Recientemente hemos atendido a un paciente hospitalizado que sufrió un episodio de hematemesis antes de ser solicitada nuestra valoración. El episodio de sangrado, con repercusión hemodinámica evidente y amenazante para su vida, fue tratado por los especialistas de gastroenterología con la administración de somatostatina iv, reposición de volumen, estabilización hemodinámica y transfusión de hematíes. No se realizó endoscopia terapéutica.
Al ser requeridos como consultores para valoración, constatamos que el paciente tenía una cirrosis en estadio C de Child-Pugh, episodio previo de sangrado por varices esofágicas que habían sido ligadas, encefalopatía crónica fluctuante, ascitis refractaria y un síndrome hepatorrenal tipo 2.
Discutimos con su equipo médico sobre la situación de terminalidad, con la que estaban de acuerdo, y la indicación de las medidas terapéuticas realizadas y revisamos las recomendaciones ante casos de hemorragia masiva con compromiso vital inmediato de la Guía de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), disponible en su página web, que son las siguientes: administración de diazepam 5-20mg/vía rectal o iv, o midazolam 20-40mg/vía im o iv hasta desconexión/inconsciencia del paciente1. En relación a estas recomendaciones quisiéramos compartir algunas reflexiones.
Es muy probable que los episodios de hematemesis en pacientes con enfermedad hepática terminal puedan provocar un sufrimiento emocional y espiritual intenso, y por eso parece adecuado que se plantee la sedación paliativa y que el nivel de sedación a alcanzar sea profundo (Richmond −5/Ramsay 6) y proporcional al grado de sufrimiento. Sin embargo las dosis indicadas en la guía SECPAL son sensiblemente mayores que las recomendadas para alcanzar esos niveles de sedación en la mayoría de las guías publicadas2–7, incluyendo la Guía del Programa Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura8 accesible desde la propia página web de SECPAL, que oscilan entre 2,5 hasta 12mg sc/vía iv cada 5min hasta que se logra. En nuestra experiencia, de las 42 sedaciones paliativas realizadas directamente por nuestro equipo en el último año 2016, la dosis media de midazolam vía iv utilizada como inducción fue de 2,34mg (1,0-5,0). Por todo ello, un bolo de 20 a 40mg/vía iv nos parece excesivo y, en nuestra opinión, podría resultar incluso letal, lo que no resulta congruente con la filosofía de los cuidados paliativos ni con el objetivo de la sedación paliativa.
Otro aspecto, también en el mismo apartado de la guía SECPAL, que nos resulta llamativo es la indicación de la administración de midazolam por vía im como alternativa a la iv, en lugar de la vía sc como en el resto de guías de referencia.
Teniendo en cuenta estas observaciones quisiéramos proponer que el grupo de expertos responsable de la Guía SECPAL valore la conveniencia de revisar estas recomendaciones, referencia para tantos profesionales con dedicación exclusiva a los cuidados paliativos y para aquellos con atención ocasional a pacientes al final de la vida.
