La incidencia y la prevalencia de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) aumentan proporcionalmente con la edad, de manera que en los países industrializados esta enfermedad constituye la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años de edad. No podemos olvidar que en este grupo de edad inciden de manera importante problemas sociales y de comorbilidad asociada1.
A pesar de los beneficios pronósticos demostrados en multitud de ensayos clínicos con distintos fármacos, éstos no se reflejan en la realidad cotidiana. El diagnóstico temprano y el seguimiento estrecho e individualizado de estos pacientes no se realiza de forma adecuada, por lo que las modificaciones terapéuticas consecutivas a las valoraciones clínicas no tienen lugar, descompensándose y/o agravándose el cuadro. La masificación de las consultas, la escasez de tiempo y recursos y las dificultades de contacto de la atención primaria con la especializada permiten que estas situaciones tengan lugar con más frecuencia de lo deseable.
Causas de desestabilización de la insuficiencia cardíaca crónica
Ghali et al2 demostraron que en un grupo de pacientes con ICC desestabilizada el 65% presentó como causa de dicha descompensación la irregularidad terapéutica, un 43% hipertensión arterial mal controlada, un 28% arritmias, un 19% factores ambientales, un 12% infecciones, un 27% otras causas, y en un 7% no se identificó ningún factor.
En lo que respecta a la irregularidad terapéutica, factor descompensador más importante, debemos saber que el esquema terapéutico de la ICC con disfunción sistólica (fig. 1) aconseja los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) como fármacos de elección en el grado funcional (GF) I de la New York Heart Association (NYHA) (tabla 1); pues bien, pese a la eficacia clínica demostrada en los grandes ensayos clínicos3-6, tan sólo un 30% de los pacientes con ICC recibe este tipo de tratamiento, y en el caso de que estén pautados se utilizan a dosis inferiores de las aconsejadas. Tampoco podemos olvidar que el incumplimiento del tratamiento es la causa más común de reingresos hospitalarios en los pacientes mayores de 65 años2,7,8.
Fig. 1. Esquema terapéutico de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) con disfunción sistólica (New York Heart Association [NYHA]).
Tratamiento de la disfunción sistólica sintomática (aguda moderada)
Previo al inicio de la secuencia terapéutica debemos diagnosticar el cuadro (tabla 2); para ello realizaremos una historia clínica y una exploración física tratando posteriormente de identificar la causa y buscar el factor o factores precipitantes (tabla 3).
Para efectuar un correcto tratamiento de la ICC desestabilizada hay que determinar, en primer lugar, el grado funcional de la misma. Una vez determinado, procederemos a pautar los fármacos indicados en cada uno de ellos.
Medidas generales
Las medidas generales más importantes son el control de ingestión y diuresis, la limitación de la actividad física y la restricción hidrosalina. La restricción de la actividad física es punto importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada, aunque no se aconseja prolongarla excesivamente por los riesgos que conlleva (embolia pulmonar, estreñimiento, pérdida de masa muscular, etc.). El control de la dieta y la restricción hidrosalina no son menos importantes, ya que una adecuada restricción de la sal y de los líquidos son medidas que favorecen la evolución del cuadro.
Tratamiento médico (tabla 4)
Grado funcional II de la NYHA sintomático: dado que uno de los principales factores precipitantes es la mala cumplimentación del tratamiento, procederemos a evaluar y/o reajustar el mismo. Recordamos que los IECA son los fármacos de elección aun en pacientes con ICC grado funcional I de la NYHA, y tan sólo están pautados en un 30% de los mismos.
En ausencia de signos de retención hidrosalina pautaremos IECA o reajustaremos los mismos a su dosis óptima, remitiéndonos para ello al artículo correspondiente de esta monografía. Se valorará la administración de un bloqueador beta una vez controlado el cuadro. En
el caso de que se sospeche enfermedad isquémica del corazón se considerará la administración de nitratos previa a la administración de diuréticos.
Si existen signos de retención hidrosalina, se añadirán diuréticos concomitantemente con IECA. Una vez mejorado el cuadro se intentará disminuir su dosis manteniendo el IECA a su dosis óptima. Se recomienda no emplear diuréticos ahorradores de potasio ante el riesgo de hiperpotasemia, salvo que se documente hipopotasemia mantenida.
Si el IECA no es bien tolerado se le administrará un ARA II. En el caso de que tenga intolerancia a ambos se tratará con hidralazina y dinitrato de isosorbide.
La digoxina está indicada en caso de fibrilación auricular. Mantenerla en caso de estar pautada previamente aún encontrándose el paciente en ritmo sinusal9.
En caso de empeoramiento de la ICC (grado funcional III-IV NYHA) se añadirá espironolactona, pudiendo aumentarse la dosis del diurético de asa pautado previamente. La combinación de ambos diuréticos ofrece buenos resultados. La digoxina debe pautarse si no lo estaba de antemano.
Si a pesar de estas medidas, habiéndose descartado factores agravantes extracardíacos, no se objetiva mejoría, deberá remitirse al paciente al hospital (tabla 5).
Es importante que el médico de familia reconozca y controle los factores precipitantes de ingreso. Ya hemos comentado que el abandono o irregularidad terapéutica es el factor principal de desestabilización en estos pacientes, pero no podemos olvidar que existen otros más tales como la hipertensión arterial no controlada, la acción de medicamentos concomitantes, las infecciones, la anemia por pérdidas crónicas inadvertidas, la aparición o progresión de isquemia cardíaca, el hipertiroidismo, etc.
En algunos pacientes en los que no se reconocen factores reversibles de inestabilización, el deterioro funcional puede corresponder a la progresión de la enfermedad. Estos pacientes tienen con frecuencia una peor evolución reflejada en una mayor estancia hospitalaria y una más alta mortalidad10.
Tratamiento de la disfunción diastólica sintomática (aguda moderada)
No existen, hoy día, estudios que aporten evidencia científica en el tratamiento de la disfunción diastólica sintomática, por lo que las recomendaciones aportadas son fruto del consenso de expertos basado en algunos ensayos clínicos y la experiencia clínica.
Por lo general, el tratamiento es complejo y poco satisfactorio ya que la disfunción diastólica pura es poco frecuente, encontrándose a menudo cierto grado de disfunción sistólica en estos pacientes.
Los fármacos que se deben utilizar serán aquellos que mejoren el llenado del ventrículo izquierdo y que ofrezcan la posibilidad de mantener una frecuencia cardíaca adecuada (la taquicardia dificulta enormemente el llenado diastólico); por tanto, los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos estarían indicados, teniendo en cuenta que la asociación de ambos está formalmente contraindicada. Los diuréticos han de ser pautados con mesura y sólo tras la evidencia de retención hidrosalina, ya que pueden disminuir espectacularmente la precarga y, por lo tanto, el gasto cardíaco. Los nitratos también son muy útiles, aunque hay que vigilar estrechamente la presión arterial.
Mantener el ritmo sinusal es muy importante en la disfunción diastólica ya que la caída en fibrilación auricular (FA) suele precipitar un fracaso cardíaco agudo con edema agudo de pulmón. Siempre que sea posible se intentará la reversión a ritmo sinusal, farmacológica o eléctrica. La digoxina se administrará para controlar la frecuencia cardíaca en caso de FA por encima de 90-100 lat/min, y pueden emplearse también bloqueadores beta o verapamilo, ya que poseen la ventaja de un mejor control en la respuesta al ejercicio11.
Insuficiencia cardíaca aguda grave
Es relativamente frecuente encontrar a pacientes con edema agudo de pulmón en atención primaria, debiendo iniciarse el tratamiento en tanto en cuanto se activa el sistema de emergencias extrahospitalario de la zona.
El diagnóstico clínico de la insuficiencia cardíaca izquierda severa o edema agudo de pulmón no ofrece grandes dificultades. Por lo general, se trata de pacientes cardiópatas o hipertensos conocidos que comienzan con un cuadro brusco de disnea y ortopnea tan intensa que le impide el decúbito, obligándole a permanecer sentado, presentando a la exploración taquipnea, taquicardia y estertores crepitantes en ambos campos pulmonares.
El paciente con edema agudo de pulmón debe permanecer en posición semisentada (lo más incorporado posible), siendo habitual encontrarlo sentado en la cama con las piernas colgando e incorporado hacia adelante; jamás deberemos mantener a estos pacientes en decúbito supino o levemente incorporados. Se le administrará oxígeno a alto flujo (ventimask al 40-45%, a 8-10 l/min), y un comprimido de nitroglicerina sublingual, advirtiéndole que lo rompa con los dientes y lo deposite bajo la lengua. Mientras tanto se va procediendo a la canalización de una vía venosa periférica con un suero glucosado al 5% a 21 ml/h. Inmediatamente se administrarán en bolo dos ampollas de furosemida IV, y un tercio de ampolla de cloruro mórfico posteriormente. Si se objetiva una fibrilación auricular rápida está indicado administrar dos ampollas de digoxina IV en bolo. La hipertensión arterial es frecuente en estos pacientes, su tratamiento es aplicar un comprimido de 25 mg de captopril sublingual. Si transcurridos 15-20 min no se objetiva mejoría se repetirá la administración de furosemida y cloruro mórfico a las mismas dosis. En el caso de que no hubiera sistema de emergencias extrahospitalarias en la zona, se procederá al traslado urgente en ambulancia medicalizada con médico y enfermero/a al hospital más adecuado.