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Análisis de los indicadores de calidad entre los diferentes centros públicos españoles en técnicas de reproducción asistida; benchmarking
Analysis of quality indicators between the different Spanish public centres in assisted reproduction techniques; benchmarking
Bárbara Romeroa,b,
Autor para correspondencia
barbararg79@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Sara Rodríguez-Guiradob, Ana B. Casasa,c, Laura de la Fuentea,d, Berta Martína,e, Ana Monzóa,f, Ana B. Castella,g, María Jesús Sáeza,h, Plácido Llanezaa,i, M. José Iñarraa,j, Sofía Ortegaa,k, José Antonio Castillab,l
a Grupo de Interés de Centros Públicos de la Sociedad Española de Fertilidad
b U. Reproducción, UGC Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs, Granada, España
c Hospital Universitario Clínico de Valladolid, Valladolid, España
d Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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l Registro Nacional de Actividad - Registro de la Sociedad Española de Fertilidad
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etc&#46;&#41; y el contexto social &#40;regulaci&#243;n legal&#44; cobertura sanitaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; aunque la importancia de cada uno est&#225; por definir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">Hearns-Stokes et al&#46;&#44; 2000&#59; Pouly y Larue&#44; 2007</a>&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a las TRA es muy heterog&#233;neo entre pa&#237;ses y en aquellos donde se ofrece la FIV&#47;ICSI &#40;fecundaci&#243;n in vitro&#47;inyecci&#243;n intracitoplasm&#225;tica de espermatozoides&#41; solo en el sector privado&#44; ya que su disponibilidad depende de la capacidad econ&#243;mica de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">Neumann&#44; 1997&#59; Stephen y Chandra&#44; 2000</a>&#41;&#46; Hay evidencias de que existe una relaci&#243;n entre los resultados de TRA y la cobertura sanitaria&#44; especialmente en t&#233;rminos de embarazos m&#250;ltiples &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">Jain et al&#46;&#44; 2002&#59; Reynolds et al&#46;&#44; 2003&#59; Griesinger et al&#46;&#44; 2007&#59; Navarro et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que la legislaci&#243;n nacional vigente afecta a todo tipo de cl&#237;nicas&#44; como por ejemplo el n&#250;mero m&#225;ximo de embriones a transferir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">Jones y Cohen&#44; 2004</a>&#41;&#44; pueden surgir diferencias referentes a la pr&#225;ctica cl&#237;nica aplicada seg&#250;n la cobertura sanitaria del centro&#46; Por ejemplo&#44; mientras los centros p&#250;blicos en muchos pa&#237;ses tienen una lista de espera y se aceptan restricciones sobre la edad de los pacientes&#44; as&#237; como el n&#250;mero de ciclos a realizar por paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">Broekmans y Klinkert&#44; 2004&#59; Real Decreto 1030&#47;2006&#59; Tain&#44; 2003</a>&#41;&#44; las cl&#237;nicas privadas conservan total libertad en estos aspectos&#46; En consecuencia&#44; los pacientes pueden optar por llevar a cabo los ciclos iniciales en cl&#237;nicas privadas estando en lista de espera para el sector p&#250;blico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">Malin y Hemminki&#44; 1996&#59; Klemetti et al&#46;&#44; 2007</a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; como en otros pa&#237;ses&#44; la priorizaci&#243;n de las TRA en el sector p&#250;blico en comparaci&#243;n con otros tratamientos en el cuidado de la salud es un tema controvertido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">Daniels y Taylor&#44; 1993&#59; Nisker&#44; 1996&#59; Neumann&#44; 1997</a>&#41;&#46; Aunque el sistema de salud p&#250;blico cubre el tratamiento de la esterilidad&#44; predomina el sector privado en el &#225;rea de reproducci&#243;n asistida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Castilla et al&#46;&#44; 2009</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es l&#237;der en Europa en donaci&#243;n de ovocitos y en test gen&#233;ticos preimplantacionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">de Geyter et al&#46;&#44; 2018</a>&#41;&#44; pero estas t&#233;cnicas se llevan a cabo principalmente en el sector privado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; debido a diversos factores restrictivos legales&#44; precios&#44; calidad&#44; etc&#46;&#44; una gran cantidad de parejas viajan a centros privados espa&#241;oles para recibir asistencia sanitaria de reproducci&#243;n asistida&#44; factor que no existe en los centros p&#250;blicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">Shenfield et al&#46;&#44; 2011&#59; de Geyter et al&#46;&#44; 2018&#59; Castilla et al&#46;&#44; 2009</a>&#41;&#46; La optimizaci&#243;n de los limitados recursos p&#250;blicos destinados a TRA obliga a los centros p&#250;blicos donde se realizan estas t&#233;cnicas a la implantaci&#243;n de sistemas de calidad que garanticen que solo se usan procedimientos que son adecuados para el uso previsto&#46; Dentro de los sistemas de calidad&#44; una herramienta clave son los indicadores de calidad&#46; La Asociaci&#243;n para el Estudio de la Biolog&#237;a de la Reproducci&#243;n &#40;ASEBIR&#41; publica anualmente la actualizaci&#243;n de las especificaciones de los indicadores de calidad que deben valorar los centros de reproducci&#243;n asistida en Espa&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">UNE 179007&#58;2013</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una herramienta de mejora continua de la calidad es el <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> o evaluaci&#243;n comparativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">Mortimer y Mortimer&#44; 2015</a>&#41;&#46; La evaluaci&#243;n comparativa es el proceso continuo de medir nuestros productos o servicios con las organizaciones que evidencian las mejores pr&#225;cticas en nuestra &#225;rea de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el laboratorio de reproducci&#243;n humana asistida &#40;LRHA&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> puede ser visto como sistema de verificaci&#243;n de los procesos de laboratorio y de que las tasas de &#233;xito cl&#237;nico son mantenidas&#44; monitorizando la implementaci&#243;n o modificaciones de procesos para mejorar los resultados de los centros&#46; Todo esto mediante la evaluaci&#243;n de los centros que desarrollan de mejor manera los procesos y tecnolog&#237;a conocidos&#44; o lo superan&#46; Es la mejor manera de evitar la complacencia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> requiere comparar indicadores entre LRHA o centros&#44; y requiere un gran cuidado para asegurar que esos indicadores son calculados de la misma manera&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este trabajo es identificar si los procedimientos que realizan los centros p&#250;blicos nacionales son eficaces y seguros&#46; Para ello se establecen 3 objetivos secundarios&#58; &#40;1&#41; analizar el cumplimiento de las especificaciones de calidad de los indicadores de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">UNE 179007&#58;2013</a> por parte de los centros p&#250;blicos&#59; &#40;2&#41; definir e identificar los centros p&#250;blicos de excelencia&#59; y &#40;3&#41; realizar un estudio de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> de los centros p&#250;blicos excelentes sobre sus protocolos de estimulaci&#243;n&#44; pol&#237;tica de transferencias&#44; recursos f&#237;sicos&#44; humanos y programaci&#243;n de actividad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tuvieron en cuenta para el estudio los datos de los centros p&#250;blicos nacionales que incluyen en su cartera de servicios FIV&#47;ICSI y que realizan m&#225;s de 30 transferencias con ovocitos propios al a&#241;o&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se obtuvieron a partir del Registro Nacional de Actividad - Registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Fertilidad &#40;RNA-RSEF&#41; correspondientes a la actividad espa&#241;ola del a&#241;o 2015 y de una encuesta online elaborada por el Grupo de Inter&#233;s de Centros P&#250;blicos de la SEF mediante el sistema de encuestas de Google Forms en el a&#241;o 2018 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">tabla suplementaria 1 del material adicional</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el RNA-RSEF&#44; registro oficial de participaci&#243;n obligatoria y recogida de datos por centro&#44; se auditan los datos reportados por el 15&#37; de los centros participantes&#44; por una empresa especializada de ensayos cl&#237;nicos&#46; De los 42 centros p&#250;blicos participantes en el RNA-RSEF&#44; todos realizaron m&#225;s de 30 transferencias con ovocitos propios al a&#241;o&#44; y 36 de ellos respondieron a la encuesta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de calidad para TRA con embriones frescos procedentes de ovocitos propios frescos&#58; porcentaje de fecundaci&#243;n &#40;n&#250;mero de zigotos 2PN&#47;n&#250;mero de ovocitos inseminados&#41;&#44; porcentaje de implantaci&#243;n de embriones frescos &#40;sacos embrionarios observados&#47;n&#250;mero de embriones transferidos en fresco&#41;&#44; porcentaje de gestaci&#243;n por transferencia embrionaria en fresco &#40;n&#250;mero de gestaciones cl&#237;nicas&#47;n&#250;mero de transferencias de embriones en fresco&#41;&#44; porcentaje de gestaci&#243;n m&#250;ltiple en transferencia de embriones en fresco &#40;n&#250;mero de gestaciones m&#250;ltiples&#47;n&#250;mero total de gestaciones tras transferencia de embriones en fresco&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores de calidad para TRA con embriones crioconservados procedentes de ovocitos propios frescos&#58; porcentaje de supervivencia embrionaria a la desvitrificaci&#243;n &#40;n&#250;mero de embriones que sobreviven a la desvitrificaci&#243;n&#47;n&#250;mero total de embriones desvitrificados&#41;&#44; porcentaje de implantaci&#243;n de embriones vitrificados &#40;sacos embrionarios observados&#47;n&#250;mero de embriones transferidos tras desvitrificaci&#243;n&#41;&#44; porcentaje de gestaci&#243;n por criotransferencia &#40;n&#250;mero de gestaciones&#47;n&#250;mero de criotransferencias realizadas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protocolos de estimulaci&#243;n de la ovulaci&#243;n utilizados por cada centro&#58; porcentaje de ciclos con antagonistas vs&#46; agonistas de la GnRH&#59; porcentaje de programaci&#243;n con anticonceptivos orales &#40;ACO&#41; en ciclo previo a estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pol&#237;tica de transferencias en ciclos con ovocitos propios frescos&#58; porcentaje de transferencia embrionaria en blastocisto &#40;n&#250;mero de transferencias embrionarias en blastocisto&#47;n&#250;mero de transferencias embrionarias totales&#41;&#44; porcentaje de transferencia embrionaria diferida &#40;n&#250;mero de ciclos en los que se crioconservan todos los embriones&#47;n&#250;mero de ciclos con embriones utilizables&#41;&#44; porcentaje de transferencia embrionaria electiva de embri&#243;n &#250;nico &#40;eSET&#41; &#40;n&#250;mero de transferencias electivas de un &#250;nico embri&#243;n&#47;n&#250;mero de transferencias embrionarias totales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de ciclos FIV convencional frente a ICSI &#40;n&#250;mero de ciclos realizados con FIV convencional&#47;n&#250;mero de ciclos realizados con t&#233;cnicas FIV e ICSI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos humanos de los que dispon&#237;a cada unidad de reproducci&#243;n &#40;n&#250;mero de embri&#243;logos&#44; ginec&#243;logos&#44; enfermeras y auxiliares&#41; y recursos f&#237;sicos disponibles &#40;n&#250;mero de incubadoras y porcentaje de tipo de incubadora&#58; convencional o plana de sobremesa&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programaci&#243;n de la actividad semanal y fines de semana &#40;n&#250;mero de d&#237;as a la semana en los que se realizan punciones y porcentaje de centros con actividad en fin de semana&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de estos datos&#44; en primer lugar se calcul&#243; la media de los centros p&#250;blicos para cada indicador de calidad de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">UNE 179007&#58;2013</a> para&#44; en segundo lugar&#44; comparar esta con la especificaci&#243;n de calidad a nivel deseable de los indicadores de calidad de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">UNE 179007&#58;2013</a>&#44; que se obtuvieron de la p&#225;gina web del Grupo de Inter&#233;s de Calidad de la ASEBIR en mayo de 2018 &#40;<a href="http://www.asebir.com;/">www&#46;asebir&#46;com&#59;</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">Mantilla et al&#46;&#44; 2015&#59; L&#243;pez-Regalado et al&#46;&#44; 2018</a>&#41;&#46; A excepci&#243;n del porcentaje de gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; en el que se compar&#243; la media de los centros p&#250;blicos con la especificaci&#243;n de calidad a nivel &#243;ptimo publicada por la ASEBIR&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; se decidi&#243; definir e identificar a los &#171;centros p&#250;blicos excelentes&#187; en funci&#243;n de su eficacia y seguridad como aquellos que cumpl&#237;an con 3 condiciones&#58; &#40;1&#41; porcentaje de gestaci&#243;n por transferencia de embriones frescos procedentes de ovocitos propios superior a la media de centros p&#250;blicos&#59; &#40;2&#41; porcentaje de gestaci&#243;n por transferencia de embriones vitrificados procedentes de ovocitos propios superior a la media de centros p&#250;blicos&#44; y &#40;3&#41; porcentaje de gestaci&#243;n m&#250;ltiple tras transferencia de embriones frescos procedentes de ovocitos propios inferior a la media de centros p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; para realizar el estudio de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>&#44; se compararon mediante gr&#225;ficas los resultados de los centros p&#250;blicos excelentes con los resultados del resto de centros p&#250;blicos incluidos en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicadores de calidad para TRA con embriones frescos procedentes de ovocitos propios frescos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de los centros p&#250;blicos para el porcentaje de fecundaci&#243;n&#44; porcentaje de implantaci&#243;n y el porcentaje de gestaci&#243;n por transferencia embrionaria fueron del 66&#44; 23&#44;3 y 34&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos valores se encuentran dentro o son superiores al intervalo de confianza de las especificaciones a nivel deseable publicadas por la ASEBIR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; por lo que podemos considerar que la mayor&#237;a de los centros p&#250;blicos cumplen con estos indicadores de calidad&#46; Al considerar la ASEBIR solo la especificaci&#243;n a nivel &#243;ptimo en el porcentaje de gestaci&#243;n m&#250;ltiple debido a los riesgos que conlleva este tipo de gestaci&#243;n&#44; la media de los centros p&#250;blicos del 20&#44;8&#37; para este indicador es claramente superior a dicha especificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicadores de calidad para TRA con embriones crioconservados procedentes de ovocitos propios frescos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de embriones que han sido vitrificados&#44; lo primero que debemos hacer es analizar el indicador de porcentaje de supervivencia embrionaria&#46; Tras analizar nuestros datos&#44; la media de los centros p&#250;blicos fue del 75&#44;7&#37;&#44; superior a la especificaci&#243;n a nivel deseable&#46; De la misma manera que para embriones frescos&#44; la media de los porcentajes de implantaci&#243;n &#40;18&#44;5&#37;&#41; y gestaci&#243;n por criotransferencia &#40;26&#44;4&#37;&#41; de los centros p&#250;blicos se encontraban dentro del intervalo de confianza de las especificaciones correspondientes a nivel deseable para estos indicadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Caracter&#237;sticas de los centros excelentes</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de centros p&#250;blicos incluidos&#44; dos de ellos cumplieron las 3 condiciones establecidas para ser considerados excelentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protocolo de estimulaci&#243;n de la ovulaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de empleo de ACO para programaci&#243;n de los ciclos de estimulaci&#243;n en los centros p&#250;blicos fue del 62&#37;&#46; Los dos centros excelentes tuvieron un porcentaje superior a esta media de centros p&#250;blicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los protocolos de frenaci&#243;n hipofisaria&#44; los dos m&#225;s empleados por los centros p&#250;blicos fueron el protocolo de antagonistas de la GnRH &#40;79&#37;&#41; y el protocolo de agonista largo &#40;17&#44;4&#37;&#41;&#46; Respecto a los dos centros p&#250;blicos excelentes&#44; uno de ellos utilizaba m&#225;s antagonistas de la GnRH y el otro utilizaba m&#225;s agonistas de la GnRH&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pol&#237;tica de transferencia en ciclos con ovocitos propios frescos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros p&#250;blicos realizaban de media un 4&#44;9&#37; de transferencias embrionarias en d&#237;a 5&#46; Los dos centros excelentes realizaban un porcentaje de transferencia embrionaria en d&#237;a 5 superior a la media &#40;10&#44;2&#37; para el centro 1 y 7&#37; para el centro 2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con respecto al porcentaje de transferencias diferidas&#44; la media se encontraba en el 11&#44;9&#37; para el total de los centros p&#250;blicos&#44; siendo superior en el caso de los dos centros excelentes &#40;19&#44;1&#37; para el centro 1 y 17&#44;1&#37; para el centro 2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; De la misma manera&#44; al analizar el porcentaje de eSET&#44; los centros p&#250;blicos la realizaban de media el 7&#44;8&#37;&#44; y los dos centros excelentes ten&#237;an un porcentaje de eSET del 11&#44;3&#37; para el centro 1 y 8&#44;8&#37; para el centro 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En cuanto al porcentaje de ciclos con FIV convencional frente a ICSI&#44; en los centros p&#250;blicos fue del 26&#44;7&#37;&#46; Los dos centros excelentes realizaban un porcentaje de ciclos con FIV superior a este valor&#58; 46&#44;6&#37; para el centro 1 y 33&#44;1&#37; para el centro 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recursos humanos y f&#237;sicos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los resultados del n&#250;mero de punciones por ginec&#243;logo&#44; uno de los centros excelentes ten&#237;a una ratio punci&#243;n&#47;ginec&#243;logo superior a la media de los centros p&#250;blicos y el otro&#44; inferior&#46; La media de los centros p&#250;blicos se encontraba en 131&#44;8 punciones por ginec&#243;logo&#46; De la misma manera&#44; en cuanto al n&#250;mero de punciones por embri&#243;logo&#44; uno de los centros excelentes se encontraba por encima de la media de los centros p&#250;blicos y el otro centro&#44; por debajo&#46; La media para los centros p&#250;blicos fue de 177&#46; La media de la ratio personal auxiliar &#40;enfermer&#237;a y auxiliares de cl&#237;nica&#41; por punci&#243;n fue de 103 para el total de centros p&#250;blicos&#46; Los centros p&#250;blicos excelentes ten&#237;an diferencias con respecto a esta ratio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero medio de ciclos realizados en incubadora tipo convencional fue de 187&#44;9 y el n&#250;mero medio de ciclos realizados en incubadoras tipo plana de sobremesa fue de 222&#44;9&#46; Los dos centros excelentes usaban m&#225;s incubadoras planas de sobremesa que la media de los centros p&#250;blicos participantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Programaci&#243;n actividad semanal y fines de semana</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los centros p&#250;blicos que respondieron a la encuesta no realizaban actividad laboral en fin de semana&#46; De ellos&#44; el 20&#37; realizaba punciones lunes y mi&#233;rcoles&#44; el 33&#37; las practicaba lunes&#44; martes&#44; mi&#233;rcoles y viernes&#44; y el 47&#37; las realizaba de lunes a viernes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos centros excelentes llevaban a cabo una programaci&#243;n de la actividad semanal similar&#44; ambos realizaban las punciones lunes&#44; martes&#44; mi&#233;rcoles y viernes y no las realizaban en fin de semana&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como cualquier laboratorio cl&#237;nico&#44; el LRHA debe estar orientado a satisfacer las necesidades de sus usuarios mediante procesos de probada seguridad y eficiencia&#46; En este trabajo&#44; hemos pretendido conocer la calidad de los centros p&#250;blicos espa&#241;oles que realizan FIV&#47;ICSI&#44; y poner el foco de atenci&#243;n en las pr&#225;cticas cl&#237;nicas de los centros p&#250;blicos excelentes&#46; De nuestro estudio&#44; puede desprenderse que la media obtenida por los centros p&#250;blicos espa&#241;oles en los indicadores de calidad de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">UNE 179007&#58;2013</a> alcanza las especificaciones de calidad a nivel deseable de la ASEBIR&#44; lo que nos habla del buen trabajo que se lleva a cabo en los centros p&#250;blicos nacionales&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el establecimiento de los criterios de excelencia en nuestro trabajo est&#225; fundamentado en buscar no solo la eficacia &#40;mayor tasa de gestaci&#243;n&#41;&#44; sino tambi&#233;n en perseguir la seguridad &#40;menor tasa de embarazos m&#250;ltiples&#41;&#46; En el trabajo realizado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">Wade et al&#46; &#40;2015&#41;</a>&#44; qued&#243; demostrado que el &#233;xito en los tratamientos de FIV hab&#237;a mejorado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; a pesar de la disminuci&#243;n del n&#250;mero de embriones transferidos y la consiguiente reducci&#243;n de embarazos m&#250;ltiples&#46; Es por ello&#44; que nuestros criterios para ser considerado &#171;centro excelente&#187; deb&#237;an abarcar estas premisas&#44; ya que as&#237; se valoraba a la vez el &#233;xito de los tratamientos y la seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando nuestros resultados&#44; podemos observar una tendencia de los centros p&#250;blicos participantes al uso de antagonistas de la GnRH en los ciclos de TRA&#46; Esto&#44; sin embargo&#44; no parece estar relacionado con la excelencia&#44; puesto que podemos observar que de los dos centros excelentes&#44; uno de ellos emplea m&#225;s agonista y el otro m&#225;s antagonista&#46; Esto nos sugiere que el uso de un determinado protocolo no estar&#237;a vinculado a la excelencia&#44; no siendo as&#237; cuando se realiza programaci&#243;n con ACO&#46; Los dos centros considerados excelentes programaban un n&#250;mero de ciclos con ACO superior a la media de centros p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los &#250;ltimos estudios&#44; no se ha demostrado que existan diferencias en la tasa de nacidos vivos entre la frenaci&#243;n con agonistas y antagonistas&#44; ni tampoco cuando se utilizaba tratamiento previo con ACO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Smulders et al&#46;&#44; 2010</a>&#41;&#46; Esta &#250;ltima favorece la sincronizaci&#243;n del desarrollo folicular&#44; as&#237; como previene la aparici&#243;n de un pico inesperado de LH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">Lambalk et al&#46;&#44; 2017</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en una reciente revisi&#243;n&#44; se observ&#243; que exist&#237;a una disminuci&#243;n de embarazo evolutivo cuando se realizaba una combinaci&#243;n de antagonistas y ACO previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">Lambalk et al&#46;&#44; 2017</a>&#41;&#46; Esta reducci&#243;n de la tasa de embarazo era de escasa relevancia cl&#237;nica puesto que ocurr&#237;a en una de cada 28 mujeres&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de nuestro estudio puede ser que no hemos analizado&#44; y por tanto desconocemos&#44; cu&#225;l es el porcentaje de ciclos programados con ACO en cada una de las frenaciones analizadas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos podido observar que los dos centros p&#250;blicos considerados excelentes realizan m&#225;s transferencias de embriones en estadio de blastocisto que la media de los centros p&#250;blicos&#46; Transferir embriones en estadio de blastocisto permite seleccionar el embri&#243;n de m&#225;s calidad&#44; aumentar la tasa de gestaci&#243;n y&#44; como fin &#250;ltimo&#44; acercar a los centros que lleven a cabo estas pr&#225;cticas a la excelencia&#46; Nuestros resultados coinciden con el trabajo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">Glujovsky et al&#46; &#40;2016&#41;</a>&#44; en el que se muestra un aumento de la tasa de gestaci&#243;n tras transferencia de embriones en estadio de blastocisto y con el trabajo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">de Vos et al&#46; &#40;2016&#41;</a>&#44; que mostraba que este aumento no solo ocurr&#237;a cuando se realizaban transferencias de blastocisto en fresco&#44; sino tambi&#233;n tras criotransferencia&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevar a cabo esta estrategia no resulta sencillo&#44; pues requiere de medios f&#237;sicos y econ&#243;micos adicionales que no siempre est&#225;n disponibles en todos los centros p&#250;blicos&#46; Es por ello&#44; que aquellos centros que tienen implantados estos recursos encuentran mejores resultados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del estudio de los centros p&#250;blicos espa&#241;oles&#44; se ha podido concluir que los centros p&#250;blicos analizados realizan de manera correcta el proceso de vitrificar embriones&#46; La media de los centros p&#250;blicos participantes se encuentra por encima de las especificaciones para el indicador de calidad &#171;porcentaje de supervivencia&#187; a nivel deseable&#46; Estos resultados nos indican que se est&#225; procediendo de la manera correcta&#44; y queda asegurado con ello que estos centros p&#250;blicos son aptos para llevar a cabo estrategias como la transferencia diferida&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio demuestran que el eSET es una estrategia poco realizada en los centros p&#250;blicos analizados&#44; debido posiblemente a la resistencia de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Castilla et al&#46;&#44; 2009</a>&#41; y quiz&#225;s tambi&#233;n de los profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">Bergh et al&#46;&#44; 2007</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de ciclos limitados por paciente&#44; el tiempo perdido en listas de espera y probablemente tambi&#233;n la carga psicol&#243;gica a&#241;adida que poseen los pacientes de centros p&#250;blicos&#44; al saber que en muchas ocasiones es su &#250;ltima oportunidad&#44; pues carecen de recursos para afrontar un nuevo ciclo en una cl&#237;nica privada&#44; no favorece su elecci&#243;n por parte de los pacientes&#46; Por esto es una pr&#225;ctica poco utilizada en el sector p&#250;blico&#44; no realiz&#225;ndose en todos aquellos casos en los que est&#225; indicada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">Castilla et al&#46;&#44; 2009&#59; Navarro et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#46; Esto hemos podido comprobarlo&#44; tras observar en nuestros resultados que no existe en los centros p&#250;blicos espa&#241;oles un cumplimiento de la especificaci&#243;n a nivel deseable establecida para el indicador de calidad gestaci&#243;n m&#250;ltiple&#46; Esta se encuentra elevada&#44; superando el 20&#37;&#46; Por otra parte&#44; este valor coincide con el porcentaje europeo para este indicador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">de Geyter et al&#46;&#44; 2018</a>&#41;&#44; d&#225;ndonos a entender que los procedimientos llevados a cabo en los centros p&#250;blicos espa&#241;oles con respecto a esto siguen las mismas pr&#225;cticas que el conjunto de la Uni&#243;n Europea y que&#44; en conjunto&#44; todos los pa&#237;ses del entorno debemos esforzarnos por mejorar este valor&#46; Sin embargo&#44; aquellos centros que han establecido una pr&#225;ctica habitual de este procedimiento cuando est&#225; indicado&#44; como los centros considerados excelentes&#44; los cuales tienen una tasa de eSET superior a la media de los centros p&#250;blicos analizados&#44; han encontrado una mejora en la seguridad de sus tratamientos&#46; Por lo tanto&#44; parece evidente que&#44; a pesar de las dificultades que pueda tener un centro p&#250;blico para la aplicaci&#243;n del eSET&#44; deber&#237;a ser un camino a seguir&#44; ya que puede mejorar sustancialmente la seguridad de las TRA&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente procedimiento asociado a la excelencia en los centros p&#250;blicos estudiados es la realizaci&#243;n de un mayor porcentaje de ciclos mediante FIV convencional&#46; Estos resultados estar&#237;an en consonancia con los resultados de estudios anteriores&#44; como el de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">Fang et al&#46; &#40;2012&#41;</a>&#46; La FIV convencional parece estar relacionada con un aumento del n&#250;mero de nacidos vivos&#44; aunque se ha visto que la ICSI presenta una mayor tasa de fecundaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">Liu et al&#46;&#44; 2018&#59; Fang et al&#46;&#44; 2012</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que a&#250;n no se ha demostrado una ventaja mayoritaria de una t&#233;cnica sobre otra y que el m&#233;todo a utilizar depender&#225; de las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; recordemos que el uso de la ICSI no se extiende m&#225;s all&#225; de 3 d&#233;cadas y que a&#250;n est&#225;n por determinar sus riesgos&#46; Es por ello que&#44; de acuerdo con <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">Liu et al&#46; &#40;2018&#41;</a>&#44; la FIV convencional debe ser la t&#233;cnica de elecci&#243;n en aquellos ciclos en los que se obtenga un adecuado n&#250;mero de ovocitos y no exista factor masculino&#46; Es de destacar&#44; la relaci&#243;n observada entre uso de FIV y excelencia en un pa&#237;s que est&#225; entre los que mayor sobreutilizaci&#243;n de la ICSI tienen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Andersen et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#44; y adem&#225;s de forma continuada a lo largo de los a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">Orozco et al&#46;&#44; 2013</a>&#41;&#46; Creemos que el papel de los centros p&#250;blicos en cambiar esta mala praxis es vital&#44; debiendo la sanidad p&#250;blica favorecer este cambio&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio demuestran que los centros p&#250;blicos espa&#241;oles est&#225;n cercanos a las recomendaciones de la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas de una ratio n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de ciclos&#47;embri&#243;logo de 150 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">Matorras y Hern&#225;ndez&#44; 2007&#59; Bonada et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#44; no relacion&#225;ndose esta ratio con la excelencia en los centros p&#250;blicos&#44; ya que la relaci&#243;n n&#250;mero de ciclos&#47;embri&#243;logo no fue homog&#233;nea entre los dos centros excelentes&#46; Es decir&#44; en uno estuvo por debajo y en el otro por encima de la media observada en los centros p&#250;blicos&#46; Creemos necesario actualizar esta ratio&#44; pues las pr&#225;cticas cl&#237;nicas actuales hacen que la carga de trabajo en los laboratorios de reproducci&#243;n se haya disparado y&#44; por lo tanto&#44; utilizar el n&#250;mero de ciclos como unidad de medida sea controvertido&#44; pues el elevado n&#250;mero de vitrificaciones y desvitrificaciones tras la aparici&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; y el aumento de los d&#237;as de cultivo embrionario&#44; hace necesaria una actualizaci&#243;n de esta ratio&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observando los resultados relativos al n&#250;mero de ginec&#243;logos por ciclo&#44; las diferentes sociedades establecen que la ratio n&#250;mero de ciclos&#47;ginec&#243;logo es de 250&#44; cifra que se encuentra por encima de la media de los resultados que vemos en nuestro estudio&#44; por lo que podemos concluir que el n&#250;mero de ginec&#243;logos de nuestros centros p&#250;blicos espa&#241;oles es el adecuado&#46; Con respecto a esto &#250;ltimo&#44; nos encontramos ante una limitaci&#243;n de nuestro estudio&#44; pues desconocemos la actividad asistencial que realizan los ginec&#243;logos de los centros p&#250;blicos espa&#241;oles fuera de sus unidades &#40;quir&#243;fanos&#44; salientes de guardia&#44; etc&#46;&#41; y esto puede haber sesgado los resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">Matorras y Hern&#225;ndez&#44; 2007</a>&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el cultivo embrionario ha merecido especial atenci&#243;n&#59; no solo los medios utilizados &#40;compuestos antioxidantes&#44; piruvato&#44; etc&#46;&#41;&#44; sino tambi&#233;n las incubadoras en las que se tienen los embriones&#46; El uso de incubadoras planas de sobremesa gana cada d&#237;a m&#225;s adeptos por este motivo&#44; puesto que estas parecen minimizar las fluctuaciones de pH&#44; temperatura y concentraci&#243;n de gases&#44; ya que se realizan menos aperturas y cierres de la incubadora&#46; Esto coincide con nuestros resultados puesto que los dos centros excelentes realizan m&#225;s ciclos en estas incubadoras que la media&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros p&#250;blicos espa&#241;oles&#44; hemos podido ver que hay una elevada carga de trabajo por incubadora&#44; superior al 33&#37; de lo recomendado por la ASEBIR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">Bonada et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#44; tanto en aquellos con incubadoras planas de sobremesa como en los que poseen incubadoras de tipo convencional&#46; Esto puede reflejar la dificultad de dimensionar los recursos f&#237;sicos a la demanda de la sanidad p&#250;blica&#44; y como ya hemos comentado anteriormente&#44; a los procedimientos de trabajo del laboratorio&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos observado relaci&#243;n entre la programaci&#243;n semanal de la actividad entre semana ni en fin de semana con la excelencia de los centros p&#250;blicos de FIV&#47;ICSI&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos que diluciden las consecuencias de no trabajar los fines de semana&#44; ya que los 2 publicados son poco potentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">Morley et al&#46;&#44; 2012</a>&#41;&#46; Un reciente estudio llevado a cabo por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">Feichtinger et al&#46; &#40;2017&#41;</a> no encontr&#243; diferencias significativas en la tasa de nacidos vivos y su relaci&#243;n con el trabajo de fin de semana&#44; lo que coincide con nuestros resultados al observarse que se puede ser un centro excelente sin programar actividad los fines de semana&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la calidad de los centros p&#250;blicos de reproducci&#243;n asistida espa&#241;oles cumple con los est&#225;ndares establecidos por las sociedades del sector&#46; Determinadas pr&#225;cticas cl&#237;nicas relacionadas con la excelencia &#40;uso de FIV convencional&#44; transferencia en d&#237;a 5 o transferencia diferida&#41; est&#225;n escasamente implantadas en los centros p&#250;blicos&#44; pudiendo relacionarse esto con la falta de recursos tecnol&#243;gicos necesarios para su realizaci&#243;n&#44; as&#237; como la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas que aumentan la seguridad de las TRA&#44; como la eSET&#46; Los condicionantes legales de acceso a las TRA en centros p&#250;blicos podr&#237;an ser factores limitantes claves&#46; Sin embargo&#44; los centros p&#250;blicos deber&#237;an ser los impulsores de pr&#225;cticas cl&#237;nicas que facilitan la excelencia&#44; como el uso de FIV convencional o eSET&#44; y que est&#225;n escasamente implantadas en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de centros p&#250;blicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificaciones de ASEBIR a nivel deseable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de fecundaci&#243;n de ovocitos propios frescos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;6&#40;63&#44;8-66&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de implantaci&#243;n de embriones procedentes de OPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;3&#40;19&#44;3-21&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de gestaci&#243;n cl&#237;nica tras transferencia de embriones en fresco procedentes de OPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;6&#40;28&#44;8-31&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de gestaci&#243;n m&#250;ltiple tras transferencia de embriones en fresco procedentes de OPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#40;11&#44;0-13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de supervivencia de embriones desvitrificados procedentes de OPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;9&#40;67&#44;1-73&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de implantaci&#243;n de embriones criopreservados tras criotransferencia procedentes de OPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;4&#40;16&#44;8-19&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; de gestaci&#243;n cl&#237;nica de embriones criopreservados tras criotransferencia procedentes de OPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;0&#40;26&#44;7-28&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador de calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centro 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 23409320
Idioma original: Español
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2024 Octubre 76 8 84
2024 Septiembre 70 15 85
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