Introducción
El síndrome de aspiración de meconio (SAM) es definido como una alteración respiratoria en un neonato como consecuencia de la aspiración de líquido amniótico teñido de meconio. Se estima que de 13% a 14% de los nacimientos, los líquidos amnióticos están teñidos de meconio pero solamente de 5% a 12% desarrollan el SAM.1-3 Algunos mecanismos de daño por el meconio en la vía aérea son: obstrucción de la vía aérea, neumonitis química, inactivación del surfactante, activación del complemento, atelectasias, hiperaereación pulmonar, síndrome de fuga de aire y secundariamente sepsis bacteriana.4-7 La hipertensión pulmonar persistente es otra complicación grave del niño con aspiración de meconio secundaria a una vasoconstricción vascular pulmonar que produce una presión pulmonar mayor a la sistémica.
El manejo de la hipertensión pulmonar en el niño con aspiración de meconio incluye: soporte general, oxigenoterapia, ventilación mecánica convencional,8 uso de surfactante exógeno,9-10 ventilación de alta frecuencia oscilatoria,11 uso de óxido nítrico inhalado (ONi)12-13 y recientemente, la utilización de sildenafil.14
Objetivo
Determinar si los pacientes con diagnóstico de SAM más HPP grave tratados con ventilación de alta frecuencia (VAFO), surfactante, óxido nítrico inhalado y sildenafil tienen la misma morbimortalidad que en los que no se administra óxido nítrico inhalado.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, analítico, en el cual se analizaron los expedientes de los recién nacidos con diagnóstico de SAM que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González del uno de enero de 2005 a 31 de julio de 2009. El Comité de Ética del hospital, aprobó el estudio.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de SAM que recibieron tratamiento con surfactante pulmonar, VAFO, sildenafil y se dividieron en dos grupos: grupo (A) terapia con ONi y (B) sin ONi. Se excluyeron pacientes con malformaciones congénitas cardiovasculares, pulmonares o ambas, padecimientos pulmonares infecciosos y metabólicos congénitos con manifestaciones pulmonares, pacientes con expediente extraviado o incompleto y los que se trasladaron a otro hospital.
En ambos grupos se compararon variables generales como peso en gramos, edad gestacional en semanas, vía de nacimiento, trofismo, APGAR a los cinco minutos.
También se compararon los días en ventilación en alta frecuencia oscilatoria y los días en ventilación mecánica convencional, además de los días de internamiento.
En relación con la morbimortalidad, se compararon las siguientes variables: sepsis intrahospitalaria, neumonía intrahospitalaria, enterocolitis necrosante (ECN) de acuerdo al grado (uno o dos), neumotórax, neumomediastino y muerte.
En el análisis estadístico se utilizaron variables continuas y discretas. Se determinó la media y su desviación estándar, así como la frecuencia relativa. Las pruebas utilizadas fueron: t de Student y Ji cuadrada. Se utilizó un valor alfa de 0.05.
Resultados
Durante el periodo de estudio se incluyeron 17 pacientes, los cuales se distribuyeron en dos grupos: ocho pacientes en el grupo que recibió ONi (grupo A) y nueve pacientes en el grupo sin ONi (grupo B).
Al comparar el peso al nacimiento (A, 3780 g vs. B, 3610 g) y la edad gestacional, (A, 40 semanas vs. B, 39.3 semanas) no observamos diferencia significativa. En relación con la vía de nacimiento, los dos grupos tuvieron un 50% de cesáreas. Al comparar el trofismo, la mayoría de los pacientes fueron eutróficos en ambos grupos (p = NS). Al comparar el APGAR a los cinco minutos, los dos grupos tuvieron la misma incidencia de asfixia (Tabla 1).
El promedio de los días de ventilación mecánica convencional para el grupo A fue de 11.6 ± 10.7 y para el grupo B fue de 8.5 ± 6.3 (p = NS). Al comparar los días de VAFO, ambos grupos tuvieron el mismo promedio, por lo que no encontramos diferencia estadísticamente significativa. No existió diferencia significativa al comparar los días de internamiento (A, 18.1 ± 11.3 vs B, 15.6 ± 13.6) (Tabla 2).
En el grupo A, seis pacientes desarrollaron sepsis intrahospitalaria y cuatro del grupo B (p = NS). Ambos grupos tuvieron la misma cantidad de pacientes con neumonía intrahospitalaria. Al comparar la ECN por grados no se observó diferencia entre los dos grupos (p = NS). En el grupo A hubo dos pacientes con neumotórax y en el grupo B, solamente uno (p = 0.47). Se presentó un caso de neumomediastino en el grupo A sin existir diferencia estadística. No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad, hubo dos en el grupo A y una en el grupo B (Tabla 3).
Discusión
El síndrome de aspiración de meconio (SAM) es definido como una alteración respiratoria en un neonato, como consecuencia de la aspiración de líquido amniótico teñido de meconio.1-2 La frecuencia de líquido amniótico teñido de meconio varia de 6.6% a 24.6% con un promedio de 14%, en nuestro hospital en un estudio previo encontramos 8.1%.3 Del grupo de niños que nacen con líquido amniótico teñido de meconio, sólo 5% a 12% padecen el síndrome de aspiración de meconio.
La discrepancia entre el número de niños con riesgo de padecer el SAM y el pequeño número que progresa a la insuficiencia respiratoria hipoxémica aún no está clara. En algunos casos la aspiración de partículas de meconio ocurre in útero, sin embargo en otros casos el cuidado inicial en la sala de tocoquirófano altera considerablemente la evolución subsecuente.4
El meconio está compuesto por células epiteliales, pelo fetal, moco, bilis, secreciones pancreáticas e intestinales. Si hay un episodio de hipoxia intrauterina aguda o crónica el meconio puede pasar al líquido amniótico y ser aspirado por el feto antes o durante el nacimiento. Las partículas de meconio obstruyen las pequeñas vías aéreas y causan un desequilibrio en la ventilación-perfusión. Asimismo, la obstrucción de la vía aérea también causa hiperinsuflación local o ruptura de la vía aérea, complicación que se presenta en 15% a 33% de los casos.3 En este estudio observamos tres casos con neumotórax y uno con neumomediastino, constituyendo 23.5% de fuga aérea.
La aspiración de meconio produce alteración de la función del surfactante inactivándolo lo que favorece la producción de atelectasias progresivas y empeoramiento del cortocircuito intrapulmonar.5
Los recién nacidos con SAM, se complican con la hipertensión pulmonar persistente y producen un aumento de la musculatura de las arterias intraacinares pulmonares.6
La radiografía de tórax muestra diversas imágenes como: infiltrado en "parches" difusos y bilaterales, consolidación, atelectasias, derrame pleural, fuga de aire, hiperinflación e hipovascularidad.3
El manejo efectivo del SAM requiere del conocimiento de la gravedad de la afectación del parénquima pulmonar y de la vía aérea así como de la contribución de la hipoxia en la hipertensión pulmonar.7 La hipoxemia en los neonatos con SAM tiene varios mecanismos de daño: produce alteración de la ventilación perfusión al obstruir la vía aérea por el meconio e incrementar el corto circuito intrapulmonar de derecha a izquierda. Otros segmentos pulmonares pueden estar hiperaereados por el efecto de válvula de las partículas de meconio, aumentando el espacio muerto más la hipertensión pulmonar con cortos circuitos extrapulmonares de derecha a izquierda por el ducto arterioso, el agujero oval o ambos. Por lo tanto, el entendimiento de la contribución relativa de las diferentes causas de hipoxia en el neonato con SAM es importante para el desarrollo de las estrategias de tratamiento.6
El SAM con hipertensión pulmonar produce insuficiencia respiratoria asociada a hipoxia grave que puede producir la muerte del neonato. Existen diversas medidas terapéuticas descritas como: oxigenoterapia, ventilación mecánica convencional, ventilación de alta frecuencia oscilatoria y tratamiento farmacológico. La ventilación mecánica convencional es un soporte ventilatorio necesario en el SAM con hipertensión pulmonar grave y a partir de la evolución gasométrica se decide cambiar a la ventilación de alta frecuencia oscilatoria.8
El surfactante exógeno se utiliza principalmente para el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina en niños prematuros, sin embargo, también se ha empleado en los niños con SAM, ya que el meconio produce una inactivación del surfactante.5,9,10 En nuestra casuística, a 100% de los pacientes se les aplicó surfactante exógeno.
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es eficaz en el manejo de los neonatos con SAM más hipertensión pulmonar, ya que puede remover el CO2 y mejorar la oxigenación, el mecanismo es manejar volúmenes tidal menores al espacio muerto con frecuencias de 180 a 900 respiraciones por minuto.9 Las teorías de cómo funciona la VAFO son: por medio de ventilación alveolar directa, difusión aumentada tipo Taylor, corriente convectiva con perfil de velocidad asimétrica, péndulo y difusión molecular.11 En este estudio, 100% de los pacientes recibieron ventilación de alta frecuencia oscilatoria.
El uso de óxido nítrico inhalado (ONi) en recién nacidos con SAM e hipertensión pulmonar se basa en su potente efecto vasodilatador de los vasos pulmonares sin afectar el tono vascular sistémico. El ONi se une a las células del musculo liso de la vasculatura pulmonar, aumentando el GMP cíclico y produciendo relajación de las células musculares lisas.12,13 En este estudio sólo a ocho de 17 pacientes se les administró óxido nítrico inhalado.
Entre las nuevas opciones para el manejo de la hipertensión pulmonar secundaria a SAM, está el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa, particularmente la tipo cinco, como el sildenafil, lo cual ha demostrado buenos resultados.14 En este reporte 100% de los pacientes recibió tratamiento con sildenafil.
Conclusiones
El uso de óxido nítrico inhalado para producir vasodilatación vascular pulmonar y mejorar la hipertensión pulmonar persistente en el niño con síndrome de aspiración de meconio se constituye como el estándar de oro. En este estudio comprobamos que el uso combinado de ventilación de alta frecuencia oscilatoria, surfactante, sildenafil sin óxido nítrico inhalado, es una buena alternativa de tratamiento cuando no se cuente con óxido nítrico inhalado en recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente secundaria a aspiración de meconio.
Correspondencia: Dr. Isaías Rodríguez Balderrama.
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Recibido: Junio 2010.
Aceptado: Diciembre 2010