Adicción frente a seudoadicción

array:23 ["pii" => "S1134248X15300057" "issn" => "1134248X" "doi" => "10.1016/S1134-248X(15)30005-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-05-01" "aid" => "70024" "copyright" => "Sociedad Española de Cuidados Paliativos" "copyrightAnyo" => "2015" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "MEDIPAL. 2015;22 Supl 1:20-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 406 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 276 "PDF" => 119 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1134248X15300069" "issn" => "1134248X" "doi" => "10.1016/S1134-248X(15)30006-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-05-01" "aid" => "70025" "copyright" => "Sociedad Española de Cuidados Paliativos" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "MEDIPAL. 2015;22 Supl 1:27-32" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 979 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 13 "HTML" => 928 "PDF" => 38 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Vías de administración de fentanilo para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "32" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Routes of fentanyl administration for the treatment of breakthrough cancer pain" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1057 "Ancho" => 2067 "Tamanyo" => 155150 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gráfica de perfiles farmacocinéticos. Los perfiles están tomados de diferentes estudios (los valores de Cmax se han calculado a través de concentraciones plasmáticas) y no pueden ser directamente comparados. aFisher et al. Int J Clin Pharm Ther. 2010;48:860-7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. bLennemas et al. Br J Clin Pharmacol. 2004;59:249-53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. cDarwish et al. Clin Drug Investig. 2007;27:605-11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. dDatos obtenidos de su ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Vicente Tormo Ferrero" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Vicente" "apellidos" => "Tormo Ferrero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134248X15300069?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300069/v1_201807241321/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1134248X15300045" "issn" => "1134248X" "doi" => "10.1016/S1134-248X(15)30004-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-05-01" "aid" => "70023" "copyright" => "Sociedad Española de Cuidados Paliativos" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "MEDIPAL. 2015;22 Supl 1:15-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 247 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 26 "HTML" => 173 "PDF" => 48 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento del dolor irruptivo" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "19" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Treatment of breakthrough pain" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Inmaculada Ballester Navarro, Silvia García Adrián" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Inmaculada" "apellidos" => "Ballester Navarro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "García Adrián" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134248X15300045?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300045/v1_201807241321/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Adicción frente a seudoadicción" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "20" "paginaFinal" => "26" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M. Belén González Gragera, Joan Santamaría Semís, Raquel Rodríguez Quintana, María Iglesias González, Joaquim Julià i Torras" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Belén González Gragera" "email" => array:1 [ 0 => "begongra@yahoo.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Joan" "apellidos" => "Santamaría Semís" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Rodríguez Quintana" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Iglesias González" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Joaquim" "apellidos" => "Julià i Torras" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "FEA Oncología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unitat de Medicina Pal·liativa del Sector de Ponent, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Psicooncología, Equipo de Atención Psicosocial (EAPS), Hospital San Juan de Dios, Palma de Mallorca, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Médico Residente, Oncología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Soporte Integral: Cuidados Paliativos, Institut Català d’Oncologia (ICO), Badalona, Barcelona, España" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "*" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Addiction versus pseudoaddiction" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1652 "Ancho" => 2067 "Tamanyo" => 256358 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que contribuyen a la adicción. Tomada de J.C. Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl dolor es uno de los síntomas más frecuentes y temidos del cáncer, y hoy día no existen dudas de que los opioides son los analgésicos de elección; gracias a ellos es posible controlar el dolor oncológico hasta en un 90% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, aunque esto contrasta con otros estudios que reportan un control inadecuado en el 40-70% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La experiencia y formación en dolor de los profesionales ha permitido desmitificar el uso de la morfina, la investigación científica ha producido la aparición de diversos derivados opioides y los avances terapéuticos han aumentado la supervivencia del cáncer. Los pacientes oncológicos tienen una expectativa de vida más larga, hecho que ha ocasionado una utilización continuada de la analgesia opioide, que les permite mantener la funcionalidad y mejorar su calidad de vida a través de un óptimo control del dolor.Debido a ello, en las últimas décadas hemos asistido a un gran aumento en la tasa de prescripción de opioides; el aspecto negativo de esta realidad es que en países como Estados Unidos se han convertido en la principal droga de abuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y suponen tal problema de salud pública que la FDA (Food and Drug Administration) anunció la necesidad de la estrategia REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategies) como programa educacional para prescriptores de opioides, con el fin de asegurar que el beneficio de estos supera los problemas de adicción, sobredosis e incluso muertes relacionadas con el abuso y uso inapropiado. En la actualidad, dicha estrategia es recomendada por guías clínicas como la NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y aplicada en los programas de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, donde cada vez se atiende a mayor número de pacientes en riesgo de mal uso de opioides, por su inclusión en ellos en fases más tempranas de la enfermedad oncológica.Por lo tanto, hay un resurgimiento de los antiguos mitos de la morfina, como la adicción, que podría convertirse en un problema creciente debido al uso frecuente de los fentanilos de acción rápida en sus variadas formulaciones6. Aunque hoy día nadie duda de los beneficios de la analgesia opioide, resulta importante conocer los problemas que pueden derivarse de su uso prolongado.Los pacientes oncológicos que reciben opioides tienen riesgo de mal uso igual que otros pacientes con dolor crónico, puesto que este riesgo está más relacionado con la condición de dolor que con su severidad o el diagnóstico de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Este artículo pretende definir los términos relacionados con conductas aberrantes asociadas al tratamiento crónico con opioides en pacientes oncológicos, sobre todo la adicción y seudoadicción, pero también el afrontamiento químico y la seudotolerancia; ayudar a identificar pacientes en riesgo de mal uso y hacer una prescripción eficiente, sin olvidar que nuestro objetivo principal es la paliación del dolor.Epidemiología y definición de términosLa mayor parte de la información deriva de pacientes con dolor crónico no producido por cáncer, y la incidencia varía según los estudios debido a los diferentes criterios usados para referirse a la adicción u otras conductas anómalas asociadas al uso de opioides, aunque sí parece claro que es bastante menor en enfermos de cáncer.Una revisión sistemática de la bibliografía encuentra una incidencia general de adicción hasta del 50%, mientras que en pacientes oncológicos llega al 7,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En el contexto de los ensayos que evaluaban nuevas presentaciones de fentanilo de acción rápida, se apreció un 11% de pacientes con conductas aberrantes asociadas a su consumo, de los cuales < 1% presentó adicción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. No obstante, puede que estas cifras infravaloren la prevalencia real de la adicción y otras conductas aberrantes.Según Kirsh y Passik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, la mayoría de los pacientes que toman opioides de forma crónica exhiben un continuum de comportamientos en respuesta a la terapia opioide, que van desde la adherencia hasta la adicción. Las conductas aberrantes se definen como cualquier comportamiento asociado al empleo de opioides, en una forma diferente a la que son prescritos, y se manifiestan en el siguiente espectro de condiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Adicción (dependencia de sustancias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>: uso compulsivo, continuado y sin control a pesar del daño e independiente del efecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Seudoadicción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>: comportamiento que imita la adicción, resultado del manejo inadecuado del dolor y con fines analgésicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Dependencia física: condición en la que el cese brusco del fármaco (interrupción o administración de antagonista opioide) produce un síndrome de abstinencia con signos y síntomas de supresión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Tolerancia: fenómeno adaptativo por el que la exposición continuada resulta en una disminución del efecto analgésico con el tiempo, precisando dosis cada vez mayores para mantenerlo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Seudotolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>: la necesidad de aumentar la dosis del fármaco no se debe a una tolerancia sino a otros factores como la progresión de la enfermedad neoplásica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Afrontamiento químico (chemical coping)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>: dependencia del fármaco para la estabilidad psicológica de la persona.</li></ul>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las diferencias entre estos síndromes y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen los diferentes comportamientos aberrantes que deben alertar al profesional para sospechar estos diagnósticos y su valor como predictores de adicción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, a los que puede añadirse la preocupación de los familiares del paciente ante su conducta, así como la percepción de ellos y el médico acerca de un empleo abusivo del opioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los datos sugieren que hasta un 50% de pacientes bajo tratamiento opioide presentará al menos 2 conductas aberrantes en un período de 6 meses y con frecuencia pueden coexistir varias de forma simultánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.AdicciónLa adicción es una enfermedad neurobiológica primaria y crónica en la que diversos factores genéticos, psicosociales y ambientales, como las adicciones previas, influyen en su desarrollo y manifestaciones (American Pain Society y American Society of Addiction Medicine)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se caracteriza por un comportamiento que incluye una o más de las siguientes características: consumo compulsivo, falta de control y uso continuado a pesar del daño o la mejora del dolor.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Portenoy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> la define como un síndrome psicológico con diversos criterios diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Table 2</a>), pero se conoce una base neurofisiológica debida, en mayor parte, a la estimulación química que los opioides realizan sobre el centro de recompensa mesolímbico cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, que genera sentimientos de euforia y placer. Los síntomas de la retirada de opioides, tanto físicos (taquicardia, agitación e hiperalgesia) como psíquicos (anhedonia), crean un refuerzo negativo sobre este circuito de recompensa, que a largo plazo constituyen la búsqueda compulsiva y la adicción.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En el paciente adicto se produciría el llamado «dolor catastrófico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, que refleja un conjunto de factores sensoriales (daño tisular), cognitivos (creencias sobre el dolor) y afectivos (ansiedad y depresión), y está relacionado con los miedos acerca del cáncer y la proximidad de la muerte; esto les lleva a la creencia de que los opioides son el único remedio para su dolor y que funcionarían mejor si tuvieran acceso libre a ellos, motivo por el que establecen un patrón de conductas aberrantes para conseguirlo. Pero de forma paradójica, por esta razón, estos pacientes suelen infratratarse en cuanto a su dolor oncológico.Son factores de riesgo para el desarrollo de una adicción: historia de alcoholismo y abuso de sustancias (personales y familiares), CAGE positivo, edad joven, trastorno mental y/o psiquiátrico previo, expresión emocional elevada y escasos mecanismos de adaptación e incluso algunos tipos de tumores como los de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Está bien documentado que personas con un trastorno de adicción tienen mayor riesgo de presentarla a otra sustancia y cuantos más factores de riesgo tenga el paciente, mayor será la probabilidad de presentar conductas adictivas con los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Sin embargo, la adicción es rara en los pacientes oncológicos y no suele presentarse en sujetos sin antecedentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>; además, la dificultad en su diagnóstico radica en que se desconocen los síntomas exactos y no existe una terminología específica, pero sí bastante reticencia a hacerlo en el contexto de una enfermedad con alto impacto e intensidad del dolor.SeudoadicciónEl término seudoadicción fue utilizado por primera vez por Weissman y Haddox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> en 1989 en el contexto de un caso clínico, argumentando que los pacientes oncológicos y otros con dolor crónico raramente presentan adicción pero situaciones como uso de analgesia a demanda, fármacos de baja potencia o con intervalos inadecuados podrían llevar a comportamientos de búsqueda compulsiva que recuerdan la dependencia, pero a diferencia de esta, la seudoadicción está producida por un manejo inapropiado del dolor.Las consecuencias de un tratamiento inadecuado del dolor, sobre todo en un paciente con cáncer, son: pérdida de confianza, enfado, aislamiento, baja autoestima, mayor sensibilidad a otros síntomas físicos incluyendo anorexia e insomnio, e impacto en la calidad de vida; en última instancia, el paciente puede desarrollar una depresión clínicamente significativa. En la seudoadicción, la conducta anómala está motivada por un dolor mal controlado, por lo que la reducción del estímulo nociceptivo con un tratamiento adecuado producirá una mejoría del comportamiento, con estabilización y disminución de los requerimientos analgésicos. Es un síndrome iatrogénico que se diagnostica a posteriori, cuando el dolor ha sido bien tratado.Sin embargo, el grupo de Passik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> es bastante crítico con el concepto de seudoadicción, dado que inicialmente fue descrito basándose en un estudio con n=1 y ampliamente utilizado en la bibliografía con posterioridad. Ellos creen que el aumento de la dosis no es la única respuesta clínica, incluso cuando se sospecha una seudoadicción, sino que también es importante abordar las conductas aberrantes con un tratamiento multidisciplinar que contenga intervención psicológica y rotación de opioides si es preciso, sin perder el objetivo de optimizar la analgesia.Factores desencadenantes de este fenómeno son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>: la prescripción de dosis infraterapéuticas, ya sea inicialmente o por causa de la tolerancia; la evolución de una enfermedad crónica que produce en el paciente ansiedad y depresión que puede disminuir el umbral doloroso, y los valores plasmáticos fluctuantes de los fármacos que pueden causar síndrome de abstinencia y síntomas somáticos. Todo ello contribuye a un estado de fobia ante nuevos ataques de dolor, con la consiguiente administración continua del fármaco para evitarlo.El término seudoadicción ha sido ampliamente adoptado, sin una investigación empírica seria; por este motivo, no existe acuerdo acerca de su definición ni de sus signos o síntomas acompañantes, pero sí parece un problema relevante en cuanto al concepto de dolor infratratado.También es preciso diferenciar la seudoadicción de la seudotolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, que se refiere a una necesidad de aumentar la dosis de opioides no debida a una tolerancia en sí, sino a la existencia de otras causas como: enfermedad en progresión o aparición de otra, aumento de la actividad física, falta de cumplimiento, cambios en la medicación, interacciones farmacológicas, etc. Cuando una dosis de opioides previamente estable ya no es efectiva, las condiciones antes mencionadas se deberían revisar.Afrontamiento químico (chemical coping)El afrontamiento químico (chemical coping)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> se define como el uso de opioides en una forma no prescrita para hacer frente a la angustia emocional, y su abordaje debe centrarse en el soporte psicológico, así como en el tratamiento de la ansiedad y la depresión.En este tipo de pacientes, resulta clave poder identificar que se automedican para aliviar su distrés físico y psicológico, lo cual les lleva a manifestar conductas aberrantes similares a las de la seudoadicción; por otro lado, comparte los mismos factores de riesgo que la adicción.Los pacientes con afrontamiento químico pueden buscar aumentos en la dosis de opioides en momentos de angustia, como: recepción de pruebas de valoración del cáncer, realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas o aparición de nuevos síntomas que atribuyen a una progresión tumoral. En ellos, la disminución del dolor con dosis analgésicas crecientes no elimina su comportamiento aberrante, puesto que está producido por el distrés, pero podrían llegar a reducir dosis cuando están más tranquilos.Diagnóstico y medidas terapéuticasIdentificar qué pacientes tienen riesgo de mal uso de opioides resulta un reto, tanto en dolor crónico como en dolor oncológico, de ahí la necesidad de herramientas que determinen este riesgo, como el SOAPP (Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, no validado en pacientes oncológicos, pero que demuestra ser un buen predictor de conductas aberrantes. Una versión abreviada de este, el SOAPP-SF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, cuestionario con 5 ítems, sencillo y de fácil aplicación, fue empleada para un estudio que se realizó en pacientes con cáncer, encontrando un 29% de riesgo: se trataba de enfermos más jóvenes y sin trabajo, con historia de alcohol y tabaco en el 55%, respectivamente, y uso ilícito de drogas en el 13%. La puntuación más elevada del SOAPP-SF se asoció con: dolor más intenso, mayores dosis diarias de opioides y la existencia de otros síntomas como fatiga, anorexia, malestar general, ansiedad y depresión; datos que son concordantes con la bibliografía en cuanto al riesgo de mal uso de opioides en pacientes no oncológicos.Esta determinación del riesgo no significará dejar de utilizar los opioides, sino individualizar el seguimiento con estrategias adecuadas a cada situación, teniendo en cuenta la dificultad que supone el tratamiento del dolor en un paciente adicto.No sería legítimo excluir del tratamiento opioide a ningún paciente oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y, sobre todo, aquellos en situación más avanzada, por cuestiones éticas, pues las causas de la adicción y otras conductas anómalas probablemente están relacionadas con la enfermedad y la falta de afrontamiento; tampoco parecen justificadas medidas coercitivas como: consentimiento informado, pruebas en orina, etc., aunque sí resulta útil establecer un «contrato terapéutico o pacto verbal» con el paciente acerca de las pautas a seguir. Por contra, no se trata de ser complacientes y perder nuestra responsabilidad en cuanto a un manejo adecuado del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Los mismos principios que rigen la terapia opioide para el dolor crónico no debido al cáncer en pacientes con riesgo de adicción y otras conductas aberrantes, pueden aplicarse a pacientes con cáncer con ciertas consideraciones éticas.Como regla general, el tratamiento no debe ser solo analgésico, sino que precisa un abordaje multidisciplinar en cada una de sus dimensiones (física, psicológica, social y espiritual), con especial interés en el manejo de la ansiedad y la depresión con fármacos y psicoterapia. Esta intervención paliativa y global conseguirá una reducción en la dosis de opioides requerida y en la aparición de este tipo de conductas anómalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Las estrategias terapéuticas de Gourlay y Heit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> para pacientes adictos con dolor crónico han sido adaptadas a los pacientes oncológicos por el grupo de Koyyalagunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Más concretamente se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>: tratar el tipo de dolor de la forma más específica posible (cirugía, quimioterapia o radioterapia) para reducir opioides y plantear técnicas invasivas cuando estén indicadas; educación y motivación del paciente acerca del peligro de adicción; relación de confianza con su médico; confrontación del problema; establecer un contrato terapéutico que establezca límites; pautar analgesia basal y medicación de rescate (con especial cuidado para los fentanilos de acción rápida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, y tener en cuenta el uso de metadona, fármacos psicotropos y psicoterapia. Todo ello sin olvidar el apoyo familiar en su posición de aliados en el cuidado de estos pacientes.Y, dada la dificultad que puede entrañar el abordaje de este tipo de situaciones complejas, es preciso considerar el momento de remitir al paciente a un especialista con experiencia.ConclusionesLa gran carga sintomática de los pacientes oncológicos, unida a otros factores, se correlaciona con un aumento del riesgo de mal uso de opioides y conductas aberrantes relacionadas con la adicción, seudoadicción, chemical coping y otras.El reto del tratamiento del dolor hace que, en ocasiones, nos enfrentemos al dilema entre la necesidad legítima de controlarlo y la aparición de estos comportamientos anómalos en los pacientes oncológicos, sobre todo aquellos en situación avanzada, lo cual plantea consideraciones éticas; la solución no es dejar de administrar opioides, sino hacer una correcta gestión del dolor y conseguir un adecuado cumplimiento por parte del paciente.La prescripción segura y eficiente de opioides mejora cuando se realiza un cribado y una estratificación de posibles riesgos y este se incluye en el plan terapéutico, que debe hacerse evaluando el dolor desde su perspectiva multidimensional.La formación en este aspecto ayuda a afrontar estos problemas, aunque se requieren dosis adicionales de habilidad, esfuerzo y mucha ars medica.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1064571" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1012620" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1064572" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1012619" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología y definición de términos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec1015" "titulo" => "Adicción" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec2020" "titulo" => "Seudoadicción" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Afrontamiento químico (chemical coping)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico y medidas terapéuticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1012620" "palabras" => array:6 [ 0 => "Adicción a opioides" 1 => "Seudoadicción" 2 => "Afrontamiento químico" 3 => "Conductas aberrantes" 4 => "Dolor" 5 => "Cáncer" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1012619" "palabras" => array:6 [ 0 => "Opioid addiction" 1 => "Pseudoaddiction" 2 => "Chemical coping" 3 => "Aberrant behavior" 4 => "Pain" 5 => "Cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El uso extendido de los opioides, sobre todo los fentanilos de acción rápida para el tratamiento del dolor oncológico, ha producido la aparición de conductas aberrantes asociadas a su administración prolongada y un resurgimiento de antiguos mitos de la morfina como la adicción; hoy día se manejan nuevos términos: seudoadicción, seudotolerancia y afrontamiento químico (chemical coping). En este artículo se analizan los distintos conceptos y comportamientos que deben hacer sospechar estos diagnósticos, los factores asociados al riesgo de mal uso de opioides, así como las recomendaciones terapéuticas para realizar una prescripción segura y eficiente. Para prevenir la aparición de adicción, seudoadicción y afrontamiento químico en un paciente con dolor asociado al cáncer, es necesario un abordaje multidisciplinar de cada una de sus dimensiones (física, psicológica, social y espiritual), con especial interés en el manejo de la ansiedad y la depresión." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The widespread use of opioids, especially fast-acting fentanyl preparations for the treatment of cancer pain, has produced the development of aberrant behaviors during the chronic opioid therapy, and a resurgence of old myths about morphine addiction. Nowadays, new terms are used such as pseudoaddiction, pseudotolerance and chemical coping. In this article, we analyze the different concepts and behaviors that should lead clinicians to suspect these diagnoses, the factors associated with opioid misuse and the treatment recommendations for safe and efficient prescription. To prevent the development of addiction, pseudoaddiction and chemical coping in patients with cancer pain, a multidisciplinary approach is required for each of its factors (physical, psychological, social and spiritual), with special emphasis on the management of anxiety and depression." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1652 "Ancho" => 2067 "Tamanyo" => 256358 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que contribuyen a la adicción. Tomada de J.C. Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente con dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adicción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seudoadicción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chemical coping \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seudotolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Causa del problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Dolor intenso por cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Dependencia psíquica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Dolor infratratado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Distrés psicológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Progresión de enfermedad, actividad física, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Controlado con la medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Fuera de control a pesar de la medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No controlado con la medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Dolor controlado (ansiedad y depresión no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Dolor no controlado con la medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escalada de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Aumento progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Aumento progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Aumento progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Aumento progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Repercusión de opioides sobre calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">La mejoran \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">La reducen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No la mejoran lo suficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Cree que la mejoran \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Mejoran calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Los conocen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Infravalorados Continúan solicitando opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No los atiende por necesidad de medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No los atiende por necesidad de medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Consciente de efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preocupación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Por problemas médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Niega problemas médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Por el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Su distrés (no le preocupa el dolor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Por problemas médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Conductas aberrantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adherencia terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No (automedicación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">No (automedicación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sobrante en la receta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Solicita más recetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Insuficiente (aumento de dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Insuficiente (no sobrante, le da otro uso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Probablemente, sobre en la receta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fin del problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Sin problemas con titulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Cada vez es mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Cuando cese el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Cesará al tratar la ansiedad/depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Cuando cese el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815009.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias entre el paciente con dolor y conductas aberrantes." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Más sugestivo de adicción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Menos sugestivo de adicción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Abuso concomitante de alcohol o drogas ilícitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Quejas agresivas ante la negativa de nueva prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Deterioro funcional a nivel laboral, familiar o social que parece relacionado con el uso del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Acaparamiento de cantidades excesivas del fármaco durante períodos de ausencia de síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Inyección de formulaciones orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Escalada de dosis no autorizadas y mala adherencia a pesar de indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Escalada de dosis o mala adherencia en 1-2 ocasiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Falsificación de recetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Informar de efectos psicológicos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Resistencia al cambio/rotación de opioides a pesar de efectos secundarios psíquicos/psicológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Resistencia a cambios de un tratamiento bien tolerado con ansiedad relacionada con la posible aparición de síntomas severos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Obtención del medicamento con recetas de diferentes fuentes médicas (a escondidas del médico prescriptor) y de fuentes no médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Obtención del medicamento con recetas de diferentes fuentes médicas (con conocimiento del médico prescriptor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Venta de prescripciones/recetas del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Solicitud de fármacos concretos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Robo o utilización del fármaco de otro paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Uso inapropiado del fármaco para tratar otros síntomas (ansiedad, euforia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815012.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Espectro de comportamientos aberrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Deseo intenso de tener el fármaco y preocupación exagerada sobre su disponibilidad (dependencia psicológica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Evidencia de uso compulsivo, caracterizado por: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Un aumento de la dosis, no prescrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) La administración continuada a pesar de efectos secundarios importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) El uso del fármaco para tratar otros síntomas que no son los indicados, o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) La utilización no indicada durante los períodos sin síntomas, y/o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Evidencia de 1 o más comportamientos asociados, incluyendo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Manipulación del médico o sistema sanitario para el propósito de obtener droga adicional (alteración de las recetas, ir a diferentes médicos, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Adquisición de medicamentos de otras fuentes médicas o no médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Acaparamiento o venta de drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Uso no autorizado de otras drogas (alcohol u otros sedantes/hipnóticos durante el tratamiento con opioides) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815010.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para el diagnóstico de adicción en pacientes que toman opioides para el dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Diagnóstico diferencial y evaluación: tipo de dolor y comorbilidades (ansiedad y depresión, historia psicosocial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Detección de abuso de sustancias y factores de riesgo para conductas aberrantes: SOAPP-SF y CAGE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Consentimiento informado y contrato terapéutico: peligros de uso a largo plazo y comportamientos anómalos, efectos adversos de los opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Tratamiento con opioides: titulación de dosis hasta el efecto analgésico teniendo en cuenta conductas adictivas previas o tolerancia, una rotación de opioides si hay mal control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fármacos coadyuvantes y terapia intervencionista: antidepresivos y ansiolíticos, bloqueos nerviosos o analgesia intratecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Soporte multidisciplinar: psicoterapia y técnicas de relajación, medicación psicotropa para la ansiedad y depresión, toma anticipada de decisiones y apoyo familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Consultas ambulatorias frecuentes (o llamadas telefónicas) y pruebas aleatorias de detección de sustancias en orina, recuento de pastillas, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Monitorización del dolor y la funcionalidad: revaluar las “cuatro A” de la terapia analgésica (analgesia, actividad, reacciones adversas, comportamiento aberrante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Documentación (protección legal): historia clínica, evolución y plan terapéutico, «red flags» acerca de conductas aberrantes del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Estrategia de salida y las preocupaciones éticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815011.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategias para gestión de riesgos en el tratamiento del dolor por cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Symptoms during cancer pain treatment following WHP-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T. Meuser" 1 => "C. Pietruck" 2 => "L. Radbruch" 3 => "P. Stute" 4 => "K.A. Lehmann" 5 => "S. Grond" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain" "fecha" => "2001" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "257" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11514084" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physician attitudes and practice in cancer pain management. A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.H. Von Roenn" 1 => "C.S. Cleeland" 2 => "R. Gonin" 3 => "A.K. Hatfield" 4 => "K.J. Pandya" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1993" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "121" "paginaFinal" => "126" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8099769" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mental Health Services Administration. Results from the 2006 National Survey on Drug Use and Health report. NSDUH series H-32 DHHS publication no. SMA 07-4293" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Substance Abuse" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2007" "editorial" => "Office of Applied Studies" "editorialLocalizacion" => "Rockville MD" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Dsiponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp</a>." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) for Extended-Release and Long-Acting Opioid Analgesics: Considerations for Palliative Care Practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Gudin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J PainPalliat Care Pharmacother" "fecha" => "2012" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "136" "paginaFinal" => "143" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Weighing in on the off-label use of Actiq for non-cancer related pain: a recipe for success or disaster?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.D. Passik" 1 => "K.L. Kirsh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1526-4637.2006.00295.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "130" "paginaFinal" => "133" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17305684" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Opioid misuse in oncology pain patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.C. Ballantyne" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Curr Pain Headache Rep" "fecha" => "2007" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "276" "paginaFinal" => "282" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17686391" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0959804910006623" "estado" => "S300" "issn" => "09598049" ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. Hojsted" 1 => "P. Sjogren" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejpain.2006.08.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Pain" "fecha" => "2006" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "490" "paginaFinal" => "518" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17070082" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aberrant drug-related behavior observed during clinical studies involving patients taking chronic opioid therapy for persistent pain and fentanyl buccal tablet for breakthrough pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S.D. Passik" 1 => "J. Messina" 2 => "A. Golsorkhi" 3 => "F. Xie" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2010.03.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage" "fecha" => "2011" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "125" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20580202" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The interface between pain and drug abuse the evolution of strategies to optimize pain management while minimizing drug abuse" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.L. Kirsh" 1 => "S.D. Passik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1037/a0013634" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Exp Clin Psychopharmacol" "fecha" => "2008" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "400" "paginaFinal" => "404" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18837636" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Issues in long-term opioid therapy: unmet needs, risks and solutions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.D. Passik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0025-6196(11)60748-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc" "fecha" => "2009" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "601" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19567713" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Opioid pseudoaddiction: An iatrogenic syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.E. Weissman" 1 => "J.D. Haddox" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain" "fecha" => "1989" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "363" "paginaFinal" => "366" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2710565" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The concept of pseudotolerance to opioids" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Pappagallo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pharm Care Pain Symp Control" "fecha" => "1998" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "98" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chemical coping versus pseudoaddiction in patients with cancer pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.H. Kwon" 1 => "K. Tanco" 2 => "D. Hui" 3 => "A. Reddy" 4 => "E. Bruera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1478951513001351" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Palliat Support Care" "fecha" => "2014" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "413" "paginaFinal" => "417" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24524251" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Conductas aberrantes asociadas al empleo de fentanilos rápidos en pacientes oncológicos terminales: a propósito de un caso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Álvarez" 1 => "A. Quiñones" 2 => "J.M. Núñez Olarte" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Paliat" "fecha" => "2013" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "31" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "American Pain Society (2007). Definitios related to the use of opioids for the treatment of pain Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm">http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm</a>" ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic opioid therapy in non-malignant pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.K. Portenoy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage" "fecha" => "1990" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "S46" "paginaFinal" => "S62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969892" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment for addiction in pain-treatment settings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.R. Savage" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin J Pain" "fecha" => "2002" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "S28" "paginaFinal" => "S38" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479252" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1470204506706155" "estado" => "S300" "issn" => "14702045" ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain catastrophizing and pain coping among methadone-maintained patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Garnet" 1 => "M. Beitel" 2 => "C.J. Cutter" 3 => "J. Savant" 4 => "S. Peters" 5 => "R.S. Schottenfeld" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1526-4637.2010.01002.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "79" "paginaFinal" => "86" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21087402" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for drug dependence among outpatients on chemical coping vs. pseudoaddiction in cancer pain opioid therapy in a large US healthcare system" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Boscarino" 1 => "M. Rukstalis" 2 => "S.N. Hoffman" 3 => "J.J. Han" 4 => "P.M. Erlich" 5 => "G.S. Gerhard" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1360-0443.2010.03052.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Addiction" "fecha" => "2010" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "1776" "paginaFinal" => "1782" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20712819" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Under siege: The brain on opiates" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. Nestler" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neuron" "fecha" => "1996" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "897" "paginaFinal" => "900" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8630245" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S.D. Passik" 1 => "K.L. Kirsh" 2 => "K.B. Donaghy" 3 => "R.K. Portenoy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin J Pain" "fecha" => "2006" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "173" "paginaFinal" => "181" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428952" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pseudoaddiction revisited: a commentary on clinical and historical considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.D. Passik" 1 => "K.L. Kirsh" 2 => "L. Webster" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pain Manage" "fecha" => "2011" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "239" "paginaFinal" => "248" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Validation and clinical application of the Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H. Akbik" 1 => "S.F. Butler" 2 => "S.H. Budman" 3 => "K. Fernandez" 4 => "N.P. Katz" 5 => "R.N. Jamison" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2006.03.010" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage" "fecha" => "2006" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "287" "paginaFinal" => "293" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16939853" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0959804902000291" "estado" => "S300" "issn" => "09598049" ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk Stratification of Opioid Misuse among Patients with Cancer Pain Using the SOAPP-SF" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D. Koyyalagunta" 1 => "E. Bruera" 2 => "C. Aigner" 3 => "H. Nusrat" 4 => "L. Driver" 5 => "D. Novy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/pme.12100" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "667" "paginaFinal" => "675" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23631401" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Opioids, pain and fear" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Maltoni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/annonc/mdm555" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Oncol" "fecha" => "2008" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18073220" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain and addiction: Managing risk through compre- hensive care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.L. Gourlay" 1 => "H.A. Heit" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/10550880802122570" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Addict Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18956526" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Opioid abuse in cancer pain: report of two cases and presentation of an algorithm of multidisciplinary care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. Koyyalagunta" 1 => "A. Burton" 2 => "M. Perez Toro" 3 => "L. Driver" 4 => "D. Novy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain Physician" "fecha" => "2011" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "E361" "paginaFinal" => "E371" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21785486" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer pain in the opioid patient: Can we treat it right?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V. Modesto-Lowe" 1 => "K. Girard" 2 => "M. Chaplin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.5055/jom.2012.0113" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Opioid Manag" "fecha" => "2012" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "167" "paginaFinal" => "175" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22798177" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300057/v1_201807241321/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "43197" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Dolor oncológico de difícil control y papel del fentanilo intranasal con pectina" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300057/v1_201807241321/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134248X15300057?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Addiction versus pseudoaddiction

M. Belén González Grageraa,

Autor para correspondencia

begongra@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Joan Santamaría Semísb, Raquel Rodríguez Quintanac, María Iglesias Gonzálezd, Joaquim Julià i Torrase

a FEA Oncología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

b Unitat de Medicina Pal·liativa del Sector de Ponent, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, España

c Psicooncología, Equipo de Atención Psicosocial (EAPS), Hospital San Juan de Dios, Palma de Mallorca, España

d Médico Residente, Oncología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

e Servicio de Soporte Integral: Cuidados Paliativos, Institut Català d’Oncologia (ICO), Badalona, Barcelona, España

Leído

5652

Veces
se ha leído el artículo

1565

Total PDF

4087

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S1134248X15300057"
  "issn" => "1134248X"
  "doi" => "10.1016/S1134-248X(15)30005-7"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
  "aid" => "70024"
  "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos"
  "copyrightAnyo" => "2015"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "MEDIPAL. 2015;22 Supl 1:20-6"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 406
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 11
      "HTML" => 276
      "PDF" => 119
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1134248X15300069"
    "issn" => "1134248X"
    "doi" => "10.1016/S1134-248X(15)30006-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
    "aid" => "70025"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "MEDIPAL. 2015;22 Supl 1:27-32"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 979
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 13
        "HTML" => 928
        "PDF" => 38
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "V&#237;as de administraci&#243;n de fentanilo para el tratamiento del dolor irruptivo oncol&#243;gico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "27"
          "paginaFinal" => "32"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Routes of fentanyl administration for the treatment of breakthrough cancer pain"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1057
              "Ancho" => 2067
              "Tamanyo" => 155150
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gr&#225;fica de perfiles farmacocin&#233;ticos&#46; Los perfiles est&#225;n tomados de diferentes estudios &#40;los valores de C<span class="elsevierStyleInf">max</span> se han calculado a trav&#233;s de concentraciones plasm&#225;ticas&#41; y no pueden ser directamente comparados&#46;</p> <p id="spar1015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>Fisher et al&#46; Int J Clin Pharm Ther&#46; 2010&#59;48&#58;860-7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p> <p id="spar1020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span>Lennemas et al&#46; Br J Clin Pharmacol&#46; 2004&#59;59&#58;249-53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p> <p id="spar1025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span>Darwish et al&#46; Clin Drug Investig&#46; 2007&#59;27&#58;605-11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p> <p id="spar1030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span>Datos obtenidos de su ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Vicente Tormo Ferrero"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Vicente"
              "apellidos" => "Tormo Ferrero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134248X15300069?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300069/v1_201807241321/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1134248X15300045"
    "issn" => "1134248X"
    "doi" => "10.1016/S1134-248X(15)30004-5"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-05-01"
    "aid" => "70023"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "MEDIPAL. 2015;22 Supl 1:15-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 247
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 26
        "HTML" => 173
        "PDF" => 48
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento del dolor irruptivo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "15"
          "paginaFinal" => "19"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Treatment of breakthrough pain"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Inmaculada Ballester Navarro, Silvia Garc&#237;a Adri&#225;n"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Inmaculada"
              "apellidos" => "Ballester Navarro"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Silvia"
              "apellidos" => "Garc&#237;a Adri&#225;n"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134248X15300045?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300045/v1_201807241321/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:16 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Adicci&#243;n frente a seudoadicci&#243;n"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "20"
        "paginaFinal" => "26"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "M&#46; Bel&#233;n Gonz&#225;lez Gragera, Joan Santamar&#237;a Sem&#237;s, Raquel Rodr&#237;guez Quintana, Mar&#237;a Iglesias Gonz&#225;lez, Joaquim Juli&#224; i Torras"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Bel&#233;n Gonz&#225;lez Gragera"
            "email" => array:1 [
              0 => "begongra&#64;yahoo&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Joan"
            "apellidos" => "Santamar&#237;a Sem&#237;s"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Raquel"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez Quintana"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a"
            "apellidos" => "Iglesias Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Joaquim"
            "apellidos" => "Juli&#224; i Torras"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "FEA Oncolog&#237;a&#44; Hospital Son Ll&#224;tzer&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unitat de Medicina Pal&#183;liativa del Sector de Ponent&#44; Hospital Universitari Son Espases&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Psicooncolog&#237;a&#44; Equipo de Atenci&#243;n Psicosocial &#40;EAPS&#41;&#44; Hospital San Juan de Dios&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "M&#233;dico Residente&#44; Oncolog&#237;a&#44; Hospital Son Ll&#224;tzer&#44; Palma de Mallorca&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Soporte Integral&#58; Cuidados Paliativos&#44; Institut Catal&#224; d&#8217;Oncologia &#40;ICO&#41;&#44; Badalona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#42;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Addiction versus pseudoaddiction"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1652
            "Ancho" => 2067
            "Tamanyo" => 256358
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que contribuyen a la adicci&#243;n&#46; Tomada de J&#46;C&#46; Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes y temidos del c&#225;ncer&#44; y hoy d&#237;a no existen dudas de que los opioides son los analg&#233;sicos de elecci&#243;n&#59; gracias a ellos es posible controlar el dolor oncol&#243;gico hasta en un 90&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque esto contrasta con otros estudios que reportan un control inadecuado en el 40-70&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia y formaci&#243;n en dolor de los profesionales ha permitido desmitificar el uso de la morfina&#44; la investigaci&#243;n cient&#237;fica ha producido la aparici&#243;n de diversos derivados opioides y los avances terap&#233;uticos han aumentado la supervivencia del c&#225;ncer&#46; Los pacientes oncol&#243;gicos tienen una expectativa de vida m&#225;s larga&#44; hecho que ha ocasionado una utilizaci&#243;n continuada de la analgesia opioide&#44; que les permite mantener la funcionalidad y mejorar su calidad de vida a trav&#233;s de un &#243;ptimo control del dolor&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a ello&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas hemos asistido a un gran aumento en la tasa de prescripci&#243;n de opioides&#59; el aspecto negativo de esta realidad es que en pa&#237;ses como Estados Unidos se han convertido en la principal droga de abuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y suponen tal problema de salud p&#250;blica que la FDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#41; anunci&#243; la necesidad de la estrategia REMS &#40;Risk Evaluation and Mitigation Strategies&#41; como programa educacional para prescriptores de opioides&#44; con el fin de asegurar que el beneficio de estos supera los problemas de adicci&#243;n&#44; sobredosis e incluso muertes relacionadas con el abuso y uso inapropiado&#46; En la actualidad&#44; dicha estrategia es recomendada por gu&#237;as cl&#237;nicas como la NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y aplicada en los programas de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; donde cada vez se atiende a mayor n&#250;mero de pacientes en riesgo de mal uso de opioides&#44; por su inclusi&#243;n en ellos en fases m&#225;s tempranas de la enfermedad oncol&#243;gica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; hay un resurgimiento de los antiguos mitos de la morfina&#44; como la adicci&#243;n&#44; que podr&#237;a convertirse en un problema creciente debido al uso frecuente de los fentanilos de acci&#243;n r&#225;pida en sus variadas formulaciones6&#46; Aunque hoy d&#237;a nadie duda de los beneficios de la analgesia opioide&#44; resulta importante conocer los problemas que pueden derivarse de su uso prolongado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes oncol&#243;gicos que reciben opioides tienen riesgo de mal uso igual que otros pacientes con dolor cr&#243;nico&#44; puesto que este riesgo est&#225; m&#225;s relacionado con la condici&#243;n de dolor que con su severidad o el diagn&#243;stico de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pretende definir los t&#233;rminos relacionados con conductas aberrantes asociadas al tratamiento cr&#243;nico con opioides en pacientes oncol&#243;gicos&#44; sobre todo la adicci&#243;n y seudoadicci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n el afrontamiento qu&#237;mico y la seudotolerancia&#59; ayudar a identificar pacientes en riesgo de mal uso y hacer una prescripci&#243;n eficiente&#44; sin olvidar que nuestro objetivo principal es la paliaci&#243;n del dolor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Epidemiolog&#237;a y definici&#243;n de t&#233;rminos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la informaci&#243;n deriva de pacientes con dolor cr&#243;nico no producido por c&#225;ncer&#44; y la incidencia var&#237;a seg&#250;n los estudios debido a los diferentes criterios usados para referirse a la adicci&#243;n u otras conductas an&#243;malas asociadas al uso de opioides&#44; aunque s&#237; parece claro que es bastante menor en enfermos de c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a encuentra una incidencia general de adicci&#243;n hasta del 50&#37;&#44; mientras que en pacientes oncol&#243;gicos llega al 7&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el contexto de los ensayos que evaluaban nuevas presentaciones de fentanilo de acci&#243;n r&#225;pida&#44; se apreci&#243; un 11&#37; de pacientes con conductas aberrantes asociadas a su consumo&#44; de los cuales &#60; 1&#37; present&#243; adicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; puede que estas cifras infravaloren la prevalencia real de la adicci&#243;n y otras conductas aberrantes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Kirsh y Passik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes que toman opioides de forma cr&#243;nica exhiben un continuum de comportamientos en respuesta a la terapia opioide&#44; que van desde la adherencia hasta la adicci&#243;n&#46; Las conductas aberrantes se definen como cualquier comportamiento asociado al empleo de opioides&#44; en una forma diferente a la que son prescritos&#44; y se manifiestan en el siguiente espectro de condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicci&#243;n &#40;dependencia de sustancias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; uso compulsivo&#44; continuado y sin control a pesar del da&#241;o e independiente del efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seudoadicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; comportamiento que imita la adicci&#243;n&#44; resultado del manejo inadecuado del dolor y con fines analg&#233;sicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia f&#237;sica&#58; condici&#243;n en la que el cese brusco del f&#225;rmaco &#40;interrupci&#243;n o administraci&#243;n de antagonista opioide&#41; produce un s&#237;ndrome de abstinencia con signos y s&#237;ntomas de supresi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tolerancia&#58; fen&#243;meno adaptativo por el que la exposici&#243;n continuada resulta en una disminuci&#243;n del efecto analg&#233;sico con el tiempo&#44; precisando dosis cada vez mayores para mantenerlo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seudotolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; la necesidad de aumentar la dosis del f&#225;rmaco no se debe a una tolerancia sino a otros factores como la progresi&#243;n de la enfermedad neopl&#225;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afrontamiento qu&#237;mico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;chemical coping&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; dependencia del f&#225;rmaco para la estabilidad psicol&#243;gica de la persona&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las diferencias entre estos s&#237;ndromes y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen los diferentes comportamientos aberrantes que deben alertar al profesional para sospechar estos diagn&#243;sticos y su valor como predictores de adicci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; a los que puede a&#241;adirse la preocupaci&#243;n de los familiares del paciente ante su conducta&#44; as&#237; como la percepci&#243;n de ellos y el m&#233;dico acerca de un empleo abusivo del opioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sugieren que hasta un 50&#37; de pacientes bajo tratamiento opioide presentar&#225; al menos 2 conductas aberrantes en un per&#237;odo de 6 meses y con frecuencia pueden coexistir varias de forma simult&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec1015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Adicci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adicci&#243;n es una enfermedad neurobiol&#243;gica primaria y cr&#243;nica en la que diversos factores gen&#233;ticos&#44; psicosociales y ambientales&#44; como las adicciones previas&#44; influyen en su desarrollo y manifestaciones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Pain Society</span> y <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Addiction Medicine</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se caracteriza por un comportamiento que incluye una o m&#225;s de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; consumo compulsivo&#44; falta de control y uso continuado a pesar del da&#241;o o la mejora del dolor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portenoy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la define como un s&#237;ndrome psicol&#243;gico con diversos criterios diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Table 2</a>&#41;&#44; pero se conoce una base neurofisiol&#243;gica debida&#44; en mayor parte&#44; a la estimulaci&#243;n qu&#237;mica que los opioides realizan sobre el centro de recompensa mesol&#237;mbico cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que genera sentimientos de euforia y placer&#46; Los s&#237;ntomas de la retirada de opioides&#44; tanto f&#237;sicos &#40;taquicardia&#44; agitaci&#243;n e hiperalgesia&#41; como ps&#237;quicos &#40;anhedonia&#41;&#44; crean un refuerzo negativo sobre este circuito de recompensa&#44; que a largo plazo constituyen la b&#250;squeda compulsiva y la adicci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente adicto se producir&#237;a el llamado &#171;dolor catastr&#243;fico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que refleja un conjunto de factores sensoriales &#40;da&#241;o tisular&#41;&#44; cognitivos &#40;creencias sobre el dolor&#41; y afectivos &#40;ansiedad y depresi&#243;n&#41;&#44; y est&#225; relacionado con los miedos acerca del c&#225;ncer y la proximidad de la muerte&#59; esto les lleva a la creencia de que los opioides son el &#250;nico remedio para su dolor y que funcionar&#237;an mejor si tuvieran acceso libre a ellos&#44; motivo por el que establecen un patr&#243;n de conductas aberrantes para conseguirlo&#46; Pero de forma parad&#243;jica&#44; por esta raz&#243;n&#44; estos pacientes suelen infratratarse en cuanto a su dolor oncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de riesgo para el desarrollo de una adicci&#243;n&#58; historia de alcoholismo y abuso de sustancias &#40;personales y familiares&#41;&#44; CAGE positivo&#44; edad joven&#44; trastorno mental y&#47;o psiqui&#225;trico previo&#44; expresi&#243;n emocional elevada y escasos mecanismos de adaptaci&#243;n e incluso algunos tipos de tumores como los de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien documentado que personas con un trastorno de adicci&#243;n tienen mayor riesgo de presentarla a otra sustancia y cuantos m&#225;s factores de riesgo tenga el paciente&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de presentar conductas adictivas con los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la adicci&#243;n es rara en los pacientes oncol&#243;gicos y no suele presentarse en sujetos sin antecedentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; la dificultad en su diagn&#243;stico radica en que se desconocen los s&#237;ntomas exactos y no existe una terminolog&#237;a espec&#237;fica&#44; pero s&#237; bastante reticencia a hacerlo en el contexto de una enfermedad con alto impacto e intensidad del dolor&#46;</p></span><span id="sec2020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Seudoadicci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino seudoadicci&#243;n fue utilizado por primera vez por Weissman y Haddox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en 1989 en el contexto de un caso cl&#237;nico&#44; argumentando que los pacientes oncol&#243;gicos y otros con dolor cr&#243;nico raramente presentan adicci&#243;n pero situaciones como uso de analgesia a demanda&#44; f&#225;rmacos de baja potencia o con intervalos inadecuados podr&#237;an llevar a comportamientos de b&#250;squeda compulsiva que recuerdan la dependencia&#44; pero a diferencia de esta&#44; la seudoadicci&#243;n est&#225; producida por un manejo inapropiado del dolor&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias de un tratamiento inadecuado del dolor&#44; sobre todo en un paciente con c&#225;ncer&#44; son&#58; p&#233;rdida de confianza&#44; enfado&#44; aislamiento&#44; baja autoestima&#44; mayor sensibilidad a otros s&#237;ntomas f&#237;sicos incluyendo anorexia e insomnio&#44; e impacto en la calidad de vida&#59; en &#250;ltima instancia&#44; el paciente puede desarrollar una depresi&#243;n cl&#237;nicamente significativa&#46; En la seudoadicci&#243;n&#44; la conducta an&#243;mala est&#225; motivada por un dolor mal controlado&#44; por lo que la reducci&#243;n del est&#237;mulo nociceptivo con un tratamiento adecuado producir&#225; una mejor&#237;a del comportamiento&#44; con estabilizaci&#243;n y disminuci&#243;n de los requerimientos analg&#233;sicos&#46; Es un s&#237;ndrome iatrog&#233;nico que se diagnostica a posteriori&#44; cuando el dolor ha sido bien tratado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el grupo de Passik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> es bastante cr&#237;tico con el concepto de seudoadicci&#243;n&#44; dado que inicialmente fue descrito bas&#225;ndose en un estudio con n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y ampliamente utilizado en la bibliograf&#237;a con posterioridad&#46; Ellos creen que el aumento de la dosis no es la &#250;nica respuesta cl&#237;nica&#44; incluso cuando se sospecha una seudoadicci&#243;n&#44; sino que tambi&#233;n es importante abordar las conductas aberrantes con un tratamiento multidisciplinar que contenga intervenci&#243;n psicol&#243;gica y rotaci&#243;n de opioides si es preciso&#44; sin perder el objetivo de optimizar la analgesia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores desencadenantes de este fen&#243;meno son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; la prescripci&#243;n de dosis infraterap&#233;uticas&#44; ya sea inicialmente o por causa de la tolerancia&#59; la evoluci&#243;n de una enfermedad cr&#243;nica que produce en el paciente ansiedad y depresi&#243;n que puede disminuir el umbral doloroso&#44; y los valores plasm&#225;ticos fluctuantes de los f&#225;rmacos que pueden causar s&#237;ndrome de abstinencia y s&#237;ntomas som&#225;ticos&#46; Todo ello contribuye a un estado de fobia ante nuevos ataques de dolor&#44; con la consiguiente administraci&#243;n continua del f&#225;rmaco para evitarlo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino seudoadicci&#243;n ha sido ampliamente adoptado&#44; sin una investigaci&#243;n emp&#237;rica seria&#59; por este motivo&#44; no existe acuerdo acerca de su definici&#243;n ni de sus signos o s&#237;ntomas acompa&#241;antes&#44; pero s&#237; parece un problema relevante en cuanto al concepto de dolor infratratado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es preciso diferenciar la seudoadicci&#243;n de la seudotolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que se refiere a una necesidad de aumentar la dosis de opioides no debida a una tolerancia en s&#237;&#44; sino a la existencia de otras causas como&#58; enfermedad en progresi&#243;n o aparici&#243;n de otra&#44; aumento de la actividad f&#237;sica&#44; falta de cumplimiento&#44; cambios en la medicaci&#243;n&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; etc&#46; Cuando una dosis de opioides previamente estable ya no es efectiva&#44; las condiciones antes mencionadas se deber&#237;an revisar&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Afrontamiento qu&#237;mico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;chemical coping&#41;</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El afrontamiento qu&#237;mico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;chemical coping&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se define como el uso de opioides en una forma no prescrita para hacer frente a la angustia emocional&#44; y su abordaje debe centrarse en el soporte psicol&#243;gico&#44; as&#237; como en el tratamiento de la ansiedad y la depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de pacientes&#44; resulta clave poder identificar que se automedican para aliviar su distr&#233;s f&#237;sico y psicol&#243;gico&#44; lo cual les lleva a manifestar conductas aberrantes similares a las de la seudoadicci&#243;n&#59; por otro lado&#44; comparte los mismos factores de riesgo que la adicci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con afrontamiento qu&#237;mico pueden buscar aumentos en la dosis de opioides en momentos de angustia&#44; como&#58; recepci&#243;n de pruebas de valoraci&#243;n del c&#225;ncer&#44; realizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas o aparici&#243;n de nuevos s&#237;ntomas que atribuyen a una progresi&#243;n tumoral&#46; En ellos&#44; la disminuci&#243;n del dolor con dosis analg&#233;sicas crecientes no elimina su comportamiento aberrante&#44; puesto que est&#225; producido por el distr&#233;s&#44; pero podr&#237;an llegar a reducir dosis cuando est&#225;n m&#225;s tranquilos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico y medidas terap&#233;uticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar qu&#233; pacientes tienen riesgo de mal uso de opioides resulta un reto&#44; tanto en dolor cr&#243;nico como en dolor oncol&#243;gico&#44; de ah&#237; la necesidad de herramientas que determinen este riesgo&#44; como el SOAPP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; no validado en pacientes oncol&#243;gicos&#44; pero que demuestra ser un buen predictor de conductas aberrantes&#46; Una versi&#243;n abreviada de este&#44; el SOAPP-SF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; cuestionario con 5 &#237;tems&#44; sencillo y de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; fue empleada para un estudio que se realiz&#243; en pacientes con c&#225;ncer&#44; encontrando un 29&#37; de riesgo&#58; se trataba de enfermos m&#225;s j&#243;venes y sin trabajo&#44; con historia de alcohol y tabaco en el 55&#37;&#44; respectivamente&#44; y uso il&#237;cito de drogas en el 13&#37;&#46; La puntuaci&#243;n m&#225;s elevada del SOAPP-SF se asoci&#243; con&#58; dolor m&#225;s intenso&#44; mayores dosis diarias de opioides y la existencia de otros s&#237;ntomas como fatiga&#44; anorexia&#44; malestar general&#44; ansiedad y depresi&#243;n&#59; datos que son concordantes con la bibliograf&#237;a en cuanto al riesgo de mal uso de opioides en pacientes no oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta determinaci&#243;n del riesgo no significar&#225; dejar de utilizar los opioides&#44; sino individualizar el seguimiento con estrategias adecuadas a cada situaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la dificultad que supone el tratamiento del dolor en un paciente adicto&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ser&#237;a leg&#237;timo excluir del tratamiento opioide a ning&#250;n paciente oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y&#44; sobre todo&#44; aquellos en situaci&#243;n m&#225;s avanzada&#44; por cuestiones &#233;ticas&#44; pues las causas de la adicci&#243;n y otras conductas an&#243;malas probablemente est&#225;n relacionadas con la enfermedad y la falta de afrontamiento&#59; tampoco parecen justificadas medidas coercitivas como&#58; consentimiento informado&#44; pruebas en orina&#44; etc&#46;&#44; aunque s&#237; resulta &#250;til establecer un &#171;contrato terap&#233;utico o pacto verbal&#187; con el paciente acerca de las pautas a seguir&#46; Por contra&#44; no se trata de ser complacientes y perder nuestra responsabilidad en cuanto a un manejo adecuado del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos principios que rigen la terapia opioide para el dolor cr&#243;nico no debido al c&#225;ncer en pacientes con riesgo de adicci&#243;n y otras conductas aberrantes&#44; pueden aplicarse a pacientes con c&#225;ncer con ciertas consideraciones &#233;ticas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como regla general&#44; el tratamiento no debe ser solo analg&#233;sico&#44; sino que precisa un abordaje multidisciplinar en cada una de sus dimensiones &#40;f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica&#44; social y espiritual&#41;&#44; con especial inter&#233;s en el manejo de la ansiedad y la depresi&#243;n con f&#225;rmacos y psicoterapia&#46; Esta intervenci&#243;n paliativa y global conseguir&#225; una reducci&#243;n en la dosis de opioides requerida y en la aparici&#243;n de este tipo de conductas an&#243;malas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias terap&#233;uticas de Gourlay y Heit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para pacientes adictos con dolor cr&#243;nico han sido adaptadas a los pacientes oncol&#243;gicos por el grupo de Koyyalagunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s concretamente se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; tratar el tipo de dolor de la forma m&#225;s espec&#237;fica posible &#40;cirug&#237;a&#44; quimioterapia o radioterapia&#41; para reducir opioides y plantear t&#233;cnicas invasivas cuando est&#233;n indicadas&#59; educaci&#243;n y motivaci&#243;n del paciente acerca del peligro de adicci&#243;n&#59; relaci&#243;n de confianza con su m&#233;dico&#59; confrontaci&#243;n del problema&#59; establecer un contrato terap&#233;utico que establezca l&#237;mites&#59; pautar analgesia basal y medicaci&#243;n de rescate &#40;con especial cuidado para los fentanilos de acci&#243;n r&#225;pida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y tener en cuenta el uso de metadona&#44; f&#225;rmacos psicotropos y psicoterapia&#46; Todo ello sin olvidar el apoyo familiar en su posici&#243;n de aliados en el cuidado de estos pacientes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; dada la dificultad que puede entra&#241;ar el abordaje de este tipo de situaciones complejas&#44; es preciso considerar el momento de remitir al paciente a un especialista con experiencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran carga sintom&#225;tica de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; unida a otros factores&#44; se correlaciona con un aumento del riesgo de mal uso de opioides y conductas aberrantes relacionadas con la adicci&#243;n&#44; seudoadicci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">chemical coping</span> y otras&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto del tratamiento del dolor hace que&#44; en ocasiones&#44; nos enfrentemos al dilema entre la necesidad leg&#237;tima de controlarlo y la aparici&#243;n de estos comportamientos an&#243;malos en los pacientes oncol&#243;gicos&#44; sobre todo aquellos en situaci&#243;n avanzada&#44; lo cual plantea consideraciones &#233;ticas&#59; la soluci&#243;n no es dejar de administrar opioides&#44; sino hacer una correcta gesti&#243;n del dolor y conseguir un adecuado cumplimiento por parte del paciente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n segura y eficiente de opioides mejora cuando se realiza un cribado y una estratificaci&#243;n de posibles riesgos y este se incluye en el plan terap&#233;utico&#44; que debe hacerse evaluando el dolor desde su perspectiva multidimensional&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n en este aspecto ayuda a afrontar estos problemas&#44; aunque se requieren dosis adicionales de habilidad&#44; esfuerzo y mucha ars medica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:13 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1064571"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1012620"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1064572"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1012619"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Epidemiolog&#237;a y definici&#243;n de t&#233;rminos"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec1015"
          "titulo" => "Adicci&#243;n"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec2020"
          "titulo" => "Seudoadicci&#243;n"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Afrontamiento qu&#237;mico &#40;chemical coping&#41;"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico y medidas terap&#233;uticas"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        12 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1012620"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Adicci&#243;n a opioides"
            1 => "Seudoadicci&#243;n"
            2 => "Afrontamiento qu&#237;mico"
            3 => "Conductas aberrantes"
            4 => "Dolor"
            5 => "C&#225;ncer"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1012619"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Opioid addiction"
            1 => "Pseudoaddiction"
            2 => "Chemical coping"
            3 => "Aberrant behavior"
            4 => "Pain"
            5 => "Cancer"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso extendido de los opioides&#44; sobre todo los fentanilos de acci&#243;n r&#225;pida para el tratamiento del dolor oncol&#243;gico&#44; ha producido la aparici&#243;n de conductas aberrantes asociadas a su administraci&#243;n prolongada y un resurgimiento de antiguos mitos de la morfina como la adicci&#243;n&#59; hoy d&#237;a se manejan nuevos t&#233;rminos&#58; seudoadicci&#243;n&#44; seudotolerancia y afrontamiento qu&#237;mico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chemical coping</span>&#41;&#46; En este art&#237;culo se analizan los distintos conceptos y comportamientos que deben hacer sospechar estos diagn&#243;sticos&#44; los factores asociados al riesgo de mal uso de opioides&#44; as&#237; como las recomendaciones terap&#233;uticas para realizar una prescripci&#243;n segura y eficiente&#46; Para prevenir la aparici&#243;n de adicci&#243;n&#44; seudoadicci&#243;n y afrontamiento qu&#237;mico en un paciente con dolor asociado al c&#225;ncer&#44; es necesario un abordaje multidisciplinar de cada una de sus dimensiones &#40;f&#237;sica&#44; psicol&#243;gica&#44; social y espiritual&#41;&#44; con especial inter&#233;s en el manejo de la ansiedad y la depresi&#243;n&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The widespread use of opioids&#44; especially fast-acting fentanyl preparations for the treatment of cancer pain&#44; has produced the development of aberrant behaviors during the chronic opioid therapy&#44; and a resurgence of old myths about morphine addiction&#46; Nowadays&#44; new terms are used such as pseudoaddiction&#44; pseudotolerance and chemical coping&#46; In this article&#44; we analyze the different concepts and behaviors that should lead clinicians to suspect these diagnoses&#44; the factors associated with opioid misuse and the treatment recommendations for safe and efficient prescription&#46; To prevent the development of addiction&#44; pseudoaddiction and chemical coping in patients with cancer pain&#44; a multidisciplinary approach is required for each of its factors &#40;physical&#44; psychological&#44; social and spiritual&#41;&#44; with special emphasis on the management of anxiety and depression&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:5 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1652
            "Ancho" => 2067
            "Tamanyo" => 256358
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que contribuyen a la adicci&#243;n&#46; Tomada de J&#46;C&#46; Ballantyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente con dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adicci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seudoadicci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Chemical coping</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seudotolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa del problema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Dolor intenso por c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Dependencia ps&#237;quica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Dolor infratratado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Distr&#233;s psicol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Progresi&#243;n de enfermedad&#44; actividad f&#237;sica&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Controlado con la medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Fuera de control a pesar de la medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No controlado con la medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Dolor controlado &#40;ansiedad y depresi&#243;n no&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Dolor no controlado con la medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalada de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Aumento progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Aumento progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Aumento progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Aumento progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Repercusi&#243;n de opioides sobre calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">La mejoran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">La reducen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No la mejoran lo suficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Cree que la mejoran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Mejoran calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Los conocen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Infravalorados Contin&#250;an solicitando opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No los atiende por necesidad de medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No los atiende por necesidad de medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Consciente de efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preocupaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Por problemas m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Niega problemas m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Por el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Su distr&#233;s &#40;no le preocupa el dolor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Por problemas m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conductas aberrantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adherencia terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No &#40;automedicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No &#40;automedicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Sobrante en la receta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Solicita m&#225;s recetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Insuficiente &#40;aumento de dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Insuficiente &#40;no sobrante&#44; le da otro uso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Probablemente&#44; sobre en la receta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fin del problema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Sin problemas con titulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Cada vez es mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Cuando cese el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Cesar&#225; al tratar la ansiedad&#47;depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Cuando cese el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1815009.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias entre el paciente con dolor y conductas aberrantes&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;s sugestivo de adicci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Menos sugestivo de adicci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Abuso concomitante de alcohol o drogas il&#237;citas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Quejas agresivas ante la negativa de nueva prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Deterioro funcional a nivel laboral&#44; familiar o social que parece relacionado con el uso del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Acaparamiento de cantidades excesivas del f&#225;rmaco durante per&#237;odos de ausencia de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Inyecci&#243;n de formulaciones orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Escalada de dosis no autorizadas y mala adherencia a pesar de indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Escalada de dosis o mala adherencia en 1-2 ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Falsificaci&#243;n de recetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Informar de efectos psicol&#243;gicos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Resistencia al cambio&#47;rotaci&#243;n de opioides a pesar de efectos secundarios ps&#237;quicos&#47;psicol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Resistencia a cambios de un tratamiento bien tolerado con ansiedad relacionada con la posible aparici&#243;n de s&#237;ntomas severos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Obtenci&#243;n del medicamento con recetas de diferentes fuentes m&#233;dicas &#40;a escondidas del m&#233;dico prescriptor&#41; y de fuentes no m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Obtenci&#243;n del medicamento con recetas de diferentes fuentes m&#233;dicas &#40;con conocimiento del m&#233;dico prescriptor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Venta de prescripciones&#47;recetas del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Solicitud de f&#225;rmacos concretos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Robo o utilizaci&#243;n del f&#225;rmaco de otro paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Uso inapropiado del f&#225;rmaco para tratar otros s&#237;ntomas &#40;ansiedad&#44; euforia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1815012.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Espectro de comportamientos aberrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Deseo intenso de tener el f&#225;rmaco y preocupaci&#243;n exagerada sobre su disponibilidad &#40;dependencia psicol&#243;gica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; Evidencia de uso compulsivo&#44; caracterizado por&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Un aumento de la dosis&#44; no prescrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; La administraci&#243;n continuada a pesar de efectos secundarios importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; El uso del f&#225;rmaco para tratar otros s&#237;ntomas que no son los indicados&#44; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; La utilizaci&#243;n no indicada durante los per&#237;odos sin s&#237;ntomas&#44; y&#47;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46; Evidencia de 1 o m&#225;s comportamientos asociados&#44; incluyendo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Manipulaci&#243;n del m&#233;dico o sistema sanitario para el prop&#243;sito de obtener droga adicional &#40;alteraci&#243;n de las recetas&#44; ir a diferentes m&#233;dicos&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Adquisici&#243;n de medicamentos de otras fuentes m&#233;dicas o no m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; Acaparamiento o venta de drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; Uso no autorizado de otras drogas &#40;alcohol u otros sedantes&#47;hipn&#243;ticos durante el tratamiento con opioides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1815010.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios para el diagn&#243;stico de adicci&#243;n en pacientes que toman opioides para el dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Diagn&#243;stico diferencial y evaluaci&#243;n&#58; tipo de dolor y comorbilidades &#40;ansiedad y depresi&#243;n&#44; historia psicosocial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Detecci&#243;n de abuso de sustancias y factores de riesgo para conductas aberrantes&#58; SOAPP-SF y CAGE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Consentimiento informado y contrato terap&#233;utico&#58; peligros de uso a largo plazo y comportamientos an&#243;malos&#44; efectos adversos de los opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento con opioides&#58; titulaci&#243;n de dosis hasta el efecto analg&#233;sico teniendo en cuenta conductas adictivas previas o tolerancia&#44; una rotaci&#243;n de opioides si hay mal control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; F&#225;rmacos coadyuvantes y terapia intervencionista&#58; antidepresivos y ansiol&#237;ticos&#44; bloqueos nerviosos o analgesia intratecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Soporte multidisciplinar&#58; psicoterapia y t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; medicaci&#243;n psicotropa para la ansiedad y depresi&#243;n&#44; toma anticipada de decisiones y apoyo familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Consultas ambulatorias frecuentes &#40;o llamadas telef&#243;nicas&#41; y pruebas aleatorias de detecci&#243;n de sustancias en orina&#44; recuento de pastillas&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Monitorizaci&#243;n del dolor y la funcionalidad&#58; revaluar las &#8220;cuatro A&#8221; de la terapia analg&#233;sica &#40;<span class="elsevierStyleBold">a</span>nalgesia&#44; <span class="elsevierStyleBold">a</span>ctividad&#44; reacciones <span class="elsevierStyleBold">a</span>dversas&#44; comportamiento <span class="elsevierStyleBold">a</span>berrante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Documentaci&#243;n &#40;protecci&#243;n legal&#41;&#58; historia cl&#237;nica&#44; evoluci&#243;n y plan terap&#233;utico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;red flags&#187;</span> acerca de conductas aberrantes del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Estrategia de salida y las preocupaciones &#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1815011.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategias para gesti&#243;n de riesgos en el tratamiento del dolor por c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:29 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Symptoms during cancer pain treatment following WHP-guidelines&#58; a longitudinal follow-up study of symptom prevalence&#44; severity and etiology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Meuser"
                            1 => "C&#46; Pietruck"
                            2 => "L&#46; Radbruch"
                            3 => "P&#46; Stute"
                            4 => "K&#46;A&#46; Lehmann"
                            5 => "S&#46; Grond"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "257"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11514084"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physician attitudes and practice in cancer pain management&#46; A survey from the Eastern Cooperative Oncology Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;H&#46; Von Roenn"
                            1 => "C&#46;S&#46; Cleeland"
                            2 => "R&#46; Gonin"
                            3 => "A&#46;K&#46; Hatfield"
                            4 => "K&#46;J&#46; Pandya"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "121"
                        "paginaFinal" => "126"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8099769"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mental Health Services Administration&#46; Results from the 2006 National Survey on Drug Use and Health report&#46; NSDUH series H-32 DHHS publication no&#46; SMA 07-4293"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Substance Abuse"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "Office of Applied Studies"
                        "editorialLocalizacion" => "Rockville MD"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Dsiponible en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nccn&#46;org&#47;professionals&#47;physician&#95;gls&#47;f&#95;guidelines&#46;asp</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk Evaluation and Mitigation Strategies &#40;REMS&#41; for Extended-Release and Long-Acting Opioid Analgesics&#58; Considerations for Palliative Care Practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Gudin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J PainPalliat Care Pharmacother"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "136"
                        "paginaFinal" => "143"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Weighing in on the off-label use of Actiq for non-cancer related pain&#58; a recipe for success or disaster&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Passik"
                            1 => "K&#46;L&#46; Kirsh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1526-4637.2006.00295.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "130"
                        "paginaFinal" => "133"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17305684"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Opioid misuse in oncology pain patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;C&#46; Ballantyne"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Curr Pain Headache Rep"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "276"
                        "paginaFinal" => "282"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17686391"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0959804910006623"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09598049"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Addiction to opioids in chronic pain patients&#58; a literature review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Hojsted"
                            1 => "P&#46; Sjogren"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejpain.2006.08.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Pain"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "490"
                        "paginaFinal" => "518"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17070082"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Aberrant drug-related behavior observed during clinical studies involving patients taking chronic opioid therapy for persistent pain and fentanyl buccal tablet for breakthrough pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Passik"
                            1 => "J&#46; Messina"
                            2 => "A&#46; Golsorkhi"
                            3 => "F&#46; Xie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2010.03.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "125"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20580202"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The interface between pain and drug abuse the evolution of strategies to optimize pain management while minimizing drug abuse"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46;L&#46; Kirsh"
                            1 => "S&#46;D&#46; Passik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1037/a0013634"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Exp Clin Psychopharmacol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "400"
                        "paginaFinal" => "404"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18837636"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Issues in long-term opioid therapy&#58; unmet needs&#44; risks and solutions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Passik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0025-6196(11)60748-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "593"
                        "paginaFinal" => "601"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19567713"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Opioid pseudoaddiction&#58; An iatrogenic syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46;E&#46; Weissman"
                            1 => "J&#46;D&#46; Haddox"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "366"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2710565"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The concept of pseudotolerance to opioids"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Pappagallo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pharm Care Pain Symp Control"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "98"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chemical coping versus pseudoaddiction in patients with cancer pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;H&#46; Kwon"
                            1 => "K&#46; Tanco"
                            2 => "D&#46; Hui"
                            3 => "A&#46; Reddy"
                            4 => "E&#46; Bruera"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1478951513001351"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Palliat Support Care"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "413"
                        "paginaFinal" => "417"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24524251"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Conductas aberrantes asociadas al empleo de fentanilos r&#225;pidos en pacientes oncol&#243;gicos terminales&#58; a prop&#243;sito de un caso"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; &#193;lvarez"
                            1 => "A&#46; Qui&#241;ones"
                            2 => "J&#46;M&#46; N&#250;&#241;ez Olarte"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Paliat"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "31"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "American Pain Society &#40;2007&#41;&#46; Definitios related to the use of opioids for the treatment of pain Disponible en&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ampainsoc&#46;org&#47;advocacy&#47;opioids2&#46;htm</a>"
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic opioid therapy in non-malignant pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46;K&#46; Portenoy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "S46"
                        "paginaFinal" => "S62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969892"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment for addiction in pain-treatment settings"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Savage"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Pain"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "S28"
                        "paginaFinal" => "S38"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479252"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1470204506706155"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14702045"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain catastrophizing and pain coping among methadone-maintained patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Garnet"
                            1 => "M&#46; Beitel"
                            2 => "C&#46;J&#46; Cutter"
                            3 => "J&#46; Savant"
                            4 => "S&#46; Peters"
                            5 => "R&#46;S&#46; Schottenfeld"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1526-4637.2010.01002.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21087402"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for drug dependence among outpatients on chemical coping vs&#46; pseudoaddiction in cancer pain opioid therapy in a large US healthcare system"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Boscarino"
                            1 => "M&#46; Rukstalis"
                            2 => "S&#46;N&#46; Hoffman"
                            3 => "J&#46;J&#46; Han"
                            4 => "P&#46;M&#46; Erlich"
                            5 => "G&#46;S&#46; Gerhard"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1360-0443.2010.03052.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Addiction"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1776"
                        "paginaFinal" => "1782"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20712819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Under siege&#58; The brain on opiates"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46; Nestler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neuron"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "897"
                        "paginaFinal" => "900"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8630245"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Passik"
                            1 => "K&#46;L&#46; Kirsh"
                            2 => "K&#46;B&#46; Donaghy"
                            3 => "R&#46;K&#46; Portenoy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Pain"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "173"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428952"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pseudoaddiction revisited&#58; a commentary on clinical and historical considerations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Passik"
                            1 => "K&#46;L&#46; Kirsh"
                            2 => "L&#46; Webster"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pain Manage"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "239"
                        "paginaFinal" => "248"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation and clinical application of the Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain &#40;SOAPP&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46; Akbik"
                            1 => "S&#46;F&#46; Butler"
                            2 => "S&#46;H&#46; Budman"
                            3 => "K&#46; Fernandez"
                            4 => "N&#46;P&#46; Katz"
                            5 => "R&#46;N&#46; Jamison"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2006.03.010"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "287"
                        "paginaFinal" => "293"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16939853"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0959804902000291"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09598049"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk Stratification of Opioid Misuse among Patients with Cancer Pain Using the SOAPP-SF"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Koyyalagunta"
                            1 => "E&#46; Bruera"
                            2 => "C&#46; Aigner"
                            3 => "H&#46; Nusrat"
                            4 => "L&#46; Driver"
                            5 => "D&#46; Novy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/pme.12100"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "667"
                        "paginaFinal" => "675"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23631401"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Opioids&#44; pain and fear"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Maltoni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/annonc/mdm555"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Oncol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18073220"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain and addiction&#58; Managing risk through compre- hensive care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46;L&#46; Gourlay"
                            1 => "H&#46;A&#46; Heit"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/10550880802122570"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Addict Dis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18956526"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Opioid abuse in cancer pain&#58; report of two cases and presentation of an algorithm of multidisciplinary care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "D&#46; Koyyalagunta"
                            1 => "A&#46; Burton"
                            2 => "M&#46; Perez Toro"
                            3 => "L&#46; Driver"
                            4 => "D&#46; Novy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain Physician"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "E361"
                        "paginaFinal" => "E371"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21785486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cancer pain in the opioid patient&#58; Can we treat it right&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46; Modesto-Lowe"
                            1 => "K&#46; Girard"
                            2 => "M&#46; Chaplin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5055/jom.2012.0113"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Opioid Manag"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "175"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22798177"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300057/v1_201807241321/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "43197"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Dolor oncol&#243;gico de dif&#237;cil control y papel del fentanilo intranasal con pectina"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1134248X/00000022000000S1/v1_201807241321/S1134248X15300057/v1_201807241321/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134248X15300057?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 1134248X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1134-248X(15)30005-7

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	22	9	31
2024 Septiembre	33	19	52
2024 Agosto	34	18	52
2024 Julio	48	20	68
2024 Junio	40	17	57
2024 Mayo	45	12	57
2024 Abril	52	10	62
2024 Marzo	56	26	82
2024 Febrero	51	21	72
2024 Enero	52	31	83
2023 Diciembre	55	36	91
2023 Noviembre	109	40	149
2023 Octubre	91	53	144
2023 Septiembre	82	41	123
2023 Agosto	63	31	94
2023 Julio	67	58	125
2023 Junio	102	70	172
2023 Mayo	100	55	155
2023 Abril	128	44	172
2023 Marzo	97	25	122
2023 Febrero	84	41	125
2023 Enero	111	34	145
2022 Diciembre	92	43	135
2022 Noviembre	156	52	208
2022 Octubre	99	37	136
2022 Septiembre	112	46	158
2022 Agosto	85	39	124
2022 Julio	60	33	93
2022 Junio	65	21	86
2022 Mayo	67	21	88
2022 Abril	72	24	96
2022 Marzo	86	22	108
2022 Febrero	102	35	137
2022 Enero	138	16	154
2021 Diciembre	77	16	93
2021 Noviembre	113	14	127
2021 Octubre	107	15	122
2021 Septiembre	88	24	112
2021 Agosto	62	10	72
2021 Julio	55	13	68
2021 Junio	48	16	64
2021 Mayo	46	8	54
2021 Abril	109	22	131
2021 Marzo	59	44	103
2021 Febrero	36	27	63
2021 Enero	56	23	79
2020 Diciembre	33	27	60
2020 Noviembre	47	18	65
2020 Octubre	24	9	33
2020 Septiembre	43	14	57
2020 Agosto	29	7	36
2020 Julio	35	4	39
2020 Junio	32	13	45
2020 Mayo	20	10	30
2020 Abril	25	11	36
2020 Marzo	11	1	12
2020 Febrero	1	0	1
2019 Septiembre	1	2	3
2018 Julio	2	0	2
2018 Abril	1	0	1
2018 Marzo	3	1	4
2018 Febrero	19	10	29
2018 Enero	26	8	34
2017 Diciembre	25	5	30
2017 Noviembre	23	8	31
2017 Octubre	21	3	24
2017 Septiembre	22	14	36
2017 Agosto	22	14	36
2017 Julio	26	15	41
2017 Junio	31	18	49
2017 Mayo	46	13	59
2017 Abril	1	0	1
2016 Diciembre	1	0	1
2016 Mayo	0	1	1
2016 Enero	0	1	1
2015 Noviembre	3	1	4
2015 Octubre	1	1	2
2015 Septiembre	1	4	5

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter