La tromboangeítis obliterante (TAO), denominada también enfermedad de Buerger, es una vasculitis oclusiva, no arteriosclerótica, segmentaria y recidivante, de etiología desconocida. Es una enfermedad poco frecuente que afecta predominantemente a varones jóvenes, entre 20 y 40 años, en su mayoría fumadores importantes. Afecta arterias y venas de pequeño y mediano calibre de las extremidades y sólo en ocasiones arterias viscerales y cerebrales1.
Su descripción original fue realizada por Felix von Winiwarter en el año 1879, quien la definió como una «endarteritis y endoflebitis»2. Posteriormente, en el año 1908, Leo Buerger fue el primero en describirla en la bibliografía inglesa como una enfermedad de varones jóvenes en los que los síntomas de insuficiencia arterial progresiva conducían inevitablemente a la gangrena o amputación3. En los años sesenta, Wessler et al cuestionaron el concepto de TAO como una enfermedad independiente de la arteriosclerosis y de la trombosis4. Sin embargo, en la actualidad es reconocida como una entidad nosológica independiente.
Epidemiología
La TAO es una enfermedad poco frecuente que tiene una amplia distribución mundial con una mayor prevalencia en la India5, Oriente, sudeste asiático, países mediterráneos y del este de Europa respecto a los países americanos6,7.
Afecta predominantemente al sexo masculino; así en el sexo femenino sólo representa el 11-23% de los casos en las distintas series publicadas8. En la mayoría de los casos la edad de aparición se sitúa por debajo de la cuarta década9, aunque puede aparecer también entre los 40 y 50 años10 y, más raramente, después de los 50 años11. La TAO se presenta casi exclusivamente en pacientes fumadores importantes. La relación con el tabaco es evidente aunque se desconoce su mecanismo patogénico9.
En las últimas décadas la incidencia de la enfermedad ha disminuido, afectando a un mayor número de mujeres y a edades más tardías11. Todo ello estaría en relación con el descenso en el consumo de tabaco, con el aumento del hábito tabáquico en el sexo femenino y con el envejecimiento de la población general, respectivamente.
Etiopatogenia
La etiología de la TAO se desconoce, pero se han descrito diferentes factores relacionados.
Tabaco
La asociación entre tabaquismo y actividad de la enfermedad es evidente. Así, la presencia de la enfermedad en pacientes no fumadores es poco frecuente12. La abstinencia tabáquica consigue un curso favorable de la enfermedad, mejorándola o estabilizándola9, aun-que no previene por completo la aparición de recurrencias, mientras que la reintroducción del hábito tabá quico se acompaña de su reactivación7. Sin embargo, también se ha indicado que el tabaco actuaría como efecto sinérgico más que como factor etiológico12.
Predisposición genética
En los pacientes afectos de TAO se ha descrito una elevada prevalencia de los haplotipos HLA-A9 y HLA-B512. Esto hace pensar en una hipersensibilidad genética al tabaco que favorecería el desarrollo de la enfermedad.
Factores inmunológicos
Entre éstos cabe destacar la presencia de anticuerpos anticardiolipina13, de anticitoplasma de neutrófilo que se han postulado como marcador serológico14 y de anticélula endotelial como marcadores de actividad15 de la enfermedad. Por otra parte, también se han descrito anticuerpos dirigidos contra la elastina16, valores elevados de inmunocomplejos circulantes17 y disminución de la fracción C3 del complemento18. Todo ello sugiere que puede existir un mecanismo inmunopatogénico cuyo estímulo inicial sería el tabaco19.
Factores agravantes
Entre éstos se han descrito factores de hipercoagulabilidad como la homocisteína13, la lipoproteína (a)20 o bien alteraciones inmunológicas relacionadas con la reactividad al colágeno tipo II o III21. La presencia de estos factores en pacientes fumadores con una determinada carga genética daría lugar a la aparición de la enfer medad.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado y se originan por isquemia de la extremidad o el órgano afectado. La forma de presentación es variable y puede ser aguda o progresiva. La gravedad de las lesiones se relaciona directamente con el grado de isquemia arterial.
Afección de las extremidades
Las manifestaciones clínicas dependen de la isquemia periférica por oclusión arterial, que empieza distalmente y, con el tiempo, progresa en dirección proximal, de tal modo que es rara la lesión de arterias de gran calibre en ausencia de lesión de pequeños vasos. La afección de las extremidades inferiores es prácticamente constante (100% de los casos), fundamentalmente en la zona infrapoplítea22. Las extremidades superiores se afectan en la mitad de los casos11, si bien el hecho de que en esta región exista una circulación colateral importante explica que el porcentaje de pacientes sintomáticos sea menor.
El motivo de consulta inicial más frecuente es la claudicación intermitente siendo muy característica la afectación del pie y de los dedos de las manos9. Es frecuente la aparición de frialdad y trastornos de la sensibilidad en forma de entumecimiento u hormigueo en las zonas distales de las extremidades. Cuando la isquemia es grave, aparece dolor en reposo y, si progresa, con el tiempo acaban apareciendo trastornos tróficos en forma de úlceras isquémicas o necrosis. A la exploración los pulsos distales (radial, cubital, pedio y tibial posterior) suelen estar ausentes mientras que los pulsos proximales (braquial y poplíteo) están presentes23. Entre un 40-60% de los pacientes presentan tromboflebitis migrans en algún momento de la enfermedad, constituyendo un 20% de los motivos de consulta iniciales9. El fenómeno de Raynaud aparece en un 10% de los pacientes, siendo la clínica de inicio en un pequeño porcentaje de los casos9. También se ha descrito la afección arterial proximal, si bien ésta es poco frecuente24.
Otras manifestaciones
En la mayoría de los casos la TAO se limita a las extremidades; sin embargo, se han publicado casos de afección coronaria en forma de angina e infarto agudo de miocardio11,25,26, afección cerebral en forma de ictus27,28, afección pulmonar dando lugar a un embolismo pulmonar29, y afección intestinal. Esta última puede afectar desde arterias gástricas y colónicas de pequeño calibre hasta las arterias mesentéricas superior, inferior o celíaca de mediano calibre dando lugar a infartos mesentéricos30,31. También se ha descrito la afección multiorgánica y episódica de la enfermedad32.
Diagnóstico
No existe ninguna prueba biológica que permita iden-
tificar la enfermedad. Además existen en la actualidad varios criterios diagnósticos (tabla 1), algunos de ellos basados en manifestaciones clínicas y otros en hallazgos arteriográficos (figs. 1A y B). En este sentido, el diagnóstico de la TAO se basa fundamentalmente en
la sospecha clínica ante la presencia de las manifestaciones clínicas citadas en un paciente joven y fumador, en ausencia de otros factores de riesgo vascular (dia betes mellitus, dislipemia, hipertensión, adicción a la cocaína, historia familiar). Cabe siempre descartar la existencia de focos embolígenos y otras enferme dades autoinmunes. Algunos de los datos que pueden apoyar su diagnóstico son los siguientes:
Figs. 1A y B. Arteriografía de extremidades inferiores. En la figura A se aprecian las arterias femorales con la bifurcación de las arterias poplíteas sin ninguna lesión, mientras que en la figura B se objetiva la obliteración distal de la arteria tibial posterior derecha y la obliteración de la arteria tibial anterior izquierda, con la consiguiente circulación colateral.
Laboratorio
En la fase aguda de la enfermedad suele haber leucocitosis y una elevación de los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva.
Arteriografía
Los signos angiográficos sugestivos de la TAO apa recen reflejados en la tabla 2. Cabe tener en cuenta, sin embargo, que en ningún caso son patognomónicos de la enfermedad y, por ello, se han de valorar en el contexto de las manifestaciones clínicas de cada paciente.
Anatomía patológica
Clásicamente, y desde el punto de vista histopatológico, se ha intentado diferenciar las fases precoces de las tardías de la enfermedad. Así, en las fases precoces se ha descrito una proliferación de la íntima y formación de trombos inflamatorios oclusivos y microabscesos rodeados por una reacción granulomatosa con células gigantes multinucleadas. Por contra, las fases tardías se caracterizan por la presencia de fibrosis de la pared vascular y recanalización del trombo. Mientras que los cambios de las fases precoces son bastante específicos pero no patognomónicos, los de la fase tardía son muy inespecíficos. Por todo ello, se ha intentado hallar algún dato histopatológico con mayor especificidad y así, en un estudio reciente realizado por Kurata et al33, se han descrito una serie de lesiones que permiten diferenciar la TAO de otras entidades como la arteriosclerosis. Estos hallazgos consisten en la presencia de una lámina elástica interna intacta, vasos recanalizados en forma de cebolla, fibrosis de la adventicia sin fibrosis de la media, edema por debajo de la lámina elástica exter na y edema de las células endoteliales de los vasa va sorum.
A la vista de estos datos, la biopsia vascular sólo está indicada en caso de dudas diagnósticas razonables, ya que los datos anatomopatológicos pueden ser específicos en la fase aguda, pero en ningún caso son patognomónicos34.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de la TAO deben considerarse aquellas afecciones que cursen con problemas isquémicos en zonas distales de las extremidades (ta bla 3). Entre éstas destacan:
1.La ateromatosis. Es la más frecuente. En general afecta a personas de mayor edad (> 50 años) y con factores de riesgo vascular (diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia, tabaco). Las manifestaciones clínicas son muy parecidas y en este caso será muy útil cara al diagnóstico diferencial la arteriografía, donde aparecen arterias calcificadas, deformadas, sinuosas y de calibre irregular.
2. La enfermedad embólica. Afecta a personas mayores de 60 años con antecedentes de cardiopatía o placas de ateroma que presentan una obstrucción brusca arterial secundaria al émbolo. En la extremidad afectada aparece, de forma aguda, dolor, palidez, parálisis, parestesias y ausencia de pulsos.
3. Arteritis de Takayasu. Se debe sospechar ante la aparición de claudicación intermitente e hipertensión en una mujer joven asiática. En la exploración física destacan unos pulsos disminuidos y soplos arteriales.
4. Síndrome antifosfolipídico. Las úlceras digitales también pueden ser la forma de presentación de esta entidad. En este caso habrá que investigar sobre antecedentes trombóticos arteriales y venosos previos, así como abortos en el sexo femenino. En el hemograma se puede detectar la presencia de plaquetopenia.
5. Panarteritis nudosa clásica. Característica de va rones entre 40 y 60 años de edad, que además de las úlceras cutáneas presentan fiebre, artromialgias, hipertensión arterial, insuficiencia renal, polineuropatía periférica y/u orquiepididimitis.
6. Crioglobulinemia. La presencia de manifestaciones cutáneas como acrocianosis, púrpura, fenómeno de Raynaud, úlceras distales o gangrena, en zonas expuestas a temperaturas bajas, son muy sugestivas de esta entidad. Puede acompañarse de artralgias, mialgias, afección renal y polineuropatía.
Tratamiento
Dado que la etiología de la TAO se desconoce, tampoco existe un tratamiento específico de ésta. De todas formas, todos los autores están de acuerdo que la primera medida que se debe tomar y la que marca el pronóstico de la enfermedad es la suspensión del há bito tabáquico11. Como se ha dicho anteriormente si el paciente continúa fumando o reinicia este hábito, la enfermedad se reactiva y presenta un curso progre-
sivo.
En algunos casos, se puede hacer necesario el tratamiento del dolor con antiinflamatorios no esteroides (AINE) o incluso con derivados opiáceos.
Los vasodilatadores como los antagonistas del calcio o los análogos de las prostaglandinas (como iloprost o alprostadil) consiguen en determinados pacientes mejoría de la sintomatología35. También se han publicado resultados beneficiosos con el uso de antiagregantes plaquetarios35.
En caso de trombosis arterial aguda se puede utilizar tratamiento trombolítico36, mientras que la trombectomía está contraindicada por el elevado riesgo de reclusión debida a los cambios inflamatorios vasculares37. Ante una trombosis arterial o venosa está indicado el tratamiento convencional con heparina y posteriormente acenocumarol. No existe ningún consenso actualmente acerca del tiempo que se ha de mantener a estos pacientes bajo tratamiento descoagulante. En este caso, cabe tener en cuenta la posibilidad de llevar a cabo una angioplastia transluminal percutánea, aunque, dado el carácter distal de la enfermedad, esta técnica es de difícil realización.
Ante un fenómeno de Raynaud, son útiles los antagonistas del calcio, los nitritos transdérmicos y, en caso de no mejoría, los análogos de las prostaglandinas por vía intravenosa.
Otros tratamientos descritos con resultados contradictorios son los antimaláricos y la cámara hiperbárica38. Los estimuladores medulares implantables pueden ser útiles cuando han fallado otros tratamientos y la resección quirúrgica no es posible39. En la actualidad, existen estudios experimentales con antagonistas de receptores serotoninérgicos40 o con el factor de crecimiento endotelial41.
Finalmente, y en caso de que con los tratamientos descritos hasta ahora no se obtenga beneficio alguno, se puede intentar llevar a cabo alguna técnica quirúrgica. Entre éstas destacan la simpatectomía, preferentemente por vía lumbar con la que se ha descrito mejoría del dolor hasta en el 64% de los enfermos42. Ésta no posee ningún efecto sobre la fisiopatología de la enfermedad pero logra un aumento del flujo sanguíneo y una disminución del vasospasmo. De todas formas, se ha comprobado que este efecto es temporal ya que sólo se mantiene entre 2 semanas y 6 meses23. La cirugía de revascularización arterial puede ser útil en determinados pacientes y estaría indicada en caso de aparición de úlceras isquémicas, gangrena o dolor intenso que no responde a las anteriores medidas terapéuticas, aunque cabe tener en cuenta que las lesiones suelen ser de localización distal y que el calibre de los vasos afectos impide, en ocasiones, la práctica de esta técnica quirúrgica34. Otro tipo de cirugía con la que se han obtenido resultados esperanzadores es la revascularización mediante el pedículo mesentérico a través de un túnel subcutáneo43; mejora básicamente la claudicación intermitente, el dolor y acorta el tiempo de curación de las & uacute;lceras isquémicas44. Finalmente, en caso de progresión de las lesiones isquémicas puede ser necesaria la amputación de la zona afectada. En este caso la cobertura antibiótica para evitar la sepsis y la terapéutica local son de suma importancia.
La tromboangeítis obliterante (TAO) o enfermedad de Buerger es una vasculitis de etiología desconocida, aunque con un factor predisponente destacado, el tabaco. Afecta predominantemente a varones jóvenes, entre 20 y 40 años.
Las manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado pero en su mayoría corresponden a isquemia de las extremidades, siendo la claudicación intermitente el motivo de consulta más frecuente. El diagnóstico se establece a partir de la sospecha clínica pues los criterios son variados y engloban desde manifestaciones clínicas a hallazgos de la arteriografía y anatomía patológica. No existe un tratamiento específico de la enfermedad y el factor pronóstico más importante es el abandono del hábito tabáquico.