Candida parapsilosis, una amenaza desafiante
Candida parapsilosis, a challenging threat
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También se ha aislado de dispositivos médicos tales como catéteres intravasculares, líneas de nutrición parenteral, entre otros dispositivos prostéticos.<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> Recientemente se le ha considerado a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> como un importante patógeno emergente, asociado de manera creciente a un amplio espectro clínico de infecciones.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variabilidad genética</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 1987, Scherer y Stevens<span class="elsevierStyleSup">8 </span> propusieron la aplicación de la técnica molecular "Fragmentos de Restricción de Longitud Polimórfica" (RFLP, por sus siglas en inglés), para el análisis de variabilidad genética en aislamientos clínicos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>. En sus estudios descubrieron tres distintos patrones de restricción no reportados previamente en la literatura médica, con lo cual se sugirió que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> poseía una elevada variabilidad genética. Posteriormente, en 1992, Lehmann y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">9</span> utilizando la técnica de "ADN Aleatoriamente Amplificado" (RAPD, por sus siglas en inglés), encontraron tres distintos patrones de bandeo en aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, los cuales fueron clasificados dentro de tres diferentes grupos bajo la misma especie (<span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> grupo I, <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> grupo II y <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> grupo III).</p><p class="elsevierStylePara"> Por su parte, en 1995 Lin y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">10</span> basados en perfiles de actividad enzimática, además de la secuenciación del Espaciador Transcripcional interno 1 (ITS1, por sus siglas en inglés); y Roy y Meyer<span class="elsevierStyleSup">11</span> en 1998, apoyados en estudios de homología del ADN y patrones de restricción, confirmaron la existencia de tres distintos genotipos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> pobremente relacionados a nivel de especie, apoyando con esto su división temprana en tres especies filogenéticamente independientes.</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente, en 2005 Tavanti y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">12</span> tras comparar la secuencia del ITS1 de los tres grupos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> con la de otras 15 especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces cerevisiae</span>, reportaron que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> grupo II y <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> grupo III se encontraban más relacionadas filogenéticamente entre ellos que con respecto a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> grupo I, y que la distancia filogenética que separaba a <span class="elsevierStyleItalic">Candida dubliniensis</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> es la misma que separaba los tres grupos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>. Motivo por el cual fue necesaria una reestructuración del complejo, por lo que se sugirió que todos los microorganismos anteriormente conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> grupo I se designaran únicamente como <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> sensu stricto, y propusieron la creación de dos nuevas especies: <span class="elsevierStyleItalic">Candida orthopsilosis</span>, para designar a aquellos microorganismos previamente conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> grupo II y <span class="elsevierStyleItalic">Candida metapsilosis</span>, para nombrar a aquellos microorganismos conocidos con anterioridad como <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> grupo III.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Espectro clínico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se encuentra asociada a una amplia gama de entidades clínicas, desde infecciones superficiales, las cuales afectan principalmente el lecho ungüeal de uñas tanto de manos como de pies, piel, incluso oído medio, hasta infecciones sistémicas que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. Eventualmente, se han reportado casos esporádicos de peritonitis, endoftalmitis, trastornos articulares, entre otros, debidos a este complejo de microorganismos.<span class="elsevierStyleSup">6 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones superficiales</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> frecuentemente es responsable de lesiones en uñas y piel, con onicomicosis de tipo subungüeal distal.<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> Dentro de los factores de riego significativamente asociados con colonización en pacientes se encuentran: trastornos crónico-degenerativos, particularmente la diabetes mellitus, así como la obesidad, inmunosupresión, antibioticoterapia prolongada, nutrición parenteral, alargadas estancias hospitalarias, cirugía y la utilización de dispositivos de asistencia médica.<span class="elsevierStyleSup">13,15</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones en mucosa</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La principal mucositis debida a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> es la vulvovaginitis.<span class="elsevierStyleSup">7</span> Después de la vaginosis bacteriana, la candidosis vaginal es la segunda causa de infección vaginal más común en mujeres en los Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">16</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> se encuentra asociada con el 85% al 95% de los casos. Sin embargo, recientemente hubo un incremento en el número de casos de vulvovaginitis debida a otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, particularmente <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, lo cual se vinculó principalmente al uso indiscriminado de derivados azólicos.<span class="elsevierStyleSup">6,17</span></p><p class="elsevierStylePara"> El papel de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> como un patógeno vaginal y su relevancia como agente causal de vulvovaginitis normalmente tiende a ser cuestionable, particularmente por su papel como levadura comensal.<span class="elsevierStyleSup">17</span> Sin embargo, las cepas vaginopáticas se caracterizan por una mayor secreción de proteinasas aspárticas,<span class="elsevierStyleSup">18</span> lo cual conlleva una importante implicación clínica, ya que estas enzimas pueden comprometer la integridad normal de la vagina por hidrólisis de la inmunoglobulina A de la mucosa,<span class="elsevierStyleSup">19</span> una de las más efectivas barreras vaginales contra la infección.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones del tracto urinario</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Las infecciones urinarias originadas por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> no son frecuentes.<span class="elsevierStyleSup">6</span> Sin embargo, han aumentado notablemente en los últimos años y se encuentran asociadas principalmente con la utilización de sistemas de drenaje urinario.<span class="elsevierStyleSup">20,21</span> La adherencia del microorganismo a la superficie de los mismos es un factor determinante en la colonización e infección.<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones sistémicas</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante la década de los ochenta <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> fue considerada el principal agente etiológico de candidosis diseminada, representando más del 70% de la mayor parte de los casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>.<span class="elsevierStyleSup">22</span> Para los noventa, la incidencia había disminuido a cerca del 50% de todas las infecciones nosocomiales por hongos, razón por la cual se describió un notable cambio epidemiológico hacia otras especies que en conjunto se denominaron <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> no-<span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> (entre las que se encuentran: <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. tropicalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. krusei</span>). Esta tendencia tiene implicaciones clínicas obvias, debido a que muchas de estas especies son usualmente menos susceptibles a los antifúngicos convencionales que <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>, lo cual puede requerir un abordaje terapéutico diferente.<span class="elsevierStyleSup">23</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 2008, Trofa y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">6</span> reportaron el posicionamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> como el principal agente causal de la mayor parte de las fungemias alrededor del mundo, por lo menos en los últimos 17 años, con un 49.8% de aislamiento, encontrándose precedida por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> con un 19%, la cual es una de las más importantes especies no-<span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> responsable de candidosis diseminada (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1. Frecuencia de aislamiento de Candida spp. en sangre a nivel mundial (1991-2008)." src="304v14n56-90167665fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Frecuencia de aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida </span>spp. en sangre a nivel mundial (1991-2008).</p><p class="elsevierStylePara"> La frecuencia de candidosis diseminada debida a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se ha incrementado en los últimos años, sobretodo en América Latina,<span class="elsevierStyleSup">24,25</span> en donde actualmente se cuenta con dos importantes estudios de vigilancia epidemiológica. En 2006, Colombo y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">26</span> reportaron que con un 40.9% de incidencia, <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> era el principal agente etiológico de candidosis en Brasil, precedida por <span class="elsevierStyleItalic">C. tropicalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> con un 20.9% y 20.5% de incidencia, respectivamente. Por otra parte, en México (particularmente en Monterrey, Nuevo León), González y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">27</span> reportaron en 2008 que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> era el principal agente causal de candidosis en dicha región, con un 37.9% de incidencia, encontrándose precedida con un 31.9% y 14.8% de incidencia por <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. tropicalis</span>, respectivamente. Recientemente Treviño-Rangel y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">28</span> reportaron que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> sensu stricto es la especie más frecuente del complejo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> en Monterrey, Nuevo León, siendo particularmente habitual en sangre. Además de la única especie en mostrar resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a fluconazol y las equinocandinas, principales antifúngicos utilizados para el manejo clínico convencional de la candidosis diseminada.</p><p class="elsevierStylePara"> Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se ha atribuido a varios factores de riesgo, incluyendo la capacidad selectiva del microorganismo para proliferar en soluciones para hiperalimentación intravenosa y su afinidad por dispositivos intravasculares y materiales prostéticos.</p><p class="elsevierStylePara"> Los individuos inmunocomprometidos, como pacientes con VIH/SIDA y aquellos recientemente sometidos a procedimientos quirúrgicos, particularmente a cirugía del tracto gastrointestinal, se encuentran en alto riesgo de infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>. Adicionalmente, pacientes que requieren el uso prolongado de catéteres venosos centrales o dispositivos médicos, como pacientes con padecimientos oncológicos,<span class="elsevierStyleSup">29</span> se encuentran en elevado riesgo de infección por dicho microorganismo.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"> La población que se encuentra en especial riesgo de infección nosocomial por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> son los neonatos prematuros de bajo peso.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La colonización de la piel o del tracto gastrointestinal es frecuentemente el primer paso en la patogénesis de la candidosis diseminada, y los neonatos se encuentran especialmente propensos a la enfermedad dada la comprometida integridad de su piel, susceptibilidad frente a infecciones del tracto gastrointestinal, necesidad de catéteres venosos centrales por largo tiempo e intubación endotraqueal prolongada.<span class="elsevierStyleSup">30</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Endocarditis</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre las endocarditis relacionadas con levaduras, <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> es la especie no-<span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> más comúnmente aislada. Los factores de predisposición más relevantes son: la utilización de válvulas prostéticas, el consumo intravenoso de drogas, nutrición parenteral, antibioticoterapia prolongada, enfermedad preexistente de válvulas cardiacas, episodios previos de endocarditis y cirugía cardiovascular reconstructiva.<span class="elsevierStyleSup">31,32</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tejido cardiaco más comúnmente afectado es la válvula aórtica (56.9%), seguida de la válvula mitral (29.1%), válvula tricúspide (4.1%), pared ventricular (2.8%) y válvula pulmonar (1.4%), principalmente. El rango de mortalidad comprende del 42% al 65%. Las complicaciones más comunes son embolia periférica y eventos hemorrágicos (44%).<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La peritonitis fúngica se asocia a una seria morbilidad y posee una tasa de mortalidad por encima del 44%,<span class="elsevierStyleSup">33</span> se trata de una complicación poco común pero potencialmente fatal de la diálisis peritoneal ambulatoria continua y <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se convirtió en los últimos años en el agente etiológico más prevalente de dicha entidad clínica.<span class="elsevierStyleSup">34</span> Este microorganismo posee la habilidad, bajo elevadas concentraciones de glucosa, de adherirse fácilmente a material prostético con extensa formación de biopelícula en la superficie de catéteres plásticos.<span class="elsevierStyleSup">7</span> El elevado contenido de glucosa del dializado y la implantación del catéter constituyen importantes factores que predisponen a pacientes que requieren de diálisis peritoneal a peritonitis fúngica debida a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>.<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Endoftalmitis</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se encuentra con poca frecuencia vinculado con enfermedades oculares invasivas. La endoftalmitis causada por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> ha sido relacionada con extracción quirúrgica de catarata, trasplante de córnea, implantación de lentes intraoculares y tratamiento con esteroides.<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos articulares</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La artritis fúngica es poco frecuente y se ha asociado al consumo intravenoso de drogas.<span class="elsevierStyleSup">36</span> La artritis causada por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se encuentra relacionada principalmente con prótesis articulares, probablemente debido a la habilidad del microorganismo para adherirse al plástico,<span class="elsevierStyleSup">37</span> así como también a la inoculación directa del hongo en procedimientos de artrocentesis. La artritis fúngica se ha relacionado con individuos de edad avanzada y dentro de los factores de predisposición se encuentran: diabetes mellitus e inmunosupresión.<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pancreatitis</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La pancreatitis fúngica debida a especies de <span class="elsevierStyleItalic">C.</span> no-<span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> ha incrementado su incidencia en los últimos años y es atribuible a diversos factores, entre los que destacan: el uso de antibióticos de amplio espectro, nutrición parenteral, así como el uso de agentes inmunosupresores.<span class="elsevierStyleSup">39</span> Se han descrito pocos casos de infecciones pancreáticas ocasionadas por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, principalmente necrosis y abscesos pancreáticos.<span class="elsevierStyleSup">40,41</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Meningitis</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Las infecciones fúngicas del sistema nervioso central conllevan riesgos serios y potencialmente fatídicos y pueden ser causadas por una amplia gama de hongos,<span class="elsevierStyleSup">6</span> siendo las especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> las típicamente relacionadas con cuadros clínicos de meningitis neutrofílica aguda.<span class="elsevierStyleSup">42</span><span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> es un agente poco frecuente de meningitis fúngica.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La cirugía, terapia antibiótica, nutrición parenteral, foliculitis cutánea y el uso de catéteres intravasculares e intraventriculares constituyen importantes factores de riesgo para adquirir la enfermedad.<span class="elsevierStyleSup">43</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara"> La caracterización rigurosa de levaduras se efectúa principalmente por sus características fisiológicas o bioquímicas, mediante la utilización de ciertos métodos, los cuales se pueden clasificar de manera general, por una parte en sistemas de identificación manual, siendo el sistema API 20C AUX el más importante y por otro lado, en sistemas de identificación automatizada, de entre los que destacan el MicroScan y el Vitek.<span class="elsevierStyleSup">44</span></p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la elevada variabilidad genética inherente en <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, los métodos microbiológicos convencionales no son de gran utilidad para la diferenciación de las especies que conforman el complejo, por lo que se han implementado diversas metodologías de identificación molecular, basadas principalmente en RFLP,<span class="elsevierStyleSup">12,45</span> secuenciación de la región no codificante ITS,<span class="elsevierStyleSup">46,47</span> perfiles de ADN mitocondrial<span class="elsevierStyleSup">48</span> y la utilización de marcadores micro-satelitales.<span class="elsevierStyleSup">49</span> Por otro lado, el método "Amplificación de Fragmentos de Longitud Polimórfica" (AFLP, por sus siglas en inglés), también se ha utilizado no sólo para confirmar la identificación de especie, sino también para evaluar la relación genética de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>,<span class="elsevierStyleSup">50</span><span class="elsevierStyleItalic">C. orthopsilosis</span><span class="elsevierStyleSup">51</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span>.<span class="elsevierStyleSup">52</span> Sin embargo, pese a su elevada sensibilidad y robustez, todas estas técnicas consumen mucho tiempo, haciéndolas poco prácticas y difícilmente adaptables a la rutina actual del diagnóstico clínico. En 2008 se desarrolló una "Reacción en Cadena de la Polimerasa" (PCR, por sus siglas en inglés), con la finalidad de identificar seis especies clínicamente relevantes de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>.<span class="elsevierStyleSup">53</span> sin embargo, esta técnica no se optimizó para permitir la identificación precisa de las especies que conforman el complejo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>. Hays y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">54</span> desarrollaron una prueba rápida utilizando la misma técnica molecular, capaz de discriminar mediante análisis de curvas "<span class="elsevierStyleItalic">melting</span>" las tres especies estrechamente relacionadas, por lo que este nuevo enfoque podría resultar muy útil para futuras investigaciones clínicas y epidemiológicas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Virulencia</span></p><p class="elsevierStylePara"> La patogénesis de la infección debida a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se basa en diversos factores de virulencia que posee el microorganismo, primordialmente su adherencia a las células del hospedero, su capacidad de producir extensas biopelículas, así como la secreción de ciertas enzimas hidrolíticas.<span class="elsevierStyleSup">6</span> Adicionalmente, se ha señalado la capacidad de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> para la generación de seudohifas/"cambio fenotípico" como otro importante factor de virulencia del microorganismo.<span class="elsevierStyleSup">7</span> A pesar de intensos esfuerzos encaminados a la elucidación de los mecanismos de patogenicidad inherentes en hongos, se conoce relativamente poco acerca de los factores de virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Adherencia</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La colonización e infección por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> dependen de la habilidad del microorganismo para adherirse a las células y tejidos del hospedero, particularmente superficies mucosas. La adherencia a dispositivos médicos facilita la formación de biopelículas y ocasiona daño en el hospedero.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La hidrofobicidad de la superficie celular se ha asociado con la adherencia inicial de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> a superficies,<span class="elsevierStyleSup">55</span> así como la producción de limo se ha relacionado con la tendencia del microorganismo para adherirse a catéteres plásticos.<span class="elsevierStyleSup">56</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Formación de biopelículas</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Las biopelículas son comunidades de microorganismos asociadas a superficies dentro de una matriz extracelular, y son el tipo más prevalente de crecimiento microbiano.<span class="elsevierStyleSup">57</span> La mayoría de los estudios sobre formación de biopelículas se han efectuado en <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>, en donde se ha asociado con el cambio dimórfico de levadura a crecimiento hifal. La estructura de las biopelículas producidas por <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> involucra dos capas distintas: una delgada, capa basal constituida básicamente de levaduras, y una gruesa, capa hifal menos compacta.<span class="elsevierStyleSup">58</span> En contraste, <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> no produce hifas verdaderas y genera cuantitativamente menos biopelícula y de menor complejidad que <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>.<span class="elsevierStyleSup">59</span></p><p class="elsevierStylePara"> La formación de biopelículas es un importante factor de virulencia para varias especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, ya que limita la penetración de antifúngicos a través de la matriz, confiriendo resistencia significativa a la terapia, además de protección frente a la respuesta inmune del hospedero. La capacidad de diferentes aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> para causar enfermedad en varios tejidos puede encontrarse influenciada por su habilidad para formar biopelículas.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 2005 song y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">60</span> reportaron que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> sensu stricto era la única especie del complejo capaz de producir biopelículas. Sin embargo, Lattif y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">61</span> reportaron que <span class="elsevierStyleItalic">C. orthopsilosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span> también eran capaces de producirlas. La topografía de superficie de las biopelículas generadas por las tres especies del complejo es muy similar y se encuentra conformada por conglomerados de levaduras dispuestos irregularmente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Secreción de enzimas</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> En años recientes las enzimas secretadas de manera extracelular por patógenos microbianos han ganado creciente interés, debido a su papel potencial en la patogénesis de las enfermedades y como blancos terapéuticos para el diseño de inhibidores sintéticos, esto último como probable aplicación en el manejo clínico de la infección.<span class="elsevierStyleSup">6</span> Estas enzimas incluyen principalmente las proteinasas aspárticas, fosfolipasas y lipasas.</p><p class="elsevierStylePara"> - <span class="elsevierStyleItalic">Proteinasas aspárticas.</span> Las proteinasas aspárticas facilitan la invasión y colonización de los tejidos del hospedero por ruptura de las membranas citoplasmáticas del mismo,<span class="elsevierStyleSup">62</span> y degradando importantes proteínas de defensa inmunológica y estructural, tales como las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas G, macroglobulina a<span class="elsevierStyleInf">2</span>, proteína C3, b-lactoglobulina, lactoperoxidasa, colágeno y fibronectina.<span class="elsevierStyleSup">63</span></p><p class="elsevierStylePara"> La producción de proteinasas aspárticas varía entre aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> y su papel en la patogénesis aún permanece sin esclarecerse.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo, hay cierta tendencia que relaciona la producción de estas enzimas y el sitio de aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, ya que las proteinasas aspárticas parecen ser menos importantes en la patogénesis de infecciones del torrente sanguíneo que en la enfermedad invasiva localizada, particularmente en infecciones de la mucosa vaginal.<span class="elsevierStyleSup">64,65</span></p><p class="elsevierStylePara"> - <span class="elsevierStyleItalic">Fosfolipasas.</span> Las fosfolipasas son enzimas capaces de hidrolizar uniones tipo éster en glicerofosfolípidos.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La función de las fosfolipasas durante el proceso infeccioso debido a <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> aún no se comprende del todo, aunque se hipotetiza que se encuentran involucradas en la ruptura de las membranas de las células del hospedero.<span class="elsevierStyleSup">66,67</span></p><p class="elsevierStylePara"> - <span class="elsevierStyleItalic">Lipasas.</span> Las lipasas catalizan tanto la hidrólisis como la síntesis de triacilgliceroles y se caracterizan por su estabilidad a altas temperaturas y en solventes orgánicos, elevada enantioselectividad y resistencia a la proteólisis.<span class="elsevierStyleSup">68</span> Algunas de las funciones más importantes de estas enzimas incluyen la digestión de lípidos para adquisición nutricional, adhesión a células y tejidos del hospedero, interacciones sinérgicas con otras enzimas y la autodefensa mediada por el lisado de la microflora competitiva.<span class="elsevierStyleSup">69</span></p><p class="elsevierStylePara"> El único reporte publicado a la fecha referente a la evaluación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de enzimas extracelulares por parte de las especies del complejo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> es el efectuado por Ge y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">70</span> en 2011, en el cual se estudió una colección de 31 aislamientos clínicos (20 de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> sensu stricto y 11 de <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span>) y se encontró que la mayor parte de los aislamientos de ambas especies eran productores tanto de fosfolipasa como de proteinasa aspártica, mientras que la esterasa fue producida tan sólo por un aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> sensu stricto y dos aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Formación de seudohifas/"cambio fenotípico"</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> La baja virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> comparada con <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> puede ser atribuida a su incapacidad para formar hifas verdaderas.<span class="elsevierStyleSup">7</span> Muchas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> existen como blastoconidias esféricas u ovoides,<span class="elsevierStyleSup">71</span> y son capaces en diversos grados de producir cadenas de blastoconidias alargadas, llamadas seudohifas, tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, como bajo ciertas condiciones, <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>.<span class="elsevierStyleSup">7</span> Las hifas verdaderas son más difíciles de fagocitar y las paredes celulares pueden ser más resistentes a la digestión. Adicionalmente, las hifas verdaderas se definen como más adhesivas a las células huésped que las seudohifas.<span class="elsevierStyleSup">72</span></p><p class="elsevierStylePara"> El "cambio fenotípico" es un fenómeno de inestabilidad fenotípica específica, que permite a las cepas cambiar su morfología colonial sin afectar su genotipo identificable,<span class="elsevierStyleSup">73</span> y aunque se ha estudiado ampliamente en <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>, se ha determinado este fenómeno también en <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>.<span class="elsevierStyleSup">74</span> Diversos reportes indican que existe cierta correlación entre el "cambio fenotípico" y la formación de biopelícula.<span class="elsevierStyleSup">71</span></p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente son escasos los estudios de virulencia en el complejo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>. En 2007 Gácser y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">75</span> estudiaron el comportamiento <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>de las tres especies del complejo en tejido epitelial oral y epidermis, y encontraron que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> sensu stricto y <span class="elsevierStyleItalic">C. orthopsilosis</span> ocasionaban alteraciones histopatológicas muy semejantes en ambos tejidos, principalmente reportaron el cambio en la arquitectura celular en el epitelio oral y desprendimiento de la lámina basal en la epidermis, mientras que <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span> fue la especie que menor daño tisular originó. Este hecho, aunado al hallazgo posterior de la elevada susceptibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span> en comparación de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> sensu stricto y <span class="elsevierStyleItalic">C. orthopsilosis</span> frente a la actividad antifúngica (fagocitosis) de la línea celular Bv2 (microglia murina), permitió catalogar a <span class="elsevierStyleItalic">C. metapsilosis</span> como la especie menos virulenta del complejo.<span class="elsevierStyleSup">76</span> Sin embargo, a la fecha no se cuenta con ensayos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> que corroboren esta teoría y permitan esclarecer si es que existe o no diferencia en la patogénesis de la infección, ocasionada por éstos importantes patógenos oportunistas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antifúngico y resistencia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente no hay consenso respecto al tratamiento de la enfermedad invasiva originada por <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, aunque el manejo terapéutico habitualmente incluye la extracción de cualquier cuerpo extraño removible, así como la administración de antifúngicos sistémicos,<span class="elsevierStyleSup">6</span> entre los que se encuentran: anfotericina B, ciertos compuestos azólicos, flucitosina y las equinocandinas.</p><p class="elsevierStylePara"> Las equinocandinas son una nueva línea de agentes antifúngicos e incluyen la caspofungina, la micafungina y la anidulafungina. Estos fármacos interfieren en la síntesis de la pared celular por inhibición no competitiva de la b-1,3-D-glucano sintetasa, una enzima que genera polímeros de glucano, el principal componente de la pared celular fúngica.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La caspofungina posee una potente actividad antifúngica y ha mostrado ser tan efectiva y de menor toxicidad que la anfotericina B en el tratamiento de la candidosis diseminada causada por <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. tropicalis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. krusei</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. guilliermondii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. lipolytica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. rugosa</span>.<span class="elsevierStyleSup">77,78</span> Sin embargo, las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de caspofungina para <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> son altas en comparación a las otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, con valores promedio de CMI<span class="elsevierStyleInf">50</span> y CMI<span class="elsevierStyleInf">90</span> comprendidos entre 0.85 a 2 µg/ml y 2 a 2.33 µg/ml, respectivamente.<span class="elsevierStyleSup">57,79,80</span> Esta tendencia en susceptibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> se extiende también a otras equinocandinas. Por ejemplo, micafungina posee una CMi<span class="elsevierStyleInf">50</span> promedio de 1 µg/ml y una CMI<span class="elsevierStyleInf">90</span> promedio≥ 2 µg/ml para <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span>, <span class="elsevierStyleSup">80,81</span> mientras que anidulafungina tiene una CMI<span class="elsevierStyleInf">50</span> promedio de 2 µg/ml y una CMI<span class="elsevierStyleInf">90</span> promedio ≥ 2 µg/ml.<span class="elsevierStyleSup">80,82</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque el origen de la resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> a las equinocandinas aún no se encuentra claramente comprendido, se hipotetiza que puede ocurrir debido a cambios en la subunidad FKS1 de la glucano sintetasa.<span class="elsevierStyleSup">83</span> El complejo <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> posee frecuentemente un polimorfismo que resulta en la sustitución de una alanina en la posición 660 por una prolina conservada, presente en la subunidad FKS1 de otros hongos.<span class="elsevierStyleSup">84</span> La cadena respiratoria mitocondrial única de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> podría jugar también un papel importante para su baja susceptibilidad a las equinocandinas, como lo demostraron Chamilos y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">85</span> al observar una disminución en la CMI de caspofungina, después de una inhibición simultánea de todas las vías respiratorias del microorganismo.</p><p class="elsevierStylePara"> Pese a los reportes de resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis </span>sensu stricto frente a las equinocandinas, actualmente son escasos los estudios en modelos animales que respalden la eficacia terapéutica de estos antifúngicos. Salas y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">86</span> reportaron en 2011, que la anidulafungina administrada en una dosis de 5 y 10 mg/ Kg era capaz de prolongar significativamente la sobrevida de ratones infectados con una cepa de este microorganismo resistente <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> (CMI = 2 µg/ml), respecto al grupo control, pero no fue capaz de reducir la carga fúngica a nivel tisular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Su amplio patrón de distribución en la naturaleza, su creciente incidencia en varias partes del mundo, su relativamente alta frecuencia de resistencia a las equinocandinas, además de la escasa información con la que se cuenta hasta el momento dejan en claro que <span class="elsevierStyleItalic">C. parapsilosis</span> es un importante patógeno oportunista, representando una amenaza desafiante que pone de manifiesto la necesidad de implementar programas locales y nacionales de monitoreo clínico-epidemiológico de candidosis, así como investigación básica y aplicada para un mejor entendimiento de la patogénesis de la infección ocasionada por este complejo de patógenos, facilitando con ello el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido: Febrero 2012. Aceptado: Junio 2012</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>:<br></br> M.C. Rogelio de J. Treviño-Rangel,<br></br> Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León.<br></br> Av. Madero y Dr. Eduardo A. Pequeño s/n, Colonia Mitras Centro.<br></br> C.P. 64460. Monterrey, N.L., México.<br></br> Teléfono: (5281) 8329 4177. 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Información del artículo
ISSN: 16655796Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 2565 | 40 | 2605 |
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| 2015 Enero | 407 | 11 | 418 |
| 2014 Diciembre | 557 | 25 | 582 |
| 2014 Noviembre | 651 | 15 | 666 |
| 2014 Octubre | 684 | 17 | 701 |
| 2014 Septiembre | 514 | 11 | 525 |
| 2014 Agosto | 447 | 5 | 452 |
| 2014 Julio | 455 | 5 | 460 |
| 2014 Junio | 486 | 7 | 493 |
| 2014 Mayo | 485 | 7 | 492 |
| 2014 Abril | 362 | 4 | 366 |
| 2014 Marzo | 432 | 6 | 438 |
| 2014 Febrero | 350 | 6 | 356 |
| 2014 Enero | 344 | 4 | 348 |
| 2013 Diciembre | 218 | 3 | 221 |
| 2013 Noviembre | 255 | 11 | 266 |
| 2013 Octubre | 404 | 17 | 421 |
| 2013 Septiembre | 290 | 12 | 302 |
| 2013 Agosto | 317 | 19 | 336 |
| 2013 Julio | 115 | 12 | 127 |
| 2013 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Junio | 391 | 0 | 391 |
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