Introducción
La angioplastia coronaria representa una importante estrategia de reperfusión para el tratamiento del infarto agudo de miocardio.1 Recientemente se ha fomentado la utilización de angioplastia temprana posterior a el uso de tratamiento fibrinolÃtico; sin embargo, ésto se puede asociar a incremento en la incidencia de sangrado en el sitio de punción si se utiliza la vÃa femoral.2 Debido a que la angioplastia por vÃa radial tiene una incidencia más baja de complicaciones en el sitio de punción y puede disminuir las molestias pos-procedimiento del paciente, esta técnica se está volviendo más popular para el tratamiento de este tipo de enfermos.3-7
Por otra parte, su uso generalizado puede estar limitado debido a flujo inadecuado por medio de colaterales en el arco palmar, falla en la punción arterial y variaciones anatómicas tales como la presencia de giros (loops) de la arteria.8,9
En pacientes en los que el acceso a través de la vÃa radial no es posible, la vÃa cubital puede representar una vÃa alterna para realizar una angioplastia urgente.10 En el presente trabajo se estudia el caso de un paciente al cual se le realizó una angioplastia de rescate por vÃa cubital posterior a falla en la canulación de la arteria radial ipsilateral.
Presentación del caso
Hombre de 43 años, con antecedente de tabaquismo activo de 10 paquetes al año, además de dislipidemia sin tratamiento. El dÃa 11 de abril de 2008, acudió a urgencias del Hospital Universitario, por presentar dolor precordial de inicio súbito, irradiado a brazo izquierdo, acompañado de diaforesis de 45 minutos de evolución. A su ingreso se le realizó ECG con el que se evidenciaron ondas Q de V1 a V3 y supra-desnivel del segmento ST en las mismas derivaciones, con sumatoria de 6 mV. Al examen fÃsico se encontró normotenso, con frecuencia cardiaca de 75 iatidos por minuto, sin crepitantes en ambos hemitórax, los pulsos periféricos se encontraron normales. Se administró ácido acetil salicÃlico 300 mg, clopidogrel 300 mg, atorvastatina 80 mg y se decidió administrar agentes fibrinolÃticos utilizando para ello estreptoquinasa 1500 000 U IV. Se realizó ECG a los 90 minutos de la fibrinólisis, en el que se notó la persistencia del supradesnivel del segmento ST, además el paciente continuaba con dolor precordial, por lo que se decidió realizar angioplastia de rescate. Se realizó maniobra de Allen, la cual resultó normal y se decidió utilizar la vÃa radial; sin embargo, tras varios intentos sin lograr canalizarla, se realizó cambio hacia la arteria cubital ipsilateral. Con la muñeca hiper-extendida, la arteria cubital se puncionó al primer intento, 1 cm proximal al hueso pisiforme, utilizando una aguja número 20, con avance posterior de una guÃa de 0.021 pulgadas y colocación de un introductor 5 French de 10 cm de largo. A seguir, se administraron 5000 U de heparina, 2.5 mg de verapamilo y 100 mcg de nitroglicerina a través del introductor.
La angiografÃa se realizó con catéter Tig MR (Terumo®) 5F, revelando una obstrucción de 85% en el segmento proximal de la arteria descendente anterior, con flujo TIMI 2.
Se implantó stent Driver MR (Medtronic®) 3 mm por 18 mm de manera directa a 16 atm, con resultado final angiográfico flujo TIMI 3 y tmpg 3, clÃnicamente logrando resolución del dolor y de la elevación del segmento ST. Se retiró el introductor, sin presentar complicaciones de sangrado o de espasmo de la arteria cubital y se realizó hemostasia con dispositivo TR band MR (Terumo®).
En el ecocardiograma que se realizó cuatro dÃas después, se encuentró hipoquinesia leve de segmentos septal apical y anterior apical, con FEVi de 50%. El paciente presentó un hematoma leve debido a la punción radial, el cual se autolimitó y no se presentaron complicaciones isquémicas de la mano. El sexto dÃa se decidió su egreso, con el siguiente tratamiento: Aspirina Protect® 100 mg al dÃa, clopidogrel 75 mg al dÃa, atorvastatina 80 mg cada 24 horas, metoprolol 50 mg cada 12 horas y enalapril 5 mg cada 12 horas.
En el seguimiento no hay evidencia de re-hospitalización, re-infarto, angina o necesidad de nueva intervención coronaria, en clase funcional i, asintomático desde el punto de vista cardiovascular.
Discusión
La primer angiografÃa por vÃa cubital fue hecha por Terashima en 2002, posteriormente existen informes con series de casos que apoyan su seguridad y factibilidad.11 Nuestro caso es otro que apoya este hecho.
En muchos pacientes que son llevados a cateterismo cardiaco a través de la muñeca, el pulso cubital es más fuerte que el radial y ésta puede ser más fácil de canular.12 La arteria cubital tiene un diámetro mayor que la radial en 27%, favoreciendo el uso de catéteres más grandes y puede ser menos propensa al espasmo.13,14 Las variaciones anatómicas son menos frecuentes en la arteria cubital (12.5%) que en la radial (87.5%), por lo tanto puede tener menos limitaciones para su canulación.15
La prueba de Allen se considera normal cuando después de la compresión de ambas arterias (radial y cubital), la mano recupera su color normal antes de 10 segundos después de la liberación de una de las arterias, cubital (Allen) o radial (Allen inverso).
La incidencia de una prueba de Allen anormal en pacientes a los que se les realizará cateterismo cardiaco es de alrededor de 25%.16 Algunos estudios han mostrado un pobre valor predictivo de la prueba y puede haber una gran variabilidad interobservador.17 La prueba de Allen puede ser normal en pacientes con oclusión documentada de la arteria radial, por la presencia de colaterales.12
Es un estudio prospectivo aleatorizado para comparar en términos de eficacia y seguridad la vÃa cubital, comparada con la vÃa radial para la realización de angioplastias, se logró canulación exitosa en 93.1% de los pacientes en el grupo cubital y 95.5% de los pacientes en el grupo radial (p = NS).18 Debido a falla en la canulación los pacientes aleatorizados a vÃa radial cambiaron a vÃa cubital y viceversa, sin presentar datos de isquemia. Ocurrió espasmo leve a moderado en 7.3% de los pacientes en el grupo cubital y 5.7% en el grupo radial, p = 0.65. Se realizó seguimiento con US Doppler en 93% de los pacientes del grupo cubital y en 90.5% de los pacientes del grupo radial. Oclusión asintomática cubital o radial en 5.7% y 4.7% respectivamente.18 Slogoff y colaboradores reportaron 22 pacientes a quienes se les realizó canulación de arteria cubital posterior a intentos fallidos de canulación de la radial.19 Ninguno de ellos desarrolló isquemia, además las arterias radiales de los 16 pacientes con prueba de Allen anormal fueron canuladas sin detectar isquemia de la mano.19
Sin embargo, las complicaciones isquémicas relacionadas a la cateterización de las arterias de la mano son extremadamente raras,6 debido a la circulación dual y la presencia de colaterales que se forman después de la oclusión de alguna de las arterias principales.12
La incidencia de complicaciones isquémicas agudas o crónicas relacionadas a la oclusión de la arteria cubital posterior a la realización de una angiografÃa coronaria es prácticamente nula. Sin embargo, en la metodologÃa de los estudios se requerÃa una prueba de Allen inversa positiva para la realización de la técnica. Se piensa que la evaluación de la integridad del arco palmar profundo mediante la prueba de Allen inversa no es necesaria para la punción cubital, si el pulso radial es palpable.20
Se ha encontrado un arco palmar profundo completo en 95% de los pacientes, mientras que el arco palmar profundo completo se encuentra en 40% a 80% de los pacientes.21
Estos hallazgos explican porque la incidencia alta de anormalidad en la prueba de Allen, mientras que esto no se encuentra en la prueba de Allen inversa.22
La incidencia de oclusión de la arteria cubital posterior a una angiografÃa coronaria se ha se ha ubicado en 3% y hasta 5.7%. Sin embargo, incluso si ésto ocurre, sólo 2.5% a 5% de los pacientes no tienen un arco palmar profundo completo para protegerlos de complicaciones isquémicas.20
A pesar de la ausencia de un arco palmar profundo completo, la presencia de colaterales puede garantizar suficiente irrigación para prevenir eventos isquémicos.12 Greenwood y colaboradores mediante oclusión total de la arteria radial, en pacientes con prueba de Allen anormal probaron una reducción inmediata de 90% del flujo hacia el pulgar; sin embargo, a los 30 minutos el flujo mejoraba hasta 75%.23 Por otra parte, Lanspa y colaboradores analizaron 12 pacientes a quienes se les realizó angiografÃa coronaria por vÃa cubital posterior a falla al canular la arteria radial. De ellos, siete habÃan presentado espasmo radial, uno tenÃa oclusión crónica de la arteria radial y cuatro tenÃan oclusión aguda como consecuencia de disección. Ningún paciente mostró datos de isquemia durante la examinación.12
Nuestro paciente ejemplifica adecuadamente los comentarios anteriores. La vÃa cubital puede ser utilizada en casos seleccionados para llevar a cabo una angioplastia u otra maniobra similar exitosa.
Conclusiones
El uso de la vÃa cubital para la realización de angiografÃas coronarias diagnósticas y terapéuticas, como alternativa a la vÃa radial es viable, seguro y eficiente, con una incidencia de complicaciones y de éxito similar.18,24 El uso de la arteria cubital para la realización de angiografÃas coronarias, posterior a intentos de canulación de la arteria radial ipsilateral es factible y seguro.
Correspondencia: Oscar Salas Sánchez.
Servicio de CardiologÃa del Hospital Universitario Dr. José E. González. Av. Madero y Gonzalitos s/n Col. Mitras. Centro Monterrey N.L. C.P. 64460.
Correo electrónico:droscarsalas@hotmail.com
Recibido: Noviembre 2010.
Aceptado: Agosto 2011