El uso extendido de los opioides, sobre todo los fentanilos de acción rápida para el tratamiento del dolor oncológico, ha producido la aparición de conductas aberrantes asociadas a su administración prolongada y un resurgimiento de antiguos mitos de la morfina como la adicción; hoy día se manejan nuevos términos: seudoadicción, seudotolerancia y afrontamiento químico (chemical coping). En este artículo se analizan los distintos conceptos y comportamientos que deben hacer sospechar estos diagnósticos, los factores asociados al riesgo de mal uso de opioides, así como las recomendaciones terapéuticas para realizar una prescripción segura y eficiente. Para prevenir la aparición de adicción, seudoadicción y afrontamiento químico en un paciente con dolor asociado al cáncer, es necesario un abordaje multidisciplinar de cada una de sus dimensiones (física, psicológica, social y espiritual), con especial interés en el manejo de la ansiedad y la depresión.
The widespread use of opioids, especially fast-acting fentanyl preparations for the treatment of cancer pain, has produced the development of aberrant behaviors during the chronic opioid therapy, and a resurgence of old myths about morphine addiction. Nowadays, new terms are used such as pseudoaddiction, pseudotolerance and chemical coping. In this article, we analyze the different concepts and behaviors that should lead clinicians to suspect these diagnoses, the factors associated with opioid misuse and the treatment recommendations for safe and efficient prescription. To prevent the development of addiction, pseudoaddiction and chemical coping in patients with cancer pain, a multidisciplinary approach is required for each of its factors (physical, psychological, social and spiritual), with special emphasis on the management of anxiety and depression.
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y temidos del cáncer, y hoy día no existen dudas de que los opioides son los analgésicos de elección; gracias a ellos es posible controlar el dolor oncológico hasta en un 90% de casos1, aunque esto contrasta con otros estudios que reportan un control inadecuado en el 40-70% de los pacientes2.
La experiencia y formación en dolor de los profesionales ha permitido desmitificar el uso de la morfina, la investigación científica ha producido la aparición de diversos derivados opioides y los avances terapéuticos han aumentado la supervivencia del cáncer. Los pacientes oncológicos tienen una expectativa de vida más larga, hecho que ha ocasionado una utilización continuada de la analgesia opioide, que les permite mantener la funcionalidad y mejorar su calidad de vida a través de un óptimo control del dolor.
Debido a ello, en las últimas décadas hemos asistido a un gran aumento en la tasa de prescripción de opioides; el aspecto negativo de esta realidad es que en países como Estados Unidos se han convertido en la principal droga de abuso3 y suponen tal problema de salud pública que la FDA (Food and Drug Administration) anunció la necesidad de la estrategia REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategies) como programa educacional para prescriptores de opioides, con el fin de asegurar que el beneficio de estos supera los problemas de adicción, sobredosis e incluso muertes relacionadas con el abuso y uso inapropiado. En la actualidad, dicha estrategia es recomendada por guías clínicas como la NCCN4 y aplicada en los programas de cuidados paliativos5, donde cada vez se atiende a mayor número de pacientes en riesgo de mal uso de opioides, por su inclusión en ellos en fases más tempranas de la enfermedad oncológica.
Por lo tanto, hay un resurgimiento de los antiguos mitos de la morfina, como la adicción, que podría convertirse en un problema creciente debido al uso frecuente de los fentanilos de acción rápida en sus variadas formulaciones6. Aunque hoy día nadie duda de los beneficios de la analgesia opioide, resulta importante conocer los problemas que pueden derivarse de su uso prolongado.
Los pacientes oncológicos que reciben opioides tienen riesgo de mal uso igual que otros pacientes con dolor crónico, puesto que este riesgo está más relacionado con la condición de dolor que con su severidad o el diagnóstico de cáncer7.
Este artículo pretende definir los términos relacionados con conductas aberrantes asociadas al tratamiento crónico con opioides en pacientes oncológicos, sobre todo la adicción y seudoadicción, pero también el afrontamiento químico y la seudotolerancia; ayudar a identificar pacientes en riesgo de mal uso y hacer una prescripción eficiente, sin olvidar que nuestro objetivo principal es la paliación del dolor.
Epidemiología y definición de términosLa mayor parte de la información deriva de pacientes con dolor crónico no producido por cáncer, y la incidencia varía según los estudios debido a los diferentes criterios usados para referirse a la adicción u otras conductas anómalas asociadas al uso de opioides, aunque sí parece claro que es bastante menor en enfermos de cáncer.
Una revisión sistemática de la bibliografía encuentra una incidencia general de adicción hasta del 50%, mientras que en pacientes oncológicos llega al 7,7%8. En el contexto de los ensayos que evaluaban nuevas presentaciones de fentanilo de acción rápida, se apreció un 11% de pacientes con conductas aberrantes asociadas a su consumo, de los cuales < 1% presentó adicción9. No obstante, puede que estas cifras infravaloren la prevalencia real de la adicción y otras conductas aberrantes.
Según Kirsh y Passik10, la mayoría de los pacientes que toman opioides de forma crónica exhiben un continuum de comportamientos en respuesta a la terapia opioide, que van desde la adherencia hasta la adicción. Las conductas aberrantes se definen como cualquier comportamiento asociado al empleo de opioides, en una forma diferente a la que son prescritos, y se manifiestan en el siguiente espectro de condiciones:
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Adicción (dependencia de sustancias)11: uso compulsivo, continuado y sin control a pesar del daño e independiente del efecto.
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Seudoadicción12: comportamiento que imita la adicción, resultado del manejo inadecuado del dolor y con fines analgésicos.
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Dependencia física: condición en la que el cese brusco del fármaco (interrupción o administración de antagonista opioide) produce un síndrome de abstinencia con signos y síntomas de supresión.
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Tolerancia: fenómeno adaptativo por el que la exposición continuada resulta en una disminución del efecto analgésico con el tiempo, precisando dosis cada vez mayores para mantenerlo.
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Seudotolerancia13: la necesidad de aumentar la dosis del fármaco no se debe a una tolerancia sino a otros factores como la progresión de la enfermedad neoplásica.
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Afrontamiento químico (chemical coping)14: dependencia del fármaco para la estabilidad psicológica de la persona.
La tabla 1 resume las diferencias entre estos síndromes y en la tabla 2 se recogen los diferentes comportamientos aberrantes que deben alertar al profesional para sospechar estos diagnósticos y su valor como predictores de adicción11, a los que puede añadirse la preocupación de los familiares del paciente ante su conducta, así como la percepción de ellos y el médico acerca de un empleo abusivo del opioide15.
Diferencias entre el paciente con dolor y conductas aberrantes.
| Paciente con dolor | Adicción | Seudoadicción | Chemical coping | Seudotolerancia | |
|---|---|---|---|---|---|
| Causa del problema | Dolor intenso por cáncer | Dependencia psíquica | Dolor infratratado | Distrés psicológico | Progresión de enfermedad, actividad física, etc. |
| Control del dolor | Controlado con la medicación | Fuera de control a pesar de la medicación | No controlado con la medicación | Dolor controlado (ansiedad y depresión no) | Dolor no controlado con la medicación |
| Escalada de dosis | No precisa | Aumento progresivo | Aumento progresivo | Aumento progresivo | Aumento progresivo |
| Repercusión de opioides sobre calidad de vida | La mejoran | La reducen | No la mejoran lo suficiente | Cree que la mejoran | Mejoran calidad de vida |
| Efectos adversos | Los conocen | Infravalorados Continúan solicitando opioides | No los atiende por necesidad de medicación | No los atiende por necesidad de medicación | Consciente de efectos adversos |
| Preocupación | Por problemas médicos | Niega problemas médicos | Por el dolor | Su distrés (no le preocupa el dolor) | Por problemas médicos |
| Conductas aberrantes | No | Sí | Sí | Sí | No |
| Adherencia terapéutica | Sí | No | No (automedicación) | No (automedicación) | Sí |
| Prescripción | Sobrante en la receta | Solicita más recetas | Insuficiente (aumento de dosis) | Insuficiente (no sobrante, le da otro uso) | Probablemente, sobre en la receta |
| Fin del problema | Sin problemas con titulación | Cada vez es mayor | Cuando cese el dolor | Cesará al tratar la ansiedad/depresión | Cuando cese el dolor |
Espectro de comportamientos aberrantes11
| Más sugestivo de adicción | Menos sugestivo de adicción |
|---|---|
| • Abuso concomitante de alcohol o drogas ilícitas | • Quejas agresivas ante la negativa de nueva prescripción |
| • Deterioro funcional a nivel laboral, familiar o social que parece relacionado con el uso del fármaco | • Acaparamiento de cantidades excesivas del fármaco durante períodos de ausencia de síntomas |
| • Inyección de formulaciones orales | |
| • Escalada de dosis no autorizadas y mala adherencia a pesar de indicaciones | • Escalada de dosis o mala adherencia en 1-2 ocasiones |
| • Falsificación de recetas | • Informar de efectos psicológicos secundarios |
| • Resistencia al cambio/rotación de opioides a pesar de efectos secundarios psíquicos/psicológicos | • Resistencia a cambios de un tratamiento bien tolerado con ansiedad relacionada con la posible aparición de síntomas severos |
| • Obtención del medicamento con recetas de diferentes fuentes médicas (a escondidas del médico prescriptor) y de fuentes no médicas | • Obtención del medicamento con recetas de diferentes fuentes médicas (con conocimiento del médico prescriptor) |
| • Venta de prescripciones/recetas del fármaco | • Solicitud de fármacos concretos |
| • Robo o utilización del fármaco de otro paciente | • Uso inapropiado del fármaco para tratar otros síntomas (ansiedad, euforia) |
Los datos sugieren que hasta un 50% de pacientes bajo tratamiento opioide presentará al menos 2 conductas aberrantes en un período de 6 meses y con frecuencia pueden coexistir varias de forma simultánea9.
AdicciónLa adicción es una enfermedad neurobiológica primaria y crónica en la que diversos factores genéticos, psicosociales y ambientales, como las adicciones previas, influyen en su desarrollo y manifestaciones (American Pain Society y American Society of Addiction Medicine)16 (fig. 1). Se caracteriza por un comportamiento que incluye una o más de las siguientes características: consumo compulsivo, falta de control y uso continuado a pesar del daño o la mejora del dolor.
Factores que contribuyen a la adicción. Tomada de J.C. Ballantyne7.
Portenoy17 la define como un síndrome psicológico con diversos criterios diagnósticos (tabla 3Table 2), pero se conoce una base neurofisiológica debida, en mayor parte, a la estimulación química que los opioides realizan sobre el centro de recompensa mesolímbico cerebral18, que genera sentimientos de euforia y placer. Los síntomas de la retirada de opioides, tanto físicos (taquicardia, agitación e hiperalgesia) como psíquicos (anhedonia), crean un refuerzo negativo sobre este circuito de recompensa, que a largo plazo constituyen la búsqueda compulsiva y la adicción.
Criterios para el diagnóstico de adicción en pacientes que toman opioides para el dolor crónico8
| 1. Deseo intenso de tener el fármaco y preocupación exagerada sobre su disponibilidad (dependencia psicológica) |
| 2. Evidencia de uso compulsivo, caracterizado por: |
| a) Un aumento de la dosis, no prescrita |
| b) La administración continuada a pesar de efectos secundarios importantes |
| c) El uso del fármaco para tratar otros síntomas que no son los indicados, o |
| d) La utilización no indicada durante los períodos sin síntomas, y/o |
| 3. Evidencia de 1 o más comportamientos asociados, incluyendo: |
| a) Manipulación del médico o sistema sanitario para el propósito de obtener droga adicional (alteración de las recetas, ir a diferentes médicos, etc.) |
| b) Adquisición de medicamentos de otras fuentes médicas o no médicas |
| c) Acaparamiento o venta de drogas |
| d) Uso no autorizado de otras drogas (alcohol u otros sedantes/hipnóticos durante el tratamiento con opioides) |
En el paciente adicto se produciría el llamado «dolor catastrófico»19, que refleja un conjunto de factores sensoriales (daño tisular), cognitivos (creencias sobre el dolor) y afectivos (ansiedad y depresión), y está relacionado con los miedos acerca del cáncer y la proximidad de la muerte; esto les lleva a la creencia de que los opioides son el único remedio para su dolor y que funcionarían mejor si tuvieran acceso libre a ellos, motivo por el que establecen un patrón de conductas aberrantes para conseguirlo. Pero de forma paradójica, por esta razón, estos pacientes suelen infratratarse en cuanto a su dolor oncológico.
Son factores de riesgo para el desarrollo de una adicción: historia de alcoholismo y abuso de sustancias (personales y familiares), CAGE positivo, edad joven, trastorno mental y/o psiquiátrico previo, expresión emocional elevada y escasos mecanismos de adaptación e incluso algunos tipos de tumores como los de cabeza y cuello20.
Está bien documentado que personas con un trastorno de adicción tienen mayor riesgo de presentarla a otra sustancia y cuantos más factores de riesgo tenga el paciente, mayor será la probabilidad de presentar conductas adictivas con los opioides21.
Sin embargo, la adicción es rara en los pacientes oncológicos y no suele presentarse en sujetos sin antecedentes22; además, la dificultad en su diagnóstico radica en que se desconocen los síntomas exactos y no existe una terminología específica, pero sí bastante reticencia a hacerlo en el contexto de una enfermedad con alto impacto e intensidad del dolor.
SeudoadicciónEl término seudoadicción fue utilizado por primera vez por Weissman y Haddox12 en 1989 en el contexto de un caso clínico, argumentando que los pacientes oncológicos y otros con dolor crónico raramente presentan adicción pero situaciones como uso de analgesia a demanda, fármacos de baja potencia o con intervalos inadecuados podrían llevar a comportamientos de búsqueda compulsiva que recuerdan la dependencia, pero a diferencia de esta, la seudoadicción está producida por un manejo inapropiado del dolor.
Las consecuencias de un tratamiento inadecuado del dolor, sobre todo en un paciente con cáncer, son: pérdida de confianza, enfado, aislamiento, baja autoestima, mayor sensibilidad a otros síntomas físicos incluyendo anorexia e insomnio, e impacto en la calidad de vida; en última instancia, el paciente puede desarrollar una depresión clínicamente significativa. En la seudoadicción, la conducta anómala está motivada por un dolor mal controlado, por lo que la reducción del estímulo nociceptivo con un tratamiento adecuado producirá una mejoría del comportamiento, con estabilización y disminución de los requerimientos analgésicos. Es un síndrome iatrogénico que se diagnostica a posteriori, cuando el dolor ha sido bien tratado.
Sin embargo, el grupo de Passik23 es bastante crítico con el concepto de seudoadicción, dado que inicialmente fue descrito basándose en un estudio con n=1 y ampliamente utilizado en la bibliografía con posterioridad. Ellos creen que el aumento de la dosis no es la única respuesta clínica, incluso cuando se sospecha una seudoadicción, sino que también es importante abordar las conductas aberrantes con un tratamiento multidisciplinar que contenga intervención psicológica y rotación de opioides si es preciso, sin perder el objetivo de optimizar la analgesia.
Factores desencadenantes de este fenómeno son12: la prescripción de dosis infraterapéuticas, ya sea inicialmente o por causa de la tolerancia; la evolución de una enfermedad crónica que produce en el paciente ansiedad y depresión que puede disminuir el umbral doloroso, y los valores plasmáticos fluctuantes de los fármacos que pueden causar síndrome de abstinencia y síntomas somáticos. Todo ello contribuye a un estado de fobia ante nuevos ataques de dolor, con la consiguiente administración continua del fármaco para evitarlo.
El término seudoadicción ha sido ampliamente adoptado, sin una investigación empírica seria; por este motivo, no existe acuerdo acerca de su definición ni de sus signos o síntomas acompañantes, pero sí parece un problema relevante en cuanto al concepto de dolor infratratado.
También es preciso diferenciar la seudoadicción de la seudotolerancia13, que se refiere a una necesidad de aumentar la dosis de opioides no debida a una tolerancia en sí, sino a la existencia de otras causas como: enfermedad en progresión o aparición de otra, aumento de la actividad física, falta de cumplimiento, cambios en la medicación, interacciones farmacológicas, etc. Cuando una dosis de opioides previamente estable ya no es efectiva, las condiciones antes mencionadas se deberían revisar.
Afrontamiento químico (chemical coping)El afrontamiento químico (chemical coping)14 se define como el uso de opioides en una forma no prescrita para hacer frente a la angustia emocional, y su abordaje debe centrarse en el soporte psicológico, así como en el tratamiento de la ansiedad y la depresión.
En este tipo de pacientes, resulta clave poder identificar que se automedican para aliviar su distrés físico y psicológico, lo cual les lleva a manifestar conductas aberrantes similares a las de la seudoadicción; por otro lado, comparte los mismos factores de riesgo que la adicción.
Los pacientes con afrontamiento químico pueden buscar aumentos en la dosis de opioides en momentos de angustia, como: recepción de pruebas de valoración del cáncer, realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas o aparición de nuevos síntomas que atribuyen a una progresión tumoral. En ellos, la disminución del dolor con dosis analgésicas crecientes no elimina su comportamiento aberrante, puesto que está producido por el distrés, pero podrían llegar a reducir dosis cuando están más tranquilos.
Diagnóstico y medidas terapéuticasIdentificar qué pacientes tienen riesgo de mal uso de opioides resulta un reto, tanto en dolor crónico como en dolor oncológico, de ahí la necesidad de herramientas que determinen este riesgo, como el SOAPP (Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain)24, no validado en pacientes oncológicos, pero que demuestra ser un buen predictor de conductas aberrantes. Una versión abreviada de este, el SOAPP-SF25, cuestionario con 5 ítems, sencillo y de fácil aplicación, fue empleada para un estudio que se realizó en pacientes con cáncer, encontrando un 29% de riesgo: se trataba de enfermos más jóvenes y sin trabajo, con historia de alcohol y tabaco en el 55%, respectivamente, y uso ilícito de drogas en el 13%. La puntuación más elevada del SOAPP-SF se asoció con: dolor más intenso, mayores dosis diarias de opioides y la existencia de otros síntomas como fatiga, anorexia, malestar general, ansiedad y depresión; datos que son concordantes con la bibliografía en cuanto al riesgo de mal uso de opioides en pacientes no oncológicos.
Esta determinación del riesgo no significará dejar de utilizar los opioides, sino individualizar el seguimiento con estrategias adecuadas a cada situación, teniendo en cuenta la dificultad que supone el tratamiento del dolor en un paciente adicto.
No sería legítimo excluir del tratamiento opioide a ningún paciente oncológico7 y, sobre todo, aquellos en situación más avanzada, por cuestiones éticas, pues las causas de la adicción y otras conductas anómalas probablemente están relacionadas con la enfermedad y la falta de afrontamiento; tampoco parecen justificadas medidas coercitivas como: consentimiento informado, pruebas en orina, etc., aunque sí resulta útil establecer un «contrato terapéutico o pacto verbal» con el paciente acerca de las pautas a seguir. Por contra, no se trata de ser complacientes y perder nuestra responsabilidad en cuanto a un manejo adecuado del dolor15.
Los mismos principios que rigen la terapia opioide para el dolor crónico no debido al cáncer en pacientes con riesgo de adicción y otras conductas aberrantes, pueden aplicarse a pacientes con cáncer con ciertas consideraciones éticas.
Como regla general, el tratamiento no debe ser solo analgésico, sino que precisa un abordaje multidisciplinar en cada una de sus dimensiones (física, psicológica, social y espiritual), con especial interés en el manejo de la ansiedad y la depresión con fármacos y psicoterapia. Esta intervención paliativa y global conseguirá una reducción en la dosis de opioides requerida y en la aparición de este tipo de conductas anómalas26.
Las estrategias terapéuticas de Gourlay y Heit27 para pacientes adictos con dolor crónico han sido adaptadas a los pacientes oncológicos por el grupo de Koyyalagunta28 y se recogen en la tabla 4.
Estrategias para gestión de riesgos en el tratamiento del dolor por cáncer28
| • Diagnóstico diferencial y evaluación: tipo de dolor y comorbilidades (ansiedad y depresión, historia psicosocial) |
| • Detección de abuso de sustancias y factores de riesgo para conductas aberrantes: SOAPP-SF y CAGE |
| • Consentimiento informado y contrato terapéutico: peligros de uso a largo plazo y comportamientos anómalos, efectos adversos de los opioides |
| • Tratamiento con opioides: titulación de dosis hasta el efecto analgésico teniendo en cuenta conductas adictivas previas o tolerancia, una rotación de opioides si hay mal control |
| • Fármacos coadyuvantes y terapia intervencionista: antidepresivos y ansiolíticos, bloqueos nerviosos o analgesia intratecal |
| • Soporte multidisciplinar: psicoterapia y técnicas de relajación, medicación psicotropa para la ansiedad y depresión, toma anticipada de decisiones y apoyo familiar |
| • Consultas ambulatorias frecuentes (o llamadas telefónicas) y pruebas aleatorias de detección de sustancias en orina, recuento de pastillas, etc. |
| • Monitorización del dolor y la funcionalidad: revaluar las “cuatro A” de la terapia analgésica (analgesia, actividad, reacciones adversas, comportamiento aberrante) |
| • Documentación (protección legal): historia clínica, evolución y plan terapéutico, «red flags» acerca de conductas aberrantes del paciente |
| • Estrategia de salida y las preocupaciones éticas |
Más concretamente se recomienda15,29: tratar el tipo de dolor de la forma más específica posible (cirugía, quimioterapia o radioterapia) para reducir opioides y plantear técnicas invasivas cuando estén indicadas; educación y motivación del paciente acerca del peligro de adicción; relación de confianza con su médico; confrontación del problema; establecer un contrato terapéutico que establezca límites; pautar analgesia basal y medicación de rescate (con especial cuidado para los fentanilos de acción rápida)6, y tener en cuenta el uso de metadona, fármacos psicotropos y psicoterapia. Todo ello sin olvidar el apoyo familiar en su posición de aliados en el cuidado de estos pacientes.
Y, dada la dificultad que puede entrañar el abordaje de este tipo de situaciones complejas, es preciso considerar el momento de remitir al paciente a un especialista con experiencia.
ConclusionesLa gran carga sintomática de los pacientes oncológicos, unida a otros factores, se correlaciona con un aumento del riesgo de mal uso de opioides y conductas aberrantes relacionadas con la adicción, seudoadicción, chemical coping y otras.
El reto del tratamiento del dolor hace que, en ocasiones, nos enfrentemos al dilema entre la necesidad legítima de controlarlo y la aparición de estos comportamientos anómalos en los pacientes oncológicos, sobre todo aquellos en situación avanzada, lo cual plantea consideraciones éticas; la solución no es dejar de administrar opioides, sino hacer una correcta gestión del dolor y conseguir un adecuado cumplimiento por parte del paciente.
La prescripción segura y eficiente de opioides mejora cuando se realiza un cribado y una estratificación de posibles riesgos y este se incluye en el plan terapéutico, que debe hacerse evaluando el dolor desde su perspectiva multidimensional.
La formación en este aspecto ayuda a afrontar estos problemas, aunque se requieren dosis adicionales de habilidad, esfuerzo y mucha ars medica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
