Prevalencia del dolor en enfermos oncológicos. Dolor irruptivo

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Estudios relativamente antiguos notificaban la incidencia en rangos amplios, aunque de frecuencia elevada, en torno al 50-80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>. En comunicaciones más recientes se reportan cifras que son algo inferiores, del 24-60%, en poblaciones en tratamiento activo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–7</a>, y mayor incidencia, del 60-90%, en población con enfermedad avanzada o en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–12</a>. Estas cifras hablan por sí solas de la magnitud del problema, máxime teniendo en cuenta la elevada prevalencia y mejoría en las cifras de supervivencia por cáncer en nuestra época<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.El alivio sintomático del dolor se puede alcanzar en un buen número de pacientes siguiendo las directrices establecidas en las diferentes guías clínicas, como las de la Organización Mundial de la Salud y las elaboradas por diferentes sociedades científicas de cuidados paliativos o de oncología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16</a>. No obstante hay un elevado porcentaje de pacientes que sufren síndromes dolorosos de difícil manejo, con un típico patrón temporal de agudización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El dolor irruptivo (DI) está firmemente establecido como un factor de riesgo para un mal control analgésico en enfermos de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–21</a>. Se estima una incidencia de DI en rango variable del 40-80% según diferentes encuestas. Estas amplias diferencias pueden deberse tanto a la propia definición del DI como al contexto en el que estas encuestas están elaboradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>. En una encuesta internacional sobre características y diferentes síndromes dolorosos en pacientes con cáncer se encontraron grandes diferencias en la caracterización del DI por parte de los profesionales a lo largo de los distintos países, sugiriéndose la idea de que este se diagnostica de manera diferente en cada nación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Prevalencia del dolor oncológicoLa presencia del dolor y su inadecuado manejo en enfermos de cáncer se ha documentado de manera extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–28</a>. En 2007 se publicó un metaanálisis que incorporó 52 estudios, con una población representativa de enfermos oncológicos en diferentes situaciones clínicas: después de un tratamiento curativo, durante tratamiento antitumoral, pacientes con enfermedad metastásica y enfermos terminales. En este trabajo se comprobó que la prevalencia es variable en función de la definición empleada de dolor, pero que en cualquier caso es superior al 50% en todos los tipos de cáncer analizados; destaca por su elevada prevalencia el dolor en pacientes con cáncer de cabeza y cuello (70%). En 2 revisiones sistemáticas recientes, las cifras de dolor se disparan a rangos del 62-86% en estadios avanzados de la enfermedad (prevalencia media del 71%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Las estimaciones realizadas sobre el infratratamiento del dolor en pacientes con cáncer oscila en cifras en torno al 25-43% a nivel global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Dolor no relacionado con cáncer en pacientes oncológicosNo hay muchos datos publicados en la literatura médica sobre la prevalencia del dolor crónico no oncológico en enfermos de cáncer. En un estudio de cribado del dolor publicado en 2012, los autores documentaban que, entre los pacientes con dolor crónico con intensidad moderada o grave (EVA 4-10), hasta un 45% no recibía tratamiento para el dolor con analgésicos opioides, por lo que se supuso que una de las posibles causas de ese infratratamiento fuera su consideración de no relacionado con el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Una auditoría llevada a cabo en el mismo año en la provincia canadiense de Ontario, para evaluar los registros de dolor en centros oncológicos, demostró que al menos el 8% de los casos documentados se refería a dolor no relacionado con cáncer, con un 5% adicional de pacientes que indicó que el dolor que padecía era de tipo crónico y un 2% tratado de manera no específica en dichos centros oncológicos. Esto hace complicado discernir si ese 7% de pacientes presentaba dolor por cáncer, lo que elevaba la posibilidad de que entre un 8 y un 15% de los pacientes con dolor moderado o intenso no presentara dolor relacionado con cáncer, sino por otras patologías. Esto podría ser un factor de confusión en los estudios epidemiológicos, que lleve a una sobreestimación de las cifras. En cualquier caso, la proporción de pacientes con dolor crónico, sea relacionado con cáncer o no, que no recibe tratamiento adecuado sigue siendo elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Dolor secundario al tratamiento oncológicoEl dolor es un problema habitual en los supervivientes de cáncer, sobre todo los primeros años posteriores al tratamiento recibido sea cual sea la naturaleza de este (cirugía, irradiación, citostáticos, trasplante de progenitores hematopoyéticos [TPHP], hormonales, etc.). Aunque en la práctica no hay estudios completos sobre la prevalencia de dolor persistente en esta población, hay estudios de cohortes que están actualmente en fase de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, y en alguna publicación se identifica algún síndrome doloroso que interfiere con el desempeño cotidiano hasta en un tercio de los pacientes que han superado un cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Se encuentra una mayor incidencia en algunas patologías, como cáncer de mama, debido a su elevada frecuencia y a sus elevadas tasas de curación y/o largos períodos de supervivencia. Los factores clínicos que pueden asociarse con problemas de dolor en supervivientes varían en función del tipo de tumor, su invasividad local, la(s) modalidad(es) de tratamiento recibido, el tiempo transcurrido desde su finalización, las comorbilidades previas y el manejo inicial del dolor, tanto el ocasionado por el tumor como el surgido por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Cualquier intervención terapéutica es susceptible de ocasionar dolor, con un enfoque para su tratamiento análogo al empleado para otras modalidades de dolor crónico. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los posibles síndromes de dolor crónico que pueden presentar los pacientes tratados por cáncer en sus diferentes modalidades de tratamiento. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran, por sistemas, una serie de síndromes dolorosos descritos en supervivientes de cáncer.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Diferentes revisiones sitúan la prevalencia del dolor en supervivientes de cáncer en torno a un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, pero existe un cierto sesgo de selección en las encuestas empleadas en cuanto al tiempo desde la finalización del tratamiento, pues el dolor disminuye conforme transcurre el tiempo y los diferentes tejidos dañados por el tratamiento reparan el daño ocasionado. Así, en una gran encuesta llevada a cabo en Estados Unidos en más de 10.000 adultos supervivientes de cáncer infantil, con una mediana de seguimiento de 16,5 años, el 21% de los encuestados presentaba dolor en la semana previa, que ellos consideraban atribuible al cáncer o al tratamiento recibido por este; solo el 11% refirió dolor de intensidad media o alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Similar a este trabajo, una encuesta realizada en Australia con supervivientes a los 5 años del diagnóstico arrojaba cifras de intensidad como «bastante o mucho dolor» en el 6% de los pacientes, con un 4% que admitió que ese dolor provocaba una interferencia en su vida cotidiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. La prevalencia del dolor es diferente en función de la patología estudiada, y es mucho más alta entre las supervivientes de cáncer de mama, donde el 30-42% de las pacientes refieren dolor por encima de la media en largos seguimientos, que es de mayor entidad en mujeres más jóvenes o que hayan recibido radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.El dolor no suele ser un síntoma aislado y los supervivientes suelen referir otra serie de síntomas molestos o invalidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Al año del diagnóstico, hasta el 90% de los pacientes encuestados continúan refiriendo síntomas relacionados con el cáncer y/o el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Una cuarta parte de los pacientes se podrían clasificar como portadores de alta carga sintomática; el dolor, la depresión y la astenia son los factores que más impactan en la calidad de vida de estos pacientes. En el estudio australiano anteriormente referido destacaban como síntomas más prevalentes el insomnio (13,1%), el cansancio (12,9%) y los problemas de memoria (8,8%). El 18% presentaba 2 o más de estos síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. En un estudio danés entre las supervivientes de cáncer de mama, aparte de dolor crónico (29%), las pacientes también referían parestesias (47%), edema locorregional (25%) o sensaciones de miembro fantasma (19%), entre otros síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Además de estos síntomas múltiples, la diversidad de síndromes dolorosos por cáncer, como los mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, pueden constituir una gran dificultad a la hora de instaurar un tratamiento.Dolor irruptivoEl DI comúnmente se describe como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre, bien espontáneamente, bien en relación con un desencadenante conocido o no, pese a padecer un dolor crónico estable y bien controlado. Los primeros trabajos que hacen referencia a esta entidad se publican a finales de la década de los ochenta del siglo pasado, identificando un fenómeno que se intuía frecuente pero escasamente estudiado en los enfermos con cáncer y que afectaba negativamente al éxito terapéutico en el control del dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Los posteriores estudios realizados, tanto epidemiológicos como clínicos, no han sido homogéneos en su definición de DI, y se han descrito diferentes condiciones en cuanto a intensidad del dolor basal, analgesia pautada habitual e intensidad de los episodios de DI. En algunos estudios, los episodios de agudización del dolor se han reseñado independientemente de la analgesia de base (p. ej., diferente uso de opioides débiles o dosis bajas de opioides mayores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. En otros estudios no se ha discriminado de manera unívoca entre dolor crónico de base y DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Para poder establecer una terminología común inequívoca es preceptivo optimizar el tratamiento analgésico de base antes de poder hablar de DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. La variabilidad antes mencionada en la selección de pacientes se ha identificado como factor de confusión en varios ensayos clínicos, en los que la variación en la intensidad de un dolor de moderada intensidad se ha confundido con episodios de DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. En una encuesta llevada a cabo en población oncológica en países del norte de Europa, con una definición estandarizada de DI, en el 44% de los pacientes se diagnosticó DI relacionado con desencadenantes identificados, un 39% lo presentaba de manera idiopática y un 17% por la combinación de ambos. La intensidad del episodio era grave en el 60% de los encuestados, siendo en un 40% moderado o leve; la mayoría de los pacientes tenía un dolor leve de base. Este estudio no es informativo para prevalencia en población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.El fenómeno del DI en dolor crónico no oncológico se tratará como un epígrafe aparte al final de este artículo, debido a sus especiales características y a las controversias que puede suscitar su manejo e incluso su propia consideración como entidad real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Dolor irruptivo oncológicoEl DI oncológico (DIO) se ha definido por la Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland task group como «una agudización transitoria del dolor que sucede espontáneamente o en relación con un desencadenante específico, predecible o no, pese a un dolor crónico relativamente estable y adecuadamente tratado»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, definición que comparte la European Association for Palliative Care en su documento de consenso sobre el manejo de opioides para el tratamiento del dolor oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En los últimos años ha progresado mucho el conocimiento y estudio del DIO y ha aumentado el número de publicaciones en esta área. Una búsqueda en PubMed con los términos de búsqueda «breakthrough cancer pain» arroja 617 referencias. Destacan, por su relevancia, las referentes a la terapéutica con preparaciones que mimetizan en su farmacocinética las características del episodio de DIO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–61</a>. Sin embargo, pese a la extensa bibliografía comunicada, no se conoce con seguridad su prevalencia real, con grandes variaciones en su incidencia, estimada entre diferentes estudios y circunstancias (se han comunicado cifras dentro de un amplio rango, que va del 19 al 95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Dentro de las razones para tal variabilidad en las cifras comunicadas se identifican concepciones culturales, la terminología empleada, el diseño de los estudios y el diferente contexto de los pacientes. Se hace, por tanto, necesario incrementar el estudio del DIO, tanto cualitativa como cuantitativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62–65</a>.En el año 2010 se publicó una extensa revisión, en la que se valoraron las características de la literatura científica sobre DIO hasta la fecha. En dicha revisión se llegaron a identificar 51 artículos que incluían algún tipo de definición de DIO; de estas, 42 incluyeron algún tipo de clasificación. Sin embargo, solo se detectaron 2 herramientas de identificación del DIO que hubieran sido parcialmente validadas. Las conclusiones de los autores fueron concluyentes: no existe ninguna definición, sistema de clasificación o herramienta de evaluación validada para el DI relacionado con cáncer, aunque hay una fuerte evidencia de concordancia en sus características principales. Esto eleva la necesidad de hacer un esfuerzo colaborativo internacional para desarrollar un sistema de clasificación para el DIO, con unas bases estandarizadas para la aproximación a su estudio y manejo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Metaanálisis de 2014Partiendo de 2 importantes revisiones publicadas una década antes —una de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> en 2006 y otra de Svendsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> en 2005—, ambas basadas en publicaciones hasta 2004, en 2014 se publicó un metaanálisis que se puede considerar el estudio más importante hasta la fecha en DIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.En este metaanálisis se seleccionaron estudios en las bases de datos médicas MEDLINE y EMBASE posteriores a los trabajos anteriores de revisión, desde enero de 2004 hasta diciembre de 2012. Los criterios de inclusión fueron: a) que fueran estudios originales, y b) que incluyeran datos sobre prevalencia del DIO en población adulta; se permitieron estudios observacionales y experimentales; se permitía la inclusión de estudios con la terminología de exacerbación o agudización del dolor. Tras filtrar los resultados según los criterios de inclusión y con un nivel de calidad válido para estudios epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>, 33 publicaciones fueron aptas para el metaanálisis.Se incluyeron estudios entre 1988 y 2012 representativos de diferentes áreas geográficas (India, Australia, Europa, Norteamérica), 27 de estos fueron observacionales y 6 experimentales. La media de edad de los pacientes fue de 62 años (rango, 49-73), con antecedentes de una amplia variedad de tumores (solo 2 estudios enfocados a un tipo de cáncer concreto). Aunque la definición de DI fue heterogénea entre los trabajos, todos consideraron de manera consistente principios básicos uniformes: exacerbación de un dolor preexistente, naturaleza episódica del evento, necesidad de medicación pautada en intervalo regular para el dolor basal y posibilidad de desencadenarse el evento con el movimiento. La prevalencia global del DIO fue de 59,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 58,0-60,4), con amplia heterogeneidad. El análisis por subgrupos mostraba las cifras inferiores en población ambulatoria (39,9%; IC del 95%, 35,8-44,0; p = 0,098) frente a las mayores cifras diagnosticadas en unidades de hospitalización (hospice) (80,5%; IC del 95%, 77,9-83,1; p < 0,001). Aplicando una definición más laxa para DI (exacerbación de un dolor basal controlado o moderadamente controlado), la prevalencia aumenta casi en 10 puntos (68,9%; IC del 95%, 66,7-71,1). Como se podía suponer por trabajos previos, en el contexto del cáncer metastásico la prevalencia es mayor (70%) que en estadios iniciales (58,2%) (IC del 95%, 56,3-60,0), así como con dolor basal moderado (57,2%) frente a leve (49,7%). Resulta llamativo el descenso progresivo de las cifras comunicadas conforme los estudios analizados son más modernos, pasando del 75% inicial (de 1990 a 1994) al 49% de los trabajos más recientes (en 2012), aunque no son significativas en metarregresión. Probablemente, esta variación en las cifras sea consecuencia de una mejor definición del DIO y la exclusión de casos mal diagnosticados, como por ejemplo el dolor por final de dosis, que inicialmente se confundía con episodios de DI.Dolor irruptivo no oncológicoLa definición de DI, sus características, su tratamiento y su prevalencia se han descrito de manera habitual para dolor crónico oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Resulta llamativa, sin embargo, la escasa presencia en la literatura médica del DI no oncológico (DINO) en aspectos como definición, prevalencia, relevancia, características y aproximación terapéutica. Incluso resulta controvertida la propia consideración como entidad dolorosa en algunas sociedades con alta preocupación por el abuso de fármacos opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72–76</a>.En un estudio de Portenoy et al se sugiere que el DI en pacientes con dolor crónico tratado con analgésicos opioides puede tener características similares, tanto en DIO como en DINO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Sin embargo, en dolor crónico no canceroso hay mayor evidencia de comportamientos adictivos o abuso de fármacos, lo que produce cierta inquietud a la hora de prescribir opioides de liberación rápida para el DINO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77–80</a>. La Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool (una herramienta validada para el diagnóstico del DI a través de un panel internacional de expertos basado en el método Delphi) se ha tratado de aplicar para dolor crónico no oncológico, pero no ha sido validada hasta la fecha en este contexto. En este momento, no hay una definición de consenso aceptada por grupos independientes, por lo que no se puede considerar en estos momentos de manera rigurosa la presencia de DI dentro del dolor crónico no oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.Pese a estas consideraciones hay algunos trabajos que han intentado arrojar cifras que traten de aclarar cuál puede ser la magnitud del DINO. Se comunicó un trabajo en 2012 elaborado en unidades del dolor (con pacientes con dolor crónico o agudo), en el que el 66,9% de los pacientes no eran enfermos oncológicos; las cifras totales (sin discernir si DIO o DINO) fueron del 56,4% de los pacientes, y la prevalencia de DINO de un 49,5%. En este trabajo, la definición de DI aceptada fue la de exacerbación diaria del dolor. Los autores concluyen que el DI está presente de manera significativa tanto en dolor grave oncológico como por otras causas y la necesidad de validar herramientas para el diagnóstico y tratamiento del DI en enfermos con dolor transitorio no oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.ConclusionesEl dolor es uno de los síntomas más temidos de cuantos afectan a los pacientes diagnosticados de cáncer, con unos porcentajes de frecuencia que explican su consideración como el síntoma más preocupante en muchos escenarios. Desgraciadamente, pese a un tratamiento con intención curativa de la neoplasia, el dolor puede no llegar a resolverse, e incluso puede empeorar o producirse por la propia intervención terapéutica, manteniendo cifras considerables de prevalencia en muchos largos supervivientes.El DIO ha pasado a un primer plano en la escena de los cuidados paliativos y es el tratamiento de soporte en los pacientes con cáncer. Desde las primeras descripciones formales de Portenoy en 1989, en apenas 2 décadas y media el panorama ha cambiado radicalmente. El establecimiento de una terminología de consenso y su tipificación como entidad dolorosa por sí misma han permitido una mejor comprensión de este factor de mal pronóstico del dolor, lo que conlleva, en siguiente término, el desarrollo de estrategias terapéuticas que puedan controlarlo con eficacia. Las cifras de prevalencia, si bien han sido muy variables en los diferentes trabajos comunicados, llevan a concluir que más de la mitad de los pacientes oncológicos son candidatos a presentar episodios de DIO; las cifras se acercan a 2 de cada 3 afectados por cáncer. Mayor prevalencia se identifica en pacientes con enfermedad avanzada, explicable probablemente por alguno de los siguientes factores: mayor gravedad de la enfermedad en el contexto de los cuidados paliativos, número y tamaño de los implantes metastásicos, diferentes mecanismos patogénicos del dolor y mayor sensibilidad para reconocer los síntomas por parte de los médicos paliativistas frente a otras especialidades.Todavía hay un campo por explorar, el del controvertido DINO. Al igual que se ha llegado a un consenso por parte de diferentes grupos de estudio y sociedades para poder establecer la identidad del DIO, será necesario un esfuerzo colaborativo para definir correctamente el DINO y en qué contexto se debe considerar y elaborar una consecuente estrategia terapéutica específica. De lo contrario se corre el riesgo de retroceder décadas de normalización del uso de opioides como magníficos analgésicos, garantizando a su vez un estricto control en su empleo para un buen uso terapéutico y minimizar los riesgos de sobreutilización o abuso.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1064569" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1012617" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1064570" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1012618" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Prevalencia del dolor oncológico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Dolor no relacionado con cáncer en pacientes oncológicos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dolor secundario al tratamiento oncológico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dolor irruptivo" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Dolor irruptivo oncológico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Metaanálisis de 2014" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Dolor irruptivo no oncológico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1012617" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dolor irruptivo" 1 => "Prevalencia" 2 => "Metaanálisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1012618" "palabras" => array:3 [ 0 => "Breakthrough pain" 1 => "Prevalence" 2 => "Meta-analysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Tradicionalmente, el dolor ha sido y sigue siendo un fenómeno frecuente y temido relacionado con el cáncer. El dolor irruptivo es una entidad vinculada al dolor crónico oncológico que se conoce desde hace tiempo, pero que ha tenido una diferente consideración según el contexto en el que se haya estudiado. En los últimos años se ha hecho un importante esfuerzo colaborativo para definirlo, caracterizarlo, conocer su prevalencia y efectuar un abordaje terapéutico individualizado, que ha culminado con el metaanálisis de 2014. Las características que lo definen requieren que haya un dolor crónico de base, bien controlado con analgesia pautada y que aparezcan episodios de exacerbación de este, con o sin desencadenante identificado. Los datos epidemiológicos sugieren que entre un tercio y la mitad de los pacientes lo van a padecer durante la evolución de su proceso oncológico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pain has traditionally been a common and dreaded phenomenon in cancer and continues to be so. Breakthrough pain is an entity related to chronic cancer pain that was first recognized some time ago. However, depending on the context in which it has been studied, breakthrough pain has been viewed from distinct perspectives. In the last few years, major efforts have been made to define and characterize breakthrough pain from a multidisciplinary perspective, determine its prevalence, and provide an individualized therapeutic approach, culminating with a meta-analysis in 2014. The criteria for breakthrough pain are the presence of background pain that is well controlled with scheduled background analgesia and episodes of pain exacerbations with or without an identified trigger. The data suggest the at least one out of every two cancer patients (nearly one in three) will experience breakthrough pain at some time during the course of their disease." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "GI: gastrointestinales." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuralgia intercostal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuromas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miembro fantasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor postoracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor por disección cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor posmastectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor relacionado con implantes y/o reconstrucción mamaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opresión/dolor torácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis cutánea/miofascial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cistitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteritis/proctitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esofagitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Formación de fístulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Formación de adherencias (digestivas, genitourinarias, otras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mielopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plexopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compresión de nervios periféricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis rádica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracturas óseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hormonoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artralgias/mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calambres musculares/espasmos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome del túnel carpiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dedo en gatillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artralgias/mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuropatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calambres musculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis (necrosis avascular en cabeza femoral, humeral o en la rótula) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bisfosfonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis mandibular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trasplante de progenitores hematopoyéticos (enfermedad crónica injerto contra huésped) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor abdominal, adherencias gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artralgias/mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contracturas dolorosas y pérdida de movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras corneales, sequedad y quemazón ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cistitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor retroesternal esofágico por úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis/esclerodermia con contracturas dolorosas y pérdida de movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamación/edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inflamación, adelgazamiento, estrechamiento y ulceración de mucosas (oral, GI, vaginal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calambres musculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuropatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815007.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndromes de dolor crónico por cáncer secundarios a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EICH: enfermedad injerto contra huésped; 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tumorectomía con disección axilar: 39% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor torácico fantasma: 13-24% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor postamputación: 30-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfadenectomía cervical radical: 40-52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plexopatía braquial o lumbar (secundario a radioterapia, braquiterapia o cirugía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Braquial: dolor radioinducido 18% (hasta décadas después) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuralgia postherpética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35%, posterior a TPHP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor complejo regional tras linfadenectomía axilar o cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raro (casos aislados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reumatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mialgias y artralgias no inflamatorias por tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, radioterapia, esteroides, pérdida de la condición física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tejidos de sostén \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EICH con dolor cutáneo, de mucosas y osteomuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-80% en los supervivientes > 6 meses postrasplante con EICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor o malestar por linfedema por cirugía mamaria, disección axilar o inguinal, o por radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extremidad superior: 20-56% (30-60% tienen dolor) Extremidad inferior: 10-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Esquelético</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-38% (artritis/osteoporosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis de la cabeza femoral y humeral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,7% a los 5 años; 5% a los 10 años (TPHP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fractura por insuficiencia pélvica (radioterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,5-32% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteonecrosis de la mandíbula (bisfosfonatos, denosumab, radioterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bisfosfonatos: 3-11% (más en exposición prolongada); radioterapia: poca incidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miofascial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tendinitis del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva (hombro congelado), dolor cervical y dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor en el hombro: 70% tras vaciamiento cervical radical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Urinario/GI/pélvico</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor pélvico crónico, enteritis crónica, proctitis, cistitis, tenesmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cáncer de cérvix: 38% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociación frecuente con urgencia fecal/ urinaria e incontinencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adherencias por radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Genital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dispareunia: secundaria a menopausia, sequedad vaginal por radioterapia, estenosis vaginal/fibrosis por radiación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34-58%; mayor impacto en mujeres que en varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815008.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndromes de dolor crónico en supervivientes de cáncer, por sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:81 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Prevalence of pain in cancer patients: breakthrough pain

Rafael López Castro

Servicio de Oncología/Radioterapia, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España

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y mayor incidencia&#44; del 60-90&#37;&#44; en poblaci&#243;n con enfermedad avanzada o en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a>&#46; Estas cifras hablan por s&#237; solas de la magnitud del problema&#44; m&#225;xime teniendo en cuenta la elevada prevalencia y mejor&#237;a en las cifras de supervivencia por c&#225;ncer en nuestra &#233;poca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alivio sintom&#225;tico del dolor se puede alcanzar en un buen n&#250;mero de pacientes siguiendo las directrices establecidas en las diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; como las de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y las elaboradas por diferentes sociedades cient&#237;ficas de cuidados paliativos o de oncolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; No obstante hay un elevado porcentaje de pacientes que sufren s&#237;ndromes dolorosos de dif&#237;cil manejo&#44; con un t&#237;pico patr&#243;n temporal de agudizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El dolor irruptivo &#40;DI&#41; est&#225; firmemente establecido como un factor de riesgo para un mal control analg&#233;sico en enfermos de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Se estima una incidencia de DI en rango variable del 40-80&#37; seg&#250;n diferentes encuestas&#46; Estas amplias diferencias pueden deberse tanto a la propia definici&#243;n del DI como al contexto en el que estas encuestas est&#225;n elaboradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; En una encuesta internacional sobre caracter&#237;sticas y diferentes s&#237;ndromes dolorosos en pacientes con c&#225;ncer se encontraron grandes diferencias en la caracterizaci&#243;n del DI por parte de los profesionales a lo largo de los distintos pa&#237;ses&#44; sugiri&#233;ndose la idea de que este se diagnostica de manera diferente en cada naci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevalencia del dolor oncol&#243;gico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia del dolor y su inadecuado manejo en enfermos de c&#225;ncer se ha documentado de manera extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#46; En 2007 se public&#243; un metaan&#225;lisis que incorpor&#243; 52 estudios&#44; con una poblaci&#243;n representativa de enfermos oncol&#243;gicos en diferentes situaciones cl&#237;nicas&#58; despu&#233;s de un tratamiento curativo&#44; durante tratamiento antitumoral&#44; pacientes con enfermedad metast&#225;sica y enfermos terminales&#46; En este trabajo se comprob&#243; que la prevalencia es variable en funci&#243;n de la definici&#243;n empleada de dolor&#44; pero que en cualquier caso es superior al 50&#37; en todos los tipos de c&#225;ncer analizados&#59; destaca por su elevada prevalencia el dolor en pacientes con c&#225;ncer de cabeza y cuello &#40;70&#37;&#41;&#46; En 2 revisiones sistem&#225;ticas recientes&#44; las cifras de dolor se disparan a rangos del 62-86&#37; en estadios avanzados de la enfermedad &#40;prevalencia media del 71&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones realizadas sobre el infratratamiento del dolor en pacientes con c&#225;ncer oscila en cifras en torno al 25-43&#37; a nivel global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dolor no relacionado con c&#225;ncer en pacientes oncol&#243;gicos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay muchos datos publicados en la literatura m&#233;dica sobre la prevalencia del dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico en enfermos de c&#225;ncer&#46; En un estudio de cribado del dolor publicado en 2012&#44; los autores documentaban que&#44; entre los pacientes con dolor cr&#243;nico con intensidad moderada o grave &#40;EVA 4-10&#41;&#44; hasta un 45&#37; no recib&#237;a tratamiento para el dolor con analg&#233;sicos opioides&#44; por lo que se supuso que una de las posibles causas de ese infratratamiento fuera su consideraci&#243;n de no relacionado con el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una auditor&#237;a llevada a cabo en el mismo a&#241;o en la provincia canadiense de Ontario&#44; para evaluar los registros de dolor en centros oncol&#243;gicos&#44; demostr&#243; que al menos el 8&#37; de los casos documentados se refer&#237;a a dolor no relacionado con c&#225;ncer&#44; con un 5&#37; adicional de pacientes que indic&#243; que el dolor que padec&#237;a era de tipo cr&#243;nico y un 2&#37; tratado de manera no espec&#237;fica en dichos centros oncol&#243;gicos&#46; Esto hace complicado discernir si ese 7&#37; de pacientes presentaba dolor por c&#225;ncer&#44; lo que elevaba la posibilidad de que entre un 8 y un 15&#37; de los pacientes con dolor moderado o intenso no presentara dolor relacionado con c&#225;ncer&#44; sino por otras patolog&#237;as&#46; Esto podr&#237;a ser un factor de confusi&#243;n en los estudios epidemiol&#243;gicos&#44; que lleve a una sobreestimaci&#243;n de las cifras&#46; En cualquier caso&#44; la proporci&#243;n de pacientes con dolor cr&#243;nico&#44; sea relacionado con c&#225;ncer o no&#44; que no recibe tratamiento adecuado sigue siendo elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Dolor secundario al tratamiento oncol&#243;gico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es un problema habitual en los supervivientes de c&#225;ncer&#44; sobre todo los primeros a&#241;os posteriores al tratamiento recibido sea cual sea la naturaleza de este &#40;cirug&#237;a&#44; irradiaci&#243;n&#44; citost&#225;ticos&#44; trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos &#91;TPHP&#93;&#44; hormonales&#44; etc&#46;&#41;&#46; Aunque en la pr&#225;ctica no hay estudios completos sobre la prevalencia de dolor persistente en esta poblaci&#243;n&#44; hay estudios de cohortes que est&#225;n actualmente en fase de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y en alguna publicaci&#243;n se identifica alg&#250;n s&#237;ndrome doloroso que interfiere con el desempe&#241;o cotidiano hasta en un tercio de los pacientes que han superado un c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se encuentra una mayor incidencia en algunas patolog&#237;as&#44; como c&#225;ncer de mama&#44; debido a su elevada frecuencia y a sus elevadas tasas de curaci&#243;n y&#47;o largos per&#237;odos de supervivencia&#46; Los factores cl&#237;nicos que pueden asociarse con problemas de dolor en supervivientes var&#237;an en funci&#243;n del tipo de tumor&#44; su invasividad local&#44; la&#40;s&#41; modalidad&#40;es&#41; de tratamiento recibido&#44; el tiempo transcurrido desde su finalizaci&#243;n&#44; las comorbilidades previas y el manejo inicial del dolor&#44; tanto el ocasionado por el tumor como el surgido por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Cualquier intervenci&#243;n terap&#233;utica es susceptible de ocasionar dolor&#44; con un enfoque para su tratamiento an&#225;logo al empleado para otras modalidades de dolor cr&#243;nico&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los posibles s&#237;ndromes de dolor cr&#243;nico que pueden presentar los pacientes tratados por c&#225;ncer en sus diferentes modalidades de tratamiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran&#44; por sistemas&#44; una serie de s&#237;ndromes dolorosos descritos en supervivientes de c&#225;ncer&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes revisiones sit&#250;an la prevalencia del dolor en supervivientes de c&#225;ncer en torno a un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; pero existe un cierto sesgo de selecci&#243;n en las encuestas empleadas en cuanto al tiempo desde la finalizaci&#243;n del tratamiento&#44; pues el dolor disminuye conforme transcurre el tiempo y los diferentes tejidos da&#241;ados por el tratamiento reparan el da&#241;o ocasionado&#46; As&#237;&#44; en una gran encuesta llevada a cabo en Estados Unidos en m&#225;s de 10&#46;000 adultos supervivientes de c&#225;ncer infantil&#44; con una mediana de seguimiento de 16&#44;5 a&#241;os&#44; el 21&#37; de los encuestados presentaba dolor en la semana previa&#44; que ellos consideraban atribuible al c&#225;ncer o al tratamiento recibido por este&#59; solo el 11&#37; refiri&#243; dolor de intensidad media o alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Similar a este trabajo&#44; una encuesta realizada en Australia con supervivientes a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico arrojaba cifras de intensidad como &#171;bastante o mucho dolor&#187; en el 6&#37; de los pacientes&#44; con un 4&#37; que admiti&#243; que ese dolor provocaba una interferencia en su vida cotidiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La prevalencia del dolor es diferente en funci&#243;n de la patolog&#237;a estudiada&#44; y es mucho m&#225;s alta entre las supervivientes de c&#225;ncer de mama&#44; donde el 30-42&#37; de las pacientes refieren dolor por encima de la media en largos seguimientos&#44; que es de mayor entidad en mujeres m&#225;s j&#243;venes o que hayan recibido radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor no suele ser un s&#237;ntoma aislado y los supervivientes suelen referir otra serie de s&#237;ntomas molestos o invalidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Al a&#241;o del diagn&#243;stico&#44; hasta el 90&#37; de los pacientes encuestados contin&#250;an refiriendo s&#237;ntomas relacionados con el c&#225;ncer y&#47;o el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Una cuarta parte de los pacientes se podr&#237;an clasificar como portadores de alta carga sintom&#225;tica&#59; el dolor&#44; la depresi&#243;n y la astenia son los factores que m&#225;s impactan en la calidad de vida de estos pacientes&#46; En el estudio australiano anteriormente referido destacaban como s&#237;ntomas m&#225;s prevalentes el insomnio &#40;13&#44;1&#37;&#41;&#44; el cansancio &#40;12&#44;9&#37;&#41; y los problemas de memoria &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#46; El 18&#37; presentaba 2 o m&#225;s de estos s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un estudio dan&#233;s entre las supervivientes de c&#225;ncer de mama&#44; aparte de dolor cr&#243;nico &#40;29&#37;&#41;&#44; las pacientes tambi&#233;n refer&#237;an parestesias &#40;47&#37;&#41;&#44; edema locorregional &#40;25&#37;&#41; o sensaciones de miembro fantasma &#40;19&#37;&#41;&#44; entre otros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Adem&#225;s de estos s&#237;ntomas m&#250;ltiples&#44; la diversidad de s&#237;ndromes dolorosos por c&#225;ncer&#44; como los mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; pueden constituir una gran dificultad a la hora de instaurar un tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dolor irruptivo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DI com&#250;nmente se describe como una exacerbaci&#243;n transitoria del dolor que ocurre&#44; bien espont&#225;neamente&#44; bien en relaci&#243;n con un desencadenante conocido o no&#44; pese a padecer un dolor cr&#243;nico estable y bien controlado&#46; Los primeros trabajos que hacen referencia a esta entidad se publican a finales de la d&#233;cada de los ochenta del siglo pasado&#44; identificando un fen&#243;meno que se intu&#237;a frecuente pero escasamente estudiado en los enfermos con c&#225;ncer y que afectaba negativamente al &#233;xito terap&#233;utico en el control del dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posteriores estudios realizados&#44; tanto epidemiol&#243;gicos como cl&#237;nicos&#44; no han sido homog&#233;neos en su definici&#243;n de DI&#44; y se han descrito diferentes condiciones en cuanto a intensidad del dolor basal&#44; analgesia pautada habitual e intensidad de los episodios de DI&#46; En algunos estudios&#44; los episodios de agudizaci&#243;n del dolor se han rese&#241;ado independientemente de la analgesia de base &#40;p&#46; ej&#46;&#44; diferente uso de opioides d&#233;biles o dosis bajas de opioides mayores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En otros estudios no se ha discriminado de manera un&#237;voca entre dolor cr&#243;nico de base y DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Para poder establecer una terminolog&#237;a com&#250;n inequ&#237;voca es preceptivo optimizar el tratamiento analg&#233;sico de base antes de poder hablar de DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La variabilidad antes mencionada en la selecci&#243;n de pacientes se ha identificado como factor de confusi&#243;n en varios ensayos cl&#237;nicos&#44; en los que la variaci&#243;n en la intensidad de un dolor de moderada intensidad se ha confundido con episodios de DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En una encuesta llevada a cabo en poblaci&#243;n oncol&#243;gica en pa&#237;ses del norte de Europa&#44; con una definici&#243;n estandarizada de DI&#44; en el 44&#37; de los pacientes se diagnostic&#243; DI relacionado con desencadenantes identificados&#44; un 39&#37; lo presentaba de manera idiop&#225;tica y un 17&#37; por la combinaci&#243;n de ambos&#46; La intensidad del episodio era grave en el 60&#37; de los encuestados&#44; siendo en un 40&#37; moderado o leve&#59; la mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;a un dolor leve de base&#46; Este estudio no es informativo para prevalencia en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno del DI en dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico se tratar&#225; como un ep&#237;grafe aparte al final de este art&#237;culo&#44; debido a sus especiales caracter&#237;sticas y a las controversias que puede suscitar su manejo e incluso su propia consideraci&#243;n como entidad real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dolor irruptivo oncol&#243;gico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DI oncol&#243;gico &#40;DIO&#41; se ha definido por la Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland task group como &#171;una agudizaci&#243;n transitoria del dolor que sucede espont&#225;neamente o en relaci&#243;n con un desencadenante espec&#237;fico&#44; predecible o no&#44; pese a un dolor cr&#243;nico relativamente estable y adecuadamente tratado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; definici&#243;n que comparte la European Association for Palliative Care en su documento de consenso sobre el manejo de opioides para el tratamiento del dolor oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha progresado mucho el conocimiento y estudio del DIO y ha aumentado el n&#250;mero de publicaciones en esta &#225;rea&#46; Una b&#250;squeda en PubMed con los t&#233;rminos de b&#250;squeda <span class="elsevierStyleItalic">&#171;breakthrough cancer pain&#187;</span> arroja 617 referencias&#46; Destacan&#44; por su relevancia&#44; las referentes a la terap&#233;utica con preparaciones que mimetizan en su farmacocin&#233;tica las caracter&#237;sticas del episodio de DIO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pese a la extensa bibliograf&#237;a comunicada&#44; no se conoce con seguridad su prevalencia real&#44; con grandes variaciones en su incidencia&#44; estimada entre diferentes estudios y circunstancias &#40;se han comunicado cifras dentro de un amplio rango&#44; que va del 19 al 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Dentro de las razones para tal variabilidad en las cifras comunicadas se identifican concepciones culturales&#44; la terminolog&#237;a empleada&#44; el dise&#241;o de los estudios y el diferente contexto de los pacientes&#46; Se hace&#44; por tanto&#44; necesario incrementar el estudio del DIO&#44; tanto cualitativa como cuantitativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;65</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2010 se public&#243; una extensa revisi&#243;n&#44; en la que se valoraron las caracter&#237;sticas de la literatura cient&#237;fica sobre DIO hasta la fecha&#46; En dicha revisi&#243;n se llegaron a identificar 51 art&#237;culos que inclu&#237;an alg&#250;n tipo de definici&#243;n de DIO&#59; de estas&#44; 42 incluyeron alg&#250;n tipo de clasificaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; solo se detectaron 2 herramientas de identificaci&#243;n del DIO que hubieran sido parcialmente validadas&#46; Las conclusiones de los autores fueron concluyentes&#58; no existe ninguna definici&#243;n&#44; sistema de clasificaci&#243;n o herramienta de evaluaci&#243;n validada para el DI relacionado con c&#225;ncer&#44; aunque hay una fuerte evidencia de concordancia en sus caracter&#237;sticas principales&#46; Esto eleva la necesidad de hacer un esfuerzo colaborativo internacional para desarrollar un sistema de clasificaci&#243;n para el DIO&#44; con unas bases estandarizadas para la aproximaci&#243;n a su estudio y manejo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Metaan&#225;lisis de 2014</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de 2 importantes revisiones publicadas una d&#233;cada antes &#8212;una de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> en 2006 y otra de Svendsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> en 2005&#8212;&#44; ambas basadas en publicaciones hasta 2004&#44; en 2014 se public&#243; un metaan&#225;lisis que se puede considerar el estudio m&#225;s importante hasta la fecha en DIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este metaan&#225;lisis se seleccionaron estudios en las bases de datos m&#233;dicas MEDLINE y EMBASE posteriores a los trabajos anteriores de revisi&#243;n&#44; desde enero de 2004 hasta diciembre de 2012&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que fueran estudios originales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que incluyeran datos sobre prevalencia del DIO en poblaci&#243;n adulta&#59; se permitieron estudios observacionales y experimentales&#59; se permit&#237;a la inclusi&#243;n de estudios con la terminolog&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">exacerbaci&#243;n</span> o <span class="elsevierStyleItalic">agudizaci&#243;n</span> del dolor&#46; Tras filtrar los resultados seg&#250;n los criterios de inclusi&#243;n y con un nivel de calidad v&#225;lido para estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; 33 publicaciones fueron aptas para el metaan&#225;lisis&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron estudios entre 1988 y 2012 representativos de diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;India&#44; Australia&#44; Europa&#44; Norteam&#233;rica&#41;&#44; 27 de estos fueron observacionales y 6 experimentales&#46; La media de edad de los pacientes fue de 62 a&#241;os &#40;rango&#44; 49-73&#41;&#44; con antecedentes de una amplia variedad de tumores &#40;solo 2 estudios enfocados a un tipo de c&#225;ncer concreto&#41;&#46; Aunque la definici&#243;n de DI fue heterog&#233;nea entre los trabajos&#44; todos consideraron de manera consistente principios b&#225;sicos uniformes&#58; exacerbaci&#243;n de un dolor preexistente&#44; naturaleza epis&#243;dica del evento&#44; necesidad de medicaci&#243;n pautada en intervalo regular para el dolor basal y posibilidad de desencadenarse el evento con el movimiento&#46; La prevalencia global del DIO fue de 59&#44;2&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 58&#44;0-60&#44;4&#41;&#44; con amplia heterogeneidad&#46; El an&#225;lisis por subgrupos mostraba las cifras inferiores en poblaci&#243;n ambulatoria &#40;39&#44;9&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 35&#44;8-44&#44;0&#59; p &#61; 0&#44;098&#41; frente a las mayores cifras diagnosticadas en unidades de hospitalizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hospice&#41;</span> &#40;80&#44;5&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 77&#44;9-83&#44;1&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Aplicando una definici&#243;n m&#225;s laxa para DI &#40;exacerbaci&#243;n de un dolor basal controlado o moderadamente controlado&#41;&#44; la prevalencia aumenta casi en 10 puntos &#40;68&#44;9&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 66&#44;7-71&#44;1&#41;&#46; Como se pod&#237;a suponer por trabajos previos&#44; en el contexto del c&#225;ncer metast&#225;sico la prevalencia es mayor &#40;70&#37;&#41; que en estadios iniciales &#40;58&#44;2&#37;&#41; &#40;IC del 95&#37;&#44; 56&#44;3-60&#44;0&#41;&#44; as&#237; como con dolor basal moderado &#40;57&#44;2&#37;&#41; frente a leve &#40;49&#44;7&#37;&#41;&#46; Resulta llamativo el descenso progresivo de las cifras comunicadas conforme los estudios analizados son m&#225;s modernos&#44; pasando del 75&#37; inicial &#40;de 1990 a 1994&#41; al 49&#37; de los trabajos m&#225;s recientes &#40;en 2012&#41;&#44; aunque no son significativas en metarregresi&#243;n&#46; Probablemente&#44; esta variaci&#243;n en las cifras sea consecuencia de una mejor definici&#243;n del DIO y la exclusi&#243;n de casos mal diagnosticados&#44; como por ejemplo el dolor por final de dosis&#44; que inicialmente se confund&#237;a con episodios de DI&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dolor irruptivo no oncol&#243;gico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de DI&#44; sus caracter&#237;sticas&#44; su tratamiento y su prevalencia se han descrito de manera habitual para dolor cr&#243;nico oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Resulta llamativa&#44; sin embargo&#44; la escasa presencia en la literatura m&#233;dica del DI no oncol&#243;gico &#40;DINO&#41; en aspectos como definici&#243;n&#44; prevalencia&#44; relevancia&#44; caracter&#237;sticas y aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#46; Incluso resulta controvertida la propia consideraci&#243;n como entidad dolorosa en algunas sociedades con alta preocupaci&#243;n por el abuso de f&#225;rmacos opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;76</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de Portenoy et al se sugiere que el DI en pacientes con dolor cr&#243;nico tratado con analg&#233;sicos opioides puede tener caracter&#237;sticas similares&#44; tanto en DIO como en DINO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en dolor cr&#243;nico no canceroso hay mayor evidencia de comportamientos adictivos o abuso de f&#225;rmacos&#44; lo que produce cierta inquietud a la hora de prescribir opioides de liberaci&#243;n r&#225;pida para el DINO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;80</span></a>&#46; La Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool &#40;una herramienta validada para el diagn&#243;stico del DI a trav&#233;s de un panel internacional de expertos basado en el m&#233;todo Delphi&#41; se ha tratado de aplicar para dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico&#44; pero no ha sido validada hasta la fecha en este contexto&#46; En este momento&#44; no hay una definici&#243;n de consenso aceptada por grupos independientes&#44; por lo que no se puede considerar en estos momentos de manera rigurosa la presencia de DI dentro del dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estas consideraciones hay algunos trabajos que han intentado arrojar cifras que traten de aclarar cu&#225;l puede ser la magnitud del DINO&#46; Se comunic&#243; un trabajo en 2012 elaborado en unidades del dolor &#40;con pacientes con dolor cr&#243;nico o agudo&#41;&#44; en el que el 66&#44;9&#37; de los pacientes no eran enfermos oncol&#243;gicos&#59; las cifras totales &#40;sin discernir si DIO o DINO&#41; fueron del 56&#44;4&#37; de los pacientes&#44; y la prevalencia de DINO de un 49&#44;5&#37;&#46; En este trabajo&#44; la definici&#243;n de DI aceptada fue la de exacerbaci&#243;n diaria del dolor&#46; Los autores concluyen que el DI est&#225; presente de manera significativa tanto en dolor grave oncol&#243;gico como por otras causas y la necesidad de validar herramientas para el diagn&#243;stico y tratamiento del DI en enfermos con dolor transitorio no oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s temidos de cuantos afectan a los pacientes diagnosticados de c&#225;ncer&#44; con unos porcentajes de frecuencia que explican su consideraci&#243;n como el s&#237;ntoma m&#225;s preocupante en muchos escenarios&#46; Desgraciadamente&#44; pese a un tratamiento con intenci&#243;n curativa de la neoplasia&#44; el dolor puede no llegar a resolverse&#44; e incluso puede empeorar o producirse por la propia intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; manteniendo cifras considerables de prevalencia en muchos largos supervivientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DIO ha pasado a un primer plano en la escena de los cuidados paliativos y es el tratamiento de soporte en los pacientes con c&#225;ncer&#46; Desde las primeras descripciones formales de Portenoy en 1989&#44; en apenas 2 d&#233;cadas y media el panorama ha cambiado radicalmente&#46; El establecimiento de una terminolog&#237;a de consenso y su tipificaci&#243;n como entidad dolorosa por s&#237; misma han permitido una mejor comprensi&#243;n de este factor de mal pron&#243;stico del dolor&#44; lo que conlleva&#44; en siguiente t&#233;rmino&#44; el desarrollo de estrategias terap&#233;uticas que puedan controlarlo con eficacia&#46; Las cifras de prevalencia&#44; si bien han sido muy variables en los diferentes trabajos comunicados&#44; llevan a concluir que m&#225;s de la mitad de los pacientes oncol&#243;gicos son candidatos a presentar episodios de DIO&#59; las cifras se acercan a 2 de cada 3 afectados por c&#225;ncer&#46; Mayor prevalencia se identifica en pacientes con enfermedad avanzada&#44; explicable probablemente por alguno de los siguientes factores&#58; mayor gravedad de la enfermedad en el contexto de los cuidados paliativos&#44; n&#250;mero y tama&#241;o de los implantes metast&#225;sicos&#44; diferentes mecanismos patog&#233;nicos del dolor y mayor sensibilidad para reconocer los s&#237;ntomas por parte de los m&#233;dicos paliativistas frente a otras especialidades&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hay un campo por explorar&#44; el del controvertido DINO&#46; Al igual que se ha llegado a un consenso por parte de diferentes grupos de estudio y sociedades para poder establecer la identidad del DIO&#44; ser&#225; necesario un esfuerzo colaborativo para definir correctamente el DINO y en qu&#233; contexto se debe considerar y elaborar una consecuente estrategia terap&#233;utica espec&#237;fica&#46; De lo contrario se corre el riesgo de retroceder d&#233;cadas de normalizaci&#243;n del uso de opioides como magn&#237;ficos analg&#233;sicos&#44; garantizando a su vez un estricto control en su empleo para un buen uso terap&#233;utico y minimizar los riesgos de sobreutilizaci&#243;n o abuso&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuralgia intercostal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuromas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miembro fantasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor postoracotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor por disecci&#243;n cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor posmastectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor relacionado con implantes y&#47;o reconstrucci&#243;n mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opresi&#243;n&#47;dolor tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis cut&#225;nea&#47;miofascial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cistitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enteritis&#47;proctitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esofagitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Formaci&#243;n de f&#237;stulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Formaci&#243;n de adherencias &#40;digestivas&#44; genitourinarias&#44; otras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mielopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plexopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compresi&#243;n de nervios perif&#233;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis r&#225;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fracturas &#243;seas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hormonoterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artralgias&#47;mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calambres musculares&#47;espasmos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dedo en gatillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artralgias&#47;mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuropat&#237;a perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calambres musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Esteroides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis &#40;necrosis avascular en cabeza femoral&#44; humeral o en la r&#243;tula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bisfosfonatos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis mandibular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;enfermedad cr&#243;nica injerto contra hu&#233;sped&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor abdominal&#44; adherencias gastrointestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artralgias&#47;mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contracturas dolorosas y p&#233;rdida de movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#218;lceras corneales&#44; sequedad y quemaz&#243;n ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cistitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor retroesternal esof&#225;gico por &#250;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis&#47;esclerodermia con contracturas dolorosas y p&#233;rdida de movilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&#47;edema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&#44; adelgazamiento&#44; estrechamiento y ulceraci&#243;n de mucosas &#40;oral&#44; GI&#44; vaginal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calambres musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuropat&#237;a perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ndrome doloroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="9" align="left" valign="top">Neurol&#243;gico</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuropat&#237;a perif&#233;rica por quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de dolor postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Postoracotom&#237;a&#58; 25-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posmastectom&#237;a&#58; 50&#37;&#59; tumorectom&#237;a con disecci&#243;n axilar&#58; 39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor tor&#225;cico fantasma&#58; 13-24&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor postamputaci&#243;n&#58; 30-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfadenectom&#237;a cervical radical&#58; 40-52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Plexopat&#237;a braquial o lumbar &#40;secundario a radioterapia&#44; braquiterapia o cirug&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Braquial&#58; dolor radioinducido 18&#37; &#40;hasta d&#233;cadas despu&#233;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuralgia postherp&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#37;&#44; posterior a TPHP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor complejo regional tras linfadenectom&#237;a axilar o cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Raro &#40;casos aislados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reumatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mialgias y artralgias no inflamatorias por tamoxifeno&#44; inhibidores de la aromatasa&#44; radioterapia&#44; esteroides&#44; p&#233;rdida de la condici&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tejidos de sost&#233;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EICH con dolor cut&#225;neo&#44; de mucosas y osteomuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-80&#37; en los supervivientes &#62; 6 meses postrasplante con EICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linf&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor o malestar por linfedema por cirug&#237;a mamaria&#44; disecci&#243;n axilar o inguinal&#44; o por radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extremidad superior&#58; 20-56&#37; &#40;30-60&#37; tienen dolor&#41;<br>Extremidad inferior&#58; 10-15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Esquel&#233;tico</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-38&#37; &#40;artritis&#47;osteoporosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis de la cabeza femoral y humeral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&#37; a los 5 a&#241;os&#59; 5&#37; a los 10 a&#241;os &#40;TPHP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fractura por insuficiencia p&#233;lvica &#40;radioterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5-32&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteonecrosis de la mand&#237;bula &#40;bisfosfonatos&#44; denosumab&#44; radioterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bisfosfonatos&#58; 3-11&#37; &#40;m&#225;s en exposici&#243;n prolongada&#41;&#59; radioterapia&#58; poca incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miofascial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tendinitis del manguito de los rotadores&#44; capsulitis adhesiva &#40;hombro congelado&#41;&#44; dolor cervical y dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor en el hombro&#58; 70&#37; tras vaciamiento cervical radical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Urinario&#47;GI&#47;p&#233;lvico</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#44; enteritis cr&#243;nica&#44; proctitis&#44; cistitis&#44; tenesmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;ncer de c&#233;rvix&#58; 38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaci&#243;n frecuente con urgencia fecal&#47; urinaria e incontinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adherencias por radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dispareunia&#58; secundaria a menopausia&#44; sequedad vaginal por radioterapia&#44; estenosis vaginal&#47;fibrosis por radiaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34-58&#37;&#59; mayor impacto en mujeres que en varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 1134248X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1134-248X(15)30002-1

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	13	3	16
2024 Octubre	107	9	116
2024 Septiembre	86	9	95
2024 Agosto	67	4	71
2024 Julio	78	6	84
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2024 Enero	102	47	149
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2023 Noviembre	107	38	145
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2023 Junio	84	38	122
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2021 Febrero	33	10	43
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2018 Enero	15	5	20
2017 Diciembre	172	2	174
2017 Noviembre	22	4	26
2017 Octubre	27	4	31
2017 Septiembre	11	5	16
2017 Agosto	11	2	13
2017 Julio	14	3	17
2017 Junio	18	3	21
2017 Mayo	12	5	17
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