Coincidimos con Sanz Rubiales et al.1, en que las interacciones medicamentosas son un fenómeno muy frecuente, al que no se le da la debida importancia en la rutina clínica de cuidados paliativos. Suelen ser inesperadas y se caracterizan por un impacto severo tanto en la situación clínica como en el bienestar de este tipo de enfermos.
En lo que no coincidimos con los autores1 es en que el síndrome serotoninérgico (SS) sea poco frecuente o irrelevante desde el punto de vista estadístico. Pensamos que no se diagnostica porque no se piensa en él, ya que es un síndrome no reconocido por la mayoría de los médicos2,3. El diagnóstico requiere un umbral de sospecha bajo y una historia clínica y examen físico meticulosos3,4.
Este síndrome tiene una aparición cada vez más relevante como consecuencia del uso creciente y asociado de opiáceos y antidepresivos, y otros fármacos con capacidad serotoninérgica de uso frecuente en pacientes pluripatológicos y polimedicados3,4.
Se presenta clásicamente como una tríada formada por disfunción autonómica, excitación neuromuscular y delirium. Actualmente existen 2 herramientas clínicas para el diagnóstico del SS: los criterios de Hunter y los criterios de Sternbach.
Los criterios de Hunter se basan más en los hallazgos físicos. El paciente tiene que haber tomado un agente serotoninérgico y mostrar uno de los siguientes signos:
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Clonus espontáneo
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Clonus inducible más agitación o diaforesis
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Clonus ocular más agitación o diaforesis
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Clonus inducible o clonus ocular más hipertonía e hipertermia
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Temblor más hiperreflexia
Los criterios de Hunter son más específicos (97 vs. 96%) y más sensibles (84 vs. 75%) que los de Sternbach, por lo tanto son los más recomendados3–5.
La toxicidad serotoninérgica grave puede llevar al fallo multiorgánico en horas, con hipertermia, rigidez muscular y convulsiones tónico-clónicas.
Es difícil diferenciar el SS de otras condiciones médicas como la toxicidad anticolinérgica, el síndrome neuroléptico maligno, la toxicidad opioide y el delirium de otras causas ya que el delirium es de alta prevalencia en nuestras unidades de cuidados paliativos4,5.
Los médicos paliativistas debemos ser conscientes de que muchos fármacos que usamos de rutina tienen efectos serotoninérgicos (tabla 1) y cuáles son las combinaciones que debemos manejar con precaución.
Medicamentos de uso común en cuidados paliativos: con efecto potencial de provocar síndrome serotoninérgico
| Grupo terapéutico | Medicamentos |
|---|---|
| Antidepresivos ISRS | Citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina |
| Antidepresivos ISRSN | Venlafaxina, duloxetina |
| Antidepresivos tricíclicos | Amitriptilina, imipramina, nortriptilina |
| Opioides | Tramadol, metadona, fentanilo, dextrometorfano, oxicodona |
| Miscelánea | Trazodona, mirtazapina, valproato, linezolid-metoclopramida, ondansetrón |
| Antiparkinsonianos | Selegilina, levodopa, amantadina |
Situaciones amenazantes para la vida pueden aparecer con el uso combinado de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos o por el uso de ISRS con opioides. Asociaciones que pueden provocar SS son por ejemplo: fentanilo con citalopram o trazodona, oxicodona con escitalopram o sertralina, dextrometorfano con citalopram o sertralina, tramadol con paroxetina, entre otras3–5.
La prevención del SS comienza mejorando la formación y la sensibilización de los médicos para reconocer precozmente ante las asociaciones descritas, los primeros signos y síntomas de toxicidad de la serotonina y suspender los agentes precipitantes.
En caso de un SS leve se resuelve suspendiendo el fármaco e hidratando al paciente. En la toxicidad serotoninérgica grave, los 2 hechos que amenazan la vida son la hipertermia y la rigidez muscular2,4,6–8.
Para evitar estas situaciones, la polifarmacia debe ser cuidadosamente seleccionada, monitorizada y evitada y en el caso del SS cuanto más alerta haya sobre su eventual aparición más morbimortalidad se podrá evitar. Sigue vigente el aforismo de Voltaire (1694-1778): «Los médicos inoculan drogas que no conocen, en cuerpos que conocen aún menos».
Agradecemos a todo el equipo de cuidados paliativos.
