Introducción: El estudio del electroencefalograma (EEG) es un instrumento de evaluación funcional de la actividad fisiológica de la corteza cerebral; es útil en la clasificación diferencial de los padecimientos de origen psiquiátrico y/o neurológico. En este estudio el objetivo fue conocer los resultados obtenidos en nuestro Laboratorio, para fundamentar la importancia de realizar un EEG a todo paciente psiquiátrico como parte de su estudio inicial.
Material y métodos: El estudio consistió en un análisis retrospectivo, descriptivo y observacional, realizado entre los meses de enero a diciembre de 2011; junto con la revisión de la literatura médica en relación al uso y aplicación del EEG en la práctica diaria en la especialidad de Psiquiatría.
Se analizaron los estudios de 74 pacientes que fueron referidos al Laboratorio de Neurofisiología Clínica, del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" de la universidad Autónoma de Nuevo León (UANL).
Resultados: De los 1 357 estudios de electroencefalografía realizados en el Laboratorio de Neurofisiología en las fechas anteriormente indicadas, se seleccionaron y analizaron un total de 74 pacientes con un rango de edad de 2-52 años y una mediana de edad de 18 años, siendo 38 pacientes (51.35%) masculinos y 36 pacientes (48.64%) femeninos. De las 78 interpretaciones, 51 tuvieron un resultado normal (65.38%) y 27 un resultado anormal (34.65%).
Conclusiones: Estos resultados contrastan con los reportes en la literatura médica internacional, que indican que alrededor del 60% de los pacientes psiquiátricos presentan anormalidades, comparado con el nuestro, que es el 34.65%. Nuestros resultados demuestran un patrón significativo de anormalidades, encontrando que 19 pacientes reportaron estudios anormales con actividad de tipo epileptiforme, correspondiendo al 79.16% de los estudios reportados como anormales; cinco estudios (20.83%) reportaron anormalidad de tipo lentificación paroxística focal principalmente.
Introduction: The electroencephalogram is a functional assessment tool of the physiological activity of the cerebral cortex and is considered a useful diagnostic tool in the differential diagnosis of psychiatric and/or neurological disorders.
Materials and methods: This was a retrospective, descriptive and observational study carried out from January to December of 2011 that reviewed literature regarding the clinical use and application of the electroencephalogram in daily practice of Psychiatry.
Seventy-four patients who were referred to the Laboratory of Clinical Neurophysiology, "Dr. José Eleuterio González" University Hospital, UANL were analyzed.
Results: Out of the 1 357 electroencephalographic studies conducted in the Neurophysiology Laboratory during the dates indicated above, 74 patients were selected and analyzed. They had an age range of 2-52 years and a median age of 18 years, with 38 male patients (51.35%) and 36 female patients (48.64%). Of the 78 studies performed, 51 had a normal result (65.38%) and 27 an abnormal result (34.65%).
Conclusions: These results contrast with those reported in the international literature that states that about 60% of psychiatric patients have abnormalities, compared to ours, which is 34.65%. Our results show a significant pattern of abnormalities reported, finding that 19 patients had abnormal studies with epileptiform activity type, corresponding to 79.16% of the studies reported as abnormal, and that five studies (20.83%) reported mainly abnormal focal paroxysmal slowing type.
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Introducción
El electroencefalograma (EEG) es un instrumento de evaluación funcional de la actividad fisiológica de la corteza cerebral, que nos permite realizar una medición paraclínica no invasiva de la respuesta neurobioquímica-eléctrica humana. Es considerado una herramienta diagnóstica útil en la evaluación diferencial de los padecimientos de origen psiquiátrico y/o neurológico.
Reportes de la literatura médica han demostrado que cerca del 64% al 68% de los estudios de EEG en pacientes psiquiátricos, presentan algún grado de anormalidad.1 Sin embargo, actualmente las evaluaciones de los cambios encontrados en la revisión de los pacientes psiquiátricos son poco utilizados y pobremente entendidos. Hoy en día, hay un interés por la evaluación electrofisiológica en la rama de la Psiquiatría, para propósitos de investigación y como herramienta fundamental en el diagnóstico diferencial de procesos orgánicos de base, estructurales o funcionales con sintomatología psiquiátrica de origen neurológico.2
Por tal motivo, es nuestro objetivo conocer los resultados obtenidos en nuestro Laboratorio, para fundamentar la importancia de realizar un EEG a todo paciente psiquiátrico como parte de su estudio inicial.
Material y métodos
El estudio consistió en un análisis retrospectivo, descriptivo y observacional en relación al uso y aplicación del EEG en la práctica diaria, en la especialidad de Psiquiatría.
Se analizaron los estudios de 74 pacientes que fueron referidos al Laboratorio de Neurofisiología Clínica del Servicio de Neurología del Departamento de Medicina Interna, del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), por médicos psiquiátras entre enero y diciembre del 2011.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión para la evaluación de los estudios:
1. Pacientes referidos por médicos psiquiatras.
2. Con edades comprendidas entre dos y 60 años.
3. Solicitud para la realización del EEG firmada por un psiquiatra.
El EEG se realizó en un equipo Grass Telefactor Twin-look®, utilizando para el registro una técnica internacional de 10 - 20, con 8 y 16 canales activos para el registro de la actividad electrocerebral, utilizándose montajes monopolares y bipolares estándar.
Se obtuvo un registro basal para demostrar el patrón de la actividad electrocerebral de fondo. Después, se procedió a realizar maniobras de activación (de acuerdo con las condiciones del paciente y su cooperación), como la hiperventilación en tres minutos y la fotoestimulación con luz estroboscópica en frecuencias de 8 - 16 - 24 - 30 Hz.
Se incluyeron pacientes con desvelo, en caso de que así lo haya indicado su médico.
Se procedió a grabar el estudio electrónicamente (en disco compacto), para su posterior interpretación por el titular del Servicio.
Con el programa IBM SPSS Statistics (Chicago Illinois) versión 20.0.0, se analizaron los datos estadísticos, determinando las medidas de tendencia central.
Resultados
De los 1 357 estudios de EEG realizados en el Laboratorio de Neurofisiología en las fechas anteriormente indicadas, se seleccionaron y analizaron 78 estudios que pertenecían a 74 pacientes, pues a ciertos pacientes se les repitió el estudio por algún motivo. Los pacientes presentaban un rango de edad de dos a 52 años, y una mediana de edad de 18 años; siendo 38 pacientes (51.35%) masculinos y 36 pacientes (48.64%) femeninos. En la distribución de las edades encontramos 34 (45.94%) pacientes pediátricos y 40 (54.05%) pacientes adultos. La mediana de la población pediátrica estudiada fue de 12 años (2-16). Para la población adulta estudiada, la mediana fue de 27 años (17-52).
De las 78 interpretaciones, 51 tuvieron un resultado normal (65.38%) y 27 un resultado anormal (34.65%). Encontrándose 24 estudios individuales (realizado uno por paciente) y tres estudios repetidos en un mismo paciente, reportándose con la misma alteración inicial encontrada. Por lo que se realiza la evaluación cualitativa sólo a 24 estudios, equivalente al 30.76% de todas las interpretaciones, que cumplían con los criterios de inclusión mencionados previamente.
De los 24 estudios reportados como anormales en forma individual, realizamos una evaluación del tipo de alteración reportada en cuanto a la actividad presentada y se realizó una localización topográfica del área reportada como anormal. En forma global 12 estudios (50%) presentaron actividad epileptiforme, siete estudios (29.16%) reportaron actividad epileptiforme y ritmos lentos y, cinco estudios (20.83%) presentaron actividad lenta focal paroxística (Tabla 1).
En lo que respecta al área topográfica de la presentación de actividad anormal, se encontró una amplia variabilidad. Siendo relevante que el área parietal y temporal en forma aislada y/o en combinación con otras áreas, fueron las más frecuentemente reportadas. Encontrándose esto en 22 estudios (91.66%) (Tabla 2).
De los 24 estudios reportados en forma anormal, encontramos que 12 estudios (50%) correspondieron a pacientes pediátricos y 12 estudios (50%) a pacientes adultos. De los pacientes pediátricos, siete estudios (58.33%) presentaron actividad epileptiforme y cinco estudios (41.66%) reportaron actividad lenta (Tabla 3). En lo que respecta a los pacientes adultos, nueve estudios (75%) reportaron actividad epileptiforme y tres estudios (25%) reportaron actividad lenta únicamente (Tabla 4).
Se presentan ejemplos de estudios de EEG en Psiquiatría en las Figuras 1 a 6.
Figura 1. Estudios de EEG en Psiquiatría (ejemplos). Paciente pediátrico. Caso Nº 1. Paciente OGHC. Masculino de 10 años con actividad comicial focal derecha centro-parietal.
Figura 2. Paciente pediátrico. Caso Nº 3. Paciente DAP. Masculino de 11 años con actividad comicial focal inicio fronto-parietal izquierdo, con generalización secundaria.
Figura 3. Paciente pediátrico. Caso Nº 12. Paciente KLPR. Femenina de siete años con actividad lenta focal fronto-central derecha.
Figura 4. Paciente adulto. Caso Nº 4. Paciente DGT. Masculino de 17 años con actividad comicial focal fronto-temporal derecha.
Figura 5. Paciente adulto. Caso Nº 5. Paciente LMI. Femenina de 22 años con actividad comicial focal centro-temporal derecha, con generalización secundaria.
Figura 6. Paciente adulto. Caso Nº 6. Paciente NBOV. Femenina de 33 años con actividad lenta (theta) focal paroxística fronto-temporal izquierda.
Discusión
Es conocido el hecho de que alrededor del 64% al 68% de los estudios de EEG en pacientes psiquiátricos, presentan algún grado de anormalidad.1,2 Por este motivo, consideramos que el EEG es una herramienta subutilizada en la evaluación diagnóstica primaria y diferencial en los pacientes con padecimientos de orden psiquiátrico, lo que contribuiría al retraso del diagnóstico eficaz y expedito para poder iniciar una terapéutica apropiada.1
Otras variantes reportadas son el aumento en la presencia de espigas agudas pequeñas (SSS), complejos espiga-onda lenta de 6 segundos y ondas agudas en pacientes con ideación suicida y depresión. Sin embargo, no existen alteraciones patognomónicas en el estudio de EEG en las alteraciones del estado de ánimo.3
La psicosis es una entidad anormal de la función mental caracterizada por la pérdida del contacto con la realidad, alucinaciones, ilusiones o alteraciones del pensamiento. Aunque los pacientes psicóticos no presentan características electroencefalográficas específicas, se han reportado numerosas alteraciones en los estudios de EEG de los pacientes psicóticos.4 Las alucinaciones pueden acompañar a un sin número de alteraciones psiquiátricas, y pueden ser consideradas un signo de localización neurológica. Con excepción de las alucinaciones auditivas, cualquier otra presentación debe de ser considerada un signo de alarma de una posible lesión estructural neurológica. Por lo tanto, el estudio de EEG debe ser considerado como herramienta de estudio en estos casos. Las alucinaciones interictales en la epilepsia son frecuentes, pero pocas veces estudiadas.5,6 La epilepsia del lóbulo occipital puede presentarse con alucinaciones visuales.7
Las alteraciones en el EEG reportadas en los individuos confinados por agresión o estados violentos varía desde un 6% en pacientes con ataques violentos aislados, hasta un 53% en pacientes con personalidad antisocial.8,9
Wong y colaboradores reportaron que cerca del 20% de pacientes masculinos agresivos estudiados en un hospital mental de seguridad máxima, presentaron estudios de EEG anormales, en las regiones temporales.10 El 74% de estudios EEG son anormales en individuos prisioneros por asesinato, en donde la causa de la agresión fue por mínima provocación.11,12
La asociación de epilepsia y ataques de pánico puede presentarse en el escenario clínico regular, por lo que el estudio de EEG, video EEG o monitoreo ambulatorio con EEG, son herramientas útiles en el abordaje diagnóstico.13 reportes indican que alrededor de 27% de pacientes adolescentes con personalidad limítrofe, presentan alteración cerebral y/o epilepsia.14,15
El estudio de EEG es una herramienta útil en el diagnóstico de delirio. La presencia de lentificación posterior sustituyendo el ritmo alfa en vigilia, es una presentación frecuente en pacientes con delirio y encefalopatía, en donde la reactividad a la apertura ocular es frecuente encontrarla.16,17 En otras ocasiones, la presencia de FIRDAS (actividad delta rítmica frontal intermitente) puede ser reportada.18
La eficacia del EEG en el diagnóstico diferencial depende de la experiencia del médico. En los episodios de demencia se caracteriza inicialmente por lentificación del ritmo de fondo, en frecuencias menores de 8 Hz, asociado con reducción de ritmos beta y aumento de la actividad theta-delta. En pacientes con demencia subcortical se reportan estudios completamente normales.19
Existen algunas características específicas no patognomónicas, que a los médicos involucrados en la atención de estos pacientes nos permiten detectar la posibilidad de alteraciones de etiología orgánica o estructural, en los pacientes con manifestaciones psiquiátricas (Tabla 5).
Es importante hacer mención que en los pacientes en edad pediátrica, la disfunción conductual es muy relevante y se han reportado alteraciones electroencefalográficas,20 que van desde lentificación difusa hasta espigas aisladas o complejos espiga-onda lenta focalizados. Esto en alrededor del 30% de los casos de déficit de atención e hiperactividad (DAH). De acuerdo a la información publicada, en Estados unidos no se reconoce la importancia del EEG en el abordaje diagnóstico de los pacientes, cosa que no sucede en Europa. Millichap y colaboradores sugieren contemplar seis indicaciones para la realización de un estudio de EEG, en la evaluación de los pacientes con DAH20 (Tabla 6). Asimismo, se ha reportado en la literatura médica la asociación comórbida de DAH y epilepsia, en un rango de 8% a 77% de los casos dependiendo la estadística evaluada. Sin olvidar que el uso de algunas drogas antiepilépticas como las benzodiazepinas, la carbamazepina, la fenitoína y el topiramato se han relacionado con cambios conductuales. Es importante hacer mención que los pacientes con alteraciones funcionales tipo psiquiátrico, se manejan en forma adecuada con el uso de sustancias psicotrópicas en la búsqueda del control de su sintomatología, para mejorar la calidad de vida del individuo.
Desde el descubrimiento del EEG, se ha reportado que los medicamentos que afectan la conducta también modifican los hallazgos electroencefalográficos.21 Los antipsicóticos de primera generación de baja potencia (clorpromazina), se asocian con un mayor riesgo de ser epileptogénicos en comparación con los de alta potencia (haloperidol) con un menor riesgo.
La olanzapina ha demostrado una lentificación difusa y actividad epileptiforme difusa, con actividad epileptiforme ocasional, especialmente con efectos tóxicos, mientras que la risperidona y quetapina presentaron una menor frecuencia de alteraciones en el EEG.
El litio ha demostrado en el estudio de EEG, lentificación difusa y eventos paroxísticos lentos generalizados.22-24
Las benzodiazepinas y los barbitúricos presentan un aumento difuso de la actividad beta, predominantemente hacia las regiones frontocentrales y una reducción de los ritmos alfa de las regiones posteriores, reportándose asimetría que focaliza hacia el lado en donde o se presente actividad beta.18 La mayoría de los antidepresivos tales como los tricíclicos, los inhibidores de la recaptura de serotonina así como los inhibidores duales de recaptura (serotonina-noradrenalina), se han asociado como inductores epilépticos.25,26
Conclusiones
Estos resultados contrastan con los reportes en la literatura médica internacional, que indican que alrededor del 60% de los pacientes psiquiátricos presentan anormalidades, comparado con el nuestro, que es el 34.65%; claro es que la casuística que se revisó es pequeña y con cierto sesgo, ya que únicamente se evaluó el resultado de un estudio paraclínico sin poder realizar una correlación con la sintomatología presentada por los pacientes, en quienes se realizó el estudio de EEG, siendo esto condicionado a la situación de que los pacientes son referidos al Laboratorio de Neurofisiología, únicamente para la realización del estudio. Es importante mencionar que en la población general asintomática, podemos encontrar estudios de EEG anormales en cerca de 6% a 8% de la población. Sin embargo, nuestros resultados demuestran un patrón significativo de anormalidades, encontrando que 19 pacientes reportaron estudios anormales con actividad de tipo epileptiforme correspondiendo al 79.16% de los estudios reportados como anormales, asimismo que cinco estudios (20.83%) reportaron anormalidad de tipo lentificación paroxística focal, principalmente.
Con estos hallazgos establecemos la importancia de que el EEG, sea considerado una herramienta en el estudio del paciente con sintomatología de tipo psiquiátrico, siempre orientado con el cuadro clínico que presenta el paciente, ya que podríamos estar frente a un caso en el que sus manifestaciones estén condicionadas por alteraciones orgánicas y no únicamente por alteraciones funcionales, y crear una distracción diagnóstica con la posibilidad de presentar una epilepsia o crisis no convulsiva, o bien, que nuestro paciente presente un cuadro de alteración mixta del sistema nervioso central.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Correspondencia:
Dr. Claudio Ernesto Muñiz Landeros.
Av. Francisco I. Madero Pte. s/n y Av. Gonzalitos, Colonia Mitras Centro,
C.P. 64460, Monterrey, N.L., México.
Teléfonos: (+52 81) 8348 5346.
Correo electrónico: drmuniz_landeros@yahoo.com.mx
Recibido: Octubre 2012.
Aceptado: Febrero 2013