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El trastorno depresivo en Atención Primaria
J. Capapeya, E. Parelladaa
a Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia (ICPP).Hospital Clínic i Universitari de Barcelona.
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insomnio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pueden presentarse s&#237;ndromes depresivos con s&#237;ntomas psic&#243;ticos &#40;ideaci&#243;n delirante de culpa&#44; hipocondr&#237;a y ruina&#44; alucinaciones auditivas&#41;&#44; requiriendo entonces tratamiento espec&#237;fico con neurol&#233;pticos o con terapia electro-convulsiva &#40;TEC&#41;&#59; en algunas presentaciones cl&#237;nicas predominan las quejas f&#237;sicas &#40;dolores&#44; cefaleas&#44; alteraciones digestivas&#41;&#46; En el ni&#241;o tienden a predominar la irritabilidad y las alteraciones conductuales&#59; en el anciano se puede presentar con agitaci&#243;n y aparente deterioro cognitivo&#46; Los s&#237;ntomas end&#243;genos o de melancol&#237;a &#40;gran inhibici&#243;n&#44; arreactividad emocional&#44; despertar precoz&#44; mejor&#237;a vespertina&#41; y los at&#237;picos &#40;elevado apetito&#44; hipersomnia&#44; elevada sensibilidad al rechazo interpersonal&#41; parecen definir subtipos diferenciados en cuanto a curso cl&#237;nico y respuesta al tratamiento&#46; Aparece sintomatolog&#237;a ansiosa en gran parte de los s&#237;ndromes depresivos&#44; tanto en forma de crisis como generalizada la mayor parte del d&#237;a&#59; la elevada frecuencia de comorbilidad cl&#237;nica ansioso-depresiva aconseja realizar un abordaje en conjunto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome depresivo aparece en los trastornos depresivos&#44; en el curso de otras enfermedades psiqui&#225;tricas &#40;esquizofrenia&#44; trastornos de personalidad&#44; trastornos de la alimentaci&#243;n&#41;&#44; consumo de t&#243;xicos&#44; demencias y otras afecciones del SNC y en enfermedades m&#233;dicas &#40;tablas 1 y 2&#41;&#44; en especial las cr&#243;nicas e incapacitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entendemos por episodio depresivo el s&#237;ndrome depresivo que aparece habiendo descartado otras enfermedades psiqu&#225;tricas o m&#233;dicas que puedan ser causantes del mismo&#46; El trastorno depresivo mayor es una entidad que presenta episodios depresivos con tendencia a la recurrencia&#44; presentando per&#237;odos intercr&#237;ticos libres de s&#237;ntomas&#46; La distimia es el diagn&#243;stico que se aplica a cuadros cr&#243;nicos &#40;m&#225;s de 2 a&#241;os&#41;&#44; con una sintomatolog&#237;a de predominio cognitivo &#40;tristeza&#44; baja autoestima&#41; y menor gravedad de los aspectos vegetativos &#40;sue&#241;o&#44; alimentaci&#243;n&#44; concentraci&#243;n&#41;&#46; Si existe una estrecha relaci&#243;n con un acontecimiento vital adverso se puede diagnosticar un trastorno adaptativo&#46; El trastorno bipolar alterna episodios depresivos con otros man&#237;acos y tiene caracter&#237;sticas diferenciales as&#237; como un tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos depresivos mayores presentan una prevalencia en poblaci&#243;n general del 2-3&#37; en varones y del 5-9&#37; en mujeres&#59; la prevalencia de sintomatolog&#237;a depresiva en la comunidad es del 10-20&#37;&#44; siendo el doble en las mujeres&#46; En estudios sobre primeras consultas de atenci&#243;n primaria en nuestro medio se encontraron tasas de prevalencia de depresi&#243;n del 4&#44;7&#37; para los varones y de 7&#37; para las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo para el trastorno depresivo mayor son el sexo femenino &#40;con picos de incidencia en el posparto y la menopausia y que presenta adem&#225;s mayor tendencia a la cronicidad&#41;&#44; antecedentes personales o familiares de trastorno afectivo&#44; bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; escasa red de apoyo social&#44; estado civil separado&#59; no hay datos concluyentes acerca del papel de la personalidad y los acontecimientos vitales&#46; Se presenta con mayor frecuencia en la tercera d&#233;cada en las mujeres y en la cuarta en los varones&#46; Hay un patr&#243;n de presentaci&#243;n estacional y otro ligado al per&#237;odo perimenstrual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente los trastornos depresivos sean un grupo heterog&#233;neo de trastornos&#44; con caracter&#237;sticas etiopatog&#233;nicas&#44; pron&#243;sticas y de respuesta terap&#233;utica diferentes&#59; se consideran los trastornos bipolares y la depresi&#243;n end&#243;gena como entidades definidas&#44; donde se han encontrado alteraciones en diversos marcadores biol&#243;gicos&#44; aunque en cualquier caso no se aplican en la cl&#237;nica diaria&#46; No se conocen los aspectos etiol&#243;gicos de los trastornos depresivos&#59; se conoce la agregabilidad familiar de estos trastornos&#44; compartida con los trastornos de ansiedad y con el consumo de alcohol y otros t&#243;xicos&#44; heredabilidad que es importante en el caso del trastorno bipolar&#46; Se postula que sean enfermedades multicausadas&#44; incluyendo factores biol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos y sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo se trata de la terap&#233;utica del trastorno depresivo mayor&#44; tanto del episodio &#250;nico como del recidivante&#46; Tales indicaciones se presuponen &#250;tiles para el tratamiento de otros s&#237;ndromes depresivos&#44; aunque la evidencia al respecto es d&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algoritmo diagn&#243;stico</span> &#40;fig&#46; 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo diagn&#243;stico del s&#237;ndrome depresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso ante un enfermo depresivo es descartar una enfermedad no psiqui&#225;trica que pueda ser la causa del trastorno&#46; Una anal&#237;tica de rutina incluir&#237;a hemograma&#59; VSG&#44; electr&#243;litos&#44; bioqu&#237;mica general&#44; determinaci&#243;n de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; perfil tiroideo y serolog&#237;as de hepatitis&#44; mononucleosis infecciosa y VIH&#59; asimismo pueden ser &#250;tiles un ECG y una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Deber&#237;a sospecharse organicidad en todo episodio de inicio m&#225;s all&#225; de los 40 a&#241;os sin antecedentes personales o familiares previos&#44; en cuadros de predominio de astenia y alteraciones neurovegetativas&#44; con signos de deterioro cognitivo u otros signos de disfunci&#243;n neurol&#243;gica o alteraciones m&#233;dicas&#46; Asimismo la coincidencia en el tiempo de enfermedad m&#233;dica o toma de f&#225;rmacos y la remisi&#243;n con el tratamiento etiol&#243;gico de la enfermedad o la retirada del f&#225;rmaco o t&#243;xico indican la relaci&#243;n etiopatog&#233;nica&#46; Si tras el tratamiento etiol&#243;gico de la enfermedad primaria o la retirada del f&#225;rmaco o t&#243;xico&#44; o si se trata de una enfermedad cr&#243;nica o terminal&#44; est&#225; justificado tratar el caso como un trastorno depresivo&#46; Hay datos&#44; por ejemplo&#44; que indican un mejor pron&#243;stico en la enfermedad coronaria si se trata la depresi&#243;n&#44; y en la mayor&#237;a de enfermedades la presencia de depresi&#243;n ensombrece el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes deprimidos que consumen drogas el primer paso debe ser lograr la abstinencia &#40;parte importante de estados depresivos en bebedores cr&#243;nicos remite con la abstinencia&#41;&#59; es importante identificar la sintomatolog&#237;a depresiva que aparece en la &#171;resaca&#187; de coca&#237;na o estimulantes y el s&#237;ndrome amotivacional descrito en consumidores cr&#243;nicos de cannabis&#46; Son pacientes que pueden mostrar reticencias y es preferible un abordaje basado en el consejo y la colaboraci&#243;n&#44; evitando la confrontaci&#243;n&#46; Si no puede lograrse la abstinencia o presenta criterios de trastorno por dependencia es preferible remitirlos a la red de drogodependencias&#46; Los s&#237;ndromes depresivos que persisten con la abstinencia se deben tratar como un trastorno depresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ancianos con demencia la depresi&#243;n puede ser la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#59; asimismo un episodio depresivo en el anciano puede dar cl&#237;nica de deterioro cognitivo &#40;pseudodemencia depresiva&#41;&#46; Los episodios de instauraci&#243;n brusca&#44; sin d&#233;ficit mn&#233;sico previos&#44; con alteraciones en la atenci&#243;n y quejas subjetivas sobre la p&#233;rdida de memoria&#44; exagerando a veces su d&#233;ficit&#44; orientan a una resoluci&#243;n de estos s&#237;ntomas con el tratamiento antidepresivo&#46; Debe en todo caso realizarse seguimiento posterior ya que parte de los pacientes evolucionar&#225;n a un deterioro cognitivo establecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario investigar la presencia de antecedentes de man&#237;a o hipoman&#237;a &#40;estado caracterizado por un estado de &#225;nimo exaltado&#44; bien muy alegre o irritable&#44; locuacidad&#44; hiperactividad&#44; conductas desinhibidas e inapropiadas&#44; por ejemplo gastos excesivos&#44; aumento de la libido&#44; disminuci&#243;n de la necesidad de sue&#241;o&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; as&#237; como monitorizar esta sintomatolog&#237;a al administrar antidepresivos o en el curso de la enfermedad &#40;especialmente si hay antecedentes familiares&#41;&#44; diagnostic&#225;ndose un trastorno bipolar&#59; debe remitirse al especialista&#44; su tratamiento no se comenta en el art&#237;culo&#46; Asimismo se deriva al especialista cuando la depresi&#243;n aparece en el curso de una esquizofrenia&#44; conductas de anorexia y&#47;o bulimia&#44; ludopat&#237;a&#44; trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41;&#44; trastorno de somatizaci&#243;n y otra afecci&#243;n psiqui&#225;trica mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de personalidad desadaptativas advertidas en un paciente deprimido &#40;impulsividad&#44; dificultades interpersonales&#44; rigidez&#44; dependencia de otras personas&#44; baja capacidad de introspecci&#243;n&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; si se presentan en el paciente antes y despu&#233;s del trastorno&#44; empeoran el pron&#243;stico y&#44; si son de suficiente entidad &#40;trastorno de personalidad&#41;&#44; deber&#237;a remitirse al especialista&#46; Cabe recordar que la alteraci&#243;n en el patr&#243;n de la personalidad puede ir ligada al propio estado depresivo&#44; desapareciendo tales &#171;rasgos&#187; con la resoluci&#243;n de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios depresivos relacionados con p&#233;rdidas o acontecimientos estresantes &#40;divorcio&#44; boda&#44; mudanza&#44; ascenso&#41;&#44; siempre que sean proporcionales y limitados en el tiempo&#44; pueden abordarse mediante el apoyo psicol&#243;gico y una actitud expectante&#44; pudiendo utilizarse ansiol&#237;ticos como tratamiento sintom&#225;tico&#46; Los cuadros moderados-severos&#44; los que presentan alteraciones de las funciones neurovegetativas &#40;insomnio&#44; anorexia con p&#233;rdida ponderal y d&#233;ficit en la concentraci&#243;n y memoria&#41; y los que persisten m&#225;s all&#225; de 3-6 meses&#44; deben tratarse como un trastorno depresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de derivaci&#243;n al especialista</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la mayor&#237;a de episodios depresivos deben tratarse inicialmente en asistencia primaria&#44; deriv&#225;ndose al especialista en las siguientes circunstancias&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Riesgo suicida &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se debe buscar en todo paciente deprimido&#59; preguntar por ello no aumenta el riesgo y&#44; en cambio&#44; la mayor&#237;a de pacientes suicidas lo refieren previamente&#46; De todos modos la fiabilidad de la evaluaci&#243;n del riesgo es baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Sintomatolog&#237;a psic&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Cuadro grave que comporte riesgo vital &#40;desnutrici&#243;n&#44; dificultad en el cuidado personal&#41; o incapacidad para seguir el tratamiento y siempre que se plantee la necesidad de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Trastorno bipolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Comorbilidad con otro trastorno psiqui&#225;trico o consumo de t&#243;xicos &#40;patolog&#237;a dual&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Falta de respuesta a la terap&#233;utica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dos antidepresivos a tiempo y dosis adecuadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Necesidad de diagn&#243;stico diferencial con otros trastornos psiqui&#225;tricos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sospecha de pr&#243;dromos de esquizofrenia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos concretos que presenten riesgo importante de suicidio o agresi&#243;n a terceros&#44; conductas negativistas que impliquen riesgo vital &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no realizar ingestaci&#243;n de alimentos o l&#237;quidos&#41;&#44; o la existencia de sintomatolog&#237;a psic&#243;tica&#44; deben ser remitidos a un servicio de urgencias psiquiatricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Terap&#233;utica del trastorno depresivo mayor en atenci&#243;n primaria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Atenci&#243;n m&#233;dica general</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alianza terap&#233;utica&#46; Debe generarse una relaci&#243;n de confianza con el paciente&#44; atendiendo a sus preocupaciones&#44; demandas y expectativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluar el deterioro en el funcionamiento sociolaboral&#46; Es importante conocer disfunciones en las condiciones de vida&#44; en el trabajo y en las relaciones interpersonales&#46; Debe asegurarse la capacidad del paciente para procurarse cuidados personales y salud&#44; promoviendo la intervenci&#243;n de las ayudas sociales si fuese necesario&#59; el contar con un buen soporte social es uno de los mejores indicadores de buen pron&#243;stico&#46; Hay que gestionar las ausencias del trabajo y tramitar la baja si no puede desarrollar su actividad&#46; Es prudente desaconsejar grandes cambios en su vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Informar al paciente y&#44; si es pertinente&#44; a la familia&#46; Es &#250;til presentar la enfermedad seg&#250;n el modelo m&#233;dico&#44; tanto para desculpabilizar al paciente como para implicar a la familia en el tratamiento&#46; Es necesario incidir en el tiempo de latencia de respuesta &#40;3-4 semanas&#41; y en la efectividad &#40;65&#37;&#41; de los tratamientos antidepresivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mejorar el cumplimiento&#46; Deben pautarse las medicaciones de la forma m&#225;s sencilla posible&#59; deben explicarse los efectos secundarios de los f&#225;rmacos pues se aumenta la tolerancia y se evitan los abandonos&#46; M&#225;s importante si cabe es recordar la necesidad de proseguir con la medicaci&#243;n una vez el paciente se ha recuperado para evitar reca&#237;das precoces&#46; En pacientes malos cumplidores puede buscarse el apoyo de la familia o utilizar&#44; si se dispone&#44; de terapia psicoeducativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Monitorizar el proceso terap&#233;utico&#44; evaluando peri&#243;dicamente el estado psicopatol&#243;gico&#44; el riesgo suicida&#44; los efectos secundarios de f&#225;rmacos&#44; el funcionamiento sociolaboral&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Detectar y tratar s&#237;ntomas precoces de reca&#237;da&#46; Dada la condici&#243;n cr&#243;nica o recidivante de gran parte de los trastornos depresivos se deber&#237;a informar sobre los riesgos de reca&#237;da e instruir a los pacientes para que soliciten ayuda ante cuadros incipientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento psicofarmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antidepresivos</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los antidepresivos &#40;AD&#41; presentan una tasa de respuesta similar en el trastorno depresivo mayor&#44; superior al placebo&#44; y situada en torno al 65&#37; de remisiones totales o parciales &#40;frente al 30&#37; del placebo&#44; en estudios de respuesta en fase aguda&#41;&#46; De todas formas no se ha demostrado que los AD de segunda generaci&#243;n sean tan eficaces como los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; en la depresi&#243;n melanc&#243;lica o los inhibidores de la monoaminooxidasa &#40;IMAO&#41; en la depresi&#243;n at&#237;pica&#46; En la tabla 4 se expone una lista con los AD de uso m&#225;s frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dada la similar tasa de respuesta&#44; la elecci&#243;n del AD se gu&#237;a en la cl&#237;nica por&#58; el perfil de efectos adversos y la seguridad y tolerabilidad en un paciente en concreto&#44; pudiendo utilizar alg&#250;n efecto secundario &#40;sedaci&#243;n&#44; aumento de peso&#41; de forma terap&#233;utica&#59; historia personal o familiar de respuesta previa a un AD concreto&#59; preferencia del paciente&#59; coste econ&#243;mico&#59; experiencia personal y en el medio en el manejo de algunas medicaciones AD&#44; as&#237; como mayor cantidad y calidad de ensayos cl&#237;nicos y mayor experiencia de uso en la comunidad m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elecci&#243;n de un AD&#46; Se prefiere la monoterapia de forma inicial ya que permite un mejor control sobre los efectos adversos y se reduce el riesgo de interacciones&#44; a la vez que simplifica el proceso terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como primera elecci&#243;n de tratamiento se prefieren los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41; o los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina &#40;IRSN&#41;&#44; por la mayor tolerabilidad de los efectos secundarios&#44; carecer de efecto cardiot&#243;xico a dosis terap&#233;uticas y resultar m&#225;s seguros en caso de intoxicaci&#243;n o sobredosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ISRS son los f&#225;rmacos AD indicados con m&#225;s frecuencia por la extensa experiencia cl&#237;nica con su uso y por su sencilla posolog&#237;a&#46; Sus efectos adversos m&#225;s comunes &#40;alteraciones gastrointestinales y cefalea&#41; son dependientes de las dosis y disminuyen con el tratamiento continuado&#59; dado que la respuesta antidepresiva no parece guardar relaci&#243;n directa con la dosis&#44; debe administrarse inicialmente la m&#237;nima &#40;20 o 50 mg&#47;d&#237;a e incluso a la mitad de dosis durante una semana para minimizar los efectos secundarios&#41; y aumentar posteriormente la dosis si no hay respuesta&#46; Se considera&#44; aunque no existe evidencia al respecto&#44; que la paroxetina&#44; fluvoxamina y citalopram presentan mayor sedaci&#243;n a la vez que fluoxetina y sertralina son m&#225;s activadores&#59; estas caracter&#237;sticas podr&#237;an inclinar nuestra elecci&#243;n seg&#250;n c&#243;mo apareciera la depresi&#243;n&#44; con mayor ansiedad o con inhibici&#243;n psicomotora&#46; El citalopram suele preferirse en pacientes polimedicados dado su menor grado de interacci&#243;n en el metabolismo de otros f&#225;rmacos &#40;incluyendo otros psicof&#225;rmacos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico es un efecto adverso que se observa en pacientes que realizan sobreingesta de medicaci&#243;n potenciadora de la neurotransmisi&#243;n serotonin&#233;rgica &#40;ISRS&#44; IRSN&#44; clomipramina&#44; amitriptilina&#41;&#44; en combinaciones a dosis elevadas de estos f&#225;rmacos o al administrarlos conjuntamente a un IMAO&#46; Est&#225; causado por el efecto de la serotonina sobre los receptores perif&#233;ricos y centrales y consiste en taquicardia con hipertensi&#243;n arterial&#44; diarreas con distensi&#243;n y espasmos abdominales&#44; sudaci&#243;n profusa&#44; hipertermia&#44; alteraciones del nivel de conciencia y&#44; eventualmente&#44; shock y muerte&#46; Es una urgencia m&#233;dica que necesita medidas de soporte y monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La venlafaxina &#40;ISNR&#41; presenta&#44; a dosis terap&#233;uticas bajas &#40;75 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; un perfil de ES similar a los ISRS&#44; tiene una eficacia similar y una latencia de respuesta m&#225;s breve &#40;1-3 semanas&#41;&#59; a dosis m&#225;s elevadas se ha notificado un posible aumento de la tensi&#243;n arterial&#46; Se considera un f&#225;rmaco similar a un ADT pero sin los efectos secundarios de &#233;stos&#44; siendo tambi&#233;n de elecci&#243;n en cualquier depresi&#243;n y en especial en aqu&#233;llas de caracter&#237;sticas graves y&#47;o melanc&#243;licas a las que se les atribuye cl&#225;sicamente una mejor respuesta a los ADT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nefazodona y la mirtazapina no presentan el efecto ansi&#243;geno inicial&#44; agitaci&#243;n o insomnio que pueden causar en algunos pacientes los ISRS &#40;en especial la fluoxetina&#41;&#59; el primero no causa disfunci&#243;n sexual&#44; siendo &#233;ste un aspecto que debe siempre explorarse pues es causa frecuente de baja satisfacci&#243;n e incumplimiento del tratamiento&#46; La mirtazapina causa sedaci&#243;n y aumento de peso&#44; por lo que es usada a menudo por su funci&#243;n inductora del sue&#241;o y en situaciones de p&#233;rdida ponderal asociada&#46; Otros f&#225;rmacos de los que se tiene menor experiencia cl&#237;nica en el &#225;mbito de la asistencia primaria son reboxetina&#44; que tampoco causa disfunci&#243;n sexual y tiene una eficacia comparable a los ISRS&#44; y bupropion&#44; un AD de uso frecuente en los EE&#46;UU&#46; y que en nuestro medio est&#225; aprobado para el tratamiento de la deshabituaci&#243;n en el tabaquismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ADT deben administrarse a dosis suficientes &#40;m&#237;nimo de 100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; con lo que muestran m&#225;s efectos secundarios&#44; su posolog&#237;a es m&#225;s complicada y resultan peor tolerados que los anteriores&#44; suelen ser f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea en asistencia primaria&#46; Est&#225;n contraindicados en pacientes con hipertrofia prost&#225;tica&#44; glaucoma de &#225;ngulo cerrado y alteraciones en la conducci&#243;n card&#237;aca&#44; debe tenerse en cuenta su mayor toxicidad y letalidad en caso de sobreingesta en pacientes con riesgo suicida&#46; Es preferible no utilizar ADT tras un AVC ni en patolog&#237;a comicial&#44; ya que disminuye el umbral convulsivo&#46; La trazodona y la mianserina son m&#225;s utilizados por sus efectos sedantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los IMAO &#40;fenelcina&#44; retirada actualmente del mercado espa&#241;ol&#44; y tranilcipromina&#41; ni otros f&#225;rmacos utilizados en estrategias de potenciaci&#243;n &#40;litio&#44; hormonas tiroideas&#44; estimulantes&#46;&#46;&#46;&#41; se encuentran en la lista por ser f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea que maneja el especialista en depresiones at&#237;picas resistentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los IMAO tienen un uso restringido por el inconveniente de la restricci&#243;n diet&#233;tica &#40;la ingesti&#243;n de quesos&#44; conservas&#44; vino&#44; etc&#46; puede ser causa de una crisis hipertensiva&#41; y porque pueden interaccionar con otros antidepresivos &#40;especialmente ISRS y clomipramina&#41; provocando un s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico grave&#59; se recomienda un per&#237;odo de lavado de dos semanas al cambiar de AD cuando uno de ellos es un IMAO&#44; per&#237;odo que debe ser de cinco semanas si el otro es fluoxetina &#40;AD de vida media larga&#41;&#46; Se considera un AD indicado para las depresiones at&#237;picas&#44; pero deber&#237;a usarse tras haber ensayado previamente ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uso de AD en poblaciones especiales&#46; En ancianos y ni&#241;os se debe dosificar el AD en funci&#243;n del peso&#59; dada su mayor rapidez en el metabolismo&#44; posiblemente se necesita administrar una mayor dosis&#47;kg que en el adulto para conseguir dosis plasm&#225;ticas similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ancianos encontramos un volumen de distribuci&#243;n menor&#44; una mayor fracci&#243;n libre del f&#225;rmaco en plasma y una menor capacidad de metabolizar y excretar los f&#225;rmacos por lo que se necesitan dosis menores&#44; recomend&#225;ndose habitualmente la mitad que en el adulto&#46; Hay tendencia a la retenci&#243;n del f&#225;rmaco y se deben monitorizar los efectos secundarios y eventuales s&#237;ntomas de intoxicaci&#243;n cr&#243;nica &#40;sedaci&#243;n excesiva&#44; deterioro cognitivo&#44; temblores y otros signos neurol&#243;gicos&#41;&#44; ajustando la medicaci&#243;n en consecuencia&#46; En ancianos y en pacientes con deterioro cognitivo previo los f&#225;rmacos con marcado efecto anticolin&#233;rgico &#40;ADT&#44; exceptuando nortriptilina&#41;&#44; especialmente si se administran conjuntamente con neurol&#233;pticos o antiparkinsonianos&#44; pueden empeorar el deterioro cognitivo&#44; brusco o subagudo&#44; que se recupera con la retirada del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mujeres en edad f&#233;rtil que toman medicaci&#243;n antidepresiva es preciso informar de los riesgos de quedar embarazada tomando medicaciones psicotr&#243;picas&#59; siempre que sea posible se planear&#225; la concepci&#243;n&#44; en per&#237;odo de remisi&#243;n cl&#237;nica y suspendiendo la medicaci&#243;n previamente&#46; En mujeres embarazadas que siguen tratamiento AD debe valorarse el potencial terat&#243;geno &#40;no hay pruebas concluyentes de mayor tasa de alteraciones fetales en pacientes que tomen ADH&#44; ISRS o venlafaxina&#41; en relaci&#243;n al riesgo de una reca&#237;da que puede comportar riesgo suicida&#44; dificultad para ganar peso por parte de la madre&#44; dificultades para realizar un seguimiento y mantener h&#225;bitos saludables durante el embarazo y cualquier otro problema intercurrente&#46; Hay que ajustar al alza las dosis de f&#225;rmaco durante el embarazo y suspenderlo dos semanas antes del parto&#44; reintroduci&#233;ndolo justo despu&#233;s&#46; No se recomienda la lactancia durante la toma de psicof&#225;rmacos&#46; El per&#237;odo posparto es de elevado riesgo para el inicio o la recidiva depresiva&#59; existe un cuadro con sintomatolog&#237;a psic&#243;tica &#40;psicosis puerperal&#41; y elevado riesgo homicida hacia el neonato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de AD presentan metabolismo hep&#225;tico&#59; en los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica debe iniciarse la terap&#233;utica a dosis m&#237;nimas&#44; vigilando la tolerabilidad y monitorizando los valores plasm&#225;ticos si fuera posible&#46; Los ISRS&#44; la clomipramina y la imipramina no parecen sufrir modificaci&#243;n en su velocidad de eliminaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada&#59; en formas severas se procede igual que para la IH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ansiol&#237;ticos-hipn&#243;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Un porcentaje muy elevado de pacientes con un episodio depresivo mayor presentan sintomatolog&#237;a ansiosa asociada&#44; bien en forma de crisis de ansiedad espor&#225;dicas o bien de forma generalizada en diversos momentos del d&#237;a&#46; Las medicaciones AD usuales se utilizan tambi&#233;n en el tratamiento de fondo de la patolog&#237;a de ansiedad&#44; por lo que la primera opci&#243;n es intentar tratar ambos problemas con la misma monoterapia&#44; incidiendo en el hecho que se deber&#225; esperar alguna semana hasta la mejor&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos modos&#44; el tiempo de latencia de la respuesta AD&#44; la posibilidad de que los ISRS&#47;IRSN sean ansi&#243;genos al inicio del tratamiento y la urgencia subjetiva de la demanda pueden hacer plantear un tratamiento coadyuvante con benzodiacepinas &#40;BZD&#41;&#46; Se puede pautar a demanda en casos de crisis de angustia aisladas&#44; pero se prefiere una pauta fija en caso de ansiedad basal&#59; debe plantearse como tanda breve de medicaci&#243;n&#46; Al actuar de forma inmediata&#44; facilita el seguimiento de las indicaciones m&#233;dicas y puede ser de ayuda en las fases iniciales del tratamiento&#46; En todo paciente al que se administre BZD se ha de explorar antecedentes de consumo de alcohol&#44; psicof&#225;rmacos u otras sustancias as&#237; como antecedentes familiares&#44; debi&#233;ndose evitar en pacientes con historia de abuso o dependencia de sustancias&#46; En cualquier caso se preferir&#225;n las BZD de vida media larga o media &#40;diacepam&#44; loracepam&#44; cloracepato dipot&#225;sico&#41; por desarrollar menor tolerancia y ser m&#225;s f&#225;cil su retirada &#40;siempre de forma gradual&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un grupo de pacientes presentan&#44; en relaci&#243;n con la cl&#237;nica depresiva&#44; sintomatolog&#237;a obsesivoide &#40;rumiaciones acerca de un mismo tema&#44; repetici&#243;n de ciertas conductas&#44; dudas&#41;&#59; en tales casos la elecci&#243;n de un AD con acci&#243;n antiobsesiva demostrada como ISRS o clomipramina parece aconsejable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con insomnio hay que valorar los factores que pueden interferir con una correcta higiene del sue&#241;o&#58; h&#225;bitos horarios irregulares&#44; toma de estimulantes &#40;cafe&#237;na&#41;&#44; somnolencia diurna&#46;&#46;&#46; siendo susceptibles de ser corregidos&#46; Algunos AD causan sedaci&#243;n importante pudiendo administrarse por la noche aprovechando un cierto efecto inductor del sue&#241;o&#59; la mirtazapina y la trazodona a veces se utilizan por su componente sedativo como complemento de otra medicaci&#243;n AD&#46; Otra estrategia es utilizar hipn&#243;ticos espec&#237;ficos como zolpidem o zopiclona&#44; que pueden incluso prescribirse a demanda o reforzar una pauta de BZD dando una mayor dosis previa al acostarse&#46; Una pauta de medicaci&#243;n hipn&#243;tica debe plantearse a corto plazo y revaluar el caso o derivar a un especialista si la necesidad de medicaci&#243;n persiste&#59; hay que tener en cuenta la existencia de un s&#237;ndrome de discontinuaci&#243;n con estos f&#225;rmacos&#44; por lo que hay que retirarlos progresivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Psicoterapia</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen problemas metodol&#243;gicos para valorar su eficacia&#44; las t&#233;cnicas psicoterap&#233;uticas parecen presentar una respuesta cl&#237;nica en fase aguda de la depresi&#243;n leve comparable a los AD&#44; especialmente en aquellos pacientes que presentan conflictividad actual&#44; dificultades interpersonales o caracter&#237;sticas de personalidad desadaptativas&#46; Adem&#225;s se considera que la terap&#233;utica combinada de AD y PT obtiene mejores resultados que cualquiera de ellas por separado en todo tipo de depresiones&#44; as&#237; como en la prevenci&#243;n de reca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se expone en m&#225;s detalle la psicoterapia de apoyo&#44; que se puede poner en pr&#225;ctica por el m&#233;dico que trata la depresi&#243;n dependiendo de la formaci&#243;n y experiencia previa&#46; El resto de terapias las llevan a cabo especialistas y su aplicaci&#243;n depende de la disponibilidad de tales dispositivos en asistencia primaria y puede ser motivo para remitir al paciente al centro de salud mental&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica la mayor&#237;a de terapeutas emplean diversos enfoques terap&#233;uticos dependiendo del paciente&#44; por lo que la divisi&#243;n es&#44; hasta cierto punto&#44; a efectos te&#243;ricos&#46; La terapia sist&#233;mica trabaja con el grupo de apoyo m&#225;s cercano &#40;en general las familias&#41; y puede resultar de utilidad cuando se da conflictividad en la relaci&#243;n de pareja o con los hijos&#44; o din&#225;micas de relaci&#243;n perjudiciales para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psicoterapia de apoyo</span></p><p class="elsevierStylePara">Consiste en el manejo psicoterap&#233;utico general que presta el m&#233;dico al paciente&#44; e incluye tanto la asistencia m&#233;dica general&#44; ya comentada&#44; como una ayuda espec&#237;fica a las estrategias de afrontamiento del paciente orientada a la resoluci&#243;n de problemas&#46; Los objetivos por parte del terapeuta deben ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Detectar problemas en cualquier &#225;rea de funcionamiento &#40;de pareja&#44; familiares&#44; laborales&#44; econ&#243;micos&#46;&#46;&#46;&#41; que puedan estar en relaci&#243;n con la cl&#237;nica depresiva&#44; siendo factores de mantenimiento&#44; agravamiento o consecuencia de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ayudar a definir y clarificar los problemas&#44; a la vez que se generan posibles soluciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valorar conjuntamente los pros y los contras y ayudar a la elecci&#243;n&#44; favoreciendo el intentar fijar metas asequibles que ser&#225;n a su vez un refuerzo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Promover a la acci&#243;n para conseguir los objetivos&#44; facilitando los pasos intermedios mediante la asignaci&#243;n de tareas concretas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluar el proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se intenta que el paciente pueda solucionar por s&#237; mismo conflictos particulares&#44; haci&#233;ndole part&#237;cipe del proceso terap&#233;utico que debe percibir como un esfuerzo conjunto a la vez que se fomenta su capacidad para afrontar por &#233;l mismo nuevas situaciones de estr&#233;s vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psicoterapia cognitivo-conductual</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psicoterapia interpersonal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psicoterapias de orientaci&#243;n psicodin&#225;micas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia familiar y sist&#233;mica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Puesta en marcha de un plan espec&#237;fico de tratamiento en Asistencia Primaria</span> &#40;fig&#46; 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Plan espec&#237;fico de tratamiento en Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente no presenta criterios de derivaci&#243;n al especialista se debe valorar poner en marcha un tratamiento para el episodio depresivo ya que&#44; aunque la mayor&#237;a se resuelven con el tiempo&#44; el objetivo del mismo es reducir el sufrimiento del paciente as&#237; como el impacto familiar&#44; social y socioecon&#243;mico&#46; Se sabe que cuanto menor sea el tiempo de evoluci&#243;n de un episodio mayores son las posibilidades de recuperaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de un episodio leve&#44; sin antecedentes de trastorno afectivo recidivante y donde se considera que existe relaci&#243;n en su aparici&#243;n o mantenimiento con la presencia de acontecimientos vitales estresantes o caracter&#237;sticas de la personalidad del paciente que resultan desadaptativas&#44; as&#237; como su preferencia personal&#44; puede estar indicado&#44; si existe esta posibilidad&#44; un abordaje &#250;nicamente psicoterap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el resto de pacientes est&#225; indicado un ensayo terap&#233;utico con un AD&#46; Debe tenerse en cuenta la latencia de respuesta de estos f&#225;rmacos &#40;ISRS entre 2 a 4 semanas&#44; IRSN entre 1 a 3 semanas&#41;&#59; un ensayo debe durar al menos 6 semanas a dosis adecuadas para considerar que no hay respuesta&#46; El objetivo del tratamiento debe ser la remisi&#243;n completa y la recuperaci&#243;n del funcionamiento global previo del sujeto&#46; La persistencia de sintomatolog&#237;a incluso subsindr&#243;micas est&#225; asociada a una mayor tasa de reca&#237;das&#44; peor funcionamiento global y peor evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos pueden aparecer de forma inmediata&#44; previos al efecto terap&#233;utico&#46; En el caso de los ISRS y IRSN suelen ser de car&#225;cter leve &#40;alteraciones gastrointestinales y disfunci&#243;n sexual&#41; y remiten al mantener el tratamiento&#44; por lo que el informar correctamente puede ser suficiente y mantener una conducta expectante&#44; especialmente si el AD est&#225; mostr&#225;ndose eficaz&#44; es lo m&#225;s prudente&#46; Ciertos efectos adversos pueden tratarse de forma sintom&#225;tica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; laxantes&#44; betanecol en retenci&#243;n urinaria&#44; sildenafilo en disfunci&#243;n sexual&#41;&#46; En el caso en que los efectos adversos sean graves o no sean tolerados por el paciente se proceder&#225; a sustituir el f&#225;rmaco por otro con un perfil de efectos secundarios diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el ensayo con AD no ha resultado satisfactorio debe plantearse&#44; especialmente si ha habido una respuesta parcial&#44; aumentar la dosis del f&#225;rmaco &#40;esperando 1-2 semanas tras la subida de dosis&#41;&#44; y valorar a&#241;adir una psicoterapia si el paciente presenta caracter&#237;sticas&#44; ya comentadas&#44; de posible respuesta a la misma&#46; En cualquier caso es importante siempre asegurar el correcto cumplimiento de la medicaci&#243;n&#44; ya que suelen ser pacientes con dificultades para seguir las indicaciones o que muestran ciertas reticencias al tratamiento&#44; realizando a veces tratamientos irregulares que resultan inefectivos&#59; dependiendo de la disponibilidad de las pruebas&#44; la monitorizaci&#243;n plasm&#225;tica del f&#225;rmaco puede ayudar en el seguimiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras realizar un ensayo completo con un f&#225;rmaco sin obtener la respuesta deseada se deber&#237;a cambiar a otro AD&#44; preferiblemente de perfil de acci&#243;n diferente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; si se ha utilizado un ISRS se puede utilizar un IRSN o&#44; si no hay contraindicaciones&#44; un ADT&#41;&#46; Tras haber realizado dos ensayos terap&#233;uticos fracasados&#44; se debe revaluar la posible existencia de enfermedad no psiqui&#225;trica u otros factores intercurrentes que impidan la resoluci&#243;n del cuadro y&#44; eventualmente&#44; remitir al especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que haya habido una respuesta satisfactoria al tratamiento&#44; debe insistirse al paciente en la necesidad de mantener el tratamiento para prevenir la reca&#237;da tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; Debe mantenerse la medicaci&#243;n a las mismas dosis que lograron la remisi&#243;n&#44; durante un per&#237;odo no determinado&#44; que var&#237;a en funci&#243;n del riesgo que supondr&#237;a una reca&#237;da para el paciente en cuesti&#243;n &#40;tabla 5&#41;&#59; en cualquier caso&#44; en un primer episodio debe mantenerse entre 9 y 12 meses y en pacientes que han presentado m&#250;ltiples reca&#237;das o &#233;stas son de especial gravedad&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; debe plantearse mantener el tratamiento&#44; con finalidad profil&#225;ctica&#44; de por vida&#46; Si el paciente est&#225; recibiendo una psicoterapia debe asegurarse la asistencia y el cumplimiento del programa planificado para consolidar la mejor&#237;a sintom&#225;tica&#44; as&#237; como los cambios en el funcionamiento del sujeto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="63v40n06-13038555tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La retirada de un f&#225;rmaco AD debe realizarse paulatinamente para evitar en lo posible la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a ansiosa&#44; inquietud e insomnio de rebote &#40;s&#237;ndrome de discontinuaci&#243;n&#41;&#46; Un seguimiento de cerca nos permitir&#225; identificar s&#237;ntomas de recurrencia precoces&#44; ante lo cual debe reinstaurarse el tratamiento a las dosis que se demostraron efectivas en el episodio &#237;ndice&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso en estos pacientes&#44; de forma coadyuvante&#44; de ansiol&#237;ticos e hipn&#243;ticos se debe realizar &#250;nicamente en forma de pautas limitadas en el tiempo y como tratamiento sintom&#225;tico&#59; la normalizaci&#243;n de las funciones vegetativas alteradas pasa por la resoluci&#243;n del episodio depresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a general</span></p><p class="elsevierStylePara">Akiskal H&#44; et al&#46; Trastornos del estado de &#225;nimo&#46; En&#58; Kaplan H&#44; Sadock B&#44; editores&#46; Tratado de Psiquiatria&#44; 6&#46;&#170; ed&#46; Williams &#38; Wilkins&#44; 1995&#46; Trad&#58; Perriard D&#44; Jure A&#46; Revisi&#243;n m&#233;dica&#58; Tencari JC&#46; Buenos Aires&#58; Editorial Interm&#233;dica&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">American Psychiatric Association&#46; Directrices para la pr&#225;ctica cl&#237;nica del trastorno depresivo mayor&#46; En&#58; Psychiatry Self-Assesment and Review &#40;PSA-R&#41;&#46; Trad&#58; P&#46; &#193;lvarez&#46; Revisi&#243;n m&#233;dica&#58; Parellada E&#44; Gabilondo A&#46; Editorial Medical Trends&#44; Barcelona 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Herr&#225;n A&#44; Cuesta MJ&#44; V&#225;zquez-Barquero JL&#46; Trastornos del estado de &#225;nimo&#46; En&#58; V&#225;zquez-Barquero JL&#44; editor&#46; Psiquiatria en Atenci&#243;n Primaria&#46; Madrid&#58; Biblioteca Aula M&#233;dica&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Thakore JH&#44; Leonard BE&#46; Psicofarmacolog&#237;a de los antidepresivos&#46; Trad&#58; Pawlowsky C&#46; Madrid&#58; Jarpyo Editores&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vallejo J&#44; Gast&#243; C&#46; Trastornos afectivos&#58; ansiedad y depresi&#243;n&#44; 2&#170; ed&#46; Barcelona&#58; Masson&#44; 2000&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02109433
Idioma original: Español
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