En este número de Medicina Integral el doctor Iglesias-Guiu expone de forma clara, precisa y ordenada lo que debe ser la exploración ginecológica basándose en la premisa de que el ginecólogo es, con frecuencia, el «médico de cabecera» de la mujer. En efecto, desde las primeras consultas por los problemas menstruales en la adolescencia, pasando por la contracepción, el control de los embarazos y las pertinentes revisiones anuales, hasta llegar a la época postmenopáusica, la mujer ha visitado a lo largo de su vida un mayor número de veces a su ginecólogo que a cualquier otro especialista de la medicina. Sin embargo, el pertinente artículo del doctor Iglesias-Guiu ha de resultar de interés no sólo para el ginecólogo, sino también para cualquier médico implicado en la Atención Primaria de la mujer y por ello para el lector de Medicina Integral. Esto es así si se tienen en cuenta los nuevos conceptos de salud y atención sanitaria primaria.
Al final de los años cincuenta y durante la década de los sesenta, en Europa, en los Estados Unidos y posteriormente en España se inicia un crecimiento espectacular de inversiones sanitarias en la medicina hospitalaria, creándose o remodelándose grandes hospitales que fueron dotados de tecnología diagnóstica y terapéutica muy sofisticada. Este fenómeno fue consecuencia del crecimiento económico existente en aquella época y de la concepción de que asistencia sanitaria significaba atención médica al individuo enfermo. El explosivo desarrollo de las especialidades médicas fue una consecuencia lógica de estos condicionamientos conceptuales y socioeconómicos. Esta política estimuladora de inversiones en el sector más sofisticado de la medicina determinó grandes desequilibrios territoriales en la oferta sanitaria y un estancamiento en la Atención Primaria. Las grandes ciudades acumulaban la práctica totalidad de los recursos tecnológicos propios de la medicina de alto nivel, existía penuria evidente de hospitales de nivel medio y la asistencia primaria se realizaba de una forma claramente insatisfactoria.
A final de la década de los setenta esta política comenzó a ser cuestionada por dos tipos diferentes de razones. En primer lugar se demostró que existía una evidente disparidad entre un gasto sanitario desproporcionadamente elevado, progresivamente creciente y difícil de asumir por la actividad económica general, y los beneficios que reportaba a la salud de la población considerada en su conjunto. Pero, por otra lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una nueva filosofía sobre el significado de atención sanitaria y nuevas pautas de actuación política en este terreno en que la Atención Primaria a la salud es pieza clave.
En Cataluña, el Pla de Salut 1993-1995 del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya establecía que «la Atención Primaria se configura como el primer eslabón de la asistencia sanitaria, por lo que los servicios clínicos que la presten han de ser de acceso directo de la población y constituir el núcleo fundamental del sistema sanitario». Se establece que «la Atención Primaria tiene como objetivo el individuo en una dimensión globalizadora a lo largo de su vida; integra la atención preventiva, curativa y rehabilitadora y la promoción del individuo y de la comunidad». De esta manera, y paralelamente al progreso social, los objetivos sanitarios van dirigidos cada vez más a la prevención y promoción de la salud (atención sanitaria) que a la propia enfermedad (asistencia sanitaria) tal como se refleja en el Libro Blanco de la Generalitat de Catalunya al respecto (Salleras, 1993).
La Ginecología no es ajena a este proceso de cambio en los países desarrollados y así el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, 1993; Laube, 1994) está promocionando la formación de sus colegiados en estos nuevos conceptos sanitarios y el American Journal of Obstetrics and Gynecology incorporaba en su número de julio de 1995 una nueva sección titulada Primary Care (Editorial, 1995). Esto no es de extrañar en aquel país donde los datos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revelan que el 80% de las mujeres prefieren a su obstetra-ginecólogo como su médico principal y que el 76% de los ginecólogos-obstetras norteamericanos ofrecen una atención médica tanto general como especializada a sus pacientes femeninas (Parker, 1986). En España, la primera Comisión Nacional de la Especialidad creada al amparo de la Ley de Especialización Médica señalaba en la Guía de Formación de Médicos Especialistas aprobada por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia: «No debe olvidarse el hecho de que el especialista en Obstetricia y Ginecología debe estar dispuesto y preparado para actuar, al menos de forma orientadora, como médico primario de la mujer, pues es a él a quien las mujeres consultan frecuentemente en primera instancia.» Esta concepción se mantiene en la revisión de la Guía de Formación de Residentes que se efectuó en 1995.
Ahora bien, no debemos olvidar que tanto el generalista, internista o médico de familia como los que ejerzan muchas otras especialidades deberán tener conceptos básicos de Obstetricia y Ginecología sin los cuales no podrán ejercer correctamente su profesión. Así, por ser el ciclo genital, la gestación, la pubertad, la menopausia y las relaciones sexuales fenómenos estrictamente fisiológicos ningún médico está libre de tener que hacerles frente en circunstancias de normalidad o de alteración. Ninguna de las especialidades médicas está exenta de contar entre sus pacientes tanto con gestantes como con mujeres no gestantes con ciclo alterado o normal que conviene no alterar. Y son tantos los factores exógenos o endógenos que pueden incidir negativamente sobre la evolución del embarazo que su desconocimiento puede llevar no sólo a un ejercicio de la medicina defiente, sino incluso peligroso.
Por todo ello podemos concluir que habrá que potenciar en el futuro y con la mayor celeridad posible un sistema dinámico de medicina multidisciplinaria colaborativa cuyo punto de mira sea la atención sanitaria integral del individuo y en la que, en el caso de la mujer, el obstetra-ginecólogo desempeña un papel fundamental y le obliga a implicarse no sólo en problemas relativos al sistema reproductivo, sino también en cuidados generales de salud (Visscher, 1995). Hay que tener en cuenta que es en los grupos de edad avanzada y en la mujer donde la percepción de la salud tiene unos índices más elevados de autovaloración negativa (Pla de Salut de Catalunya 1993-1995). Desgraciadamente, sin embargo, hoy por hoy no está aún bien definido qué papel ha de desempeñar el médico general o de familia y cuál el especialista.