Análisis del dolor en pacientes con esclerosis múltiple

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Los pacientes con EM pueden presentar ambos tipos: el dolor neuropático o neurogénico que está directamente relacionado con la disrupción de la mielina del sistema nervioso central y el nociceptivo, que es secundario a los cambios musculoesqueléticos que pueden presentar los pacientes como debilidad o espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En los últimos años se ha incrementado el número de trabajos que evalúan el dolor en los pacientes con EM. Los que estudian la prevalencia de este síntoma difieren considerablemente con rangos que oscilan desde el 30 al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-4</a>. Los estudios realizados coinciden en que la presencia de dolor provoca un impacto negativo en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Sin embargo, no existen resultados concluyentes en cuanto a su relación con otras variables clínicas de la enfermedad (discapacidad, duración, número y localización de los brotes, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-9</a> ni con las lesiones radiológicas. A pesar de la importancia de las vías medulares en la transmisión del dolor, la presencia de lesiones en la resonancia medular ha sido poco estudiada en los pacientes con EM y dolor.Los objetivos de nuestro estudio fueron determinar la prevalencia del dolor en una cohorte de pacientes con EM y su impacto sobre su calidad de vida. De la misma manera se analizaron las características de este síntoma y su relación con variables clínicas y de imagen medular; finalmente también se evaluó el tratamiento recibido por los pacientes y su opinión sobre la eficacia del mismo.Pacientes y métodosSe realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en pacientes con EM (definida según los criterios de Poser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y/o McDonald<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>). Se incluyeron pacientes consecutivos que acudieron a consultas de la Unidad de EM del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona. Se establecieron dos grupos de pacientes en relación con la presencia o ausencia de dolor. Aquellos que presentaban este síntoma en el momento de inclusión, y con un mínimo de una semana de duración, cumplimentaron un cuestionario estructurado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">(fig. 1)</a> que evaluaba el tipo de dolor (nociceptivo, neuropático), la localización, la intensidad (medida según una escala visual analógica [EVA] en leve [de 0 a 3], moderada [de 4 a 7] y grave [de 8 a 10]), el tratamiento analgésico recibido y la opinión sobre su eficacia. Este cuestionario fue realizado por el mismo evaluador, tras haber obtenido el consentimiento informado del paciente, una vez explicados los fines de la encuesta y su carácter confidencial.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las variables clínicas, radiológicas y la calidad de vida de los pacientes que presentaban dolor fueron comparadas con las variables de aquellos que no referían este síntoma. Se estudiaron: datos demográficos (sexo, edad), formas clínicas de EM (definidas según Lublin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> en remitente recurrente [RR], secundaria progresiva [SP] y primaria progresiva [PP]), discapacidad neurológica (medida según la escala de discapacidad de Kurtzke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>), años de evolución de la enfermedad, número de brotes desde el inicio de los síntomas, presencia o ausencia de espasticidad (medida por la escala de Ashworth, considerándose presente con valores por encima de 2), síntomas depresivos (evaluados según el test de Hamilton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, considerándose positivos con valores del test superiores a 51), fatiga (evaluada según la escala de gravedad de la fatiga de Krupp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, considerándose como positiva con medias de la escala superiores a 3), tratamiento inmunomodulador y calidad de vida (medida según el EuroQol). Las variables radiológicas estudiadas fueron la presencia y localización de lesiones en la médula espinal visualizadas en una resonancia medular. Se evaluaron las lesiones visualizadas en los cortes sagitales de las secuencias T2 y FLAIR. Se valoraron resonancias que hubieran sido realizadas en los 6 meses previos a la admisión en el estudio. En aquellos pacientes que no disponían de imagen medular se les solicitó tras ser incluidos.Los datos se recogieron y analizaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Se realizó la estadística descriptiva (media, desviación estándar, mediana, intervalo, tablas de frecuencia) de las principales variables (edad, sexo, EDSS, años de evolución, formas clínicas, presencia, tipo e intensidad del dolor, fatiga y alteraciones del ánimo, presencia y localización de lesiones en la resonancia medular). Se emplearon los test de Chi cuadrado o test exacto de Fisher para comparar variables categóricas (presencia o ausencia de dolor en pacientes con EMRR, EMSP o EMPP, en pacientes con lesiones desmielinizantes en la resonancia medular, en pacientes con fatiga y/o alteración del estado de ánimo). Se empleó la “t” de Student o U de Mann-Whitney para variables categóricas cuando se comparaban dos grupos (relación de la edad, EDSS, años de evolución, número de brotes con la presencia o ausencia de dolor). Se admitió significación estadística para p<0,05.Se realizó un análisis bivariante para analizar las variables asociadas de forma significativa a presentar dolor. Para evaluar el efecto independiente de cada una de las variables clínicas o radiológicas sobre la presencia de dolor en los pacientes con EM se realizó un análisis de regresión logística. Se incluyeron en el modelo las variables que se habían asociado con significación estadística a la presencia de dolor en el análisis bivariante.ResultadosSe incluyeron 134 pacientes consecutivos que acudieron a consultas de la Unidad de EM del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona en un periodo de 6 meses.Del total de los pacientes incluidos la edad media fue de 42±11 años; el 70% de la muestra eran mujeres y la media de años de evolución de la enfermedad fue de 11±7. Un 61% presentaba una EMRR, el 33% EMSP y el 5% EMPP. La mediana de la discapacidad medida por la escala EDSS fue de 3,5 (2,5 - 4,5). El dolor estaba presente en 74 (55%) pacientes. El 37% presentaba alteración del estado de ánimo y el 36,6% refería fatiga. La resonancia medular fue evaluada en 105 pacientes, observándose presencia de lesiones en el 67,3% de ellos. Al analizar la localización de las lesiones desmielinizantes en la resonancia medular se observó que el 56% se ubicaba a nivel cervical, el 28% a nivel dorsal y el 24% a nivel lumbar.Con el fin de evitar posibles sesgos en la evaluación de la prevalencia del dolor, a aquellos pacientes que no quisieron participar en el estudio se les preguntó, vía telefónica, por la presencia de dolor. Se observó que la prevalencia se mantenía, aproximadamente, en los mismos valores (52%).Aquellos pacientes que refirieron dolor cumplimentaron un cuestionario aplicado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">(fig. 1)</a> para valorar las características del mismo. Se observó que el 75% de los pacientes que tenían dolor lo presentaban en varias localizaciones del cuerpo; la más frecuente fue las extremidades inferiores (42%), concretamente los muslos, seguida de la zona cervical (39%) y la cefálica (33%; donde se incluía la neuralgia del trigémino). Al interrogar por el tipo de dolor se evidenció que el 58% de los pacientes lo tenían de características neuropáticas, siendo el más frecuente el referido como pinchazos (41%), seguido de espasmos dolorosos (33%), hormigueos (23%), corriente eléctrica (21%), opresión (12%) o quemazón (9%). El L¿hermitte, síntoma muy característico de los pacientes con EM, fue referido por el 40% de la muestra. El 22% de los pacientes presentaron dolor nociceptivo, siendo el más frecuente el dolor en la zona lumbar y el 20% de los pacientes refirieron dolor neurógeno y nociceptivo al mismo tiempo. Asimismo, también se observó que un alto porcentaje de pacientes (53%) presentaba el dolor de forma constante y persistente. Al evaluar la intensidad del dolor, el 55% de los pacientes lo describió como grave (EVA 8-10), el 32% como moderado (EVA de 4-7) y el 13% como leve (EVA de 1-3).Finalmente, y siguiendo el cuestionario aplicado, se evaluó el tratamiento que recibían los pacientes para el dolor. Se objetivó que únicamente recibía tratamiento para este síntoma el 38% de los pacientes afectados. Los analgésicos más utilizados fueron los AINE (42%), seguidos de los anticomiciales (27%) y un 7% de los pacientes utilizaban tratamientos homeopáticos. La mayoría de pacientes (51%) recibía fármacos analgésicos de forma diaria. El 61% de los pacientes opinaron que el tratamiento prescrito les aliviaba menos de un 40% la presencia de dolor.Posteriormente se valoró si existían diferencias estadísticamente significativas en las variables demográficas, clínicas y radiológicas entre los pacientes con dolor y aquellos que no presentaban este síntoma <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">(tabla 1)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No se observaron diferencias significativas entre sexos ni por grupos de edad. Tampoco se observó que aquellos pacientes que referían fatiga o presentaban espasticidad en la exploración física explicaran mayor dolor. Asimismo no se observó ninguna relación entre la localización de las lesiones desmielinizantes en la médula espinal y la presencia de este síntoma. Debido a que el tratamiento actualmente disponible para la EM es la administración intramuscular o subcutánea de fármacos inmunomoduladores, y que puede provocar un síndrome pseudogripal, se analizó la relación entre dolor y tratamiento sin hallarse una asociación significativa.Los pacientes con dolor presentaban mayor discapacidad (EDSS 4,5 [3-8] frente a 1,5 [1-3]; p<0,001), mayor tiempo de evolución (14,6±7,8 frente a 8,43±5,9 años; p<0,001), formas progresivas (86,7% frente a 13,3%; p<0,001), depresión (91,9% frente a 8,1%; p<0,001) y mayor presencia de lesiones en la resonancia medular (84,3% frente a 15,7%; p<0,001). Asimismo, los pacientes con dolor presentaron menor puntuación en el test de calidad de vida (EuroQol) que los pacientes sin dolor (30±8 frente a 60±9; p=0,03). En un análisis de regresión logística, la presencia de lesiones en resonancia medular (OR: 3,5 [1,5-24,5]; p=0,001) y una mayor discapacidad medida por la escala EDSS (OR 1,7 [1,1-2,7]; p=0,014) se asociaron de forma independiente con dolor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">(tabla 2)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente estudio muestra que un gran porcentaje de pacientes (55%) diagnosticados de EM refieren dolor en el momento de la entrevista. Este dato es similar a otros estudios donde también describen una alta prevalencia de este síntoma en los pacientes con EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,7</a>. Nuestro estudio, dada su transversalidad, evaluó la presencia de dolor en el momento de inclusión; no obstante, si hubiéramos evaluado los síntomas dolorosos acontecidos en algún momento de la evolución de la enfermedad el porcentaje de pacientes con este síntoma hubiera sido mucho mayor, tal y como se observa en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,16,17</a>.Al evaluar el tipo de dolor que presentaban los pacientes se observó que el más frecuente era el neuropático (58%), concretamente el descrito como pinchazos y de aparición constante o persistente. Otros estudios apoyan nuestros hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. El motivo de la predominancia del dolor neurógeno sobre el nociceptivo podría justificarse en que el primero acontece cuando existe una alteración de la mielina que aparece en las fases más precoces de la enfermedad y en la totalidad de pacientes con EM. Sin embargo, el dolor nociceptivo suele ser secundario a posturas anómalas o paresias que sólo aparecen en algunos enfermos y en fases más avanzadas de la EM.Es importante identificar no sólo cómo el paciente percibe físicamente el dolor, sino también el lugar donde la persona siente este síntoma. En nuestro estudio destacó que la mayoría de pacientes (75%) presentaba síntomas álgicos en más de una localización. Por otro lado, también destaca que la mayoría de pacientes de nuestro estudio (55%) describió el dolor como grave (según una EVA).Dado que el dolor fue percibido como grave en la mayoría de pacientes y en varias localizaciones del cuerpo de forma constante, es lógico pensar que puede producir un impacto en la vida cotidiana. Nuestro estudio, al igual que otros realizados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,20</a> demuestra que los pacientes con dolor tienen mayor pérdida de la calidad de vida (medida por el test EuroQol) en comparación con los que no refieren este síntoma.Otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> han demostrado que en la EM la ansiedad y la depresión afectan significativamente a la percepción del dolor. Estos datos han sido corroborados en nuestro estudio en el que se observó que los pacientes con depresión (medida según el test de Hamilton) referían más síntomas dolorosos.Al evaluar otras características clínicas asociadas al dolor en la EM se observó que aquellos pacientes con formas progresivas y con más discapacidad medida por la escala EDSS referían síntomas álgicos en mayor porcentaje que los pacientes con una afectación neurológica menor. Este hecho puede deberse a que los pacientes con mayor afectación física presentan mayor disrupción de la mielina en el sistema nervioso central y mayor probabilidad de paresias, espasticidad y posturas anómalas, por lo que tienen más posibilidades de presentar tanto dolor neuropático como nociceptivo.Uno de los hallazgos más novedosos de este trabajo es la relación encontrada entre la presencia de lesiones desmielinizantes en la médula espinal y la aparición de dolor. Nuestro estudio demostró que aquellos pacientes con mayor número de lesiones en la médula, sin importar la localización de las mismas, tenían más probabilidad de presentar este síntoma. Existen numerosos trabajos que han estudiado la relación entre las lesiones medulares de diversas etiologías (sobre todo de origen traumático) y el dolor neuropático (revisado en Yezierski RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). Estos estudios concluyen que las lesiones pueden producir cambios en la supervivencia, funcionalidad y excitabilidad de las vías implicadas en la transmisión de la sensibilidad (vía espinotalámica medular y cordones posteriores) secundarias al descenso de neurotansmisores inhibidores como el glutamato y el GABA y a la liberación de mediadores inflamatorios como radicales libres, óxido nítrico y citocinas proinflamatorias. Estos cambios permitirían un ambiente propicio para el desarrollo de dolor a diferentes niveles.Una de las limitaciones de nuestro estudio es la falta de análisis de la relación entre el dolor y la carga lesional al nivel del encéfalo. Sin embargo, otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> no han hallado relación entre estas dos variables. Esto se podría explicar porque las vías nociceptivas se concretan a nivel medular, siendo más probable su afectación cuando existen lesiones desmielinizantes en la médula.Tal y como hemos demostrado el dolor es un síntoma con gran relevancia en los pacientes con EM y con un impacto en su calidad de vida. Sin embargo, al evaluar el tratamiento recibido para aliviar las quejas álgicas observamos que únicamente un 38% de los pacientes afectados recibían analgesia y que esta era insuficiente para el control del dolor. Este dato concuerda con otros estudios en los que también se observa que el dolor es un síntoma poco tratado y evaluado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Asimismo, se observó que los medicamentos prescritos eran poco adecuados, ya que la gran mayoría recibía AINE a pesar de ser el dolor neuropático el más frecuente. Numerosos estudios han demostrado que los fármacos antiepilépticos, como carbamacepina, gabapentina o levetirazepam, son los más eficaces para el tratamiento del dolor neurógeno en los pacientes con EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. No quedan claras las razones por las que el dolor no recibe el tratamiento óptimo en los pacientes con EM. Una de las posibilidades es que los fármacos disponibles no ofrecen la total eficacia que el paciente esperaría y, tras ser probados durante un tiempo, deciden dejarlo por aparición de efectos secundarios. Creemos que la solución podría estar en la atención multidisciplinar del paciente con EM para que sea atendido no sólo por neurólogos, sino también en Unidades del Dolor que pueden ofrecer un tratamiento óptimo de las quejas álgicas.En conclusión, el dolor es un síntoma prevalente en los pacientes con EM, aunque infraestimado, por lo que requiere de una mayor atención para su detección y un tratamiento específico con el objetivo de aportar una mejoría de la calidad de vida de los pacientes.Conflicto de interesesEste trabajo ha sido financiado en parte por la Fundació La Marato de TV3 con el código 07/2410 a Eva Martínez Cáceres." 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El objetivo de este trabajo fue describir la prevalencia, las características del dolor en pacientes con EM y determinar variables clínicas y radiológicas asociadas. MétodosSe realizó un estudio prospectivo y descriptivo de pacientes con EM. Se evaluó la presencia de dolor en el momento de inclusión. A aquellos pacientes que referían dolor se les analizó el tipo (neuropático, nociceptivo o ambos), la localización y la intensidad (medida por la escala visual analógica) del dolor, así como la analgesia recibida. Se recogieron variables demográficas, tipo de EM, disfunción neurológica (EDSS), frecuencia de brotes, años de evolución, síntomas depresivos (evaluados por el test de Hamilton), tratamiento inmunomodulador, fatiga, espasticidad, presencia de lesiones en resonancia medular y un test de calidad de vida. ResultadosSe incluyeron 134 pacientes. Se realizó resonancia medular en 105. El 55% (74) presentaron dolor. Mayoritariamente fue neuropático, urente, en las extremidades y percibido como grave. De ellos recibió analgesia el 38%. Los pacientes con dolor presentaban mayor discapacidad (EDSS 4,5 [3-6] frente a 1,5 [1-2]; p<0,001), mayor número de brotes (7,13±3,4 frente a 3,75±2,9; p<0,001), mayor tiempo de evolución (14,6±7,8 frente a 8,43±5,9 meses; p<0,001), formas progresivas (86,7% frente a 13,3%, p<0,001), depresión (91,9% frente a 8,1%; p<0,001) y mayor presencia de lesiones en la resonancia medular (84,3% frente a 15,7%; p<0,001). En el análisis multivariante las lesiones en resonancia medular (OR: 3,5 [1,5-24,5]; p=0,001) y la discapacidad (OR: 1,7 [1,1-2,7]; p=0,014) se asociaron de forma independiente con dolor. ConclusionesEl dolor en la EM es frecuente y percibido como grave. Se asocia con la presencia de lesiones en la resonancia medular y con mayor discapacidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionDespite pain being a disabling symptom in patients with multiple sclerosis (MS), its prevalence and characteristics are not well established. The aim of this study is to describe the characteristics and prevalence of pain in patients with MS, and to assess the associated clinical variables and radiological findings. MethodsWe prospectively studied patients with MS. A structured questionnaire which evaluated depression symptoms, type of pain, location, intensity (defined according to a visual analogue scale (VAS) as severe (VAS 7-10), moderate (VAS 4-6) and mild (VAS 0-4), and pain therapy was recorded in patients who referred to pain at the time of interview. Protocol variables were demographic data, MS clinical forms (remitting-relapsing, progressive-secondary and progressive-primary), neurological dysfunction (defined according to EDSS scale), symptoms at onset, attack frequency, illness duration, disease modifying treatment, fatigue, spasticity, oligoclonal bands in CSF, visual evoked potentials, depression symptoms (Hamilton test) and presence of lesions in spinal cord MRI. ResultsA total of 134 MS patients were included, and MRI was performed on 105 of them. Pain was reported by 74 (55%) patients and was most frequently neuropathic, located in limbs, severe and burning/spiky. Of these 28 (38%) received therapy for their pain, based predominantly in anti-inflammatory drugs. Patients with pain had a worse functional state (EDSS score, 4.5 [3-6] vs 1.5 [1-2], p<0.001), higher number of relapses (7.13±3.4 vs 3.75±2.9, p<0.001), progressive forms of MS (86.7% vs 13.3%, p<0.001), depression (91.9% vs 8.1%, p<0.001), spinal cord involvement at onset (79.2% vs 20.8%, p=0.009), spinal cord lesions by MRI (84.3% vs 15.7%, p<0.001) and longer duration of disease (14.6±7.8 vs 8.43±5.9 months, p<0.001). In a logistic regression model, the presence of lesions in spinal cord MRI (OR 3.5 [1.5-24.5]) and higher EDSS score (OR 1.7 [1.1-2.7]) were independently associated with pain.Conclusions: Pain is a frequent disabling symptom in MS and is associated with disability and spinal cord lesions." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:2 [ 0 => array:1 [ "imagen" => "gr1a.jpeg" ] 1 => array:1 [ "imagen" => "gr1b.jpeg" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuestionario aplicado para evaluar las características del dolor en pacientes con EM." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor (56%) n=74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No dolor (44%) n=60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59% (56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41% (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formas clínicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,6% (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,4% (52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,7% (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,3% (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71% (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,6% (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EDSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 (3-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de brotes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,13±3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,75±2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración enfermedad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,6±7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,43±5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fatiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,9% (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,1% (28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espasticidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,9% (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,1% (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas depresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,9% (34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,1% (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento inmunomodulador (sí) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,8% (35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,2% (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones medulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89,4% (59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,9% (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización lesiones (cervical) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de vida (EuroQol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30±8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60±9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264574.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables asociadas al dolor en la EM" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formas clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05 a 8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EDSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 a 2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,85 a 2,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74 a 2,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones medulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 a 24,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 a 5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264573.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Predictores independientes del dolor en la EM" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dolor nociceptivo, dolor neuropático y memoria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. 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Original

Analysis of the pain in multiple sclerosis patients

L. Grau-Lópeza,

Autor para correspondencia

laiagrlo@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, S. Sierraa, E. Martínez-Cáceresb, C. Ramo-Telloa

a Departamento de Neurociencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Barcelona, España

b Laboratorio de Inmunologia (LIRAD) Banc de Sang i Teixits, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Barcelona, España

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Los que estudian la prevalencia de este s&#237;ntoma difieren considerablemente con rangos que oscilan desde el 30 al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Los estudios realizados coinciden en que la presencia de dolor provoca un impacto negativo en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen resultados concluyentes en cuanto a su relaci&#243;n con otras variables cl&#237;nicas de la enfermedad &#40;discapacidad&#44; duraci&#243;n&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de los brotes&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> ni con las lesiones radiol&#243;gicas&#46; A pesar de la importancia de las v&#237;as medulares en la transmisi&#243;n del dolor&#44; la presencia de lesiones en la resonancia medular ha sido poco estudiada en los pacientes con EM y dolor&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de nuestro estudio fueron determinar la prevalencia del dolor en una cohorte de pacientes con EM y su impacto sobre su calidad de vida&#46; De la misma manera se analizaron las caracter&#237;sticas de este s&#237;ntoma y su relaci&#243;n con variables cl&#237;nicas y de imagen medular&#59; finalmente tambi&#233;n se evalu&#243; el tratamiento recibido por los pacientes y su opini&#243;n sobre la eficacia del mismo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo&#44; prospectivo y transversal en pacientes con EM &#40;definida seg&#250;n los criterios de Poser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y&#47;o McDonald<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41;&#46; Se incluyeron pacientes consecutivos que acudieron a consultas de la Unidad de EM del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona&#46; Se establecieron dos grupos de pacientes en relaci&#243;n con la presencia o ausencia de dolor&#46; Aquellos que presentaban este s&#237;ntoma en el momento de inclusi&#243;n&#44; y con un m&#237;nimo de una semana de duraci&#243;n&#44; cumplimentaron un cuestionario estructurado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">&#40;fig&#46; 1&#41;</a> que evaluaba el tipo de dolor &#40;nociceptivo&#44; neurop&#225;tico&#41;&#44; la localizaci&#243;n&#44; la intensidad &#40;medida seg&#250;n una escala visual anal&#243;gica &#91;EVA&#93; en leve &#91;de 0 a 3&#93;&#44; moderada &#91;de 4 a 7&#93; y grave &#91;de 8 a 10&#93;&#41;&#44; el tratamiento analg&#233;sico recibido y la opini&#243;n sobre su eficacia&#46; Este cuestionario fue realizado por el mismo evaluador&#44; tras haber obtenido el consentimiento informado del paciente&#44; una vez explicados los fines de la encuesta y su car&#225;cter confidencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas y la calidad de vida de los pacientes que presentaban dolor fueron comparadas con las variables de aquellos que no refer&#237;an este s&#237;ntoma&#46; Se estudiaron&#58; datos demogr&#225;ficos &#40;sexo&#44; edad&#41;&#44; formas cl&#237;nicas de EM &#40;definidas seg&#250;n Lublin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en remitente recurrente &#91;RR&#93;&#44; secundaria progresiva &#91;SP&#93; y primaria progresiva &#91;PP&#93;&#41;&#44; discapacidad neurol&#243;gica &#40;medida seg&#250;n la escala de discapacidad de Kurtzke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41;&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; n&#250;mero de brotes desde el inicio de los s&#237;ntomas&#44; presencia o ausencia de espasticidad &#40;medida por la escala de Ashworth&#44; consider&#225;ndose presente con valores por encima de 2&#41;&#44; s&#237;ntomas depresivos &#40;evaluados seg&#250;n el test de Hamilton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; consider&#225;ndose positivos con valores del test superiores a 51&#41;&#44; fatiga &#40;evaluada seg&#250;n la escala de gravedad de la fatiga de Krupp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; consider&#225;ndose como positiva con medias de la escala superiores a 3&#41;&#44; tratamiento inmunomodulador y calidad de vida &#40;medida seg&#250;n el EuroQol&#41;&#46; Las variables radiol&#243;gicas estudiadas fueron la presencia y localizaci&#243;n de lesiones en la m&#233;dula espinal visualizadas en una resonancia medular&#46; Se evaluaron las lesiones visualizadas en los cortes sagitales de las secuencias T2 y FLAIR&#46; Se valoraron resonancias que hubieran sido realizadas en los 6 meses previos a la admisi&#243;n en el estudio&#46; En aquellos pacientes que no dispon&#237;an de imagen medular se les solicit&#243; tras ser incluidos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se recogieron y analizaron mediante el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46; Se realiz&#243; la estad&#237;stica descriptiva &#40;media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mediana&#44; intervalo&#44; tablas de frecuencia&#41; de las principales variables &#40;edad&#44; sexo&#44; EDSS&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; formas cl&#237;nicas&#44; presencia&#44; tipo e intensidad del dolor&#44; fatiga y alteraciones del &#225;nimo&#44; presencia y localizaci&#243;n de lesiones en la resonancia medular&#41;&#46; Se emplearon los test de Chi cuadrado o test exacto de Fisher para comparar variables categ&#243;ricas &#40;presencia o ausencia de dolor en pacientes con EMRR&#44; EMSP o EMPP&#44; en pacientes con lesiones desmielinizantes en la resonancia medular&#44; en pacientes con fatiga y&#47;o alteraci&#243;n del estado de &#225;nimo&#41;&#46; Se emple&#243; la &#8220;t&#8221; de Student o U de Mann-Whitney para variables categ&#243;ricas cuando se comparaban dos grupos &#40;relaci&#243;n de la edad&#44; EDSS&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; n&#250;mero de brotes con la presencia o ausencia de dolor&#41;&#46; Se admiti&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica para p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis bivariante para analizar las variables asociadas de forma significativa a presentar dolor&#46; Para evaluar el efecto independiente de cada una de las variables cl&#237;nicas o radiol&#243;gicas sobre la presencia de dolor en los pacientes con EM se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Se incluyeron en el modelo las variables que se hab&#237;an asociado con significaci&#243;n estad&#237;stica a la presencia de dolor en el an&#225;lisis bivariante&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 134 pacientes consecutivos que acudieron a consultas de la Unidad de EM del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona en un periodo de 6 meses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de los pacientes incluidos la edad media fue de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 a&#241;os&#59; el 70&#37; de la muestra eran mujeres y la media de a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Un 61&#37; presentaba una EMRR&#44; el 33&#37; EMSP y el 5&#37; EMPP&#46; La mediana de la discapacidad medida por la escala EDSS fue de 3&#44;5 &#40;2&#44;5 - 4&#44;5&#41;&#46; El dolor estaba presente en 74 &#40;55&#37;&#41; pacientes&#46; El 37&#37; presentaba alteraci&#243;n del estado de &#225;nimo y el 36&#44;6&#37; refer&#237;a fatiga&#46; La resonancia medular fue evaluada en 105 pacientes&#44; observ&#225;ndose presencia de lesiones en el 67&#44;3&#37; de ellos&#46; Al analizar la localizaci&#243;n de las lesiones desmielinizantes en la resonancia medular se observ&#243; que el 56&#37; se ubicaba a nivel cervical&#44; el 28&#37; a nivel dorsal y el 24&#37; a nivel lumbar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar posibles sesgos en la evaluaci&#243;n de la prevalencia del dolor&#44; a aquellos pacientes que no quisieron participar en el estudio se les pregunt&#243;&#44; v&#237;a telef&#243;nica&#44; por la presencia de dolor&#46; Se observ&#243; que la prevalencia se manten&#237;a&#44; aproximadamente&#44; en los mismos valores &#40;52&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes que refirieron dolor cumplimentaron un cuestionario aplicado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">&#40;fig&#46; 1&#41;</a> para valorar las caracter&#237;sticas del mismo&#46; Se observ&#243; que el 75&#37; de los pacientes que ten&#237;an dolor lo presentaban en varias localizaciones del cuerpo&#59; la m&#225;s frecuente fue las extremidades inferiores &#40;42&#37;&#41;&#44; concretamente los muslos&#44; seguida de la zona cervical &#40;39&#37;&#41; y la cef&#225;lica &#40;33&#37;&#59; donde se inclu&#237;a la neuralgia del trig&#233;mino&#41;&#46; Al interrogar por el tipo de dolor se evidenci&#243; que el 58&#37; de los pacientes lo ten&#237;an de caracter&#237;sticas neurop&#225;ticas&#44; siendo el m&#225;s frecuente el referido como pinchazos &#40;41&#37;&#41;&#44; seguido de espasmos dolorosos &#40;33&#37;&#41;&#44; hormigueos &#40;23&#37;&#41;&#44; corriente el&#233;ctrica &#40;21&#37;&#41;&#44; opresi&#243;n &#40;12&#37;&#41; o quemaz&#243;n &#40;9&#37;&#41;&#46; El L¿hermitte&#44; s&#237;ntoma muy caracter&#237;stico de los pacientes con EM&#44; fue referido por el 40&#37; de la muestra&#46; El 22&#37; de los pacientes presentaron dolor nociceptivo&#44; siendo el m&#225;s frecuente el dolor en la zona lumbar y el 20&#37; de los pacientes refirieron dolor neur&#243;geno y nociceptivo al mismo tiempo&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que un alto porcentaje de pacientes &#40;53&#37;&#41; presentaba el dolor de forma constante y persistente&#46; Al evaluar la intensidad del dolor&#44; el 55&#37; de los pacientes lo describi&#243; como grave &#40;EVA 8-10&#41;&#44; el 32&#37; como moderado &#40;EVA de 4-7&#41; y el 13&#37; como leve &#40;EVA de 1-3&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y siguiendo el cuestionario aplicado&#44; se evalu&#243; el tratamiento que recib&#237;an los pacientes para el dolor&#46; Se objetiv&#243; que &#250;nicamente recib&#237;a tratamiento para este s&#237;ntoma el 38&#37; de los pacientes afectados&#46; Los analg&#233;sicos m&#225;s utilizados fueron los AINE &#40;42&#37;&#41;&#44; seguidos de los anticomiciales &#40;27&#37;&#41; y un 7&#37; de los pacientes utilizaban tratamientos homeop&#225;ticos&#46; La mayor&#237;a de pacientes &#40;51&#37;&#41; recib&#237;a f&#225;rmacos analg&#233;sicos de forma diaria&#46; El 61&#37; de los pacientes opinaron que el tratamiento prescrito les aliviaba menos de un 40&#37; la presencia de dolor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se valor&#243; si exist&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas en las variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas entre los pacientes con dolor y aquellos que no presentaban este s&#237;ntoma <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">&#40;tabla 1&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias significativas entre sexos ni por grupos de edad&#46; Tampoco se observ&#243; que aquellos pacientes que refer&#237;an fatiga o presentaban espasticidad en la exploraci&#243;n f&#237;sica explicaran mayor dolor&#46; Asimismo no se observ&#243; ninguna relaci&#243;n entre la localizaci&#243;n de las lesiones desmielinizantes en la m&#233;dula espinal y la presencia de este s&#237;ntoma&#46; Debido a que el tratamiento actualmente disponible para la EM es la administraci&#243;n intramuscular o subcut&#225;nea de f&#225;rmacos inmunomoduladores&#44; y que puede provocar un s&#237;ndrome pseudogripal&#44; se analiz&#243; la relaci&#243;n entre dolor y tratamiento sin hallarse una asociaci&#243;n significativa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con dolor presentaban mayor discapacidad &#40;EDSS 4&#44;5 &#91;3-8&#93; frente a 1&#44;5 &#91;1-3&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mayor tiempo de evoluci&#243;n &#40;14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8 frente a 8&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9 a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; formas progresivas &#40;86&#44;7&#37; frente a 13&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; depresi&#243;n &#40;91&#44;9&#37; frente a 8&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y mayor presencia de lesiones en la resonancia medular &#40;84&#44;3&#37; frente a 15&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Asimismo&#44; los pacientes con dolor presentaron menor puntuaci&#243;n en el test de calidad de vida &#40;EuroQol&#41; que los pacientes sin dolor &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 frente a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; En un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; la presencia de lesiones en resonancia medular &#40;OR&#58; 3&#44;5 &#91;1&#44;5-24&#44;5&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y una mayor discapacidad medida por la escala EDSS &#40;OR 1&#44;7 &#91;1&#44;1-2&#44;7&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41; se asociaron de forma independiente con dolor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">&#40;tabla 2&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio muestra que un gran porcentaje de pacientes &#40;55&#37;&#41; diagnosticados de EM refieren dolor en el momento de la entrevista&#46; Este dato es similar a otros estudios donde tambi&#233;n describen una alta prevalencia de este s&#237;ntoma en los pacientes con EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Nuestro estudio&#44; dada su transversalidad&#44; evalu&#243; la presencia de dolor en el momento de inclusi&#243;n&#59; no obstante&#44; si hubi&#233;ramos evaluado los s&#237;ntomas dolorosos acontecidos en alg&#250;n momento de la evoluci&#243;n de la enfermedad el porcentaje de pacientes con este s&#237;ntoma hubiera sido mucho mayor&#44; tal y como se observa en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar el tipo de dolor que presentaban los pacientes se observ&#243; que el m&#225;s frecuente era el neurop&#225;tico &#40;58&#37;&#41;&#44; concretamente el descrito como pinchazos y de aparici&#243;n constante o persistente&#46; Otros estudios apoyan nuestros hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; El motivo de la predominancia del dolor neur&#243;geno sobre el nociceptivo podr&#237;a justificarse en que el primero acontece cuando existe una alteraci&#243;n de la mielina que aparece en las fases m&#225;s precoces de la enfermedad y en la totalidad de pacientes con EM&#46; Sin embargo&#44; el dolor nociceptivo suele ser secundario a posturas an&#243;malas o paresias que s&#243;lo aparecen en algunos enfermos y en fases m&#225;s avanzadas de la EM&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante identificar no s&#243;lo c&#243;mo el paciente percibe f&#237;sicamente el dolor&#44; sino tambi&#233;n el lugar donde la persona siente este s&#237;ntoma&#46; En nuestro estudio destac&#243; que la mayor&#237;a de pacientes &#40;75&#37;&#41; presentaba s&#237;ntomas &#225;lgicos en m&#225;s de una localizaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n destaca que la mayor&#237;a de pacientes de nuestro estudio &#40;55&#37;&#41; describi&#243; el dolor como grave &#40;seg&#250;n una EVA&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el dolor fue percibido como grave en la mayor&#237;a de pacientes y en varias localizaciones del cuerpo de forma constante&#44; es l&#243;gico pensar que puede producir un impacto en la vida cotidiana&#46; Nuestro estudio&#44; al igual que otros realizados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span></a> demuestra que los pacientes con dolor tienen mayor p&#233;rdida de la calidad de vida &#40;medida por el test EuroQol&#41; en comparaci&#243;n con los que no refieren este s&#237;ntoma&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> han demostrado que en la EM la ansiedad y la depresi&#243;n afectan significativamente a la percepci&#243;n del dolor&#46; Estos datos han sido corroborados en nuestro estudio en el que se observ&#243; que los pacientes con depresi&#243;n &#40;medida seg&#250;n el test de Hamilton&#41; refer&#237;an m&#225;s s&#237;ntomas dolorosos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar otras caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas al dolor en la EM se observ&#243; que aquellos pacientes con formas progresivas y con m&#225;s discapacidad medida por la escala EDSS refer&#237;an s&#237;ntomas &#225;lgicos en mayor porcentaje que los pacientes con una afectaci&#243;n neurol&#243;gica menor&#46; Este hecho puede deberse a que los pacientes con mayor afectaci&#243;n f&#237;sica presentan mayor disrupci&#243;n de la mielina en el sistema nervioso central y mayor probabilidad de paresias&#44; espasticidad y posturas an&#243;malas&#44; por lo que tienen m&#225;s posibilidades de presentar tanto dolor neurop&#225;tico como nociceptivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos m&#225;s novedosos de este trabajo es la relaci&#243;n encontrada entre la presencia de lesiones desmielinizantes en la m&#233;dula espinal y la aparici&#243;n de dolor&#46; Nuestro estudio demostr&#243; que aquellos pacientes con mayor n&#250;mero de lesiones en la m&#233;dula&#44; sin importar la localizaci&#243;n de las mismas&#44; ten&#237;an m&#225;s probabilidad de presentar este s&#237;ntoma&#46; Existen numerosos trabajos que han estudiado la relaci&#243;n entre las lesiones medulares de diversas etiolog&#237;as &#40;sobre todo de origen traum&#225;tico&#41; y el dolor neurop&#225;tico &#40;revisado en Yezierski RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41;&#46; Estos estudios concluyen que las lesiones pueden producir cambios en la supervivencia&#44; funcionalidad y excitabilidad de las v&#237;as implicadas en la transmisi&#243;n de la sensibilidad &#40;v&#237;a espinotal&#225;mica medular y cordones posteriores&#41; secundarias al descenso de neurotansmisores inhibidores como el glutamato y el GABA y a la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios como radicales libres&#44; &#243;xido n&#237;trico y citocinas proinflamatorias&#46; Estos cambios permitir&#237;an un ambiente propicio para el desarrollo de dolor a diferentes niveles&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de nuestro estudio es la falta de an&#225;lisis de la relaci&#243;n entre el dolor y la carga lesional al nivel del enc&#233;falo&#46; Sin embargo&#44; otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no han hallado relaci&#243;n entre estas dos variables&#46; Esto se podr&#237;a explicar porque las v&#237;as nociceptivas se concretan a nivel medular&#44; siendo m&#225;s probable su afectaci&#243;n cuando existen lesiones desmielinizantes en la m&#233;dula&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como hemos demostrado el dolor es un s&#237;ntoma con gran relevancia en los pacientes con EM y con un impacto en su calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; al evaluar el tratamiento recibido para aliviar las quejas &#225;lgicas observamos que &#250;nicamente un 38&#37; de los pacientes afectados recib&#237;an analgesia y que esta era insuficiente para el control del dolor&#46; Este dato concuerda con otros estudios en los que tambi&#233;n se observa que el dolor es un s&#237;ntoma poco tratado y evaluado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Asimismo&#44; se observ&#243; que los medicamentos prescritos eran poco adecuados&#44; ya que la gran mayor&#237;a recib&#237;a AINE a pesar de ser el dolor neurop&#225;tico el m&#225;s frecuente&#46; Numerosos estudios han demostrado que los f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; como carbamacepina&#44; gabapentina o levetirazepam&#44; son los m&#225;s eficaces para el tratamiento del dolor neur&#243;geno en los pacientes con EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; No quedan claras las razones por las que el dolor no recibe el tratamiento &#243;ptimo en los pacientes con EM&#46; Una de las posibilidades es que los f&#225;rmacos disponibles no ofrecen la total eficacia que el paciente esperar&#237;a y&#44; tras ser probados durante un tiempo&#44; deciden dejarlo por aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; Creemos que la soluci&#243;n podr&#237;a estar en la atenci&#243;n multidisciplinar del paciente con EM para que sea atendido no s&#243;lo por neur&#243;logos&#44; sino tambi&#233;n en Unidades del Dolor que pueden ofrecer un tratamiento &#243;ptimo de las quejas &#225;lgicas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el dolor es un s&#237;ntoma prevalente en los pacientes con EM&#44; aunque infraestimado&#44; por lo que requiere de una mayor atenci&#243;n para su detecci&#243;n y un tratamiento espec&#237;fico con el objetivo de aportar una mejor&#237;a de la calidad de vida de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado en parte por la Fundaci&#243; La Marato de TV3 con el c&#243;digo 07&#47;2410 a Eva Mart&#237;nez C&#225;ceres&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor es un s&#237;ntoma com&#250;n en la esclerosis m&#250;ltiple &#40;EM&#41; pero su prevalencia y caracter&#237;sticas no est&#225;n bien definidas&#46; El objetivo de este trabajo fue describir la prevalencia&#44; las caracter&#237;sticas del dolor en pacientes con EM y determinar variables cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas asociadas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo y descriptivo de pacientes con EM&#46; Se evalu&#243; la presencia de dolor en el momento de inclusi&#243;n&#46; A aquellos pacientes que refer&#237;an dolor se les analiz&#243; el tipo &#40;neurop&#225;tico&#44; nociceptivo o ambos&#41;&#44; la localizaci&#243;n y la intensidad &#40;medida por la escala visual anal&#243;gica&#41; del dolor&#44; as&#237; como la analgesia recibida&#46; Se recogieron variables demogr&#225;ficas&#44; tipo de EM&#44; disfunci&#243;n neurol&#243;gica &#40;EDSS&#41;&#44; frecuencia de brotes&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; s&#237;ntomas depresivos &#40;evaluados por el test de Hamilton&#41;&#44; tratamiento inmunomodulador&#44; fatiga&#44; espasticidad&#44; presencia de lesiones en resonancia medular y un test de calidad de vida&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 134 pacientes&#46; Se realiz&#243; resonancia medular en 105&#46; El 55&#37; &#40;74&#41; presentaron dolor&#46; Mayoritariamente fue neurop&#225;tico&#44; urente&#44; en las extremidades y percibido como grave&#46; De ellos recibi&#243; analgesia el 38&#37;&#46; Los pacientes con dolor presentaban mayor discapacidad &#40;EDSS 4&#44;5 &#91;3-6&#93; frente a 1&#44;5 &#91;1-2&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mayor n&#250;mero de brotes &#40;7&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4 frente a 3&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mayor tiempo de evoluci&#243;n &#40;14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8 frente a 8&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9 meses&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; formas progresivas &#40;86&#44;7&#37; frente a 13&#44;3&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; depresi&#243;n &#40;91&#44;9&#37; frente a 8&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y mayor presencia de lesiones en la resonancia medular &#40;84&#44;3&#37; frente a 15&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariante las lesiones en resonancia medular &#40;OR&#58; 3&#44;5 &#91;1&#44;5-24&#44;5&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la discapacidad &#40;OR&#58; 1&#44;7 &#91;1&#44;1-2&#44;7&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41; se asociaron de forma independiente con dolor&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor en la EM es frecuente y percibido como grave&#46; Se asocia con la presencia de lesiones en la resonancia medular y con mayor discapacidad&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite pain being a disabling symptom in patients with multiple sclerosis &#40;MS&#41;&#44; its prevalence and characteristics are not well established&#46; The aim of this study is to describe the characteristics and prevalence of pain in patients with MS&#44; and to assess the associated clinical variables and radiological findings&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We prospectively studied patients with MS&#46; A structured questionnaire which evaluated depression symptoms&#44; type of pain&#44; location&#44; intensity &#40;defined according to a visual analogue scale &#40;VAS&#41; as severe &#40;VAS 7-10&#41;&#44; moderate &#40;VAS 4-6&#41; and mild &#40;VAS 0-4&#41;&#44; and pain therapy was recorded in patients who referred to pain at the time of interview&#46; Protocol variables were demographic data&#44; MS clinical forms &#40;remitting-relapsing&#44; progressive-secondary and progressive-primary&#41;&#44; neurological dysfunction &#40;defined according to EDSS scale&#41;&#44; symptoms at onset&#44; attack frequency&#44; illness duration&#44; disease modifying treatment&#44; fatigue&#44; spasticity&#44; oligoclonal bands in CSF&#44; visual evoked potentials&#44; depression symptoms &#40;Hamilton test&#41; and presence of lesions in spinal cord MRI&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 134 MS patients were included&#44; and MRI was performed on 105 of them&#46; Pain was reported by 74 &#40;55&#37;&#41; patients and was most frequently neuropathic&#44; located in limbs&#44; severe and burning&#47;spiky&#46; Of these 28 &#40;38&#37;&#41; received therapy for their pain&#44; based predominantly in anti-inflammatory drugs&#46; Patients with pain had a worse functional state &#40;EDSS score&#44; 4&#46;5 &#91;3-6&#93; vs 1&#46;5 &#91;1-2&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; higher number of relapses &#40;7&#46;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;4 vs 3&#46;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;9&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; progressive forms of MS &#40;86&#46;7&#37; vs 13&#46;3&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; depression &#40;91&#46;9&#37; vs 8&#46;1&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#44; spinal cord involvement at onset &#40;79&#46;2&#37; vs 20&#46;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;009&#41;&#44; spinal cord lesions by MRI &#40;84&#46;3&#37; vs 15&#46;7&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; and longer duration of disease &#40;14&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;8 vs 8&#46;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;9 months&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; In a logistic regression model&#44; the presence of lesions in spinal cord MRI &#40;OR 3&#46;5 &#91;1&#46;5-24&#46;5&#93;&#41; and higher EDSS score &#40;OR 1&#46;7 &#91;1&#46;1-2&#46;7&#93;&#41; were independently associated with pain&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions&#58;</span> Pain is a frequent disabling symptom in MS and is associated with disability and spinal cord lesions&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor &#40;56&#37;&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No dolor &#40;44&#37;&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo femenino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#37; &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#37; &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Formas cl&#237;nicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;6&#37; &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;4&#37; &#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&#44;7&#37; &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;3&#37; &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#37; &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;6&#37; &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EDSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de brotes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n enfermedad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fatiga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;9&#37; &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;1&#37; &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Espasticidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;9&#37; &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;1&#37; &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas depresivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;9&#37; &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;1&#37; &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento inmunomodulador &#40;s&#237;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;8&#37; &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;2&#37; &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones medulares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&#44;4&#37; &#40;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;9&#37; &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n lesiones &#40;cervical&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&#37; &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#37; &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida &#40;EuroQol&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;05 a 8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EDSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1 a 2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;85 a 2&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;74 a 2&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones medulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2010.07.014

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2024 Agosto	135	21	156
2024 Julio	184	22	206
2024 Junio	179	31	210
2024 Mayo	217	34	251
2024 Abril	236	39	275
2024 Marzo	254	36	290
2024 Febrero	189	29	218
2024 Enero	269	31	300
2023 Diciembre	351	38	389
2023 Noviembre	236	55	291
2023 Octubre	214	39	253
2023 Septiembre	147	34	181
2023 Agosto	93	37	130
2023 Julio	90	27	117
2023 Junio	103	19	122
2023 Mayo	141	41	182
2023 Abril	83	13	96
2023 Marzo	83	28	111
2023 Febrero	67	29	96
2023 Enero	66	19	85
2022 Diciembre	63	19	82
2022 Noviembre	90	25	115
2022 Octubre	90	27	117
2022 Septiembre	106	38	144
2022 Agosto	102	26	128
2022 Julio	93	29	122
2022 Junio	93	24	117
2022 Mayo	81	39	120
2022 Abril	98	32	130
2022 Marzo	93	31	124
2022 Febrero	77	31	108
2022 Enero	133	24	157
2021 Diciembre	88	21	109
2021 Noviembre	142	39	181
2021 Octubre	189	43	232
2021 Septiembre	124	18	142
2021 Agosto	208	25	233
2021 Julio	95	21	116
2021 Junio	132	33	165
2021 Mayo	141	25	166
2021 Abril	334	64	398
2021 Marzo	194	40	234
2021 Febrero	160	31	191
2021 Enero	132	51	183
2020 Diciembre	125	37	162
2020 Noviembre	144	32	176
2020 Octubre	89	26	115
2020 Septiembre	109	50	159
2020 Agosto	129	54	183
2020 Julio	118	41	159
2020 Junio	93	40	133
2020 Mayo	110	72	182
2020 Abril	81	14	95
2020 Marzo	75	16	91
2020 Febrero	114	18	132
2020 Enero	86	18	104
2019 Diciembre	88	13	101
2019 Noviembre	82	19	101
2019 Octubre	87	22	109
2019 Septiembre	140	21	161
2019 Agosto	70	16	86
2019 Julio	92	30	122
2019 Junio	181	34	215
2019 Mayo	370	48	418
2019 Abril	210	48	258
2019 Marzo	52	22	74
2019 Febrero	59	13	72
2019 Enero	52	15	67
2018 Diciembre	43	21	64
2018 Noviembre	68	25	93
2018 Octubre	124	25	149
2018 Septiembre	95	26	121
2018 Agosto	45	6	51
2018 Julio	43	5	48
2018 Junio	54	5	59
2018 Mayo	57	11	68
2018 Abril	47	2	49
2018 Marzo	56	1	57
2018 Febrero	31	6	37
2018 Enero	37	6	43
2017 Diciembre	45	6	51
2017 Noviembre	63	5	68
2017 Octubre	41	9	50
2017 Septiembre	74	18	92
2017 Agosto	41	6	47
2017 Julio	50	5	55
2017 Junio	70	24	94
2017 Mayo	448	12	460
2017 Abril	56	10	66
2017 Marzo	65	21	86
2017 Febrero	168	5	173
2017 Enero	76	6	82
2016 Diciembre	92	11	103
2016 Noviembre	103	15	118
2016 Octubre	104	19	123
2016 Septiembre	105	16	121
2016 Agosto	101	6	107
2016 Julio	107	4	111
2016 Junio	92	22	114
2016 Mayo	111	34	145
2016 Abril	143	22	165
2016 Marzo	151	31	182
2016 Febrero	121	28	149
2016 Enero	92	30	122
2015 Diciembre	97	23	120
2015 Noviembre	136	25	161
2015 Octubre	157	22	179
2015 Septiembre	123	13	136
2015 Agosto	132	11	143
2015 Julio	142	12	154
2015 Junio	83	10	93
2015 Mayo	99	38	137
2015 Abril	106	20	126
2015 Marzo	123	18	141
2015 Febrero	159	9	168
2015 Enero	100	6	106
2014 Diciembre	167	8	175
2014 Noviembre	150	10	160
2014 Octubre	147	12	159
2014 Septiembre	133	11	144
2014 Agosto	97	13	110
2014 Julio	111	17	128
2014 Junio	112	7	119
2014 Mayo	80	8	88
2014 Abril	64	6	70
2014 Marzo	72	13	85
2014 Febrero	81	9	90
2014 Enero	81	8	89
2013 Diciembre	79	11	90
2013 Noviembre	91	4	95
2013 Octubre	71	12	83
2013 Septiembre	58	5	63
2013 Agosto	77	5	82
2013 Julio	61	8	69
2011 Abril	2506	0	2506

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