Introducción
El aumento de la expectativa de vida en el mundo y su equivalente incremento en personas de la tercera edad, que en México se estima será cerca de los 80 años para 2010. Esto asociado a la disminución en la tasa de natalidad, implicó un aumento exponencial de un 4% a un 12% de adultos mayores de 65 años entre las décadas de 1990 a 2010. Por ello, se aumenta la importancia del cuidado de la salud de los adultos mayores en nuestro país.1
El delirium es un síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, depresión del nivel de conciencia, trastornos de la atención e incremento o disminución de la actividad psicomotora. Hasta una tercera parte de los adultos mayores hospitalizados, presentan confusión mental al momento del ingreso o durante la hospitalización. Entre 10% y 14% de los pacientes que se someten a cirugía general desarrollan delirium. Por ejemplo, posterior a la cirugía porfractura de cadera, hasta la mitad de los pacientes mayores desarrollan un estado confusional agudo.2 El delirium usualmente se presenta durante el primer o segundo día posoperatorio y los síntomas empeoran durante la noche.3 Las estimaciones acerca de la prevalencia del delirium intrahospitalario varían de forma considerable. Se ha reportado de 11% a 42% al ingreso hospitalario y la incidencia de delirium durante una hospitalización en hospitales generales varia de 6% a 56%.4 Ocurre en 15% a 53% de los pacientes postquirúrgicos, en 70% a 87% en aquellos situados en la unidades de cuidados intensivos,5 y en 60% en los pacientes que se encuentran en casas de reposo y hasta en 83% en aquellos pacientes al final de la vida.6 En adultos mayores el delirium puede ser un indicador de una condición médica urgente. En pacientes con fractura de cadera se incrementa el riesgo de delirium por el trauma asociado con la lesión, la rápida progresión de la hospitalización y la cirugía, en adición a la presencia de dolor y la pérdida de funcionalidad. La prevalencia de delirium puede ser tan alta de 61% en paciente con fractura de cadera durante su estancia hospitalaria y aproximadamente de 20% a 33% de los pacientes presenta delirium al momento de la hospitalización.7 El delirium en adultos mayores hospitalizados es asociado con incremento en la estancia hospitalaria y con un mayor riesgo de institucionalización.7 Diversos estudios han demostrado que los servicios que utilizan un enfoque multidisciplinario de atención en pacientes geriátricos con fractura de cadera, se reducen las complicaciones médicas, así como se acorta el tiempo de estancia hospitalaria.8 Por otra parte, la fractura de cadera es un problema de salud pública, con consecuencias significativas en el adulto mayor, ya que tiene un gran impacto en la funcionalidad del anciano, involucrando aspectos sociales, económicos, psicológicos y hasta la esfera familiar.9,10
La fractura de cadera puede presentar diversas complicaciones perioperatorias, como son el delirium, infección de la herida, retención urinaria, tromboembolismo, malnutrición o úlceras de decúbito.11 Estas complicaciones se llegan a presentar a pesar del manejo quirúrgico apropiado, es por esto que es importante la participación de un equipo multidisciplinario, en el que participe personal clínico y quirúrgico. Se ha reportado disminución de la mortalidad en los pacientes manejados por un equipo multidisciplinario de 0.6% vs. 5.8% comparado con el grupo usual (p = 0.03) y menos complicaciones médicas mayores (45.2% vs. 61.7%, p = 0.003) y una reducción no significativa en el tiempo de estancia hospitalaria (16% vs. 18 días, p = 0.06).11 Un 8% de los pacientes fallecerán el primer mes y un tercio en el primer año .12
El delirium, ha sido descrito y reconocido desde hace mas de 2000 años por el médico griego Hipócrates en sus "aforismos", pero fue hasta 1980, con la publicación de la tercera edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM) cuando se estandarizaron los criterios diagnósticos de esta entidad nosológica.13 El diagnóstico de delirium es clínico, basado en una historia médica cuidadosa. Aunque los criterios diagnósticos continúan progresando, los más utilizados en el presente son los del DSM en su IV versión.14 Además existe el método de la valoración de la confusión (CAM por sus siglas en inglés) la cuál es una herramienta simple y validada, que permite la detección de delirium a los clínicos sin adiestramiento psiquiátrico, tiene un uso amplio y difundido; con una sensibilidad (94% a 100%), especificidad (90% a 95%) y un valor predictivo negativo (90% a 100%) para el diagnóstico de delirium, lo que resulta bastante adecuado.15 Existen varios tipos de delirium como lo es el hipoactivo caracterizado por disminución de la actividad motora con letargo, el delirium hiperactivo caracterizado por incremento de la actividad motora con agitación, alucinaciones y trastornos de conducta. El delirium hiperactivo es fácilmente reconocido, sin embargo, más comúnmente, los adultos mayores presentan el tipo hipoactivo o una forma mixta, que es infra diagnosticado por médicos y enfermeras16 y en algunos estudios el de tipo hipoactivo ha presentado mayor riesgo de mortalidad.17
Los mecanismos subyacentes que contribuyen al delirium son poco conocidos. Múltiples teorías enfatizan en una neurotransmisión aberrante. Uno de los mecanismos más ampliamente aceptados es la deficiencia colinérgica; ya que el incremento sérico de la actividad anticolinérgica es asociado con delirium. Otras hipótesis involucran anormalidades en la melatonina y serotonina, con un metabolismo anormal del triptófano ya que este es un precursor de ambos, y la hiperactividad noradrenérgica también ha sido implicada,18 otro mecanismo para el delirium puede ser la falta de metabolismo oxidativo cerebral.19
Los medicamentos son un factor de riesgo elevado para el desarrollo de delirium en el adulto mayor; aproximadamente 50% de los adultos de 65 años y mayores, toma cinco o más medicamentos por día de manera crónica y los medicamentos con un elevado riesgo de delirium deben de ser evitados en pacientes vulnerables, como aquellos con efecto anticolinérgico.16,20
El envejecimiento y el deterioro cognitivo son el factor de riesgo más consistente para desarrollar delirium, indicador de mal pronóstico, y cuya incidencia aumenta en proporción al envejecimiento. Al menos dos terceras partes de los casos de delirium ocurre en pacientes con demencia previa o deterioro cognitivo, lo que sugiere que la vulnerabilidad del cerebro con demencia predispone a estos pacientes al desarrollo de delirium cuando es expuesto a factores precipitantes o insultos tales como enfermedades medicas, infecciones, medicamentos, o procedimientos médicos.21-23 La valoración funcional previa determinará en pronóstico funcional y es un marcador de peores resultados al alta, retraso de la rehabilitación, aumento en el riesgo de ser ingresado en una casa de reposo y a un aumento en la mortalidad.24-26 En el presente estudio analizamos en forma prospectiva esta problemática.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo en la población de pacientes mayores de 60 años que ingresaron al Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Universitario Dr. José E. González con diagnóstico de fractura de cadera, de octubre del 2008 a mayo del 2009, con el objetivo de establecer la prevalencia de delirium en estos pacientes. Durante este período de tiempo, una vez hospitalizado se utilizó el método de evaluación del estado confusional agudo (CAM), y los criterios DSM IV para la detección de delirium (Tablas 1 y 2), dándoles seguimiento hasta su respectiva alta, defunción o traslado a otra unidad de salud. Posteriormente, al mes del egreso, se contacto vía telefónica al paciente para corroborar si vivía o había fallecido. Los resultados obtenidos se recabaron en una base de datos desarrollada en programa Microsoft office Excel 2007, para su análisis mediante el programa SPSS.
Se obtuvieron de todas las variables evaluadas las estadísticas descriptivas, así como las frecuencias relativas. Los sujetos de estudio fueron divididos según la presencia o ausencia de delirium y se analizaron y se compararon cada uno de los resultados a un nivel de confianza de 95%. La búsqueda de asociación y de correlación estadística se evaluó mediante la prueba de Ji cuadrada y correlación de Spearman. En todos los casos se les informó a detalle el proceso investigativo a seguir, contando con la autorización por escrito de los pacientes mediante el consentimiento informado y se apegó el estudio en su totalidad, a los postulados éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y lo establecido en la Ley General de Salud de nuestro país, en relación con la ética en la investigación clínica, contando para ello con la autorización del Comité de Ética de la institución.
Resultados
Se analizó una población de 74 pacientes, los cuales presentaban una edad promedio de 79.47 años, siendo el género femenino quien muestra una mayor frecuencia (74.3%). El principal tipo de fractura fue intertrocantérica en 63.5%. Se observó mejoría en 85.1%, seguido de defunción y traslado en 10.8% y 4.1% respectivamente. El promedio de días de estancia fue de 14.68, observando una prevalencia de delirium en la población de estudio de 37.8%, con una mortalidad global final de 17.6%, debiendo señalar que se desconoció el desenlace final en 23% de la cohorte.
Al segmentar la población según la presencia o ausencia de delirium, con delirium tuvieron una edad de 83.79 años y sin la patología mencionada de 76.85 años; la distribución de delirium por género, por motivo de alta y mortalidad se pueden apreciar en la Figura 1, 2 y 3 respectivamente; los días de estancia de los pacientes con delirium se ubicaron en 14.46 en contraparte con los 14.8 días de los pacientes sin el diagnóstico de delirium. Al comparar los valores mediante la segmentación antes señalada, se encontró una edad promedio estadísticamente superior entre los pacientes con delirium (media: delirium = 84 años vs. sin delirium = 77 años / p = 0.0016) y una correlación significativa entre la presencia de la patología y la edad (Rho= 0.347 / p = 0.002).
Figura 1. Distribución porcentual de la población según la presencia o ausencia de delirium y género.
Figura 2. Distribución porcentual de la población según la presencia o ausencia de delirium y el motivo del alta.
Figura 3. Distribución porcentual de la población según la presencia o ausencia de delirium y mortalidad.
Discusión
El delirium es una alteración frecuente en los adultos mayores hospitalizados, con una prevalencia similar a la reportada por otros estudios con las mismas características.3,4,8 Sin embargo en el presente estudio, se observa una menor estancia hospitalaria comparada con otras series5, debido probablemente al hecho de que los pacientes recibieron seguimiento desde su ingreso hospitalario por el médico geriatra y residentes de esta unidad hasta el egreso del mismo, donde se llevaron a cabo medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo de delirium, lo cual puede explicar este hallazgo.
La tasa de defunción fue similar para ambos grupos, no obstante, en nuestra cohorte fue mayor a la reportada en otros estudios,5 lo cual puede ser explicado en parte por las múltiples comorbilidades que presentaban los pacientes al momento de la fractura. La mortalidad al mes fue mayor en los pacientes que presentaron delirium durante su hospitalización, en comparación con los que no lo presentaron, siendo mayor a la reportada en otros estudios.5,6 Este hecho se puede explicar a que estos complejos pacientes requieren la colaboración de varios especialistas o bien a que no se evaluó otros aspectos como estado cognoscitivo, funcionalidad previa al ingreso y comorbilidades al momento de su internamiento, lo cual es una de las limitantes del presente estudio y será el objetivo de análisis posteriores.
Otros autores han evaluado pacientes de características semejantes al nuestro en el que se consideró función cognitiva y física, previa a la fractura, así como soporte social. En un seguimiento a tres meses observaron que los pacientes con deterioro cognitivo presentaron un aumento en la institucionalización y mortalidad. Por otra parte llama la atención que en el género masculino aumentó la mortalidad cuatro veces.26
Por la prevalencia de este síndrome y su morbimortalidad, consideramos importante que el equipo multidisciplinario del Hospital Universitario (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, terapistas, nutriólogos, etcétera), debe de involucrarse para la intervención terapéutica en conjunto y promover nuevas estrategias con el fin de identificar factores precipitantes, realizar diagnóstico, y tratamiento oportuno en este tipo de pacientes.
Es de suma importancia no perder de vista la tan importante prevalencia de este síndrome geriátrico y poner más énfasis en todas las medidas aplicables para la correcta y pronta detección del Delirium en nuestros pacientes con fractura de cadera.
Por lo tanto consideramos que la aplicación del Confusion Assessment Method (CAM) para el diagnóstico de delirium, debe de ser llevada a cabo constantemente por el personal de salud (enfermera o médico) y así detectar oportunamente esta patología, además se deberán de establecer las medidas preventivas necesarias, como lo son tratar las principales comorbilidades de cada paciente (dolor, úlceras, infección de vías urinarias, polifarmacia, etc.) que de antemano sabemos son los principales factores desencadenantes de esta patología.
Instaurar una vez ingresado el paciente a la unidad, las medidas preventivas no farmacológicas que son: Reorientación continuada, mantener adecuada iluminación de su cuarto, realizar medidas de higiene del sueño, evitar el aislamiento entre otras medidas.
Consideramos que este estudio nos muestra que el delirium es una patología muy frecuente y que estamos muy lejos aún del manejo óptimo que requiere esta patología a pesar de ser uno de los síndromes geriátricos aparentemente más estudiados y al mismo tiempo más sub diagnosticados y con un manejo sub óptimo.
Correspondencia: Dr. Juan Francisco Torres Pérez.
Centro Regional para el Estudios del Adulto Mayor (CREAM), Servicio de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario, Dr. José Eleuterio González. UANL. Av. Madero y Gonzalitos s/n Col. Mitras centro, C.P. 64460, Monterrey Nuevo León.
Correo electrónico:geriatria28@yahoo.com.mx
Recibido: diciembre, 2009.
Aceptado: julio, 2010.