Aproximadamente un 60% de los pacientes diagnosticados de cáncer requiere, en algún momento de su enfermedad, radioterapia. Aunque suelen ser tratamientos bien tolerados, en ocasiones los pacientes presentan dolor de intensidad moderada-severa en relación con la irradiación de determinadas localizaciones o al realizar dolorosos procedimientos necesarios para administrar el tratamiento. Este trabajo describe 2 situaciones clínicas con dolor irruptivo frecuentes en la asistencia diaria de los servicios de radioterapia: en primer lugar, el dolor secundario a la mucositis, que conlleva pérdida de peso y detrimento de la calidad de vida del paciente y, en segundo lugar, el dolor incidental producido por los posicionamientos y maniobras necesarias para administrar el tratamiento. Para ambas situaciones, en la Fundación Jiménez Díaz se diseñaron 2 estudios prospectivos introduciendo el fentanilo intranasal con pectina, con eficacia y resultados satisfactorios para pacientes y profesionales sanitarios. Estos 2 estudios continúan abiertos y se sigue reclutando pacientes para confirmar estos resultados.
Approximately 60% of patients with a cancer diagnosis require radiotherapy. Although usually well tolerated, this treatment can sometimes produce radiation-related moderate-to-severe pain in certain locations or during painful procedures required for radiotherapy administration. This article describes two clinical situations of breakthrough pain in routine practice in radiotherapy departments: firstly, pain secondary to mucositis, which leads to weight loss and impaired quality of life; secondly, incidental pain caused by positioning and the maneuvers required for treatment administration. In both situations, we designed two prospective studies of fentanyl pectin nasal spray in the Fundación Jiménez Días. The results were satisfactory for both patients and healthcare professionals. These two studies remain open and are recruiting patients to confirm these results.
La radioterapia (RT) constituye, junto con la quimioterapia, un pilar del tratamiento en la lucha contra el cáncer. Aproximadamente un 60% de los pacientes diagnosticados de cáncer requiere, en algún momento de su enfermedad, tratamiento con radiaciones ionizantes, bien como tratamiento radical, paliativo o adyuvante a la cirugía. En la mayoría de los casos, la RT suele ser un tratamiento bien tolerado y con efectos adversos reversibles. No obstante, en ocasiones los pacientes presentan dolor de intensidad moderada-severa en relación con la irradiación de determinadas localizaciones o al realizar dolorosos procedimientos necesarios para preparar o administrar el tratamiento. El fentanilo intranasal con pectina (FINP) ha supuesto en mi actividad diaria como oncólogo radioterápico una herramienta útil y segura para el manejo de estos episodios de dolor irruptivo oncológico (DIO), que impactan tanto en el bienestar del paciente como en el cumplimiento terapéutico. Este capítulo muestra los resultados de 2 grupos de pacientes con DIO relacionado con la RT, en los que la administración del fármaco ha permitido no solo aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida sino que, además, de forma secundaria, ha ayudado a mejorar la situación nutricional de los pacientes, a reforzar su adherencia al tratamiento oncológico, a incrementar la precisión de este y a mantener la productividad en el flujo de trabajo de nuestro servicio de radioterapia.
Papel del fentanilo intranasal con pectina para el tratamiento de la mucositis en pacientes con tumores de cabeza y cuello: nuestra experienciaIntroducciónLa RT juega un papel fundamental en el cáncer de cabeza y cuello. Los actuales tratamientos que combinan quimioterapia y RT consiguen un mayor control de la enfermedad cancerosa, pero aumentan la gravedad de los efectos secundarios asociados a estos tratamientos. De todos ellos, la mucositis es el efecto adverso más común y más difícil de controlar1. Se estima que entre el 85 y 100% de los pacientes que reciben altas dosis de RT en el área otorrinolaringológica experimentan mucositis en distintos grados (fig. 1). Esta inflamación y ulceración de la mucosa oral y faríngea puede comprometer el cumplimiento terapéutico e impacta directamente en la calidad de vida del paciente2. Alcanzada la tercera semana de tratamiento radioterápico, los pacientes disminuyen progresivamente su ingesta de alimentos por deglución dolorosa, con las inevitables consecuencias de pérdida de peso, cambios del estado de ánimo, astenia, depresión y, en general, deterioro en su calidad de vida. El manejo de este tipo de dolor requiere, en muchas ocasiones, analgesia de tercer escalón, tanto para el control del dolor basal como para el dolor irruptivo tipo incidental que supone la deglución de alimento o de la propia saliva. De forma añadida, la mucositis limita la vía oral para la administración de analgesia, lo que hace necesario buscar vías alternativas3. Con esta finalidad iniciamos un estudio prospectivo, cuyo principal objetivo era evaluar el alivio del DIO en pacientes con mucositis utilizando FINP, dado que es un fármaco de perfil rápido, eficaz, tolerable, socialmente aceptable y fácil de administrar4.
Material y métodos
Entre noviembre de 2011 y enero de 2013 se incluyeron 16 pacientes con tumores de cabeza y cuello que presentaban mucositis secundaria a los tratamientos de radio y quimiorradioterapia administrados y que describían dolor irruptivo relacionado con la ingesta de alimentos. El tratamiento administrado para su proceso oncológico seguía las recomendaciones internacionales. La severidad del DIO se evaluó de acuerdo a la extendida y fácil de usar escala visual analógica (EVA). Durante el tratamiento, los pacientes eran revisados al menos semanalmente, chequeando de nuevo el grado de dolor y recogiendo datos nutricionales básicos. Todos los pacientes recibían tratamiento para el dolor basal a partir del inicio de los síntomas de dolor secundario a mucositis, con dosis de morfina equivalentes a 40-80mg/día, vía oral o transdérmica. A todos ellos se les administró FINP 15-20min antes de la ingesta de alimentos, 3-5 veces al día. La dosis requerida se ajustó por cada paciente o por el cuidador principal, que previamente fueron entrenados para conocer la forma de titular con este fármaco de administración intranasal. Se recogieron datos de eficacia, así como de efectos adversos a nivel local y general.
ResultadosLos pacientes que consiguieron adherirse al tratamiento con FINP (14/16) consiguieron unos resultados satisfactorios, que les permitieron una ingesta apropiada durante su tratamiento oncológico. Dos pacientes abandonaron por creencias erróneas en torno a los opioides. Tres pacientes decidieron no administrarse el tratamiento opioide de base y controlaron el dolor irruptivo solo con FINP. La dosis mínima eficaz para permitir la ingesta fue de 200μg en la mayoría de los pacientes a excepción de 1, que necesitó dosis de 400μg. La media de inicio de acción del fármaco fue de 7min (rango, 5-10min) en 6 casos, mientras que 2 requirieron períodos más prolongados, entre 15 y 20min. Todos ellos (14/16) consiguieron un alivio significativo de su dolor irruptivo, considerado este como un descenso de 2 puntos o más en la EVA5. La media de duración del efecto analgésico fue de 60min (rango, 45-74min). Los efectos adversos reportados fueron menores: mareo (10/14), somnolencia (9/14) y náuseas (2/14) de moderada intensidad.
ConclusiónEl FINP parece ser especialmente útil en este perfil de pacientes que presentan limitada la vía oral y que describen DIO moderado-severo en relación con la deglución6,7. Es necesario realizar nuevos estudios ampliando este grupo de pacientes, así como estudiar la respuesta por subgrupos según tratamiento de base y comparando distintos fármacos de absorción transmucosa.
Papel del fentanilo intranasal con pectina para el tratamiento del dolor irruptivo provocado por las maniobras necesarias para los tratamientos radioterápicos: nuestra experienciaIntroducciónLa aplicación de la RT requiere procedimientos durante los cuales el paciente tiene que permanecer tumbado sobre una superficie dura y mantener posturas que, en muchos casos, producen o exacerban dolor. Del correcto manejo de este DIO dependen el éxito del tratamiento y el bienestar del paciente. Se requiere un fármaco rápido y seguro para evitar sufrimientos innecesarios y demoras en el flujo de trabajo de los servicios de RT4. La literatura científica no trata específicamente estas crisis de dolor, constituyendo una asignatura pendiente que se ha resuelto hasta la fecha y solo parcialmente con opioides de absorción transmucosa oral. Bell y Butler8 publicaron recientemente 5 casos de dolor incidental predecible en pacientes sometidos a RT. El FINP se mostró como una solución óptima para el manejo de este dolor,minimizando las interrupciones durante el tratamiento. Revisando además la bibliografía y el perfil del FINP, que parece una presentación idónea para estas situaciones por su rapidez de acción5,9 y su seguridad10,11, diseñamos un estudio prospectivo cuyo principal objetivo era evaluar el alivio del DIO en pacientes sometidos a procedimientos de RT utilizando FINP.
Material y métodosEntre noviembre de 2013 y octubre de 2014, previa aceptación con consentimiento informado, se incluyeron 27 pa-cientes que presentaban DIO moderado o severo en relación con los procedimientos de RT (maniobras para el posicionamiento, adquisición de imágenes de tomografía computarizada [TC], administración del tratamiento en acelerador lineal). Como criterios de inclusión debían presentar DIO EVA≥ 7 (EVA 7-10) al intentar realizar el procedimiento (EVA antes del procedimiento) y estar recibiendo opioides para su dolor de base en dosis equivalentes a 40-160mg/día. La figura 2 muestra el algoritmo de decisiones seguido en este estudio. La dosis de FINP administrada varió dependiendo de la dosis de opioide basal y de la respuesta al dolor (modificación de la EVA). Antes del procedimiento, el grado de dolor y los posibles efectos secundarios son monitorizados cada 5min para conocer el inicio de acción del fármaco. Transcurridos 15min, y si no se ha conseguido una reducción de la EVA al menos al 50%, se administra una nueva dosis de FINP de 100μg en la fosa contralateral. Conseguida la reducción de la EVA al menos al 50% se ejecuta el procedimiento completo sin interrupciones.
Resultados
La mayoría de los pacientes reclutados presentaba enfermedad metastásica, un índice Karnovsky<60% y DIO moderado-severo localizado en la mayoría de los casos en la zona a tratar. La tabla 1 muestra las características de los pacientes y del DIO. Los procedimientos que con más frecuencia provocaron DIO fueron las maniobras para el posicionamiento y la adquisición de imágenes de TC. Todos los pacientes estaban recibiendo una dosis de morfina equivalente a 40-160mg/día por dolor basal EVA 6 de media (rango EVA, 2-10). La puntuación media del DIO desencadenado por los procedimientos fue de 9 (rango EVA, 7-10). Esta puntuación se redujo 6 puntos en prácticamente todos los pacientes tras la administración de 100 o 200μg de FINP, a excepción de 3 pacientes que requirieron dosis de 300 y 400μg. Uno de los 27 pacientes interrumpió la administración de FINP tras recibir 300μg (200+100) y no presentar alivio del dolor y sí efectos secundarios intolerables (náuseas/vómitos), quedando fuera del estudio.
Características de los 26 pacientes tratados y del dolor irruptivo oncológico (DIO).
| Variables | Media | DE | IC del 95% |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 68,6 | 11,7 | 63,9-73,4 |
| Índice de Karnovsky | 54,2 | 16,3 | 47,6-60,8 |
| Dosis de morfina (mg) (basal) | 78,8 | 48,7 | 59,2-98,5 |
| Dosis FINP (μg)-DIO | 169,2 | 78,8 | 137,4-201 |
| DIO EVA* | |||
| Antes del procedimiento | 9 | 1 | 8-9 |
| Después del procedimiento | 3 | 1,6 | 2-4 |
| Diferencia absoluta en la intensidad del dolor (PID: 0±10)12 | 6 | 1,3 | 5-6 |
| Efectividad-diferencia de porcentaje en intensidad de dolor (PID%: 0±100%)12 | 65 | 16,4 | 58,4-71,6 |
| Inicio del efecto (min) | 7 | 2,8 | 5,9-8,2 |
| Tiempo hasta reducir la EVA al 50% (min) | 15,5 | 6,8 | 12,7-18,2 |
DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; FINP: fentanilo intranasal con pectina; IC: intervalo de confianza; PID: porcentaje en intensidad de dolor.
El tiempo medio necesario para reducir la EVA al menos al 50% fue 15,5min (rango, 8-35min). El alivio del dolor se inició tras 7min de la administración (rango, 5-15min) y en más del 92% de los pacientes fue en menos de 10min (fig. 3 y tabla 2). La duración del efecto permitió la habitual ejecución de los procedimientos en todos los pacientes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las variables sexo, efectividad, dosis de morfina, dosis de FINP requerida, repetición de dosis de FINP, inicio del alivio y tiempo de reducción de la EVA al 50%. Sí se encontró diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) en la EVA diferencial (EVA antes del procedimiento-EVA durante el procedimiento) (tabla 2). Siete pacientes reportaron efectos indeseables menores relacionados con el fármaco (mareo en 5 pacientes y somnolencia en 2 pacientes) y 1 de los 27 seleccionados presentó náuseas y vómitos, que le obligaron a interrumpir el estudio. No se observaron efectos adversos relacionados con la administración intranasal.
Alivio del dolor irruptivo oncológico (DIO) con fentanilo intranasal con pectina.
| Grupo | % Pacientes | % Acumulado pacientes | Media±desviación estándar | |
|---|---|---|---|---|
| Tiempo hasta | ≤ 15min | 69% | 69% | 11,2±2,7min |
| reducción del 50% | 16 a≤20min | 19% | 88% | 20±0,0min |
| del EVA | > 20min | 12% | 100% | 29,4±5,0min |
| Inicio de la | ≤ 5min | 46% | 46% | 4,7±0,3min |
| analgesia | 6 a ≤ 10min | 46% | 92% | 8,1±0,8min |
| > 10min | 8% | 100% | 13,9±2,0min |
EVA: escala visual analógica.
Las maniobras y procedimientos necesarios para administrar la RT pueden producir o exacerbar dolor de intensidad moderada-severa. El FINP parece una presentación idónea para estas crisis de dolor por su rapidez de acción, su eficacia en el descenso de la intensidad del dolor y sus tolerables efectos adversos. Gracias a este alivio del dolor, los pacientes pueden recibir su tratamiento de forma más precisa y confortable; además se evitan interrupciones en el flujo de trabajo en la asistencia diaria y retrasos en la administración de los tratamientos. Es necesario diseñar estudios aleatorizados que confirmen estos resultados en un grupo mayor de pacientes y elaborar estudios comparativos con otros fármacos o presentaciones utilizados para el DIO.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
