Actualmente, el trasplante hepático es la mejor opción terapéutica para cualquier enfermedad hepatobiliar progresiva, mortal y sin tratamiento alternativo eficaz. Las enfermedades con indicación de trasplante abarcarían la totalidad de las hepatopatías crónicas graves y la mayor parte de los procesos que desencadenan una insuficiencia hepática aguda. Además, en los últimos años se considera el tratamiento de elección en ciertas enfermedades metabólicas que tienen su origen en el hígado y que causan trastornos importantes en otros órganos, a pesar de que el hígado sea anatómicamente normal.
La desproporción entre el elevado número de los potenciales candidatos a trasplante hepático y el relativamente escaso número de donantes de órganos hace que la selección de estos candidatos sea obligada a fin de obtener la máxima rentabilidad del órgano trasplantado.
Se puede considerar que todo paciente con una enfermedad hepática irrerversible, en estadio avanzado, con una corta esperanza de vida y que no presente contraindicaciones absolutas para llevarlo a cabo es candidato a trasplante hepático (tabla 1). Sin embargo, establecer el pronóstico de un paciente concreto no es fácil, entre otros motivos porque la historia natural de todas las enfermedades hepáticas no está totalmente establecida, variando ampliamente en función de la hepatopatía, y porque en los casos con hepatopatía crónica en su evolución pueden aparecer una serie de complicaciones poco previsibles que deterioran rápidamente la situación del paciente y que aumentan el riesgo de mortalidad.
Elección del momento adecuado para indicar el trasplante
Elegir el momento adecuado en que se debe realizar el trasplante no es fácil. La cirrosis hepática constituye la indicación más frecuente de trasplante hepático en adultos. Sin embargo, la sola existencia de una cirrosis hepática no es suficiente para establecer la indicación de trasplante, ya que se trata de una enfermedad progresiva donde los pacientes pueden encontrarse en diferentes fases evolutivas. En líneas generales, el trasplante se indicará cuando la probabilidad de supervivencia con el tratamiento convencional sea claramente inferior a la supervivencia que se espera tras el trasplante. Ello indica que conocer el cálculo de estas dos supervivencias es fundamental para no indicarlo ni demasiado pronto, evitando así el riesgo quirúrgico y de la inmunosupresión permanente, ni demasiado tarde para evitar el empeoramiento rápido e irreversible del paciente.
La supervivencia esperada tras un trasplante hepático puede estimarse a partir de los resultados obtenidos en los pacientes que han recibido un trasplante hepático. Esta supervivencia esperada es como mínimo del 75% al año, del 65% a los tres años y del 60% a los cinco años. Por tanto, si el cálculo de la supervivencia esperada sin trasplante es claramente inferior a estos valores, el trasplante puede indicarse ya que ofrece mejores probabilidades de supervivencia que el tratamiento convencional.
La probabilidad de supervivencia aplicando una terapéutica convencional va a depender del tipo de hepatopatía de base, ya sea una enfermedad colestásica crónica, una cirrosis de origen no biliar o un fallo hepático fulminante, y del tipo de descompensación que presente el paciente en el momento de la valoración.
Probabilidad esperada sin trasplante hepático en pacientes con enfermedades colestásicas crónicas
La realización de estudios con gran número de pacientes y durante largos períodos de tiempo ha permitido desarrollar modelos matemáticos que permiten estimar la probabilidad de supervivencia de un paciente afecto de una cirrosis biliar primaria (CBP) o de una colangitis esclerosante primaria (CEP) en un momento determinado.
En la CBP el índice pronóstico más utilizado es el de la Clínica Mayo, que combina parámetros clínicos, analíticos y demográficos 1 . En nuestro centro utilizamos criterios más simples, indicando el trasplante hepático cuando presenta ictericia importante (bilirrubina > 10mg/dl), signos de insuficiencia hepatocelular (descenso de la albúmina, descenso de la protrombina o encefalopatía hepática) o presencia de ascitis.
En la CEP existe un modelo matemático similar al de la CBP, identificándose además otros factores que condicionan un mal pronóstico de la enfermedad, como son la edad avanzada, la presencia de hepatomegalia, la presencia de esplenomegalia y la asociación con enfermedad inflamatoria intestinal. Otro factor a tener en cuenta en el caso de la CEP en el momento de indicar el trasplante es el riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma, cuya presencia constituye para la mayoría de los grupos una contraindicación absoluta para el trasplante dado el elevado índice de recurrencia en el injerto.
Otros factores que pueden llevar a plantear el trasplante hepático, aún en ausencia de una cirrosis establecida, pero que empeoran claramente la calidad de vida de los enfermos con colestasis crónicas, son el prurito intratable, la osteodistrofia avanzada o la colangitis bacteriana recurrente.
Probabilidad esperada sin trasplante hepático en pacientes con cirrosis no biliar
En los pacientes con cirrosis hepática de etiología no biliar existen una serie de complicaciones cuya aparición conlleva un mal pronóstico y ante las cuales debe valorarse la indicación de trasplante.
Criterios en pacientes con cirrosis no biliar y ascitis
En los últimos años se han identificado una serie de factores cuya presencia se asocia a un mal pronóstico 2, 3 y que son de fácil obtención en la práctica clínica diaria. Estos factores se muestran en la tabla 2. La presencia de uno o varios de estos parámetros se asocia a una supervivencia esperada inferior al 50% a los tres años con tratamiento convencional.
Hay que remarcar que, aunque la resistencia al tratamiento diurético está considerada como una indicación de trasplante, es más fiable considerar parámetros objetivos como la excreción urinaria de sodio, ya que la respuesta a los diuréticos puede estar influenciada por la adhesión al tratamiento y por la ingesta de sodio del paciente.
Criterios en pacientes con cirrosis no biliar y encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática, ya sea espontánea o desencadenada por un factor precipitante, es indicativo de insuficiencia hepatocelular severa y/o la existencia de derivaciones portosistémicas. La presencia de esta complicación se considera un signo de mal pronóstico, con una supervivencia inferior al 30% a los tres años tal como ha demostrado un estudio reciente 4 , y constituye una indicación aceptada de trasplante hepático.
Criterios en pacientes con hemorragia digestiva por varices esofágicas
Los pacientes con hemorragia activa por varices esofágicas no se consideran candidatos para trasplante hepático hasta que la hemorragia se ha controlado. De los estudios publicados, valorando la eficacia de tratamientos preventivos de la recidiva de la hemorragia por varices, se ha podido concluir que el factor predictivo más importante de supervivencia tras un episodio de hemorragia por varices esofágicas es el grado de severidad de la hepatopatía de base valorado por la clasificación de Child-Pugh5. Así, los pacientes del grupo A de Child tienen una supervivencia superior al 80% a los tres años de la hemorragia. Esta supervivencia con tratamiento convencional es claramente superior a la que ofrece el trasplante y por tanto no estaría indicado en los pacientes Child A. Por el contrario, los pacientes del grupo C de Child tienen una supervivencia escasa, inferior al 30% a los tres años, siendo evidente que el trasplante está indicado en este grupo. En cuanto a los pacientes del grupo B, la supervivencia es variable oscilando entre el 40% y el 70% a los tres años, siendo más difícil establecer la indicación. En este grupo, la aparición de otras complicaciones durante el episodio hemorrágico, como ascitis importante o encefalopatía hepática, serán marcadores pronósticos que nos ayudarán a indicar el trasplante.
Criterios en pacientes con cirrosis no biliar y carcinoma hepatocelular
El trasplante es la mejor alternativa para aquellos pacientes con tumores poco extensos en los que la resección no puede realizarse por insuficiencia hepática importante o por imposibilidad técnica de abordaje. No obstante, no existe un amplio consenso acerca de la conveniencia de la resección quirúrgica o del trasplante hepático en aquellos pacientes con función hepática conservada. Casi todos los grupos de trasplante utilizan criterios cada vez más restrictivos para indicar el trasplante. Los tumores multinodulares, difusos o mayores de 5 cm se consideran contraindicación formal para el trasplante puesto que frecuentemente presentan invasión vascular, existencia de nódulos satélites o diseminación extrahepática, siendo elriesgo de recidiva tumoral muy elevado. En la actualidad nuestro grupo acepta para trasplante solamente los pacientes con hepatocarcinoma uninodular de menos de 5 cm de diámetro o la existencia de dos o tres nódulos, todos ellos de tamaño inferior a 3 cm, sin invasión vascular y sin metástasis extrahepáticas 6 .
Pacientes con insuficiencia hepática aguda
El término insuficiencia hepática aguda define al síndrome caracterizado por la necrosis masiva de los hepatocitos de un hígado previamente sano, provocando la pérdida de las funciones del órgano y gravado con una elevada mortalidad (60%-90%).
Una de las características más importantes de estos pacientes es la gran rapidez de su curso evolutivo, de tal forma que el estado clínico puede empeorar de forma muy importante en el curso de pocas horas. Estos pacientes deben ser remitidos a un centro con programa de trasplante de forma inmediata tras el diagnóstico. La demora en la indicación del trasplante comporta el riesgo de que alcancen fases avanzadas de la enfermedad, lo cual, además de aumentar el riesgo quirúrgico, favorece la aparición de infecciones graves que contraindiquen el trasplante o de daño cerebral irreversible.
Los criterios de selección están basados en estudios retrospectivos donde se han valorado datos clínicos y analíticos. El grupo del King's College Hospital ha podido validar de forma prospectiva estos criterios dividiendo a los pacientes en función de la etiología del fallo hepático fuminante7. El grupo de Clichy establece la indicación en función del grado de coma, la edad y los niveles de factor V (presencia de confusión o coma en pacientes menores de 30 años con niveles de factor V < al 20% o mayores de 30 años con factor V < al 30%).
En nuestro hospital indicamos el trasplante cuando existe encefalopatía grado III-IV o, en los casos de hepatitis de curso subfulminante (aquéllos en que la encefalopatía aparece después de la segunda semana del inicio de la ictericia) y hepatitis subaguda, cuando no se obtiene una franca mejoría clínica y analítica tras un período razonable de tratamiento convencional no superior a una semana.
Contraindicaciones para el trasplante hepático
Estas contraindicaciones pueden ser generales y aplicables a cualquier candidato a trasplante, independientemente de su hepatopatía, y contraindicaciones específicas de determinados grupos de receptores, como son los pacientes con infección por el virus de la hepatitis B (VHB), los pacientes alcohólicos y los pacientes con hepatocarcinoma (tabla 3).
Existen contraindicaciones por circunstancias que impiden la realización del trasplante por motivos técnicos, tal sería el caso de la trombosis portal completa que impide la anastomosis con la vena porta del hígado del donante. En la actualidad esta situación puede soslayarse mediante técnicas quirúrgicas alternativas como la anastomosis a otras venas esplácnicas, o la colocación de una derivación percutánea intrahepática antes del trasplante con objeto de repermeabilizar la vena porta. No obstante, estas técnicas aumentan el riesgo quirúrgico del trasplante y no todos los centros las realizan.
Dentro de las contraindicaciones médicas están la infección activa en el momento de llevarlo a cabo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el fallo multiorgánico y la existencia de enfermedades cardiopulmonares avanzadas cuyo pronóstico no va a mejorar con el trasplante hepático y que, como en cualquier tipo de cirugía mayor, suponen un elevado riesgo de muerte en el postoperatorio.
La edad avanzada, especialmente superior a 65 años, es considerada por muchos grupos de trasplante como una contraindicación para el mismo. En pacientes de alrededor de 65 años de edad hay que valorar estrictamente la existencia de otras enfermedades extrahepáticas asociadas que son más frecuentes en pacientes de esta edad y que aumentan claramente el riesgo quirúrgico.
Los factores psicosociales también pueden influir a la hora de decidir la indicación del trasplante. Es importante que el paciente manifieste una clara aceptación y comprensión del procedimiento y sea consciente, tanto él como sus familiares, de que es necesario un seguimiento continuado y una inmunosupresión de por vida.
En los paciente alcohólicos, el trasplante está contraindicado sólo en caso de que exista patología extrahepática severa (por ejemplo, miocardiopatía alcohólica), deterioro psicológico marcado (demencia alcohólica) o factores de riesgo elevado de recidiva del alcoholismo tras el trasplante, como son alcoholismo activo o reciente (período de abstinencia inferior a seis meses) o circunstancias sociofamiliares muy desfavorables.
Los pacientes con infección por VHB pueden presentar recidiva de esta infección tras el trasplante. La recidiva de la infección se caracteriza por una lesión severa y rápidamente progresiva del injerto que se pierde en poco tiempo. El riesgo de recidiva depende, especialmente, del grado de replicación del VHB previamente al trasplante, y de la utilización de medidas de profilaxis tras el mismo. Actualmente existe consenso universal en contraindicar el trasplante en pacientes con HBeAg, ADN-VHB o ambos positivos (indican un estado replicativo elevado del VHB), recomendando conseguir la negativización del ADN-VHB previamente al trasplante con antivíricos como lamivudina. Las medidas profilácticas más utilizadas son la administración prolongada de gammaglobulina hiperinmune antihepatitis B (iniciada durante el acto operatorio) y/o la administración de lamivudina.
Entre las contraindicaciones de tipo oncológico se incluyen los carcinomas hepáticos demasiado extensos y los colangiocarcinomas debido al riesgo elevado de recidiva tumoral postrasplante.