Carta al director
Interacciones medicamentosas: el tan ignorado síndrome serotoninérgico
Drugs interaction: The need to be more aware of serotonin syndrome
Gabriela Picco
, Rocío Ríos
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital San Juan de Dios, Pamplona, Navarra, España
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Suelen ser inesperadas y se caracterizan por un impacto severo tanto en la situación clínica como en el bienestar de este tipo de enfermos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que no coincidimos con los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es en que el síndrome serotoninérgico (SS) sea poco frecuente o irrelevante desde el punto de vista estadístico. Pensamos que no se diagnostica porque no se piensa en él, ya que es un síndrome no reconocido por la mayoría de los médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El diagnóstico requiere un umbral de sospecha bajo y una historia clínica y examen físico meticulosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este síndrome tiene una aparición cada vez más relevante como consecuencia del uso creciente y asociado de opiáceos y antidepresivos, y otros fármacos con capacidad serotoninérgica de uso frecuente en pacientes pluripatológicos y polimedicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta clásicamente como una tríada formada por disfunción autonómica, excitación neuromuscular y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>. Actualmente existen 2 herramientas clínicas para el diagnóstico del SS: los criterios de Hunter y los criterios de Sternbach.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de Hunter se basan más en los hallazgos físicos. El paciente tiene que haber tomado un agente serotoninérgico y mostrar uno de los siguientes signos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clonus</span> espontáneo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clonus</span> inducible más agitación o diaforesis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clonus</span> ocular más agitación o diaforesis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clonus</span> inducible o <span class="elsevierStyleItalic">clonus</span> ocular más hipertonía e hipertermia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temblor más hiperreflexia</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de Hunter son más específicos (97 vs. 96%) y más sensibles (84 vs. 75%) que los de Sternbach, por lo tanto son los más recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad serotoninérgica grave puede llevar al fallo multiorgánico en horas, con hipertermia, rigidez muscular y convulsiones tónico-clónicas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil diferenciar el SS de otras condiciones médicas como la toxicidad anticolinérgica, el síndrome neuroléptico maligno, la toxicidad opioide y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> de otras causas ya que el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es de alta prevalencia en nuestras unidades de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los médicos paliativistas debemos ser conscientes de que muchos fármacos que usamos de rutina tienen efectos serotoninérgicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y cuáles son las combinaciones que debemos manejar con precaución.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones amenazantes para la vida pueden aparecer con el uso combinado de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos o por el uso de ISRS con opioides. Asociaciones que pueden provocar SS son por ejemplo: fentanilo con citalopram o trazodona, oxicodona con escitalopram o sertralina, dextrometorfano con citalopram o sertralina, tramadol con paroxetina, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención del SS comienza mejorando la formación y la sensibilización de los médicos para reconocer precozmente ante las asociaciones descritas, los primeros signos y síntomas de toxicidad de la serotonina y suspender los agentes precipitantes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de un SS leve se resuelve suspendiendo el fármaco e hidratando al paciente. En la toxicidad serotoninérgica grave, los 2 hechos que amenazan la vida son la hipertermia y la rigidez muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6–8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar estas situaciones, la polifarmacia debe ser cuidadosamente seleccionada, monitorizada y evitada y en el caso del SS cuanto más alerta haya sobre su eventual aparición más morbimortalidad se podrá evitar. Sigue vigente el aforismo de Voltaire (1694-1778): «Los médicos inoculan drogas que no conocen, en cuerpos que conocen aún menos».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Mason et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, Boyer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, Gillman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, Ailawadhi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antidepresivos ISRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antidepresivos ISRSN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Venlafaxina, duloxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antidepresivos tricíclicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amitriptilina, imipramina, nortriptilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tramadol, metadona, fentanilo, dextrometorfano, oxicodona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miscelánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trazodona, mirtazapina, valproato, linezolid-metoclopramida, ondansetrón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiparkinsonianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Selegilina, levodopa, amantadina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1852462.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medicamentos de uso común en cuidados paliativos: con efecto potencial de provocar síndrome serotoninérgico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La paradoja de las interacciones medicamentosas en cuidados paliativos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 169 | 39 | 208 |
| 2024 Septiembre | 266 | 34 | 300 |
| 2024 Agosto | 248 | 27 | 275 |
| 2024 Julio | 310 | 20 | 330 |
| 2024 Junio | 290 | 32 | 322 |
| 2024 Mayo | 264 | 27 | 291 |
| 2024 Abril | 250 | 23 | 273 |
| 2024 Marzo | 264 | 11 | 275 |
| 2024 Febrero | 254 | 12 | 266 |
| 2024 Enero | 322 | 28 | 350 |
| 2023 Diciembre | 305 | 20 | 325 |
| 2023 Noviembre | 415 | 28 | 443 |
| 2023 Octubre | 303 | 58 | 361 |
| 2023 Septiembre | 234 | 59 | 293 |
| 2023 Agosto | 206 | 44 | 250 |
| 2023 Julio | 180 | 57 | 237 |
| 2023 Junio | 196 | 42 | 238 |
| 2023 Mayo | 261 | 50 | 311 |
| 2023 Abril | 238 | 34 | 272 |
| 2023 Marzo | 233 | 38 | 271 |
| 2023 Febrero | 161 | 32 | 193 |
| 2023 Enero | 160 | 33 | 193 |
| 2022 Diciembre | 187 | 26 | 213 |
| 2022 Noviembre | 185 | 33 | 218 |
| 2022 Octubre | 170 | 30 | 200 |
| 2022 Septiembre | 132 | 34 | 166 |
| 2022 Agosto | 165 | 34 | 199 |
| 2022 Julio | 132 | 18 | 150 |
| 2022 Junio | 146 | 22 | 168 |
| 2022 Mayo | 154 | 13 | 167 |
| 2022 Abril | 170 | 28 | 198 |
| 2022 Marzo | 153 | 40 | 193 |
| 2022 Febrero | 180 | 29 | 209 |
| 2022 Enero | 160 | 37 | 197 |
| 2021 Diciembre | 159 | 36 | 195 |
| 2021 Noviembre | 151 | 56 | 207 |
| 2021 Octubre | 217 | 64 | 281 |
| 2021 Septiembre | 161 | 41 | 202 |
| 2021 Agosto | 264 | 31 | 295 |
| 2021 Julio | 120 | 19 | 139 |
| 2021 Junio | 109 | 29 | 138 |
| 2021 Mayo | 115 | 22 | 137 |
| 2021 Abril | 212 | 42 | 254 |
| 2021 Marzo | 285 | 17 | 302 |
| 2021 Febrero | 99 | 17 | 116 |
| 2021 Enero | 96 | 21 | 117 |
| 2020 Diciembre | 80 | 24 | 104 |
| 2020 Noviembre | 96 | 18 | 114 |
| 2020 Octubre | 34 | 10 | 44 |
| 2020 Septiembre | 54 | 15 | 69 |
| 2020 Agosto | 56 | 18 | 74 |
| 2020 Julio | 42 | 37 | 79 |
| 2020 Junio | 32 | 16 | 48 |
| 2020 Mayo | 28 | 12 | 40 |
| 2020 Abril | 23 | 17 | 40 |
| 2020 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Octubre | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Enero | 0 | 3 | 3 |
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