El esguince de tobillo es posiblemente la lesión más frecuente en los servicios de urgencias. El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo (LLE), lesionándose fundamentamente el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), y hasta el 44% de los lesionados presentan algún tipo de secuelas un año después (dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional). Según la gravedad, los clasificamos en tipo I (lesión del 5% de las fibras, distensión, no laxitud articular), tipo II (lesión del 40%-50% de las fibras, rotura parcial, inestabilidad articular leve) y tipo III (rotura completa del ligamento). El mecanismo fisiopatológico es la inversión forzada del tobillo, un mecanismo combinado de flexión y supinación del pie.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis y en la exploración mediante maniobras «dinámicas» (prueba del cajón anterior, de la inversión forzada, de la rotación externa forza y de la presión). La radiología puede ser de gran ayuda a la hora de descartar la existencia de lesiones óseas asociadas (reglas de Ottawa) o roturas completas ligamentosas. El tratamiento se debe realizar (grados I y II) mediante vendajes funcionales y técnicas de rehabilitación propioceptiva.
El esguince de tobillo es, posiblemente, la lesión que con mayor frecuencia es vista en los servicios de Urgencias, al menos en cuanto a lesiones traumatológicas se refiere, y quizá sea también la lesión peor tratada, salvo que se produzca en el ámbito deportivo, donde es evaluada y tratada por especialistas.
Puede llegar a suponer, según algunos trabajos, el 12% de todas las lesiones vistas en los servicios de Urgencias, y hasta el 20%-30% de todas las lesiones deportivas, sobre todo si la actividad deportiva, recreacional o de competición, acarrea el uso del tren inferior (baloncesto, fútbol, etc.)1-3.
Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre los 21-30 años de edad, posiblemente relacionado con un mayor incremento de la actividad deportiva en estas edades. Cuando el esguince aparece en sujetos más jóvenes o más mayores suele evolucionar peor, la lesión suele ser más grave. Hasta el 44% de los sujetos que han sufrido un esguince presentan algún tipo de secuelas un año después: dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional.
El 85% de los esguinces del tobillo afectan al ligamento lateral externo (LLE), un 5% afectan al ligamento lateral interno (LLI) y un 10% pueden llegar a implicar la sindésmosis tibioperoneoastragalina (TPA). Dentro de la afectación del LLE, el haz más frecuentemente afectado es el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el 66% de los casos, mientras que en el 22% se afectan de manera conjunta el PAA y el ligamento peroneocalcáneo (PC). La lesión del haz posterior, ligamento peroneoastragalino posterior (PAP) aislada es muy poco
frecuente, y cuando se produce suele ir asociada a fracturas de maléolo posterior4, 5.
Se produce un esguince diario por inversión del pie por cada 10.000 personas, lo que nos ofrece una idea de la frecuencia y la magnitud del problema.
Recuerdo anatómico
Las estructuras ligamentosas y óseas fundamentales que van a proporcionar estabilidad al tobillo son las siguientes:
LPAA
Se trata de un ligamento aplanado, delgado, cuadrangular, débil (de hecho es el fascículo más frecuentemente lesionado), que refuerza la cápsula a la que se encuentra íntimamente unido en su porción anterior. El haz PAA se mantiene en un plano paralelo al plano de apoyo (suelo) cuando el pie se halla en posición neutra, es decir, en bipedestación. Pero cuando el pie realiza una flexión, por ejemplo en la fase de apoyo de la marcha, este ligamento se verticaliza, convirtiéndose en el auténtico ligamento colateral externo del tobillo
LPC
Es un ligamento cordonal, plano, más poderoso que el débil haz anterior, se encuentra verticalizado cuando el pie está en apoyo, en posición neutra. En esta posición es el ligamento lateral externo, pero en la fase de flexión se horizontaliza, colocándose paralelo al plano de apoyo. Es el ligamento estabilizador de la articulación subastragalina, que puede verse afectada de manera concomitante o bien asociarse a lesiones del ligamento interóseo o cervical, o, lo que es más frecuente, verse afectado el ligamento lateral talocalcáneo, situado casi paralelo y por delante del LPC.
LPAP
Es un ligamento acintado cuya misión fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del astrágalo. Como ya hemos mencionado, es muy rara la aparición de una lesión aislada de esta estructura; cuando se produce suele ir asociada a lesión del maléolo posterior.
Estos tres fascículos conforman el ligamento lateral externo del tobillo, que es el que más frecuentemente se lesiona en la inversión forzada del mismo. De cualquier manera existen otros elementos estabilizadores del tobillo que no podemos dejar de mencionar:
Peroné
El peroné ejerce una acción estabilizadora de carga dinámica muy importante, hasta tal punto que llega a soportar una sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior. Mediante movimientos en vaivén, en arco, desplazándose cuando el pie se flexiona hacia delante y en sentido distal, de manera que actúa como un estabilizador de la mortaja tibioperoneoastragalina, en respuesta a la carga y a la tracción muscular en flexión.
Sindesmosis tibioperonea inferior
Reforzada por tres ligamentos (anterior, posterior e interóseo), que pueden resultar dañados en los esguinces por eversión del pie, con la consiguiente aparición de diastasis de la mortaja.
Ligamento deltoide
Constituido por dos planos ligamentosos, uno superficial de cuatro haces y un haz profundo, fuerte, que une el maléolo tibial al astrágalo. Las lesiones de este ligamento se asocian frecuentemente a otras más graves, como fractura del maléolo peroneo y lesión de la sindesmosis, e incluso de estructuras óseas vecinas como la cúpula y la apófisis lateral del astrágalo, o el cuello del peroné a distancia (fractura de Maissonneuve).
Del mismo modo pueden verse afectados los tendones peroneos, que pueden luxarse o subluxarse. Ante una inversión brusca del tobillo es el «golpe de eversión» de los peroneos, sobre todo del peroneo lateral corto, el mecanismo que intenta evitar la excesiva inversión del tobillo, por lo que en una posición forzada podría producirse la lesión de éstos. En la figura 1 se resumen estos ligamentos.
Fig. 1. Representación esquemática de los ligamentos del tobillo.
Clasificación y tipos
En función del daño ligamentoso producido podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres tipos, de menor a mayor gravedad:
1) Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el PAA, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras.
2) Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. La exploración puede revelar un cajón anterior y/o una inversión forzada positivos.
3) Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias (vide infra) son positivas.
Mecanismo fisiopatológico
El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo que supone una acción combinada de flexión y supinación del pie; es entonces cuando el ligamento PAA se encuentra verticalizado y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir un desgarro del LPAA. Si en ese momento aún aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo, soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede hacer que se verticalice el haz PC, desgarrándose también. Recordemos que cuando se produce el impacto sobre el talón en la carrera, cinco veces el peso del cuerpo es soportado por la mortaja TPA. Durante la carrera existe un mecanismo fisiológico de ligera aducción del medio pie; si en el momento de la flexión plantar se produce una inversión brusca (obstáculo en el camino, pisar a un contrario, desnivel en el terreno, terreno irregular, etc.) es posible que se produzca una supinación forzada capaz de lesionar el débil haz PAA.
El tobillo con el pie en posición neutra o en extensión es estable porque la parte más ancha del astrágalo se encuentra dentro de la mortaja, abrazada por ambos maléolos tibial y peroneo; en flexión, la estabilidad disminuye ya que la parte más estrecha del astrágalo es la que se aloja en el interior de la mortaja. Con el tobillo en carga, en posición neutra, de apoyo plantar, la estabilidad es del 100% a la inversión y del 30% a la rotación.
Existen una serie de factores de riesgo como son el exceso de peso, la existencia de esguinces previos, el sexo femenino (posiblemente en relación con el uso de zapatos de tacón alto), la existencia de alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal balance muscular, con una mala coordinación de la musculatura agonista-antagonista, o un tendón de Aquiles rígido y poco flexible6.
En lo referente al ligamento deltoideo, ya hemos comentado que tan sólo se lesiona en el 5% de las ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada. Cuando observamos la lesión del LLI debemos sospechar la existencia de lesión de la sindésmosis, desgarro del ligamento tibioperoneo distal e incluso fractura del peroné.
El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un impacto en flexión plantar o bien una hiperflexión forzada. En estos casos puede producirse un desgarro de la cápsula anterior (figs. 2 y 3), apareciendo dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida7, 8.
Fig. 2. Mecanismo de producción del esguince de tobillo por eversión forzada.
Fig. 3. Mecanismo de producción de lesguince de tobillo por inversión forzada.
Diagnóstico
El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable.
Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no. Si existe integridad de la piel y si observamos afectación de funciones neurológicas o musculares. Un chasquido audible acompañado de dolor intenso sugiere una lesión importante, así como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos sospechar la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del mismo modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse también los propioceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos los fenómenos vasomotores acompañantes.
La exploración debe ser, como ya hemos dicho, inmediata antes de que aparezca la tumefacción y el espasmo muscular. No debemos olvidar explorar el tobillo también desde su parte posterior, ya que la existencia de una afectación intracapsular hace que los espacios retromaleolares se encuentren ocupados, perdiéndose los relieves óseos a ese nivel y desapareciendo los canales aquíleos; situación ésta que no se evidencia en las lesiones extracapsulares. Recordemos que lesiones importantes suelen impedir la bipedestación (es necesario descartar la existencia de fractura en estos casos), que las lesiones en extensión forzada pueden lesionar la sindésmosis y que las lesiones en flexión forzada pueden lesionar la cápsula, apareciendo entonces dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida. En este último caso, al igual que si se produce una lesión sindesmal, el proceso puede curar muy lentamente y ser altamente incapacitante.
En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad o aumento del perímetro del tobillo afecto (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según algunos autores). La intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del esguince.
La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Palparemos cuidadosamente ambos maléolos tibial y peroneo en sus 6 últimos centímetros, la cola del quinto metatarsiano, así como la porción distal de su diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en su retináculo, detrás del maléolo externo, el tendón Aquíleo y el tendón del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación, así como el tercio proximal del peroné si el mecanismo de producción fue por rotación externa (es necesario en este caso descartar una posible fractura de Maissoneauve).
De manera inexcusable debemos realizar una serie de maniobras «dinámicas» para evaluar la estabilidad del tobillo, así :
1) Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA (fig. 4).
Fig. 4. Prueba del cajón anterior, exploración del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). El tobillo se mantiene a 10° de flexión, fijando el tercio distal de la tibia y traccionando del calcáneo hacia delante. Es positivo (A) si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior; en caso contrario se considera negativo (B). Debe realizarse siempre de manera comparativa con el tobillo sano.
2) Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC (fig. 5).
Fig. 5. Prueba de la inversión forzada. Se realiza la maniobra tratando de hacer bascular el astrágalo, forzando el varo de la mortaja tibioperoneoastragalina. Si el ángulo formado entre una línea trazada por el borde superior del astrágalo y otra línea trazada por el borde inferior del techo del pilón tibial es superior a 20° o mayor de 10° con respecto al tobillo sano supone una lesión del ligamento peroneo calcáneo.
3) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).
4) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma.
Con las maniobras exploratorias descritas estamos en condiciones de realizar un diagnóstico clínico del esguince de tobillo; ahora bien, ¿cuándo es necesaria la realización de radiografías?
Actualmente están perfectamente vigentes las «reglas de tobillo de Ottawa», y son una guía válida para determinar cuándo debemos solicitar una radiografía de tobillo o del medio pie tras haber sufrido un traumatismo. Así pues, y dado que tan sólo un 15% de los traumatismos de tobillo y mediopié presentan fracturas significativas, considerando la aplicación de dichas reglas, obtendremos una sensibilidad del 100% y una especificidad del 50% para las fracturas del tobillo y del 77% para las fracturas del pie. Estas reglas son las siguientes:
Se deben solicitar radiografías del tobillo tras un traumatismo si:
1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración en la sala de urgencias. El enfermo debe poder caminar al menos cuatro pasos (dos con el pie enfermo y dos con el pie sano), aunque sienta dolor o lo haga cojeando; si no es capaz de realizar esta maniobra, pediremos una radiografía del tobillo.
2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualesquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo.
3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano solicitaremos una radiografía del pie.
Recordemos que si el paciente puede mantenerse sobre los dedos de los pies en apoyo monopodal («de puntillas») es un signo de buen pronóstico, así como también lo es el poder mantenerse en apoyo monopodal sobre el miembro lesionado con los ojos cerrados (prueba de Freeman o de Romberg modificado), indicando que no existe una alteración propioceptiva importante.
Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado más de diez días tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son válidas si se trata de pacientes gestantes (discutible papel teratogénico de la radiografía en estos casos), si existen lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de 18 años (aún no se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad evidente del pie9-11.
Existe una variante realizada por médicos de la Universidad de Búfalo en la que se traslada la zona de palpación a la región central de los últimos 6 cm de ambos maléolos. Según este trabajo, la especificidad se incrementa notablemente, disminuyendo la petición de radiografías hasta en un 54%. La argumentación se basa en que el dolor de la fractura tiende a localizarse en la región central ósea, mientras que el dolor que aparece tras la palpación de la porción posterior podría ser originado por la existencia de lesiones ligamentosas que tienen su inserción en esa zona ósea. Por tanto, la única modificación sería desplazar el área de palpación lejos de las inserciones ligamentosas hacia la porción central del hueso. Las proyecciones a realizar serían postero-anterior con el tobillo en 15° de rotación interna, lo que permite una visualización correcta de la sindesmosis y la lateral de tobillo
Ahora bien, ¿puede ayudarnos la radiología en el diagnóstico de una rotura ligamentosa? Algunos autores defienden que la realización de radiografías en estrés puede ser de gran ayuda si se llevan a cabo en las condiciones técnicas adecuadas y con el sujeto en clara relajación muscular (bajo anestesia local o general), mientras que otros autores no defienden la realización de este tipo de radiografías debido a la gran variabilidad interindividual, así como tampoco el uso de anestesia. Las radiografías funcionales forzadas deben solicitarse ante la sospecha de rotura completa del ligamento, esguince de grado III. En inversión forzada, el hallazgo en la radiografía posteroanterior de un ángulo mayor de 10° entre dos líneas formadas por el techo del pilón tibial y la cúpula del astrágalo indica lesión del PAA; si el ángulo es mayor de 20° indica lesión asociada del PC; si existen más de 10° de diferencia con el tobillo sano indicaría rotura de ambos ligamentos. Si la radiografía la solicitamos forzando el cajón anterior insaremos como referencia una línea que una el borde más posterior de la cúpula astragalina con el borde más anterior, intracapsular del maléolo posterior. Si existe una distancia mayor de 10 mm entre ambas estructuras indica lesión del PAA; si existen más de 3 mm de diferencia con el tobillo sano, indica lesión el haz PAA. Si existe una distancia mayor de 14 mm indica rotura completa del ligamento PAA. En lo referente a la lesión sindesmal, una diástasis mayor de 5 mm en la mortaja TPA, obtenida la radiografía con máxima rotación externa del pie, con tibia fija y en 15° de rotación interna indica lesión de la sindésmosis. Para algunos autores la existencia de un esguince grave con un desplazamiento del cajón anterior de más de 10 mm y con una inversión forzada mayor de 10° serían indicaciones quirúrgicas en el caso de deportistas de élite. Otras pruebas complementarias como la resonancia magnética nuclear (RMN) es más utilizada en casos crónicos de tobillos inestables, siendo capaz de detectar además lesiones asociadas osteocondrales, tendinosas, del seno del tarso y del canal del tarso12, 13.
Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser funcional en los casos de esguinces de grado I y II; en el caso de esguince de grado III no existe acuerdo acerca de si la cirugía es el tratamiento electivo o un buen programa de rehabilitación conseguiría los mismos resultados. Los defensores de la cirugía refieren la existencia de dolor residual e inestabilidad hasta en un 40% de los casos tratados de manera conservadora. Los defensores del tratamiento conservador argumentan las posibles complicaciones de la cirugía, el gasto que ello implica y la no diferencia de resultados entre la sutura en fase aguda o retardada14.
El tratamiento funcional debe iniciarse de inmediato. La primera fase corresponde a la aplicación de reposo, hielo, compresión, protección y elevación del miembro afecto. Las siglas PRICE (protección, reposo, ice, compresión, elevación) o CRICE son el apócrifo de este tratamiento inicial. En esta fase el paciente debe evitar el apoyo durante 48-72 horas, se aplicará hielo en la zona lesionada y se aplicará un vendaje funcional para disminuir el edema. Las pautas de tratamiento con hielo son múltiples. En principio debe aplicarse durante las primeras 48 horas. Ejerce una acción de disminución del edema mediante la producción de vasoconstricción, lo que evita la llegada de mediadores de la inflamación al foco lesionado. Disminuye la temperatura de la piel, tejido celular subcutáneo y en menor grado del músculo y de la articulación, que además se mantiene varias horas después de retirar el frío. Aun así debemos ser cautelosos a la hora de aplicarlo, ya que es posible la aparición de lesiones por frío, además de poder provocar un reflejo simpático que produciría vasodilatación y por tanto más edema. No se debe utilizar si existe un síndrome de Raynaud preexistente. Una pauta adecuada sería aplicar hielo, no de manera directa sobre la piel, durante 20 minutos, dejando dos horas de descanso entre aplicación y aplicación. La protección y la compresión se obtienen mediante la aplicación de un vendaje funcional. Si es posible utilizaremos protecciones de foam (goma espuma) rodeando el maléolo lesionado e incluso el maléolo contralateral. De este modo obtenemos una superficie más cilíndrica y la compresión del vendaje es más uniforme; además de evitar, al menos parcialmente, que el proceso inflamatorio se localice justamente en la región lesionada. Se puede utilizar algún antiinflamatorio no esteroideo (AINE)15-17.
Tras 48-72 horas se inicia la segunda fase del tratamiento, que durará una-dos semanas. Si el sujeto no presenta dolor debemos iniciar la deambulación con bastones, de manera que el pie apoye en el suelo, pero no soporte carga. Esto incide en una mejor rehabilitación propioceptiva posterior, así como en una mejor y más funcional cicatrización de la lesión. En este momento se cambia el vendaje por otro que sitúe el ligamento lesionado en posición de acortamiento, y el sujeto debe iniciar una tabla de ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura del pie (básicamente eversión y dorsiflexión), de la pierna e incluso de cadera y de rodilla. Los cambios de vendaje deben realizarse cada tres-cinco días y siempre que aparezca dolor algún tipo de complicación relacionada con el mismo Podemos utilizar ahora baños de contraste. Alternando frío (16°) y calor (38°-41°) se produce una acción alternativa de vasoconstricción-vasodilatación que ejerce una acción de bombeo incrementando el flujo sanguíneo y mejora la reparación de los tejidos lesionados .
La tercera fase del tratamiento durará de dos a cuatro semanas y consiste en ir incrementando progresivamente la reeducación propioceptiva del tobillo, la coordinación motora, flexibilidad, equilibrio y posteriormente la rehabilitación funcional mediante ejercicios de marcha, carrera continua, cambios de ritmo y, por último, cambios de ritmo y de dirección.
Si se ha sufrido un esguince grado I la vuelta al entrenamiento es posible en una-dos semanas (con vendaje preventivo o tape), aunque la curación completa no se produce hasta las cuatro-seis semanas. En el caso de un esguince grado II debemos inmovilizar con vendaje funcional durante dos o tres semanas, produciéndose la curación completa en no menos de seis-ocho semanas. Inicialmente utilizaremos bastones al inicio de la deambulación. La vuelta al entrenamiento puede realizarse en 20-30 días. En el caso de una rotura ligamentosa, esguince grado III, se podría inmovilizar durante seis-ocho semanas con yeso o bien con una ortesis. Según algunos autores hasta el 80%-90% de los casos pueden ser tratados con buenos resultados sin cirugía. Aquellos que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos necesitarán un buen programa de rehabilitación durante las seis-ocho semanas posteriores, realizándose la vuelta al entrenamiento en no menos de cuatro meses. La vuelta a la competición debe realizarse de manera progresiva y siempre con la protección de un tape o una ortesis semirrígida, teóricamente mantenida durante seis o siete meses, que es lo que tarda el colágeno en madurar. El vendaje funcional por su acción mecánica, antiálgica, psicológica, propioceptiva y exteroceptiva, a pesar de limitar algunos movimientos disminuye la incidencia de esguinces posteriores, ya que consigue acortar el tiempo de reacción de los peroneos, cuando éstos dan el golpe de eversión para corregir la posición ante una posible inversión forzada, además de intervenir en una más pronta y mejor estabilización dinámica18.
Complicaciones
Debemos diferenciar las complicaciones que pueden surgir tras haber sufrido un esguince de tobillo, esto es, las inestabilidades crónicas del tobillo, y las propias complicaciones que pueden surgir asociadas de algún modo al traumatismo que produjo el esguince, o que en ocasiones acompañan al esguince y que debemos tener presentes a la hora de valorar un esguince del tobillo.
La consecuencia de las lesiones ligamentosas de tobillo inadvertidas o mal tratadas conducen frecuentemente a un tobillo inestable. La inestabilidad puede ser mecánica o funcional. La primera aparece cuando se demuestra, mediante pruebas funcionales (radiografías en estrés y maniobras exploratorias dinámicas), la existencia de inestabilidad, lo que condiciona el rendimiento deportivo y predispone a nuevos esguinces y dolor en la región. La inestabilidad funcional es un sentimiento subjetivo que aparece al realizar ejercicio. De cualquier manera en estas situaciones es necesario un exquisito trabajo de rehabilitación, de reeducación propioceptiva, de potenciación muscular asociado a una correcta protección ortésica del tobillo mediante vendajes funcionales preventivos antes de realizar ejercicio, el uso de cuñas extensoras en talón y/o antepie, trabajo de músculos evertores (peroneos) o mediante ortesis o abrazaderas (tipo aircast), o bien recurrir al tratamiento reparador quirúrgico8.
En lo referente a las complicaciones asociadas mencionaremos brevemente las más frecuentes:
1) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Pueden pasar inadvertidas fácilmente si no se piensa en su existencia, siendo diagnosticadas entre cuatro-seis semanas, e incluso hasta un año después del traumatismo.
2) Rotura del retináculo de los peroneos. Debido a una dorsiflexión forzada súbita cuando los tendones están contraídos. La luxación o subluxación de lo tendones peroneos se puede objetivar haciendo que el enfermo coloque el pie en eversión y dorsiflexión y realizando una resistencia al movimiento de inversión del pie. Si el retináculo está lesionado se subluxarán o luxarán los tendones pasando a situarse por delante del maléolo peroneo.
3) Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por tracción del peroneo lateral corto
4) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrágalo, presente hasta en el 14% de la población. Es relativamente frecuente en pacientes con historia de esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpación en la parte posterior de la tibia y anterior al tendón de Aquiles, incrementándose el dolor en flexión plantar forzada o flexión plantar resistida. Es frecuente la existencia de una disminución de la flexión plantar menor de 25°.
5) Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento capsular que se produce entre el astrágalo, peroné y tibia, más acentuado en dorsiflexión forzada y en flexión plantar pasiva. En ocasiones es posible observar un cajón anterior positivo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante RMN o artroscopia.
6) Síndrome del túnel tarsiano. Es el atrapamiento del nervio tibial posterior entre el maléolo tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie, con un signo de Tynell positivo.
Otros cuadros menos frecuentes son la inestabilidad subtalar, el síndrome de coalición tarsiana, la lesión meniscoide del tobillo, el síndrome del seno del tarso, etc.