Cannabis sativa, también llamada hachís, cáñamo, grifa o marihuana, es una planta de la familia Cannabaceae, la cual corresponde en la actualidad a la sustancia ilícita de mayor consumo en la población joven a nivel mundial, principalmente derivado de la percepción popular que posee esta droga como una sustancia «segura» y con efectos adversos mínimos1. Sin embargo, múltiples condiciones patológicas se han relacionado con el consumo de esta, destacando en este grupo trastornos psiquiátricos y enfermedades del sistema respiratorio y cardiovascular; en este último se ha asociado a procesos de vasoconstricción transitoria e isquemia, principalmente a nivel del parénquima cerebral. Esta relación ha sido ampliamente discutida en los últimos años producto de la publicación de un número significativo de casos clínicos y otros estudios que han asociado el consumo de esta sustancia al desarrollo de eventos isquémicos a nivel encefálico2,3.

Sin embargo, gran parte de estas publicaciones incluyen en sus análisis individuos con diagnóstico de ictus y reporte de consumo de cannabis asociado a otros factores de riesgo cardiovascular concomitantes, esto sumado a que hasta el momento no se ha publicado ninguna revisión enfocada a la evaluación de los casos de individuos sin otro factor de riesgo aparente. Por tanto, la presente revisión sistemática tiene como objetivo recopilar y discutir los hallazgos de todos los casos publicados en los últimos 20años que relacionen el desarrollo de un evento cerebrovascular con el consumo de cannabis en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular, con el propósito de evaluar la temporalidad entre el evento y el consumo de la sustancia y las características del compromiso en estos individuos, ofreciendo una visión del cannabis como factor de riesgo significativo para desarrollar un ictus y la amplia necesidad de investigación que posee esta asociación.

Se obtuvieron 566 referencias en el total de búsquedas realizadas. A partir de allí se aplicó un filtro manual mediante la revisión de los resúmenes, encontrando que 498 referencias no ofrecían información útil relacionada al objetivo principal del estudio; posteriormente se descargaron los artículos evaluables para su valoración completa, siendo descartados 50 en esta fase por cumplir otros criterios de exclusión. El proceso de selección se puede encontrar en la figura 1.

Figura 1.

Flujograma: proceso de selección de artículos.

(0.19MB).

Finalmente fueron seleccionados 18 casos clínicos (tabla 1), de los cuales fueron elegibles 34 pacientes4-21. Los casos incluidos presentaron una edad promedio de 30años (rango entre 15 y 64años), siendo en su mayoría hombres (82,3%).

Con respecto al consumo, se encontraron 2 casos (5,8%) de consumo de variantes sintéticas del cannabis, como el «K-2»8,14; además, solo en 2 casos (5,8%) no se evidenció temporalidad entre el reporte del mismo y el inicio de los síntomas del evento, describiéndose en ambos individuos un consumo crónico de altas dosis de cannabis y hallando un examen toxicológico en orina o suero positivos únicamente para esta sustancia. En relación con esto último, se evidenció que en 12 casos (35,2%) se realizaron exámenes toxicológicos para detección de sustancias psicoactivas, siendo 10 casos positivos (83,3%), y la totalidad de estos únicamente para cannabis4,9-12,14-16,18,21.

Los hallazgos en los estudios de imagen fueron variados, encontrándose a nivel supratentorial un predominio del compromiso estenosante/obstructivo de la arteria cerebral media en 15 casos (44,1%), especialmente la izquierda en 9 casos (26,4%), seguida de la arteria cerebral posterior con 7 casos (20,5%) y, en tercer lugar, la arteria cerebral anterior, con 3 casos (8,8%). Por otra parte, en casi la mitad de los pacientes pudo evidenciarse algún tipo de compromiso a nivel cerebeloso (14 casos [41,1%]). Otras estructuras vasculares se vieron involucradas con menor frecuencia, tales como la arteria basilar (2,9%), las arterias vertebrales (5,8%) y la arteria carótida interna (2,9%).

Con respecto a los desenlaces, no se aclaró la condición final de paciente o la presencia de recurrencias de ictus en 9 casos (26,4%). Por otra parte, se encontró que en 5 pacientes existe reporte de recurrencia del evento, describiéndose una relación con un nuevo consumo de cannabis en 4 de estos casos. Finalmente, la muerte fue el desenlace final reportado en 5 pacientes (14,7%).

Los resultados de la presente revisión orientan a que puede existir una relación entre el consumo de cannabis y el desarrollo de eventos cerebrovasculares, esto justificado en primera instancia por la ausencia de otros factores de riesgo relevantes para esta condición en los casos evaluados, además de haberse presentado predominantemente en población joven, y por la alta temporalidad encontrada entre el consumo de la sustancia y el inicio de los síntomas del ictus, tanto en los casos reportados como en recurrencias posteriores a los mismos.

Sin embargo, a pesar de los múltiples reportes de eventos adversos cerebrovasculares, cardiovasculares y vasculares periféricos con el uso de esta sustancia, todavía se conoce poco acerca del mecanismo involucrado en estas asociaciones22. Múltiples hipótesis se han propuesto para explicar esta relación, tal como la hipótesis de sobrecarga cardiaca, que explica la ocurrencia de estos eventos por el incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial asociado a cambios electrocardiográficos derivados del consumo de cannabis23. Por otra parte, un flujo coronario ralentizado también se ha identificado como un posible desencadenante24. Se ha descrito además que podría deberse a un proceso de hipotensión sistémica, pues en estudios en animales se ha encontrado que a dosis elevadas esta sustancia puede favorecer una inhibición del tono simpático25. Dentro de estas teorías destaca una hipótesis vascular de tipo vasoconstricción o vasoespasmo de acuerdo a lo reportado por el estudio de Ducros et al.26, en el que se describen 9 casos de síndrome de vasoconstricción reversible asociado al consumo de cannabis, evidenciando en la resonancia magnética nuclear (RMN) constricción arterial segmentaria difusa o multifocal. Por su parte, Herning et al.27 encontraron hallazgos similares por medio de ecografía Doppler transcranial, reportando un incremento en la resistencia vascular y velocidad de flujo en usuarios de esta sustancia comparados con aquellos no expuestos, evidenciando una tendencia similar inclusive en los casos de abstinencia de la misma. Finalmente, Wolff et al.28 reafirmaron esta hipótesis en su estudio de cohorte de 48 pacientes jóvenes con ictus: se encontró que el 21% de los pacientes presentaron un patrón angiográfico de estenosis intracraneal multifocal asociado al consumo de cannabis con un compromiso de múltiples arterias y de un patrón reversible posterior a la retirada de esta sustancia. Por todo esto se ha postulado que los incrementos en la resistencia vascular a nivel cerebral y los cambios derivados evidenciados en las imágenes diagnósticas pueden ser unos de los mecanismos principales asociados al desarrollo de AIT y eventos cerebrovasculares en consumidores de cannabis22.

Otros factores indirectamente relacionados descritos en la literatura corresponden por ejemplo a tromboembolismos de origen cardiaco derivados de foramen oval permeable, arritmias de tipo fibrilación y flutter auricular, las cuales han sido reportadas tras consumo de cannabis29,30. Finalmente, se ha reportado un incremento en el consumo calórico en los pacientes con consumo crónico de esta sustancia, además de una propensión mayor de consumir tabaco y otras drogas ilícitas como la cocaína, lo cual, asociado al riesgo que podría conferir por sí mismo el consumo de cannabis, expone a estos pacientes de manera significativa a sufrir con mayor frecuencia eventos cerebrovasculares31.

Partiendo de esta plausibilidad biológica ya descrita, múltiples estudios se han planteado evaluar esta relación encontrando resultados divergentes entre sí. Por ejemplo, Westover et al.32, en su estudio poblacional realizado en Texas (EE.UU.), evidenciaron que el consumo de cannabis se asoció a un riesgo superior de desarrollar ictus isquémico incluso luego de ajustar por variables relacionadas como el consumo de tabaco y alcohol (OR: 1,76; IC95%: 1,15-2,71). Después de este, Barber et al.33, en su estudio prospectivo en pacientes jóvenes que ingresaron por ictus con un examen toxicológico en orina positivo, encontraron que el uso de cannabis se asoció a un riesgo incrementado de ictus isquémico y AIT (OR: 2,30; IC95%: 1,08-5,08). Sin embargo, luego de realizar el ajuste por uso de tabaco no se pudo evidenciar una asociación independiente (OR: 1,59; IC95%; 0,71-3,70).

Posteriormente, el estudio de Hemachandra et al.34, realizado en Australia a partir de la cohorte prospectiva del estudio Personality and Total Health (PATH), encontró que los individuos que reportaron un consumo de cannabis en el último año presentaron 3,3 veces más riesgo de ictus/AIT (IC95%: 1,8-6,3, p<0,001), persistiendo este riesgo incluso luego de ajustar por covariables (IRR: 2,3; IC95%: 1,1-4,5), siendo este predominante en pacientes con consumo por lo menos semanalmente (IRR: 4,7; IC95%: 2,1-10,7, p<0,001), mientras que en individuos que utilizaban la sustancia con menor frecuencia no se evidenció relación significativa (IRR: 1,2; IC95%: 0,4-3,4; p=0,77).

Finalmente, Falkstedt et al.35 evaluaron la asociación entre el consumo de cannabis y el desarrollo de ictus/AIT a través del registro de la encuesta nacional de hombres suecos valorados en el servicio militar durante los años 1969 y 1970, en quienes se registra información sobre consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas, y el National Hospital Discharge Register para identificar aquellos con un evento cerebrovascular. En general, no se evidenció una asociación en individuos menores de 45años, sin importar la magnitud del consumo (HR: 0,93; IC95%: 0,34-2,57), encontrando un riesgo no estadísticamente significativo para ictus isquémico con el consumo de esta sustancia más de 50 veces en la vida (HR: 1,47; IC95%: 0,83-2,56).

Los resultados de los estudios realizados son claramente divergentes, por lo que en general todavía no existe consenso acerca del potencial riesgo atribuible que puede tener esta sustancia. Además, es bien conocido que la mayoría de casos de ictus no se presentan en usuarios de cannabis, por lo que las implicaciones de la frecuencia de consumo, dosis, porcentaje de tetrahidrocannabinol, otras sustancias consumidas concomitantemente y susceptibilidades genéticas juegan un rol relevante en el desarrollo de un evento cerebrovascular, dificultando el análisis de esta condición36.

Sin embargo, como se mencionó previamente, estos estudios no individualizaron a aquellos pacientes sin otros factores de riesgo cardiovascular, dependiendo de los modelos matemáticos para la estimación del riesgo. Se requieren estudios prospectivos de cohorte que incluyan un análisis del subgrupo de individuos sin otros factores de riesgo para tener una aproximación más acertada en la evaluación del riesgo que el consumo de cannabis conlleva por sí mismo. Todo esto con el objetivo de guiar al clínico en la consideración del riesgo de ictus atribuible al consumo de esta sustancia, justificando su indagación dentro de la anamnesis de factores de riesgo cerebrovascular, especialmente en adultos jóvenes y sin otros factores de riesgo aparentes, e incluso promover la inclusión de esta sustancia dentro de los estudios analíticos de rutina en esta población4.

La realización del presente trabajo no requirió financiamiento de ningún tipo.

No se manifiesta conflicto de intereses de ningún tipo.