Actualidad en nefropatía por medio de contraste

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Con el avance de la ciencia, los servicios de imágenes diagnósticas y los recursos terapéuticos, han amentado los eventos adversos asociados a ciertos procedimientos, como arteriografías, resonancias contrastadas, coronariografías, etc. Entre estos efectos adversos se encuentran eventos cardiovasculares, requerimiento de terapia sustitutiva renal, mortalidad, nefropatía inducida por contraste (NIC), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">1</a>. En estudios observacionales no controlados se ha evidenciado un incremento de la ocurrencia de injuria renal aguda (IRA) como consecuencia a la administración intravenosa o intraarterial de medios de contraste yodados los cuales son fármacos nefrotóxicos, lo que explica el surgimiento de la NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">1-3</a>. Tras la aparición de estudios posteriores se observó que su incidencia tal vez no era tan alta luego de tener un grupo control para comparar, por lo que se comenzó a cambiar el paradigma y el temor que se tenía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">4,5</a>.Sin embargo, se establece en la literatura que la NIC es uno de los factores etiológicos más importantes de IRA en ámbitos intrahospitalarios, se constituye una causa de altos costos, estancias más prolongadas en hospitales y aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,7</a>. En los últimos años se han logrado avances en el conocimiento de la fisiopatología, los factores de riesgo asociados, la prevención y el tratamiento adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>.A continuación, se pretende realizar una descripción acerca de las definiciones propuestas, la epidemiología, la fisiopatología, la forma de presentación clínica y el enfoque de la prevención, siendo este el pilar más importante a tratar, evaluando las estrategias disponibles en la actualidad. Además, se busca describir los últimos hallazgos relacionados con el impacto de las estrategias de prevención.DefiniciónEl término NIC hace referencia a un deterioro abrupto de la función renal secundaria a la administración de un medio de contraste (MC), en ausencia de otra etiología que lo explique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">8</a>. Esta patología se encuentra con frecuencia en procedimientos asociados a servicios de diagnóstico por imágenes, especialmente aquellos de cardiología intervencionista (PCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>. Se ha establecido que es la tercera causa de IRA en pacientes hospitalizados, alcanzando el 12% de los casos, seguida de hipoperfusión (42%) y postoperatorio (POP) renal (18%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>.La definición clásica propuesta por Barret y Parfrey, la cual ha sido utilizada en muchos estudios, se entiende como aumento de la creatinina sérica (Crs) absoluto (≥ 0,5mg/dl) o relativo (≥ 25%) en comparación con la creatinina basal en las 24-48h o incluso hasta 72h luego de administración de un MC en ausencia de otra causa alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,8,10</a>. Sin embargo, hay numerosas definiciones propuestas en la literatura mundial. Cabe destacar que según las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), la definición propuesta recientemente es un aumento≥50% de Crs o≥0,3mg/dl que usualmente se presenta a las 48h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">9-11</a>. Similarmente las guías americanas, The Acute Kidney Injury Network (AKIN) propone la definición como un aumento de≥0,3mg/dl en Crs con oliguria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">9-12</a>.Dada la gran cantidad de definiciones, resulta difícil establecer una sola definición aceptada por todos; sin embargo, la definición de elevación>0,5mg/dl es la que más se acepta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">13</a>. Aunque no se llegue a un acuerdo mundial acerca de la definición, la más utilizada según la literatura es la propuesta por el grupo KDIGO, siendo la más práctica, con solo 2 criterios, sencilla de recordar o acceder y útil para clasificación de pacientes.Por lo general, se presenta 1-3 días postexposición, el pico de elevación de la Crs es a los 3-5 días, retornando a la normalidad a los 7-10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a> o incluso según otros reportes hasta 10-21 días, así que se considera que es autolimitada y reversible; raramente llega a causar falla renal persistente con necesidad de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">9-14</a>. Cabe destacar que la elevación de Crs se puede dar en los 7-10 días siguientes a la administración del MC, sin embargo, no es lo común. Así pues, ciertos factores determinantes de la elevación de la creatininemia, como el sexo, la edad, la masa muscular, son responsables de la variabilidad en el tiempo de elevación y el grado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>. Por último, cabe añadir que por su curso autolimitado y reversible, tras un procedimiento ambulatorio que requirió administración de MC, puede presentar elevación transitoria de la creatinina sin que nunca detectada clínicamente. Se recomienda medir los niveles de Crs entre las 24 y 72h postexposición al MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">15</a>.EpidemiologíaLa incidencia de NIC varía mucho de acuerdo con los estudios que se tomen como referencia. Varía por las distintas definiciones usadas, por los medios de contraste utilizados, por los procedimientos a los cuales los pacientes fueron sometidos y además por los factores de riesgo individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>.La incidencia de NIC en la población general con función renal normal es de (0-5%); sin embargo, en pacientes con función renal alterada aumenta hasta un 12-27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. Los factores predictores más relevantes de NIC son la función renal alterada y cateterismo cardiaco.Los procedimientos que más se asocian a la NIC son las PCI, siendo más frecuente en la PCI de urgencia que en la electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>. Por fortuna, el porcentaje de pacientes que luego de una PCI desarrollan una nefropatía que requiera diálisis es muy bajo,<1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>. No obstante, difiere en pacientes con alto riesgo. Además, en varios estudios se ha evidenciado la incidencia de NIC luego de otros procedimientos, como tomografía axial computarizada (TAC) contrastada (6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">17</a> y la postangiografía periférica (9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>. Cabe aclarar que según estudios más recientes se considera que el riesgo de NIC tras procedimientos como la TAC con contraste es casi inexistente en pacientes con función renal normal de base, pero puede haber riesgo si la función está alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">8</a>.FisiopatologíaEl riñón es un órgano con alto nivel metabólico y estrés osmótico, muy susceptible a la isquemia, hipoperfusión sistémica y local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>. La parte más susceptible a isquemia es la región medular externa, la cual requiere más oxígeno debido al alto transporte activo de solutos por el asa gruesa ascendente de Henle; la presión parcial de oxígeno en este lugar es de aproximadamente 10-20mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,19</a>.Ante la administración de MC, la perfusión renal muestra un comportamiento bifásico, aumentando la perfusión en los 20min siguientes, sin embargo, esta respuesta es seguida de una disminución en la perfusión medular, la cual puede durar horas hasta días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,20</a>. Lo que ocurre a continuación es un desequilibrio de los mediadores vasoactivos locales (vasoconstrictores y vasodilatadores), como el óxido nítrico, las prostaglandinas, la adenosina, la endotelina y las especies reactivas de oxígeno (ROS), predominando la vasoconstricción renal. Estos mediadores son liberados por las células endoteliales debido a la citotoxicidad directa del MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,19</a>. Así mismo, el MC provoca un aumento del consumo de oxígeno medular debido al alto transporte activo que se debe realizar para disminuir los efectos de una diuresis osmótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>.El MC en el plasma induce también distorsión, agregación de los eritrocitos y aumento de la viscosidad, estos 2 mecanismos adicionales influyen también en la disminución de la perfusión renal y en la obstrucción capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>. Una vez es filtrado el MC, el aumento de la viscosidad tubular causa obstrucción de la luz, liberación de ROS y daño tubular agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. Además, al aumentar la osmolaridad, causa excreción de agua y sodio marcadas, lo que eleva la presión intratubular que por último reduce la TFG y contribuye a la patogénesis de IRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>.El mecanismo exacto y todas las interacciones de los factores involucrados en la patogénesis de la NIC no se conocen del todo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,19</a>. En resumen, las teorías dominantes se basan en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015">–Efectos citotóxicos directos del MC, que favorece fenómenos de inhibición de reabsorción tubular de proteínas, vacuolización, apoptosis y necrosis. Todo esto es mediado por los efectos de los ROS anteriormente mencionados, que causan estrés oxidativo y activación de citosinas proinflamatorias por este mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,19,23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Hay una precipitación de cristales favorecida en las células tubulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Hipoxia medular renal como consecuencia de un desequilibrio en moléculas vasoactivas con un predominio de vasoconstricción (adenosina y endotelina) y disminución de vasodilatadores (óxido nítrico y prostaglandinas), lo cual genera una cascada oxidativa que termina en injuria hipóxica a los túbulos renales y pérdida de nefronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,23</a>.</li></ul>Factores de riesgoSegún algunos estudios se cuestiona si es en verdad el MC lo que causa la NIC; argumentan que la IRA es causada por factores de riesgo y ocurre solo de forma coincidencial con la administración de MC. Sin embargo, por la falta de estudios que clarifiquen el tema, se recomienda seguir considerando la NIC como un fenómeno real que ocurre al menos en una población limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">8</a>. Los factores de riesgo se clasifican en factores propios del paciente y propios del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,23</a>.Propios del pacienteLa incidencia de NIC post-PCI varía desde un 2% hasta un 24-30%, dependiendo si los pacientes presentaban o no factores de riesgo como enfermedad renal preexistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7-9</a>. Entre los factores se encuentran:Función renal basal. El principal factor de riesgo antes del procedimiento para desarrollar NIC es la enfermedad renal crónica (ERC) previa con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)<60ml/min/1,73 m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">19,24</a>.Comorbilidades y otros. Falla cardiaca NYHA III o IV, anemia y diabetes mellitus, con incidencias del 20, el 6,2-26,2 y el 3,7-10%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">25-27</a>. Además: edad > 75 años, episodios de hipotensión (presión arterial sistólicos < 80mmHg por < 1h o que requiera vasopresores), trasplantes renales, hipoalbuminemia, fármacos nefrotóxicos concomitantes y cirrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,23</a>.A su vez, los ancianos, los diabéticos o los pacientes con ERC tienen disfunción endotelial, lo que los hace más propensos a la citotoxicidad y respuesta vasoconstrictora exagerada por el MC. Del mismo modo, personas con bajo volumen circulante o estenosis de arteria renal tienen más riesgo de NIC, puesto que la respuesta vasoconstrictora ante el MC agravaría más su condición de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Factores propios del procedimiento (medios de contraste)Primero hay que establecer que la palabra contraste se refiere a que en la imagen radiológica hay variación en la escala de grises, teniendo transiciones desde blanco brillante a negro absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>. Los medios de contraste son materiales usados para mejorar la visibilidad de los vasos sanguíneos. Son excretados principalmente por el riñón, tienen una vida media de 2h, a las 4h el 75% se ha eliminado y el 100% a las 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. La estructura básica de una sustancia utilizada como MC es un anillo bencénico con 3 átomos de iodo, estos le confieren el poder de opacificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Las principales propiedades de los MC son el poder iónico, la osmolaridad (que depende del número de partículas disueltas en la solución) y la viscosidad del agente usado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a>. Todos los MC utilizados son citotóxicos, unos menos que otros, y dependen de las propiedades anteriormente mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a>.Los MC se clasifican en hipoosmolares (no iónicos) o de baja osmolaridad (MCBO), hiperosmolares (iónicos) o de alta osmolaridad (MCAO) e isoosmolares (MCIO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>. Según Azzalini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">29</a>: los MCAO definidos como una osmolaridad de (1.500-800 mOsmol/kg) incluyen el metrizoato, diatrizoato y el iothalamato; los MCBO (600-850 mOsmol/kg) incluyen el iopamidol, iopentol, ioversol, ioxaglate y el iohexol, y los MCIO (290 mOsmol/kg) incluyen el iotrolan, el iosimenol y, por último, el iodixanol. Los destacados en letra cursiva son los más usados.Los MCAO son altamente nefrotóxicos y, por tanto, en la práctica clínica raramente se usan en la actualidad y han sido retirados del mercado en la mayoría de los países dados sus efectos adversos, mientras que los MCBO y MCIO son más seguros. Sin embargo, la osmolaridad está inversamente relacionada con la viscosidad, lo que significa que estos últimos son más viscosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>. Otro beneficio que presentan los MCBO es mejor absorbancia de rayos X y, por tanto, mejor visualización del vaso. Por lo anterior, y por la disminución de los eventos adversos y de NIC comparados con MCAO, se usan agentes hipo o isoosmolares, y esto se refleja en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>. Cabe señalar que la clasificación que se les dio fue cronológica; primero se describieron los MCAO, luego los MCBO y por último los MCIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">21</a>.El principal factor de riesgo es la osmolaridad alta, además del volumen total utilizado, su viscosidad, inyección intraarterial, múltiples inyecciones en<72h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">30</a>.Volumen. El riesgo de NIC aumenta conforme aumenta el volumen de MC utilizado en las intervenciones, determinándose que por cada 20ml de MC que se administra por encima de 4ml/kg se dobla el riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>. Bartholomew et al. en un estudio hallaron un riesgo relativo (RR) de 1,8 si se administra > 240ml de MC con respecto a pacientes que se les agregue menos de este valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">31</a>. Según otros estudios, el riesgo aumenta cuando el volumen de MC es > 350ml o >4ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Dosis máxima de contraste. Debería ser 5ml de contraste por kilogramo de peso del paciente (máximo 300ml) dividido la Crs pre exposición al MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">9,32</a>.Como se dijo anteriormente, los MCAO tienen más nefrotoxicidad, la cual fue disminuida con el uso de MCIO y MCBO. McCullough et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">33</a> realizaron un metaanálisis que demostró una baja incidencia de NIC con MCIO como iodixanol comparado con MCBO, principalmente en personas con ERC o diabetes. Por esta razón, se puede asegurar que los MCBO o MCIO sí reducen la NIC, pero en pacientes de alto riesgo, mientras que en pacientes con función renal normal tienen poca o nula ventaja.En los estudios no se registra cual es mejor: los hipoosmolares o isoosmolares. Por lo tanto, en el momento actual no existe evidencia clara que soporte el uso de uno u otro. Se hace mención de un metaanálisis publicado recientemente el cual indica un posible efecto benéfico del iodixanol (MCIO) comparado con los MCBO; sin embargo, la diferencia no fue clínicamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">23</a>. Es por esto que aún no existen estudios para soportar una recomendación y tampoco existen estudios que comparen cabeza a cabeza diferentes medios de contraste.Escalas de riesgoPara establecer un riesgo probable del desarrollo de la NIC y comparar el riesgo de exposición al MC se han desarrollado sistemas de puntuación, Mehran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">34</a> diseñaron un sistema de predicción del riesgo de NIC posprocedimiento de 0-16 puntos, en donde < 5 puntos (bajo riesgo) tiene un 7,5% de posibilidad de NIC, 0,04% riesgo de diálisis, mientras que puntajes>16 (muy alto riesgo) tienen probabilidad de NIC del 57,3 con un 12,6% de necesidad de diálisis. Además, para cada categoría de puntaje se establece un porcentaje de mortalidad asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A pesar de la creación de este sistema, solo sirve para ver la posibilidad postexposición, por lo que se diseñó otro sistema para detectar posibilidad preexposición, desarrollado por Maioli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Curso clínicoLa NIC generalmente es autolimitada y cursa con una disminución transitoria de la función renal; normalmente cursa como una IRA no oligúrica en personas con Crs normal y generalmente se presenta en procedimientos ambulatorios, sin necesidad de hospitalización; sin embargo, es oligúrica en pacientes que tienen compromiso leve/moderado de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,30</a>. Dura de 3-5 días, con una potencial recuperación de la función renal normal al séptimo día. Solo unos pocos casos requieren diálisis, lo cual implica hospitalización por tiempo prolongado, hasta 17 días aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>.Complicaciones y eventos adversosSi bien la mayoría de las NIC son autolimitadas y la función renal regresa a su estado habitual en 1-3 semanas, se pueden presentar complicaciones a corto y a largo plazo, como la insuficiencia renal permanente, la diálisis y la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">8</a>. Una de las complicaciones presentadas fue el empeoramiento progresivo de la función renal, hasta en el 20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">36</a>, con requerimiento de terapia sustitutiva renal el 0,7-7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>. Varios estudios han demostrado la asociación entre la NIC y la mortalidad intrahospitalaria y mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>.Sin embargo, en los estudios en que se busca establecer la relación entre NIC y mortalidad, esta no es del todo clara según varios reportes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">8,37</a>. Tal postulado se debe a la presencia de otras variables, como las comorbilidades de los pacientes, que incrementan el riesgo de IRA y además por sí solas pueden ser causantes de mortalidad. En los estudios observacionales no se hicieron ajustes para estas covariables, por lo que los resultados son difíciles de comparar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>.No obstante, en un metaanálisis realizado por James et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">38</a>, de los estudios escogidos ajustados a las covariables que podían ser confusores, se encontró que el RR de mortalidad y eventos cardiovasculares fue 2,39 y 1,98, respectivamente, pero aun así son débiles para probar esta relación entre NIC y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">9,37</a>. Otros estudios reportan que la mortalidad intrahospitalaria fue 5 veces mayor y la mortalidad a 1 y 5 años era 4 veces mayor comparada con los que no desarrollaron NIC, con porcentajes de tasa de mortalidad a un año entre el 20 y el 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Prevención de nefropatía inducida por contrasteUna vez instaurada la NIC, no hay tratamiento definitivo, por lo cual los esfuerzos se deben basar en un acercamiento dirigido a la prevención del evento, especialmente en los que tengan alto riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. En contraste con otros temas de interés médico, se han elaborado pocas guías para la NIC; entre las últimas publicadas se encuentra la actualización A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury, del 2012 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a> y el 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">40</a>. También se encuentran las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">41</a>.Según la actualización hecha por (European Renal Best Practice en las guías KDIGO) del 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a> siempre se debe sopesar el beneficio del procedimiento sobre el riesgo de NIC; si este es muy alto, la recomendación sería usar otro método de imagen que no requiera contraste, pero que tenga una exactitud diagnóstica similar.Medidas no farmacológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)Medio de contrasteLos MCBO son más caros que los MBAO, pero han logrado disminuir la incidencia de NIC. En pacientes con función renal normal no hay diferencia entre MC hipo o hiperosmolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. En los estudios que compararon los MCBO no se encontró diferencia en el riesgo de NIC entre ellos. Como recomendación luego de un metaanálisis, se establece que no hay diferencia importante entre el MC que se escoja, sea MCBO o un MCIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">42</a>, así que se recomienda el uso de cualquiera de estos 2, enfatizando que entre menor volumen de MC mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El volumen del MC debe limitarse a < 4ml/kg o la relación volumen de MC/depuración de Crs (V/CrCl < 3,7:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>. McCulough et al. encontraron que el riesgo era muy bajo si solo se usaba<100ml de MC en personas con función renal normal, puesto que si es alterada aún representa riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. En caso de ser necesario otro procedimiento, se deben esperar desde 3 días hasta 2 semanas o hasta que sea clínicamente aceptable, para dar tiempo a recuperación de lesiones eventuales y permitir la depuración del MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>. Sin embargo, ante la urgencia de realizar estudios, por ejemplo en pacientes con comorbilidades cardiovasculares, no hay que retrasar el método diagnóstico, a menos que el riesgo sea excesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Hemodiálisis y hemofiltraciónEstos 2 métodos se han propuesto como alternativas inmediatamente después del procedimiento con el MC para depurarlo de la circulación. Estudios indican que la hemodiálisis profiláctica no tuvo ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">43,44</a>; por el contrario, la hemofiltración por 24h posprocedimiento sí redujo la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">45</a>. Sin embargo, según las guías KDIGO, no son recomendados en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a>.Suspender fármacos nefrotóxicos no esencialesMuchos de los medicamentos utilizados de rutina tienen excreción renal y potencial de nefrotoxicidad, entre los cuales se destacan los antiinflamatorios no esteroideos/inhibidores de la ciclooxigenasa 2, aminoglucósidos, diuréticos de asa, antivirales como aciclovir, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina II, por lo que deben ser suspendidos 24h antes hasta 24h después del MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,19</a>. De forma similar, un medicamento en particular, la metformina (antidiabético oral), que tiene excreción renal de un 90%, debe suspenderse 2 días antes y reiniciar 2 días después del MC. Esto se hace para reducir el riesgo de acidosis láctica que se puede producir si se disminuye la depuración de este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Manejo farmacológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)Expansión de volumenEs la única estrategia efectiva de prevención de NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,8,19</a>. No se sabe muy bien el mecanismo por el cual reduce el riesgo; sin embargo, lo que se postula es que con el aporte de líquidos se diluye el MC, lo que disminuye la nefrotoxicidad, además que con la expansión de volumen se inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona y se mantiene el flujo sanguíneo renal por lo que se disminuyen los efectos vasoconstrictores y la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">46,47</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Usar la vía oral o IV son similares para la administración de los líquidos expansores de volumen en pacientes de bajo riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>. Sin embargo, en pacientes de moderado o alto riesgo, se ha comprobado que la vía IV es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">48</a>. En contraste con lo descrito por Trivedi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">48</a>, se han hecho estudios posteriores que no demuestran que la vía IV es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">49</a>. Un metaanálisis reciente demostró que la hidratación por vía oral (administrando agua) era al menos igual de efectiva que la hidratación IV en pacientes con o sin enfermedad renal de base; sin embargo, esta afirmación no aplica para personas con ERC estadios 4 o 5 ni con disfunción ventricular sistólica puesto que no fueron incluidas en los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">50</a>.Por lo general, se usan cristaloides IV como la solución salina (SSN) isotónica, puesto que se encontró que reducía riesgo de NIC comparada con SSN hipotónica (0,45%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">51</a>. Sin embargo, se postuló el bicarbonato de sodio (BS) como alternativa, pensando en el beneficio teórico por la alcalinización de la luz tubular que disminuye los ROS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">52</a>. Por lo tanto, se han realizado varios estudios comparando el BS vs. SSN en los que los resultados son muy variados y su uso es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">53-56</a>.Según un estudio realizado en pacientes en unidad de cuidados intensivos sobre el uso de BS, no disminuyó la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">57</a>. Según otros 2 metaanálisis recientemente publicados, el uso de BS no fue superior a la SSN isotónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">56-58</a>. El último estudio mencionado fue realizado en Colombia y además añadieron que no es superior en la reducción de requerimiento de reemplazo renal ni en la reducción de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">58</a>.Dada la falta de evidencia y recomendaciones a favor, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan hidratación antes, durante y después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Otros agentes profilácticos propuestos para la prevención de NIC han sido N-acetilcisteína (NAC), ácido ascórbico, teofilina y estatinas, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,19</a>. La NAC y el ácido ascórbico son fármacos antioxidantes y con propiedades vasodilatadoras que neutralizan los ROS y pudieran reducir la NIC.N-acetilcisteínaTiene propiedades antioxidantes al neutralizar los radicales libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a> y vasodilatadoras por vías tanto dependientes del óxido nítrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">56</a> como dependientes de una mejoría en la función vasodilatadora endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a>. La dosis usada por lo general son 1.200mg por vía oral por 24h antes y después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">23,59</a>. Según varios estudios se ha encontrado un beneficio. Haciendo mención de uno de ellos, fue un estudio prospectivo, el cual concluyó que la adición de NAC a SSN era superior a NAC junto con ácido ascórbico en la prevención de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">59</a>. Sin embargo, se encuentran otros estudios y metaanálisis que no demuestran un beneficio al añadir NAC a la SSN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">56</a>. A pesar de las controversias, según las guías de la ESC y la actualización hecha por (European Renal Best Practice en las guías KDIGO), se recomienda no usarlo como único método de prevención, pero se puede usar como adición al régimen de hidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">11</a>.Ácido ascórbicoNecesita más estudios, sin embargo, hasta el momento no se recomienda debido a que no han comprobado su beneficio y hasta se registró aumento de la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">7,60</a>.TeofilinaEs una xantina no selectiva antagonista de receptores de adenosina; se ha postulado como candidata a reducir NIC por disminución de la vasoconstricción arteriolar mediada por adenosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. A pesar que hay estudios que avalan su uso y afirman ser superior a NAC en la prevención NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">61</a>, su uso no se recomienda por resultados contrarios encontrados en metaanálisis realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">62</a>.DopaminaGracias a su efecto vasodilatador en la vasculatura renal fue promisoria pero no se recomienda su uso por resultados negativos cuando se estudió<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">7</a>. Así mismo el fenoldopam que es un agonista selectivo de receptores dopamina 1, no es recomendado según la actualización hecha por European Renal Best Practice en las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a>.Por último, las estatinas se han estudiado por varios efectos nefroprotectores incluso en pacientes con ERC. Entre sus efectos pleiotrópicos se encuentran la limpieza de ROS, efectos antiinflamatorios y antitrombóticos. Estimulan la producción de óxido nítrico y han demostrado efectos antiapoptóticos de células tubulares renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">63</a>. Además de lo anterior, las estatinas también inducen disminución en el número de receptores de angiotensina y disminuyen la síntesis de endotelina 1, modulando así la hipoperfusión renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">64</a>. Recientemente se hizo un metaanálisis que demostró una disminución significativa del 51% de riesgo para NIC en el grupo de pacientes tratados con rosuvastatina vs. grupos control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">65</a>. Otro metaanálisis que comparó estatinas con SSN y NAC vs. SSN o BS y NAC demostró una disminución significativa con un RR 0,52 a favor del grupo de estatinas en reducción de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">56</a>. Consistentemente, las guías ESC recomiendan el uso de altas dosis de estatinas (atorvastatina 80mg/rosuvastatina 40/20mg o simvastatina 80mg) como terapia preventiva de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Resumen y conclusiónLos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que usan medios de contraste, principalmente la PCI, están asociados a NIC, que conlleva riesgos de morbimortalidad, tanto intrahospitalarios como a largo plazo, y posible deterioro de la función renal. No hay una definición unánime usada universalmente para NIC, por lo que los estudios muchas veces no son comparables y hay confusión o dificultad en el diagnóstico de la entidad. Como sugerencia para la realización de nuevos estudios, luego de los procedimientos realizados, se deberían anotar datos como el tipo de contraste utilizado, el volumen, el tiempo de duración del examen, el intervalo transcurrido entre aplicación de nuevo MC, además de ser rigurosos estableciendo las comorbilidades de los pacientes y sus factores de riesgo bien definidos para futuras comparaciones.Por los estudios recientes, se puede plantear que en personas sin factores de riesgo su presentación es poco frecuente. De ahí la importancia de identificar los que sí los tenga.Hasta el momento, la estrategia de expansión continua de volumen con líquidos IV o por vía oral, el uso de MC hipo o isoosmolares con el mínimo volumen de posible y el retiro de fármacos nefrotóxicos son las medidas preventivas que se han demostrado consistentemente efectivas. Gracias a los avances, hay alternativas que pueden reducir más el riesgo de NIC, como la adición de estatinas al tratamiento. La NAC aún sigue siendo motivo de controversia, aunque se acepta su uso. Por la carga de enfermedad, resulta de gran importancia conocer los factores de riesgo para desarrollar NIC, hacer uso de las escalas propuestas para determinar la posibilidad del riesgo y ofrecer el tratamiento rápido y oportuno para los pacientes, con el fin de asegurar un curso benigno si se desarrolla la enfermedad, o prevenirla por completo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesSe declara no presentar conflictos de interés actuales o potenciales." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres849645" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec844614" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres849644" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec844613" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fisiopatología" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores de riesgo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Propios del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Factores propios del procedimiento (medios de contraste)" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Escalas de riesgo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Curso clínico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Complicaciones y eventos adversos" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Prevención de nefropatía inducida por contraste" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Medidas no farmacológicas (tabla 3)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Medio de contraste" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Hemodiálisis y hemofiltración" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Suspender fármacos nefrotóxicos no esenciales" ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Manejo farmacológico (tabla 4)" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Expansión de volumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "N-acetilcisteína" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Ácido ascórbico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Teofilina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Dopamina" ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Resumen y conclusión" ] 16 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "xack284962" "titulo" => "Agradecimientos" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-20" "fechaAceptado" => "2017-03-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec844614" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nefropatía" 1 => "Medio de contraste" 2 => "Injuria renal aguda" 3 => "Prevención" 4 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec844613" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nephropathy" 1 => "Contrast media" 2 => "Acute kidney injury" 3 => "Prevention" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El uso de medios de contraste dentro del arsenal diagnóstico y terapéutico médico puede ocasionar efectos adversos como toxicidad renal e injuria renal aguda, conocida como nefropatía inducida por contraste. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de balón de contrapulsación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Clase funcional NYHA avanzada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Historia previa de edema pulmonar agudo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad>75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematocrito<39% para hombres, < 36% para mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen medio de contraste utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 por cada 100ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Tasa de filtración glomerular (ml/min/1,73 m2)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entre 40-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entre 20-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434234.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos totales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de incremento de creatinina sérica mayor de 0,5mg/dl o del 25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad al año (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menos de 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Más de 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434231.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Predicción del riesgo de NIC después de PCI" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Crs creatinina sérica; MC: medio de contraste; NIC: nefropatía inducida por medios de contraste; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.Adaptado de Rear et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo preprocedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exposición previa a MC en últimas 72h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracción de eyección ventricular<45% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crs pre-procedimiento>Crs de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crs de base>1,5mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina (TFGe)<44 ml 7min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad>73 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434235.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">> 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo de NIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo 1,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado 7.5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto 22,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy alto 52,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434232.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Probabilidad de NIC preexposición a MC" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Rear et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">Usar MCBO o MCIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">Cualquiera de los 2 se puede usar Evitar uso de MCAO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">Usar el mínimo volumen posible del MC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">El volumen del MC debe limitarse a < 4ml/kg o la relación volumen de MC/depuración de Crs (V/CrCl < 3,7:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">Calcular el riesgo de desarrollo de NIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">Usar escalas creadas por Mehran et al. y Maioli et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">Suspender medicamentos nefrotóxicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspender fármacos no esenciales por 24 h antes hasta 24 h después de administración de MC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">No graduado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434230.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones y evidencia en la prevención de NIC con medidas no farmacológicas" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Rear et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expansión de volumen Única estrategia efectiva de prevención de NIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Personas sin riesgo por la administración de líquidos: hidratación con SSN 0,9% IV  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prehidratación a una velocidad de 1-1,5ml/kg/h por 12h Posthidratación a una velocidad de 1-1,5ml/kg/h hasta 12-24h después del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Personas con disfunción ventricular que tengan riesgo de edema pulmonar por los líquidos: hidratación con SSN 0,9% o BS 1,26% IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento más cuidadoso, prehidratación a una velocidad de 3ml/kg/h por 1h Posthidratación 1ml/kg/h por 6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se puede añadir al régimen de hidratación. No usar como medida única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600mg vía oral por 24h antes y después del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Altas dosis de estatinas por corto tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atorvastatina 80mg/rosuvastatina 40/20mg o simvastatina 80mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434233.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones y evidencia en la prevención de NIC con manejo farmacológico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contrast-induced acute kidney injury: Definition, epidemiology, and outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F.G. 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Contrast-induced nephropathy

Jorge Luis Ferreira Morales

Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

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En los &#250;ltimos a&#241;os se han logrado avances en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a&#44; los factores de riesgo asociados&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se pretende realizar una descripci&#243;n acerca de las definiciones propuestas&#44; la epidemiolog&#237;a&#44; la fisiopatolog&#237;a&#44; la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica y el enfoque de la prevenci&#243;n&#44; siendo este el pilar m&#225;s importante a tratar&#44; evaluando las estrategias disponibles en la actualidad&#46; Adem&#225;s&#44; se busca describir los &#250;ltimos hallazgos relacionados con el impacto de las estrategias de prevenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino NIC hace referencia a un deterioro abrupto de la funci&#243;n renal secundaria a la administraci&#243;n de un medio de contraste &#40;MC&#41;&#44; 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absoluto &#40;&#8805; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o relativo &#40;&#8805; 25&#37;&#41; en comparaci&#243;n con la creatinina basal en las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o incluso hasta 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h luego de administraci&#243;n de un MC en ausencia de otra causa alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay numerosas definiciones propuestas en la literatura mundial&#46; Cabe destacar que seg&#250;n las gu&#237;as Kidney Disease Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;&#44; la definici&#243;n propuesta recientemente es un aumento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de Crs o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl que usualmente se presenta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Similarmente las gu&#237;as americanas&#44; The Acute Kidney Injury Network &#40;AKIN&#41; propone la definici&#243;n como un aumento de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en Crs con oliguria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gran cantidad de definiciones&#44; resulta dif&#237;cil establecer una sola definici&#243;n aceptada por todos&#59; sin embargo&#44; la definici&#243;n de elevaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl es la que m&#225;s se acepta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque no se llegue a un acuerdo mundial acerca de la definici&#243;n&#44; la m&#225;s utilizada seg&#250;n la literatura es la propuesta por el grupo KDIGO&#44; siendo la m&#225;s pr&#225;ctica&#44; con solo 2 criterios&#44; sencilla de recordar o acceder y &#250;til para clasificaci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; se presenta 1-3 d&#237;as postexposici&#243;n&#44; el pico de elevaci&#243;n de la Crs es a los 3-5 d&#237;as&#44; retornando a la normalidad a los 7-10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o incluso seg&#250;n otros reportes hasta 10-21 d&#237;as&#44; as&#237; que se considera que es autolimitada y reversible&#59; raramente llega a causar falla renal persistente con necesidad de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9-14</span></a>&#46; Cabe destacar que la elevaci&#243;n de Crs se puede dar en los 7-10 d&#237;as siguientes a la administraci&#243;n del MC&#44; sin embargo&#44; no es lo com&#250;n&#46; As&#237; pues&#44; ciertos factores determinantes de la elevaci&#243;n de la creatininemia&#44; como el sexo&#44; la edad&#44; la masa muscular&#44; son responsables de la variabilidad en el tiempo de elevaci&#243;n y el grado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe a&#241;adir que por su curso autolimitado y reversible&#44; tras un procedimiento ambulatorio que requiri&#243; administraci&#243;n de MC&#44; puede presentar elevaci&#243;n transitoria de la creatinina sin que nunca detectada cl&#237;nicamente&#46; Se recomienda medir los niveles de Crs entre las 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postexposici&#243;n al MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NIC var&#237;a mucho de acuerdo con los estudios que se tomen como referencia&#46; Var&#237;a por las distintas definiciones usadas&#44; por los medios de contraste utilizados&#44; por los procedimientos a los cuales los pacientes fueron sometidos y adem&#225;s por los factores de riesgo individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NIC en la poblaci&#243;n general con funci&#243;n renal normal es de &#40;0-5&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; en pacientes con funci&#243;n renal alterada aumenta hasta un 12-27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los factores predictores m&#225;s relevantes de NIC son la funci&#243;n renal alterada y cateterismo cardiaco&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos que m&#225;s se asocian a la NIC son las PCI&#44; siendo m&#225;s frecuente en la PCI de urgencia que en la electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por fortuna&#44; el porcentaje de pacientes que luego de una PCI desarrollan una nefropat&#237;a que requiera di&#225;lisis es muy bajo&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; difiere en pacientes con alto riesgo&#46; Adem&#225;s&#44; en varios estudios se ha evidenciado la incidencia de NIC luego de otros procedimientos&#44; como tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; contrastada &#40;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la postangiograf&#237;a perif&#233;rica &#40;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Cabe aclarar que seg&#250;n estudios m&#225;s recientes se considera que el riesgo de NIC tras procedimientos como la TAC con contraste es casi inexistente en pacientes con funci&#243;n renal normal de base&#44; pero puede haber riesgo si la funci&#243;n est&#225; alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ri&#241;&#243;n es un &#243;rgano con alto nivel metab&#243;lico y estr&#233;s osm&#243;tico&#44; muy susceptible a la isquemia&#44; hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica y local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La parte m&#225;s susceptible a isquemia es la regi&#243;n medular externa&#44; la cual requiere m&#225;s ox&#237;geno debido al alto transporte activo de solutos por el asa gruesa ascendente de Henle&#59; la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno en este lugar es de aproximadamente 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la administraci&#243;n de MC&#44; la perfusi&#243;n renal muestra un comportamiento bif&#225;sico&#44; aumentando la perfusi&#243;n en los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min siguientes&#44; sin embargo&#44; esta respuesta es seguida de una disminuci&#243;n en la perfusi&#243;n medular&#44; la cual puede durar horas hasta d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span></a>&#46; Lo que ocurre a continuaci&#243;n es un desequilibrio de los mediadores vasoactivos locales &#40;vasoconstrictores y vasodilatadores&#41;&#44; como el &#243;xido n&#237;trico&#44; las prostaglandinas&#44; la adenosina&#44; la endotelina y las especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ROS&#41;&#44; predominando la vasoconstricci&#243;n renal&#46; Estos mediadores son liberados por las c&#233;lulas endoteliales debido a la citotoxicidad directa del MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el MC provoca un aumento del consumo de ox&#237;geno medular debido al alto transporte activo que se debe realizar para disminuir los efectos de una diuresis osm&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MC en el plasma induce tambi&#233;n distorsi&#243;n&#44; agregaci&#243;n de los eritrocitos y aumento de la viscosidad&#44; estos 2 mecanismos adicionales influyen tambi&#233;n en la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n renal y en la obstrucci&#243;n capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Una vez es filtrado el MC&#44; el aumento de la viscosidad tubular causa obstrucci&#243;n de la luz&#44; liberaci&#243;n de ROS y da&#241;o tubular agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al aumentar la osmolaridad&#44; causa excreci&#243;n de agua y sodio marcadas&#44; lo que eleva la presi&#243;n intratubular que por &#250;ltimo reduce la TFG y contribuye a la patog&#233;nesis de IRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo exacto y todas las interacciones de los factores involucrados en la patog&#233;nesis de la NIC no se conocen del todo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a>&#46; En resumen&#44; las teor&#237;as dominantes se basan en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos citot&#243;xicos directos del MC&#44; que favorece fen&#243;menos de inhibici&#243;n de reabsorci&#243;n tubular de prote&#237;nas&#44; vacuolizaci&#243;n&#44; apoptosis y necrosis&#46; Todo esto es mediado por los efectos de los ROS anteriormente mencionados&#44; que causan estr&#233;s oxidativo y activaci&#243;n de citosinas proinflamatorias por este mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una precipitaci&#243;n de cristales favorecida en las c&#233;lulas tubulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxia medular renal como consecuencia de un desequilibrio en mol&#233;culas vasoactivas con un predominio de vasoconstricci&#243;n &#40;adenosina y endotelina&#41; y disminuci&#243;n de vasodilatadores &#40;&#243;xido n&#237;trico y prostaglandinas&#41;&#44; lo cual genera una cascada oxidativa que termina en injuria hip&#243;xica a los t&#250;bulos renales y p&#233;rdida de nefronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos estudios se cuestiona si es en verdad el MC lo que causa la NIC&#59; argumentan que la IRA es causada por factores de riesgo y ocurre solo de forma coincidencial con la administraci&#243;n de MC&#46; Sin embargo&#44; por la falta de estudios que clarifiquen el tema&#44; se recomienda seguir considerando la NIC como un fen&#243;meno real que ocurre al menos en una poblaci&#243;n limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los factores de riesgo se clasifican en factores propios del paciente y propios del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Propios del paciente</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NIC post-PCI var&#237;a desde un 2&#37; hasta un 24-30&#37;&#44; dependiendo si los pacientes presentaban o no factores de riesgo como enfermedad renal preexistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Entre los factores se encuentran&#58;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n renal basal&#46;</span> El principal factor de riesgo antes del procedimiento para desarrollar NIC es la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; previa con una tasa de filtraci&#243;n glomerular estimada &#40;TFGe&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades y otros&#46;</span> Falla cardiaca NYHA III o IV&#44; anemia y diabetes mellitus&#44; con incidencias del 20&#44; el 6&#44;2-26&#44;2 y el 3&#44;7-10&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#58; edad &#62; 75 a&#241;os&#44; episodios de hipotensi&#243;n &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;licos &#60; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o que requiera vasopresores&#41;&#44; trasplantes renales&#44; hipoalbuminemia&#44; f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos concomitantes y cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; los ancianos&#44; los diab&#233;ticos o los pacientes con ERC tienen disfunci&#243;n endotelial&#44; lo que los hace m&#225;s propensos a la citotoxicidad y respuesta vasoconstrictora exagerada por el MC&#46; Del mismo modo&#44; personas con bajo volumen circulante o estenosis de arteria renal tienen m&#225;s riesgo de NIC&#44; puesto que la respuesta vasoconstrictora ante el MC agravar&#237;a m&#225;s su condici&#243;n de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores propios del procedimiento &#40;medios de contraste&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero hay que establecer que la palabra contraste se refiere a que en la imagen radiol&#243;gica hay variaci&#243;n en la escala de grises&#44; teniendo transiciones desde blanco brillante a negro absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los medios de contraste son materiales usados para mejorar la visibilidad de los vasos sangu&#237;neos&#46; Son excretados principalmente por el ri&#241;&#243;n&#44; tienen una vida media de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el 75&#37; se ha eliminado y el 100&#37; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La estructura b&#225;sica de una sustancia utilizada como MC es un anillo benc&#233;nico con 3 &#225;tomos de iodo&#44; estos le confieren el poder de opacificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales propiedades de los MC son el poder i&#243;nico&#44; la osmolaridad &#40;que depende del n&#250;mero de part&#237;culas disueltas en la soluci&#243;n&#41; y la viscosidad del agente usado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Todos los MC utilizados son citot&#243;xicos&#44; unos menos que otros&#44; y dependen de las propiedades anteriormente mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MC se clasifican en hipoosmolares &#40;no i&#243;nicos&#41; o de baja osmolaridad &#40;MCBO&#41;&#44; hiperosmolares &#40;i&#243;nicos&#41; o de alta osmolaridad &#40;MCAO&#41; e isoosmolares &#40;MCIO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n Azzalini et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; los MCAO definidos como una osmolaridad de &#40;1&#46;500-800 mOsmol&#47;kg&#41; incluyen el metrizoato&#44; <span class="elsevierStyleItalic">diatrizoato</span> y el iothalamato&#59; los MCBO &#40;600-850 mOsmol&#47;kg&#41; incluyen el <span class="elsevierStyleItalic">iopamidol</span>&#44; iopentol&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ioversol&#44; ioxaglate y el iohexol</span>&#44; y los MCIO &#40;290 mOsmol&#47;kg&#41; incluyen el iotrolan&#44; el iosimenol y&#44; por &#250;ltimo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">iodixanol</span>&#46; Los destacados en letra cursiva son los m&#225;s usados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MCAO son altamente nefrot&#243;xicos y&#44; por tanto&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica raramente se usan en la actualidad y han sido retirados del mercado en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses dados sus efectos adversos&#44; mientras que los MCBO y MCIO son m&#225;s seguros&#46; Sin embargo&#44; la osmolaridad est&#225; inversamente relacionada con la viscosidad&#44; lo que significa que estos &#250;ltimos son m&#225;s viscosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otro beneficio que presentan los MCBO es mejor absorbancia de rayos X y&#44; por tanto&#44; mejor visualizaci&#243;n del vaso&#46; Por lo anterior&#44; y por la disminuci&#243;n de los eventos adversos y de NIC comparados con MCAO&#44; se usan agentes hipo o isoosmolares&#44; y esto se refleja en las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Cabe se&#241;alar que la clasificaci&#243;n que se les dio fue cronol&#243;gica&#59; primero se describieron los MCAO&#44; luego los MCBO y por &#250;ltimo los MCIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo es la osmolaridad alta&#44; adem&#225;s del volumen total utilizado&#44; su viscosidad&#44; inyecci&#243;n intraarterial&#44; m&#250;ltiples inyecciones en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen&#46;</span> El riesgo de NIC aumenta conforme aumenta el volumen de MC utilizado en las intervenciones&#44; determin&#225;ndose que por cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de MC que se administra por encima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg se dobla el riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Bartholomew et al&#46; en un estudio hallaron un riesgo relativo &#40;RR&#41; de 1&#44;8 si se administra &#62; 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de MC con respecto a pacientes que se les agregue menos de este valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Seg&#250;n otros estudios&#44; el riesgo aumenta cuando el volumen de MC es &#62; 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o &#62;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis m&#225;xima de contraste&#46;</span> Deber&#237;a ser 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste por kilogramo de peso del paciente &#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; dividido la Crs pre exposici&#243;n al MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se dijo anteriormente&#44; los MCAO tienen m&#225;s nefrotoxicidad&#44; la cual fue disminuida con el uso de MCIO y MCBO&#46; McCullough et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis que demostr&#243; una baja incidencia de NIC con MCIO como iodixanol comparado con MCBO&#44; principalmente en personas con ERC o diabetes&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se puede asegurar que los MCBO o MCIO s&#237; reducen la NIC&#44; pero en pacientes de alto riesgo&#44; mientras que en pacientes con funci&#243;n renal normal tienen poca o nula ventaja&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios no se registra cual es mejor&#58; los hipoosmolares o isoosmolares&#46; Por lo tanto&#44; en el momento actual no existe evidencia clara que soporte el uso de uno u otro&#46; Se hace menci&#243;n de un metaan&#225;lisis publicado recientemente el cual indica un posible efecto ben&#233;fico del iodixanol &#40;MCIO&#41; comparado con los MCBO&#59; sin embargo&#44; la diferencia no fue cl&#237;nicamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es por esto que a&#250;n no existen estudios para soportar una recomendaci&#243;n y tampoco existen estudios que comparen cabeza a cabeza diferentes medios de contraste&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Escalas de riesgo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer un riesgo probable del desarrollo de la NIC y comparar el riesgo de exposici&#243;n al MC se han desarrollado sistemas de puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Mehran et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> dise&#241;aron un sistema de predicci&#243;n del riesgo de NIC posprocedimiento de 0-16 puntos&#44; en donde &#60; 5 puntos &#40;bajo riesgo&#41; tiene un 7&#44;5&#37; de posibilidad de NIC&#44; 0&#44;04&#37; riesgo de di&#225;lisis&#44; mientras que puntajes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 &#40;muy alto riesgo&#41; tienen probabilidad de NIC del 57&#44;3 con un 12&#44;6&#37; de necesidad de di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; para cada categor&#237;a de puntaje se establece un porcentaje de mortalidad asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la creaci&#243;n de este sistema&#44; solo sirve para ver la posibilidad postexposici&#243;n&#44; por lo que se dise&#241;&#243; otro sistema para detectar posibilidad preexposici&#243;n&#44; desarrollado por <span class="elsevierStyleItalic">Maioli et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Curso cl&#237;nico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NIC generalmente es autolimitada y cursa con una disminuci&#243;n transitoria de la funci&#243;n renal&#59; normalmente cursa como una IRA no olig&#250;rica en personas con Crs normal y generalmente se presenta en procedimientos ambulatorios&#44; sin necesidad de hospitalizaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; es olig&#250;rica en pacientes que tienen compromiso leve&#47;moderado de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;30</span></a>&#46; Dura de 3-5 d&#237;as&#44; con una potencial recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal normal al s&#233;ptimo d&#237;a&#46; Solo unos pocos casos requieren di&#225;lisis&#44; lo cual implica hospitalizaci&#243;n por tiempo prolongado&#44; hasta 17 d&#237;as aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Complicaciones y eventos adversos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la mayor&#237;a de las NIC son autolimitadas y la funci&#243;n renal regresa a su estado habitual en 1-3 semanas&#44; se pueden presentar complicaciones a corto y a largo plazo&#44; como la insuficiencia renal permanente&#44; la di&#225;lisis y la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una de las complicaciones presentadas fue el empeoramiento progresivo de la funci&#243;n renal&#44; hasta en el 20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; con requerimiento de terapia sustitutiva renal el 0&#44;7-7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado la asociaci&#243;n entre la NIC y la mortalidad intrahospitalaria y mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en los estudios en que se busca establecer la relaci&#243;n entre NIC y mortalidad&#44; esta no es del todo clara seg&#250;n varios reportes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;37</span></a>&#46; Tal postulado se debe a la presencia de otras variables&#44; como las comorbilidades de los pacientes&#44; que incrementan el riesgo de IRA y adem&#225;s por s&#237; solas pueden ser causantes de mortalidad&#46; En los estudios observacionales no se hicieron ajustes para estas covariables&#44; por lo que los resultados son dif&#237;ciles de comparar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en un metaan&#225;lisis realizado por James et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; de los estudios escogidos ajustados a las covariables que pod&#237;an ser confusores&#44; se encontr&#243; que el RR de mortalidad y eventos cardiovasculares fue 2&#44;39 y 1&#44;98&#44; respectivamente&#44; pero aun as&#237; son d&#233;biles para probar esta relaci&#243;n entre NIC y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;37</span></a>&#46; Otros estudios reportan que la mortalidad intrahospitalaria fue 5 veces mayor y la mortalidad a 1 y 5 a&#241;os era 4 veces mayor comparada con los que no desarrollaron NIC&#44; con porcentajes de tasa de mortalidad a un a&#241;o entre el 20 y el 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Prevenci&#243;n de nefropat&#237;a inducida por contraste</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instaurada la NIC&#44; no hay tratamiento definitivo&#44; por lo cual los esfuerzos se deben basar en un acercamiento dirigido a la prevenci&#243;n del evento&#44; especialmente en los que tengan alto riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En contraste con otros temas de inter&#233;s m&#233;dico&#44; se han elaborado pocas gu&#237;as para la NIC&#59; entre las &#250;ltimas publicadas se encuentra la actualizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">A European Renal Best Practice &#40;ERBP&#41; position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41; Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury</span>&#44; del 2012 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y el 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tambi&#233;n se encuentran las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a del 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la actualizaci&#243;n hecha por &#40;European Renal Best Practice en las gu&#237;as KDIGO&#41; del 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> siempre se debe sopesar el beneficio del procedimiento sobre el riesgo de NIC&#59; si este es muy alto&#44; la recomendaci&#243;n ser&#237;a usar otro m&#233;todo de imagen que no requiera contraste&#44; pero que tenga una exactitud diagn&#243;stica similar&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medidas no farmacol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medio de contraste</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MCBO son m&#225;s caros que los MBAO&#44; pero han logrado disminuir la incidencia de NIC&#46; En pacientes con funci&#243;n renal normal no hay diferencia entre MC hipo o hiperosmolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los estudios que compararon los MCBO no se encontr&#243; diferencia en el riesgo de NIC entre ellos&#46; Como recomendaci&#243;n luego de un metaan&#225;lisis&#44; se establece que no hay diferencia importante entre el MC que se escoja&#44; sea MCBO o un MCIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; as&#237; que se recomienda el uso de cualquiera de estos 2&#44; enfatizando que entre menor volumen de MC mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen del MC debe limitarse a &#60; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg o la relaci&#243;n volumen de MC&#47;depuraci&#243;n de Crs &#40;V&#47;CrCl &#60; 3&#44;7&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; McCulough et al&#46; encontraron que el riesgo era muy bajo si solo se usaba<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de MC en personas con funci&#243;n renal normal&#44; puesto que si es alterada a&#250;n representa riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En caso de ser necesario otro procedimiento&#44; se deben esperar desde 3 d&#237;as hasta 2 semanas o hasta que sea cl&#237;nicamente aceptable&#44; para dar tiempo a recuperaci&#243;n de lesiones eventuales y permitir la depuraci&#243;n del MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ante la urgencia de realizar estudios&#44; por ejemplo en pacientes con comorbilidades cardiovasculares&#44; no hay que retrasar el m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; a menos que el riesgo sea excesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hemodi&#225;lisis y hemofiltraci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos 2 m&#233;todos se han propuesto como alternativas inmediatamente despu&#233;s del procedimiento con el MC para depurarlo de la circulaci&#243;n&#46; Estudios indican que la hemodi&#225;lisis profil&#225;ctica no tuvo ning&#250;n beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#59; por el contrario&#44; la hemofiltraci&#243;n por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posprocedimiento s&#237; redujo la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n las gu&#237;as KDIGO&#44; no son recomendados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Suspender f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos no esenciales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los medicamentos utilizados de rutina tienen excreci&#243;n renal y potencial de nefrotoxicidad&#44; entre los cuales se destacan los antiinflamatorios no esteroideos&#47;inhibidores de la ciclooxigenasa 2&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; diur&#233;ticos de asa&#44; antivirales como aciclovir&#44; inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina II&#44; por lo que deben ser suspendidos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a>&#46; De forma similar&#44; un medicamento en particular&#44; la metformina &#40;antidiab&#233;tico oral&#41;&#44; que tiene excreci&#243;n renal de un 90&#37;&#44; debe suspenderse 2 d&#237;as antes y reiniciar 2 d&#237;as despu&#233;s del MC&#46; Esto se hace para reducir el riesgo de acidosis l&#225;ctica que se puede producir si se disminuye la depuraci&#243;n de este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Manejo farmacol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Expansi&#243;n de volumen</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la &#250;nica estrategia efectiva de prevenci&#243;n de NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;19</span></a>&#46; No se sabe muy bien el mecanismo por el cual reduce el riesgo&#59; sin embargo&#44; lo que se postula es que con el aporte de l&#237;quidos se diluye el MC&#44; lo que disminuye la nefrotoxicidad&#44; adem&#225;s que con la expansi&#243;n de volumen se inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona y se mantiene el flujo sangu&#237;neo renal por lo que se disminuyen los efectos vasoconstrictores y la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar la v&#237;a oral o IV son similares para la administraci&#243;n de los l&#237;quidos expansores de volumen en pacientes de bajo riesgo de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes de moderado o alto riesgo&#44; se ha comprobado que la v&#237;a IV es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En contraste con lo descrito por Trivedi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; se han hecho estudios posteriores que no demuestran que la v&#237;a IV es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente demostr&#243; que la hidrataci&#243;n por v&#237;a oral &#40;administrando agua&#41; era al menos igual de efectiva que la hidrataci&#243;n IV en pacientes con o sin enfermedad renal de base&#59; sin embargo&#44; esta afirmaci&#243;n no aplica para personas con ERC estadios 4 o 5 ni con disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica puesto que no fueron incluidas en los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; se usan cristaloides IV como la soluci&#243;n salina &#40;SSN&#41; isot&#243;nica&#44; puesto que se encontr&#243; que reduc&#237;a riesgo de NIC comparada con SSN hipot&#243;nica &#40;0&#44;45&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se postul&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">bicarbonato de sodio &#40;BS</span>&#41; como alternativa&#44; pensando en el beneficio te&#243;rico por la alcalinizaci&#243;n de la luz tubular que disminuye los ROS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se han realizado varios estudios comparando el BS vs&#46; SSN en los que los resultados son muy variados y su uso es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53-56</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un estudio realizado en pacientes en unidad de cuidados intensivos sobre el uso de BS&#44; no disminuy&#243; la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Seg&#250;n otros 2 metaan&#225;lisis recientemente publicados&#44; el uso de BS no fue superior a la SSN isot&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a>&#46; El &#250;ltimo estudio mencionado fue realizado en Colombia y adem&#225;s a&#241;adieron que no es superior en la reducci&#243;n de requerimiento de reemplazo renal ni en la reducci&#243;n de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la falta de evidencia y recomendaciones a favor&#44; las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a recomiendan hidrataci&#243;n antes&#44; durante y despu&#233;s del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros agentes profil&#225;cticos propuestos para la prevenci&#243;n de NIC han sido N-acetilciste&#237;na &#40;NAC&#41;&#44; &#225;cido asc&#243;rbico&#44; teofilina y estatinas&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a>&#46; La NAC y el &#225;cido asc&#243;rbico son f&#225;rmacos antioxidantes y con propiedades vasodilatadoras que neutralizan los ROS y pudieran reducir la NIC&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">N-acetilciste&#237;na</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene propiedades antioxidantes al neutralizar los radicales libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y vasodilatadoras por v&#237;as tanto dependientes del &#243;xido n&#237;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> como dependientes de una mejor&#237;a en la funci&#243;n vasodilatadora endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La dosis usada por lo general son 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes y despu&#233;s del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;59</span></a>&#46; Seg&#250;n varios estudios se ha encontrado un beneficio&#46; Haciendo menci&#243;n de uno de ellos&#44; fue un estudio prospectivo&#44; el cual concluy&#243; que la adici&#243;n de NAC a SSN era superior a NAC junto con &#225;cido asc&#243;rbico en la prevenci&#243;n de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se encuentran otros estudios y metaan&#225;lisis que no demuestran un beneficio al a&#241;adir NAC a la SSN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A pesar de las controversias&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de la ESC y la actualizaci&#243;n hecha por &#40;European Renal Best Practice en las gu&#237;as KDIGO&#41;&#44; se recomienda no usarlo como &#250;nico m&#233;todo de prevenci&#243;n&#44; pero se puede usar como adici&#243;n al r&#233;gimen de hidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#193;cido asc&#243;rbico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesita m&#225;s estudios&#44; sin embargo&#44; hasta el momento no se recomienda debido a que no han comprobado su beneficio y hasta se registr&#243; aumento de la incidencia de NIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Teofilina</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una xantina no selectiva antagonista de receptores de adenosina&#59; se ha postulado como candidata a reducir NIC por disminuci&#243;n de la vasoconstricci&#243;n arteriolar mediada por adenosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar que hay estudios que avalan su uso y afirman ser superior a NAC en la prevenci&#243;n NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; su uso no se recomienda por resultados contrarios encontrados en metaan&#225;lisis realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Dopamina</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a su efecto vasodilatador en la vasculatura renal fue promisoria pero no se recomienda su uso por resultados negativos cuando se estudi&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237; mismo el fenoldopam que es un agonista selectivo de receptores dopamina 1&#44; no es recomendado seg&#250;n la actualizaci&#243;n hecha por European Renal Best Practice en las gu&#237;as KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">estatinas</span> se han estudiado por varios efectos nefroprotectores incluso en pacientes con ERC&#46; Entre sus efectos pleiotr&#243;picos se encuentran la limpieza de ROS&#44; efectos antiinflamatorios y antitromb&#243;ticos&#46; Estimulan la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y han demostrado efectos antiapopt&#243;ticos de c&#233;lulas tubulares renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Adem&#225;s de lo anterior&#44; las estatinas tambi&#233;n inducen disminuci&#243;n en el n&#250;mero de receptores de angiotensina y disminuyen la s&#237;ntesis de endotelina 1&#44; modulando as&#237; la hipoperfusi&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Recientemente se hizo un metaan&#225;lisis que demostr&#243; una disminuci&#243;n significativa del 51&#37; de riesgo para NIC en el grupo de pacientes tratados con rosuvastatina vs&#46; grupos control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Otro metaan&#225;lisis que compar&#243; estatinas con SSN y NAC vs&#46; SSN o BS y NAC demostr&#243; una disminuci&#243;n significativa con un RR 0&#44;52 a favor del grupo de estatinas en reducci&#243;n de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Consistentemente&#44; las gu&#237;as ESC recomiendan el uso de altas dosis de estatinas &#40;atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;rosuvastatina 40&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o simvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; como terapia preventiva de NIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resumen y conclusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos que usan medios de contraste&#44; principalmente la PCI&#44; est&#225;n asociados a NIC&#44; que conlleva riesgos de morbimortalidad&#44; tanto intrahospitalarios como a largo plazo&#44; y posible deterioro de la funci&#243;n renal&#46; No hay una definici&#243;n un&#225;nime usada universalmente para NIC&#44; por lo que los estudios muchas veces no son comparables y hay confusi&#243;n o dificultad en el diagn&#243;stico de la entidad&#46; Como sugerencia para la realizaci&#243;n de nuevos estudios&#44; luego de los procedimientos realizados&#44; se deber&#237;an anotar datos como el tipo de contraste utilizado&#44; el volumen&#44; el tiempo de duraci&#243;n del examen&#44; el intervalo transcurrido entre aplicaci&#243;n de nuevo MC&#44; adem&#225;s de ser rigurosos estableciendo las comorbilidades de los pacientes y sus factores de riesgo bien definidos para futuras comparaciones&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los estudios recientes&#44; se puede plantear que en personas sin factores de riesgo su presentaci&#243;n es poco frecuente&#46; De ah&#237; la importancia de identificar los que s&#237; los tenga&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; la estrategia de expansi&#243;n continua de volumen con l&#237;quidos IV o por v&#237;a oral&#44; el uso de MC hipo o isoosmolares con el m&#237;nimo volumen de posible y el retiro de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos son las medidas preventivas que se han demostrado consistentemente efectivas&#46; Gracias a los avances&#44; hay alternativas que pueden reducir m&#225;s el riesgo de NIC&#44; como la adici&#243;n de estatinas al tratamiento&#46; La NAC a&#250;n sigue siendo motivo de controversia&#44; aunque se acepta su uso&#46; Por la carga de enfermedad&#44; resulta de gran importancia conocer los factores de riesgo para desarrollar NIC&#44; hacer uso de las escalas propuestas para determinar la posibilidad del riesgo y ofrecer el tratamiento r&#225;pido y oportuno para los pacientes&#44; con el fin de asegurar un curso benigno si se desarrolla la enfermedad&#44; o prevenirla por completo&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se declara no presentar conflictos de inter&#233;s actuales o potenciales&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n sist&#243;lica</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">80</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mmHg m&#225;s de 1 h</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Soporte inotr&#243;pico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Uso de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia cardiaca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase funcional NYHA avanzada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de edema pulmonar agudo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">75 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hematocrito</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">39&#37; para hombres&#44; &#60; 36&#37; para mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Volumen medio de contraste utilizado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 por cada 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Entre 40-60</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Entre 20-40</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Puntos totales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de incremento de creatinina s&#233;rica mayor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o del 25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad al a&#241;o &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos de 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo preprocedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exposici&#243;n previa a MC en &#250;ltimas 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crs pre-procedimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crs de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crs de base<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aclaramiento de creatinina &#40;TFGe&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44 ml 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo de NIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bajo 1&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado 7&#46;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alto 22&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy alto 52&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Usar MCBO o MCIO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Cualquiera de los 2 se puede usar<br>Evitar uso de MCAO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Usar el m&#237;nimo volumen posible del MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">El volumen del MC debe limitarse a &#60; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg o la relaci&#243;n volumen de MC&#47;depuraci&#243;n de Crs &#40;V&#47;CrCl &#60; 3&#44;7&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Calcular el riesgo de desarrollo de NIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Usar escalas creadas por Mehran et al&#46; y Maioli et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Suspender medicamentos nefrot&#243;xicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender f&#225;rmacos no esenciales por 24 h antes hasta 24 h despu&#233;s de administraci&#243;n de MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">No graduado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expansi&#243;n de volumen<br><br>&#218;nica estrategia efectiva de prevenci&#243;n de NIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas sin riesgo por la administraci&#243;n de l&#237;quidos&#58; hidrataci&#243;n con SSN 0&#44;9&#37; IV<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prehidrataci&#243;n a una velocidad de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h por 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Posthidrataci&#243;n a una velocidad de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h hasta 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Personas con disfunci&#243;n ventricular que tengan riesgo de edema pulmonar por los l&#237;quidos&#58; hidrataci&#243;n con SSN 0&#44;9&#37; o BS 1&#44;26&#37; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento m&#225;s cuidadoso&#44; prehidrataci&#243;n a una velocidad de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Posthidrataci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puede a&#241;adir al r&#233;gimen de hidrataci&#243;n&#46; No usar como medida &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes y despu&#233;s del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Altas dosis de estatinas por corto tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;rosuvastatina 40&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o simvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 24449032
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefrol.2017.03.001

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2024 Octubre	3035	237	3272
2024 Septiembre	5037	306	5343
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2024 Julio	3467	322	3789
2024 Junio	3402	313	3715
2024 Mayo	3591	604	4195
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2024 Marzo	3302	281	3583
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2021 Diciembre	1129	262	1391
2021 Noviembre	1469	344	1813
2021 Octubre	1719	333	2052
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2018 Junio	56	4	60
2018 Mayo	50	22	72
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2018 Marzo	31	2	33
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2017 Octubre	41	8	49
2017 Septiembre	64	13	77
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