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Casos clínicos de eficacia y seguridad del fentanilo intranasal con pectina en Oncología Radioterápica
Efficacy and safety of fentanyl pectin nasal spray in Radiation Oncology: clinical cases
Isabel Prieto Muñoz
Servicio de Oncología Radioterápica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
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El fentanilo intranasal con pectina &#40;FINP&#41; ha supuesto en mi actividad diaria como onc&#243;logo radioter&#225;pico una herramienta &#250;til y segura para el manejo de estos episodios de dolor irruptivo oncol&#243;gico &#40;DIO&#41;&#44; que impactan tanto en el bienestar del paciente como en el cumplimiento terap&#233;utico&#46; Este cap&#237;tulo muestra los resultados de 2 grupos de pacientes con DIO relacionado con la RT&#44; en los que la administraci&#243;n del f&#225;rmaco ha permitido no solo aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida sino que&#44; adem&#225;s&#44; de forma secundaria&#44; ha ayudado a mejorar la situaci&#243;n nutricional de los pacientes&#44; a reforzar su adherencia al tratamiento oncol&#243;gico&#44; a incrementar la precisi&#243;n de este y a mantener la productividad en el flujo de trabajo de nuestro servicio de radioterapia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Papel del fentanilo intranasal con pectina para el tratamiento de la mucositis en pacientes con tumores de cabeza y cuello&#58; nuestra experiencia</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RT juega un papel fundamental en el c&#225;ncer de cabeza y cuello&#46; Los actuales tratamientos que combinan quimioterapia y RT consiguen un mayor control de la enfermedad cancerosa&#44; pero aumentan la gravedad de los efectos secundarios asociados a estos tratamientos&#46; De todos ellos&#44; la mucositis es el efecto adverso m&#225;s com&#250;n y m&#225;s dif&#237;cil de controlar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se estima que entre el 85 y 100&#37; de los pacientes que reciben altas dosis de RT en el &#225;rea otorrinolaringol&#243;gica experimentan mucositis en distintos grados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta inflamaci&#243;n y ulceraci&#243;n de la mucosa oral y far&#237;ngea puede comprometer el cumplimiento terap&#233;utico e impacta directamente en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Alcanzada la tercera semana de tratamiento radioter&#225;pico&#44; los pacientes disminuyen progresivamente su ingesta de alimentos por degluci&#243;n dolorosa&#44; con las inevitables consecuencias de p&#233;rdida de peso&#44; cambios del estado de &#225;nimo&#44; astenia&#44; depresi&#243;n y&#44; en general&#44; deterioro en su calidad de vida&#46; El manejo de este tipo de dolor requiere&#44; en muchas ocasiones&#44; analgesia de tercer escal&#243;n&#44; tanto para el control del dolor basal como para el dolor irruptivo tipo incidental que supone la degluci&#243;n de alimento o de la propia saliva&#46; De forma a&#241;adida&#44; la mucositis limita la v&#237;a oral para la administraci&#243;n de analgesia&#44; lo que hace necesario buscar v&#237;as alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con esta finalidad iniciamos un estudio prospectivo&#44; cuyo principal objetivo era evaluar el alivio del DIO en pacientes con mucositis utilizando FINP&#44; dado que es un f&#225;rmaco de perfil r&#225;pido&#44; eficaz&#44; tolerable&#44; socialmente aceptable y f&#225;cil de administrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre noviembre de 2011 y enero de 2013 se incluyeron 16 pacientes con tumores de cabeza y cuello que presentaban mucositis secundaria a los tratamientos de radio y quimiorradioterapia administrados y que describ&#237;an dolor irruptivo relacionado con la ingesta de alimentos&#46; El tratamiento administrado para su proceso oncol&#243;gico segu&#237;a las recomendaciones internacionales&#46; La severidad del DIO se evalu&#243; de acuerdo a la extendida y f&#225;cil de usar escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#46; Durante el tratamiento&#44; los pacientes eran revisados al menos semanalmente&#44; chequeando de nuevo el grado de dolor y recogiendo datos nutricionales b&#225;sicos&#46; Todos los pacientes recib&#237;an tratamiento para el dolor basal a partir del inicio de los s&#237;ntomas de dolor secundario a mucositis&#44; con dosis de morfina equivalentes a 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; v&#237;a oral o transd&#233;rmica&#46; A todos ellos se les administr&#243; FINP 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la ingesta de alimentos&#44; 3-5 veces al d&#237;a&#46; La dosis requerida se ajust&#243; por cada paciente o por el cuidador principal&#44; que previamente fueron entrenados para conocer la forma de titular con este f&#225;rmaco de administraci&#243;n intranasal&#46; Se recogieron datos de eficacia&#44; as&#237; como de efectos adversos a nivel local y general&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que consiguieron adherirse al tratamiento con FINP &#40;14&#47;16&#41; consiguieron unos resultados satisfactorios&#44; que les permitieron una ingesta apropiada durante su tratamiento oncol&#243;gico&#46; Dos pacientes abandonaron por creencias err&#243;neas en torno a los opioides&#46; Tres pacientes decidieron no administrarse el tratamiento opioide de base y controlaron el dolor irruptivo solo con FINP&#46; La dosis m&#237;nima eficaz para permitir la ingesta fue de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en la mayor&#237;a de los pacientes a excepci&#243;n de 1&#44; que necesit&#243; dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; La media de inicio de acci&#243;n del f&#225;rmaco fue de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango&#44; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; en 6 casos&#44; mientras que 2 requirieron per&#237;odos m&#225;s prolongados&#44; entre 15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Todos ellos &#40;14&#47;16&#41; consiguieron un alivio significativo de su dolor irruptivo&#44; considerado este como un descenso de 2 puntos o m&#225;s en la EVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La media de duraci&#243;n del efecto analg&#233;sico fue de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango&#44; 45-74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Los efectos adversos reportados fueron menores&#58; mareo &#40;10&#47;14&#41;&#44; somnolencia &#40;9&#47;14&#41; y n&#225;useas &#40;2&#47;14&#41; de moderada intensidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FINP parece ser especialmente &#250;til en este perfil de pacientes que presentan limitada la v&#237;a oral y que describen DIO moderado-severo en relaci&#243;n con la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es necesario realizar nuevos estudios ampliando este grupo de pacientes&#44; as&#237; como estudiar la respuesta por subgrupos seg&#250;n tratamiento de base y comparando distintos f&#225;rmacos de absorci&#243;n transmucosa&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Papel del fentanilo intranasal con pectina para el tratamiento del dolor irruptivo provocado por las maniobras necesarias para los tratamientos radioter&#225;picos&#58; nuestra experiencia</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la RT requiere procedimientos durante los cuales el paciente tiene que permanecer tumbado sobre una superficie dura y mantener posturas que&#44; en muchos casos&#44; producen o exacerban dolor&#46; Del correcto manejo de este DIO dependen el &#233;xito del tratamiento y el bienestar del paciente&#46; Se requiere un f&#225;rmaco r&#225;pido y seguro para evitar sufrimientos innecesarios y demoras en el flujo de trabajo de los servicios de RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La literatura cient&#237;fica no trata espec&#237;ficamente estas crisis de dolor&#44; constituyendo una asignatura pendiente que se ha resuelto hasta la fecha y solo parcialmente con opioides de absorci&#243;n transmucosa oral&#46; Bell y Butler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> publicaron recientemente 5 casos de dolor incidental predecible en pacientes sometidos a RT&#46; El FINP se mostr&#243; como una soluci&#243;n &#243;ptima para el manejo de este dolor&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minimizando las interrupciones durante el tratamiento&#46; Revisando adem&#225;s la bibliograf&#237;a y el perfil del FINP&#44; que parece una presentaci&#243;n id&#243;nea para estas situaciones por su rapidez de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; dise&#241;amos un estudio prospectivo cuyo principal objetivo era evaluar el alivio del DIO en pacientes sometidos a procedimientos de RT utilizando FINP&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre noviembre de 2013 y octubre de 2014&#44; previa aceptaci&#243;n con consentimiento informado&#44; se incluyeron 27 pa-cientes que presentaban DIO moderado o severo en relaci&#243;n con los procedimientos de RT &#40;maniobras para el posicionamiento&#44; adquisici&#243;n de im&#225;genes de tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93;&#44; administraci&#243;n del tratamiento en acelerador lineal&#41;&#46; Como criterios de inclusi&#243;n deb&#237;an presentar DIO EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 7 &#40;EVA 7-10&#41; al intentar realizar el procedimiento &#40;EVA antes del procedimiento&#41; y estar recibiendo opioides para su dolor de base en dosis equivalentes a 40-160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra el algoritmo de decisiones seguido en este estudio&#46; La dosis de FINP administrada vari&#243; dependiendo de la dosis de opioide basal y de la respuesta al dolor &#40;modificaci&#243;n de la EVA&#41;&#46; Antes del procedimiento&#44; el grado de dolor y los posibles efectos secundarios son monitorizados cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para conocer el inicio de acci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Transcurridos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y si no se ha conseguido una reducci&#243;n de la EVA al menos al 50&#37;&#44; se administra una nueva dosis de FINP de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en la fosa contralateral&#46; Conseguida la reducci&#243;n de la EVA al menos al 50&#37; se ejecuta el procedimiento completo sin interrupciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes reclutados presentaba enfermedad metast&#225;sica&#44; un &#237;ndice Karnovsky<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; y DIO moderado-severo localizado en la mayor&#237;a de los casos en la zona a tratar&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas de los pacientes y del DIO&#46; Los procedimientos que con m&#225;s frecuencia provocaron DIO fueron las maniobras para el posicionamiento y la adquisici&#243;n de im&#225;genes de TC&#46; Todos los pacientes estaban recibiendo una dosis de morfina equivalente a 40-160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por dolor basal EVA 6 de media &#40;rango EVA&#44; 2-10&#41;&#46; La puntuaci&#243;n media del DIO desencadenado por los procedimientos fue de 9 &#40;rango EVA&#44; 7-10&#41;&#46; Esta puntuaci&#243;n se redujo 6 puntos en pr&#225;cticamente todos los pacientes tras la administraci&#243;n de 100 o 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de FINP&#44; a excepci&#243;n de 3 pacientes que requirieron dosis de 300 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; Uno de los 27 pacientes interrumpi&#243; la administraci&#243;n de FINP tras recibir 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41; y no presentar alivio del dolor y s&#237; efectos secundarios intolerables &#40;n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&#41;&#44; quedando fuera del estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio necesario para reducir la EVA al menos al 50&#37; fue 15&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango&#44; 8-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; El alivio del dolor se inici&#243; tras 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n &#40;rango&#44; 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y en m&#225;s del 92&#37; de los pacientes fue en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La duraci&#243;n del efecto permiti&#243; la habitual ejecuci&#243;n de los procedimientos en todos los pacientes&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las variables sexo&#44; efectividad&#44; dosis de morfina&#44; dosis de FINP requerida&#44; repetici&#243;n de dosis de FINP&#44; inicio del alivio y tiempo de reducci&#243;n de la EVA al 50&#37;&#46; S&#237; se encontr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en la EVA diferencial &#40;EVA antes del procedimiento-EVA durante el procedimiento&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Siete pacientes reportaron efectos indeseables menores relacionados con el f&#225;rmaco &#40;mareo en 5 pacientes y somnolencia en 2 pacientes&#41; y 1 de los 27 seleccionados present&#243; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; que le obligaron a interrumpir el estudio&#46; No se observaron efectos adversos relacionados con la administraci&#243;n intranasal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras y procedimientos necesarios para administrar la RT pueden producir o exacerbar dolor de intensidad moderada-severa&#46; El FINP parece una presentaci&#243;n id&#243;nea para estas crisis de dolor por su rapidez de acci&#243;n&#44; su eficacia en el descenso de la intensidad del dolor y sus tolerables efectos adversos&#46; Gracias a este alivio del dolor&#44; los pacientes pueden recibir su tratamiento de forma m&#225;s precisa y confortable&#59; adem&#225;s se evitan interrupciones en el flujo de trabajo en la asistencia diaria y retrasos en la administraci&#243;n de los tratamientos&#46; Es necesario dise&#241;ar estudios aleatorizados que confirmen estos resultados en un grupo mayor de pacientes y elaborar estudios comparativos con otros f&#225;rmacos o presentaciones utilizados para el DIO&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;9-73&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice de Karnovsky&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;6-60&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis de morfina &#40;mg&#41; &#40;basal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;2-98&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis FINP &#40;&#956;g&#41;-DIO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">169&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">137&#44;4-201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DIO EVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antes del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Despu&#233;s del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferencia absoluta en la intensidad del dolor &#40;PID&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectividad-diferencia de porcentaje en intensidad de dolor &#40;PID&#37;&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;4-71&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio del efecto &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;9-8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo hasta reducir la EVA al 50&#37; &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;7-18&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Acumulado pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo hasta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#8804; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reducci&#243;n del 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">16 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del EVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">29&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio de la&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#8804; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">6 a &#8804; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">13&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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ISSN: 1134248X
Idioma original: Español
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