Aunque la salud sea una prestación pública, es decir, de acceso universal para todos los ciudadanos y financiada por
los impuestos, el envejecimiento de la población y el descenso de la natalidad, junto con las mejoras culturales y económicas hacen que se experimenten demandas y progresivas exigencias sociales sobre la cantidad y la calidad de los servicios sanitarios, pero como los recursos públicos son limitados es necesario que aquellos que se gasten sean utilizados del modo más eficiente.
Estos hechos deben llevarnos a los profesionales de la salud hacia el conocimiento de este tipo de planteamientos y métodos, generalmente ajenos y muchas veces impuestos, ya que parece evidente que la economía y la salud están condenadas
a entenderse.
El aumento imparable del gasto en sanidad representa, de las prestaciones sociales de las instituciones públicas, alrededor del 5% y el 12% del producto interior bruto en los países de bienestar. Ello, unido a la limitación de los recursos disponibles, condujo a que en los años sesenta empezaran a desarrollarse planteamientos y métodos de tipo económico para evaluar las distintas opciones de salud. Conocer la mejor opción disponible se suponía fundamental en la toma de decisiones, particularmente en el sector público, donde no se podía aplicar la economía de mercado1.
La distribución de los recursos no sólo debía hacerse de acuerdo a la habitual relación riesgo/beneficio, sino también a la relación coste/beneficio, pues gastar los recursos en una determinada actividad implicará la imposibilidad de gastarlos en otras actividades alternativas. De esta problemática es de lo que precisamente se ocupa la economía de la salud.
Así, su campo de acción es la distribución de recursos limitados y por tanto de costes y beneficios entre opciones2.
La aplicación de la economía a la práctica clínica pretende maximizar los beneficios netos conseguidos con los bienes y servicios de la sociedad, lo cual no significa gastar menos, sino gastar mejor. Por tanto será imprescindible identificar, medir y comparar los costes, riesgos y beneficios de los programas, servicios y/o tratamientos para decidir qué alternativas producen los mejores resultados de salud en relación con los recursos invertidos1 o, lo que es lo mismo, evaluar.
Evaluar desde el punto de vista económico podría definirse como el conjunto de procedimientos o técnicas de análisis dirigidos a valorar el impacto de distintas opciones sobre el bienestar de la sociedad3, 4.
En el campo de la salud mide los efectos de la tecnología sanitaria que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), comprende aquellos equipos, medicamentos, técnicas, procedimientos y procesos reales o hipotéticos que intervienen en el campo de la salud1, 2.
Estos efectos se clasifican en dos grandes grupos: los efectos que repercuten sobre los recursos y aquellos que afectan a los beneficios o consecuencias. El valor monetario de los recursos en el contexto de la teoría de la producción se llama coste.
Evaluación económica: criterios
Los estudios de evaluación económica aplicados a la tecnología sanitaria (TS) empezaron a tener relevancia en la década de los ochenta. Su principal objetivo, como hemos visto anteriormente, era ayudar a escoger de forma racional la mejor opción disponible, es decir, aquella con mayor impacto sobre el bienestar o sobre la salud de los individuos.
La evaluación económica se establece tomando como base los criterios siguientes: eficacia, efectividad y eficiencia.
Criterio de eficacia
Es la capacidad potencial o la utilidad que la tecnología sanitaria tiene para conseguir efectos sobre la salud en una determinada población bajo condiciones ideales o en situaciones controladas (ensayos clínicos)5.
El criterio de eficacia contestaría a la pregunta: ¿la tecnología puede funcionar?1.
Criterio de efectividad
Es la aplicación de la tecnología en la práctica clínica diaria, es decir, en condiciones reales5.
Lleva implícitos los conceptos de eficacia, aceptación y disponibilidad (grado de accesibilidad del paciente a la tecnología)1. Su utilidad generalmente suele ser inferior a la utilidad de la eficacia6, 7.
La efectividad contestaría a las siguientes preguntas: ¿la tecnología funciona?, ¿es eficaz y además aceptada por la población a la que va dirigida?, ¿es accesible a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de ella?1.
Criterio de eficiencia
Supone conseguir el máximo beneficio de unos recursos limitados o un resultado concreto a partir de un mínimo de recursos.
Los estudios de evaluación económica son estudios comparativos entre alternativas en función de sus costes y beneficios1. Se relacionan los beneficios obtenidos con los recursos utilizados. Requiere como paso previo conocer los criterios de eficacia y efectividad.
Aplicado a la sanidad sería conseguir más salud a un coste dado o igual salud al menor coste. Trata de determinar qué TS produce mejores resultados para la salud según los recursos invertidos, una vez identificados, medidos y comparados los costes, riesgos y beneficios; una tecnología sanitaria es más o menos eficiente que otra tecnología sanitaria de referencia8.
En resumen, cuando se realiza la evaluación global de una TS se puede distinguir la evaluación clínica basada en la eficacia/efectividad/seguridad y la evaluación económica basada en la eficiencia, donde se añade además el cálculo de los costes9.
El criterio de eficacia contestaría a la pregunta: ¿cuál es la mejor alternativa posible?1.
Efectos de la tecnología sanitaria: metodología
El principio básico del análisis económico, como se ha referido anteriormente, es la elección entre diferentes alternativas en el uso de recursos y estas decisiones deben considerar los costes y los resultados o consecuencias. Estos análisis pueden ayudar a alcanzar el objetivo social de conseguir el mayor beneficio posible para la mayoría de gente posible, es decir, maximizar la utilidad de los cuidados sanitarios para los recursos utilizados10.
Cuando se realizan análisis económicos debemos considerar tres dimensiones: la perspectiva del análisis, la determinación de los efectos y el tipo de análisis.
Perspectiva del análisis
Es el punto de vista desde el que se realizará el estudio. Determina el tipo de efectos, costes y beneficios que se van a incluir y cómo se van a analizar: paciente, médico, pagador (Seguridad Social), proveedor (hospital, centro de salud, etc.), autoridad reguladora y sociedad.
Por ejemplo, los costes para el paciente es la cantidad que paga por el servicio, medicamentos, desplazamiento y pérdida de salario por ausencia de trabajo. Los costes para la sociedad es el coste social neto de todos los diferentes componentes implicados, incluida la pérdida de productividad del paciente. El alta hospitalaria prematura reduce los costes del hospital, pero posiblemente aumenta los costes de los pacientes o incluso de la sociedad si es la familia quien asume su cuidado. Llevar a cabo un análisis desde la perspectiva de un hospital, un paciente o un sistema sanitario no proporcionarán probablemente las mismas conclusiones.
Un único estudio económico difícilmente dará resultados válidos para todos los grupos implicados. Por tanto, deberían hacerse análisis desde distintos puntos de vista y observar si las consecuencias son semejantes.
Siempre que haya dudas sobre la perspectiva a emplear se utilizará la de la sociedad por ser la más amplia y la que más elementos analiza. El considerar una perspectiva distinta a la de la sociedad significa que los costes o beneficios de otras personas o sectores de la población son ignorados1, 5, 8.
Determinación de los efectos
Los efectos son de dos tipos: sobre los recursos y los beneficios o consecuencias.
La definición de coste según los economistas es el consumo de un recurso que de otro modo se hubiera utilizado para otro propósito; se conoce como coste de oportunidad, se ha perdido la oportunidad de utilizarlo para otro propósito.
Un coste evitado es igual a un beneficio.
Efectos sobre los recursos o costes
Los efectos sobre los costes son: directos, indirectos e intangibles.
Costes directos. Son los gastos por servicios o productos sanitarios que forman parte integrante del proceso que se evalúa. Por ejemplo, gastos de hospitalización, pruebas diagnósticas y terapéuticas, sólo de la enfermedad en tratamiento.
Costes indirectos. No se asocian al proceso evaluado, sino a uno de sus efectos como la pérdida de la capacidad productiva. Se discute sobre si este tipo de costes deben ser incluidos de forma habitual.
Costes intangibles. Se asocian a entidades no materiales difíciles de cuantificar como dolor o salud. No suelen incluirse en análisis económicos, aunque se tienen en cuenta en los análisis coste-utilidad porque afectan a la calidad de vida11.
Efectos sobre los beneficios
Los efectos sobre la salud son difíciles de valorar. Habitualmente se utilizan variables clínicas como el aumento de la supervivencia o el porcentaje de pacientes curados al igual que en los costes. Se consideran tres tipos de beneficios: directos, indirectos e intangibles. Los beneficios directos son el ahorro de recursos; los indirectos se asocian a alguno de los efectos del proceso evaluado, por ejemplo, la reincorporación al trabajo, y los intangibles, como en los costes antes nombrados, se asocian a entidades no materiales como los sentimientos sobre la salud11 o la calidad de vida.
Tipos de análisis
El análisis coste-beneficio constituye la técnica original de evaluación económica; los costes y las consecuencias se expresan en términos monetarios. Más tarde derivados de dicho análisis se originaron otros para dar respuesta a distintas necesidades o para evitar sus dificultades de realización.
Los análisis de evaluación económica se clasifican en: análisis de minimización de costes, análisis de coste-efectividad, análisis de coste-beneficio y análisis de coste-utilidad. Tienen en común el modo de medir los costes; todos ellos lo hacen en términos monetarios mientras que se diferencian por la forma en que se miden los efectos sobre las consecuencias de las opciones evaluadas. El coste/beneficio lo hace en términos monetarios, el coste/efectividad en unidades clínicas, el coste/utilidad en años de vida ajustados por la calidad, ya que mide el impacto sobre la calidad de vida12 .
Análisis de minimización de costes
Este análisis muestra la opción más barata asumiendo que las diferencias entre las consecuencias de las alternativas son iguales (misma efectividad, mismo riesgo o mismos efectos secundarios). Sólo cuantifica los costes, por lo que también se llama análisis de identificación de costes. Así, la alternativa más barata será la más eficiente.
Análisis coste/efectividad
Compara alternativas que tengan un efecto común o que compartan el mismo objetivo. Los costes se miden en unidades monetarias y los beneficios en unidades físicas o naturales de efectividad que suelen ser unidades de mortalidad y morbilidad. Entre los indicadores más utilizados se encuentran el número de casos detectados, días de incapacidad laboral evitados, años de vida prolongados, reducción de la incidencia de una enfermedad, un factor de riesgo o de la mortalidad. Siempre que se pueda deben utilizarse indicadores específicos de la enfermedad en estudio, así como analizar varios indicadores13.
Análisis coste/beneficio
Compara alternativas con efectos múltiples, comunes o no, entre ellos y cuyas consecuencias se expresan en términos diferentes, por ejemplo, un antihipertensivo, una campaña antitabaco o una mejora en las autopistas.
Los efectos sobre los recursos y sobre los beneficios se contabilizan en unidades monetarias, lo que permite obtener un resultado único que informa sobre el beneficio neto de una opción. Se escogerá la alternativa en la que el índice coste/beneficio sea menor.
La dificultad de expresar los resultados clínicos en términos monetarios y los posibles problemas éticos limitan el empleo de este tipo de análisis13.
Análisis coste/utilidad
Compara intervenciones o programas sanitarios distintos midiendo los beneficios en años de vida ajustados por la calidad (AVAC o en inglés quality adjusted life-years [QUALY]). El AVAC es un índice que tiene en cuenta la cantidad y la calidad de vida de los años ganados; un año con buena salud podría ser mejor que varios años con mala salud13.
Su principal inconveniente se centra en la valoración del estado de salud, que se hace según la utilidad asignada por los individuos, entendiendo por utilidad un número que representa la preferencia relativa de aquellos entre dos o más estados de salud.
La utilidad viene expresada por las preferencias de los pacientes entre las alternativas comparadas. Facilita la cantidad y la calidad de vida que ellos desean dentro de las posibilidades que la enfermedad permite. Valora el estado físico, emocional, intelectual y social del paciente y su evolución a lo largo del tratamiento13.
Este tipo de análisis puede sintetizar múltiples resultados, tales como mortalidad, morbilidad, dolor, en una medida única. Existen varios índices de utilidad como la matriz de Roosser y Kind, la escala de la Calidad del Bienestar (Quality of Well Being Scale) y el EuroQol. Los resultados se expresan en forma de coste/AVAC y su interpretación es similar al análisis de coste/efectividad.