente se emplea en dosis más reducidas que hace unos años; sin embargo, la descripción de posibles resistencias o falta de respuesta a las dosis habituales está llevando a replantear su posología en determinadas situaciones. En líneas generales parece que la dosis requerida para su acción en las enfermedades de las arterias coronarias puede ser menor que para su indicación en la enfermedad cerebrovascular.
Las complicaciones del ácido acetilsalicílico, especialmente las gastrointestinales, continúan siendo un problema dado que, aunque son dependientes de la dosis, pueden presentarse a dosis tan bajas como 30 mg/día. Los resultados obtenidos con las preparaciones farmacéuticas de liberación intestinal son discordantes, y concretamente en el estudio ISIS-2 no se ha demostrado su utilidad en la reducción de síntomas gastrointestinales. Además cabe comentar que, en ocasiones, la acción antiagregante del ácido acetilsalicílico puede no ser un efecto buscado, sino un efecto secundario de su uso como analgésico, antiinflamatorio o antipirético. El descubrimiento de las dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa (o COX) sobre la que actúa el ácido acetilsalicílico, la COX-1, constitucional y sobre la que actúa preferentemente el ácido acetilsalicílico, y la COX-2, inducible, con acciones diferenciadas entre ellas en la hemostasia y la inflamación, ha abierto un nuevo horizonte. En la actualidad se están desarrollando nuevos fármacos capaces de actuar selectivamente sobre una de estas isoformas. Sin embargo, aún no se conoce en profundidad la posible interacción de la acción inhibidora de las dos isoformas de la ciclooxigenasa en las enfermedades vasculares.