La hematuria es un problema habitual en los tumores vesicales, y en ocasiones origina dolor irruptivo por la formación de coágulos. Las diferentes opciones terapéuticas incluyen quimioterapia, radioterapia o cirugía, así como tratamiento sintomático médico. Sin embargo, el manejo paliativo puede resultar complicado. Presentamos un caso de hematuria persistente tratada ambulatoriamente con adrenalina tópica con buen resultado.
Hematuria and urinary obstruction are common problem in bladder tumors, and occasionally causes irruptive or breakthrough pain. Therapeutic options include chemotherapy, radiotherapy, surgery, or symptomatic medical treatment. However, palliative management can be complicated. The case is presented of a patient with persistent hematuria treated with topical adrenaline as an out-patient with positive results.
La hematuria y la obstrucción urinaria de origen neoplásico son un problema frecuente en los cuidados paliativos. Inicialmente se emplean medidas específicas, como las diferentes líneas de quimioterapia, radioterapia local hemostática, embolización o incluso cirugía, dependiendo de la situación clínica1. Pero podemos encontrarnos ante situaciones en las cuales las medidas anteriores no hayan sido eficaces, o bien no fuesen realizadas por las circunstancias propias del paciente, requiriendo tratamiento exclusivamente sintomático. En nuestro caso nos encontramos ante un paciente con neoplasia vesical infiltrante que no recibió tratamiento oncológico específico por negativa de este y en el que no se obtenía control de síntomas pese al manejo médico paliativo habitual. Esta situación persistente nos hizo plantear el empleo de adrenalina tópica a través de los datos obtenidos en la experiencia de su uso en otras situaciones y patologías específicas, dada la ausencia de referencias bibliográficas de su uso y manejo en cuidados paliativos en esta situación.
Caso clínicoVarón de 84años, sin antecedentes médicos de interés salvo bronquitis crónica bien controlada con terapia inhalatoria. Vivía con su esposa, sin hijos pero con supervisión de una sobrina que los visitaba a diario, presentando funciones cognitivas conservadas e independencia para las actividades básicas de la vida diaria. Recientemente había sido diagnosticado de un tumor vesical infiltrante estadioiv con hidronefrosis derecha. Tras ofrecérsele diferentes opciones terapéuticas, que rechazó, mantuvo revisiones por urología.
Posteriormente, y tras acudir en una semana 3 veces al servicio de urgencias por disuria, coluria, dolor pélvico y urgencia miccional, el paciente fue ingresado en planta por anemia secundaria a hematuria y fracaso renal agudo. Durante su estancia hospitalaria presentó buena evolución clínica en tratamiento con lavados vesicales, hidratación parenteral y analgésicos, sin necesidad de transfusión sanguínea. Tras 12días de hospitalización y previo al alta, se realizó consulta con el equipo de soporte de cuidados paliativos, prescribiéndose sondaje uretral abierto a bolsa, escopolamina butilbromuro 10mg/8h oral, metamizol 575mg/8h oral y fentanilo 25μg/72h transdérmico. El paciente en domicilio mantuvo buen control de síntomas los primeros días, hasta la reaparición de hematuria franca que ocasionaba dolor irruptivo por obstrucción de coágulos, por lo que acudió a urgencias, donde se instauró sondaje uretral de 3 luces y lavados vesicales.
En este punto se contactó con enfermería de atención primaria para organizar el lavado continuo en el domicilio, facilitando las bolsas de lavado cuando eran requeridas por la sobrina del paciente que se encargaba de cambiarlas cuando era necesario, evitando así asistencias al servicio de urgencias. Con estas medidas la hematuria mejoró nuevamente, aunque durante escaso periodo de tiempo, reapareciendo nuevas crisis de dolor irruptivo incidental debido a la formación de coágulos a pesar del lavado. Se realizó ajuste de la analgesia, se instauró rescates de morfina oral y se inició tratamiento con etamsilato 500mg/8h oral, sin éxito.
Ante la situación de sintomatología no controlada ocasionada por la hematuria se decidió ensayar con adrenalina 0,5mg (ampolla solución inyectable 1mg/1ml) en cada bolsa de 3l de lavado de suero salino fisiológico que se administraba a un ritmo de una bolsa diaria, después de explicar al paciente y cuidadora la falta de datos y experiencia al respecto de esta maniobra. Dada la mala calidad de vida del paciente por el mal control del dolor irruptivo incidental, ambos aceptaron la medida.
Una vez instaurados los lavados, la hematuria franca fue desapareciendo progresivamente, manteniéndose como «agua de lavar carne». Las crisis de dolor vesical por obstrucción quedaron resueltas sin necesidad de utilizar rescates analgésicos, y no se apreciaron efectos secundarios atribuibles a la adrenalina. Dos semanas después el paciente falleció por deterioro y oligoanuria progresiva, manteniendo en todo momento el control de su sintomatología urológica y sin presentar síntomas atribuibles a una posible absorción sistémica de la adrenalina.
DiscusiónEl cáncer de vejiga es el cuarto tumor más frecuente en hombres, siendo el síntoma principal la hematuria (hasta el 80%), seguido de la disuria (síntoma que orienta a la infiltración), así como otros derivados de la compresión local o metastásica1. El tratamiento habitual de la enfermedad invasiva y de sus complicaciones incluye la cistectomía radical o la combinación de quimio-radioterapia2. En caso de considerar la enfermedad inoperable, en situación paliativa, se puede realizar una cistectomía radical, radioterapia local hemostática, embolización selectiva o regímenes de quimioterapia con objeto de controlar síntomas como el dolor o la hematuria persistente3. Cuando la situación del paciente o su complejidad no permiten actuaciones como las anteriores, habrá que enfatizar en las medidas médicas para control del dolor y la hematuria. Clásicamente para la hematuria persistente continua disponemos de la sonda urinaria de 3luces para instilar lavados con solución salina fría, fármacos antihemorrágicos como el etamsilato, el ácido tranexánico o el ácido aminocaproico (una desventaja de estos es favorecer la formación de coágulos en la vejiga, en ocasiones de difícil extracción, lo que conlleva aumento del dolor espasmódico), y en casos muy refractarios la instilación intravesical de solución de sales de aluminio, formol o plata pueden ser una opción4,5. Los fármacos antiespasmódicos específicos urinarios, como los agentes anticolinérgicos oxibutinina o tolteridona, son otra opción para el control sintomático, aunque no se empelaron en nuestro caso6.
Sin embargo, dentro de los fármacos favorecedores de la hemostasia y vasoconstricción no se hace referencia al empleo de la adrenalina tópica en la hematuria persistente en el ámbito paliativo. Tal y como refleja la literatura médica y se constata en la práctica clínica, la adrenalina es empleada ampliamente y con seguridad en sangrados de procesos digestivos endoluminales7, otorrinolaringológicos8, traqueobronquiales9 y secundarios a complicaciones o actos quirúrgicos10-12. Desde el punto de vista del manejo paliativo, la falta de evidencia en alguna de nuestras actuaciones médicas obliga en ocasiones a recurrir a la aplicación de medidas sustentadas en bases fisiopatológicas razonables pero extrapoladas de otras situaciones clínicas más prevalentes y estudiadas13,14.
ConclusionesEn este caso en particular, la adrenalina en lavado continuo a una dosis de 0,5mg en 3l de suero de lavado parece haber resuelto un problema para el que habitualmente tenemos pocas respuestas. Un sistema sencillo, económico y para el que no necesitamos desplazar al paciente. De confirmarse su utilidad en otros pacientes, podría convertirse en una alternativa útil en el control de la hematuria sintomática neoplásica. Es de interés realizar más investigación y generar mayor evidencia científica para la utilización de adrenalina en esta indicación clínica, dado que los resultados tendrían implicaciones relevantes para el paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
