Plan de asistencia sanitaria al ICTUS II. 2010

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Es la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda global, además de la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia. Este problema claramente se verá agravado dentro de unos años en relación con el progresivo envejecimiento de la población española. Aproximadamente el 75% de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años y se ha calculado que para el año 2025 1.200.000 españoles habrán sobrevivido a un ictus, de los cuales más de 500.000 tendrán alguna discapacidad.El ictus es una enfermedad compleja, que requiere atención inmediata y que se beneficia de asistencia especializada. La intervención de neurólogos con experiencia en enfermedades cerebrovasculares mejora la evolución de los pacientes con ictus y reduce los costes del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. 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Los hallazgos de estos estudios hechos en España son similares a los obtenidos en otros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.Además de resultar evidente el beneficio que produce en los pacientes que han sufrido un ictus la atención neurológica precoz y especializada, también ha sido claramente demostrado las ventajas de organizar los cuidados médicos y de enfermería en una Unidad de Ictus (UI). La atención en una UI se asocia con una disminución en la probabilidad de muerte o incapacidad en todos los subgrupos de pacientes, excepto en los pacientes con disminución del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, beneficios que se mantienen a largo plazo.A la luz de la evidencia científica expuesta anteriormente, se comprende que el objetivo ideal en la atención al ictus sea conseguir que todos los pacientes puedan ser atendidos precozmente por un neurólogo con experiencia en enfermedades cerebrovasculares, y aquellos que lo requieran puedan beneficiarse de ingresar en una UI. Sin embargo, en la actualidad todavía una mayoría de pacientes con ictus son atendidos en hospitales que no disponen de neurólogos de guardia y por tanto son privados de la mejor práctica médica para su patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Parte del beneficio que la atención precoz produce hoy día en los pacientes con ictus se debe a la administración del tratamiento trombolítico. La trombólisis intravenosa es un tratamiento altamente efectivo cuando se administra en las primeras horas de un ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>. Sin embargo, menos del 5% de los pacientes reciben en la actualidad esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Aunque son varias las causas que explican estos bajos porcentajes, sin duda el retraso en la llegada al hospital es en la mayoría de los casos el factor limitante. Actualmente existe una regulación oficial para administrar trombólisis en el ictus que impide hacerlo por rutina más allá de las 3 horas de evolución, y aunque el límite se ha ampliado hasta las 4,5 horas, este aumento no mejorará llamativamente los porcentajes de enfermos tratados si los sistemas sanitarios no trabajan para intentar disminuir las latencias en la atención del ictus. Aunque el Código Ictus (CI) ha disminuido mucho esta demora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, la experiencia demuestra que todavía puede disminuirse más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Además, la trombólisis es más efectiva cuanto antes se administre; la probabilidad de recuperación es 3 veces superior si se inicia en los primeros 90 minutos. Por tanto, si se tuviera en cuenta sólo una cuestión de ahorro de tiempo, los pacientes con diagnóstico clínico de ictus deberían ser trasladados lo antes posible a un hospital con UI. La administración de trombólisis por médicos que no han recibido una formación previa en trombólisis así como tener poca experiencia se relaciona con un mayor índice de complicaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>. Ante estas evidencias, los sistemas sanitarios se han esforzado por mejorar el transporte urgente de los pacientes hacia hospitales adecuados para el tratamiento del ictus. Sin embargo, estas medidas no siempre consiguen alcanzar a toda la población (especialmente en regiones geográficamente extensas o de difícil orografía), aumentan la demora del tratamiento y provocan una alta proporción (48%) de traslados innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La telemedicina es un recurso técnico que ha demostrado su eficacia en mejorar estos datos.El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN) publicó en el año 2006 un Plan de Atención Sanitaria del Ictus (PASI) con el objetivo de elaborar un sistema organizado de atención al paciente con ictus que dé respuesta a las necesidades de cada enfermo y optimice la utilización de los recursos sanitarios. Este plan pretende garantizar la equidad en la atención sanitaria del paciente con ictus independientemente del lugar y de la hora del día. La Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Nacional de Salud aprobada en el año 2008 recogió en gran medida el tipo de modelo organizativo sanitario del PASI.Sin embargo, el tratamiento del ictus en su fase aguda ha incorporado nuevos avances que hacen necesaria una actualización de los modelos organizativos anteriores. Este modelo organizativo actualizado debe hacer hincapié en las características de los diferentes niveles asistenciales con la potenciación de los Hospitales de Referencia (HR), establecer nuevos criterios de activación del CI menos restrictivos que contemplen las nuevas posibilidades terapéuticas, establecer medidas organizativas para la implantación del intervencionismo neurovascular (INV) y permitir la utilización del recurso técnico de la telemedicina. Además, es imprescindible facilitar circuitos de traslado previamente definidos y coordinados con los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,20</a>.Niveles asistencialesEl reconocimiento del ictus como un importante problema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a> hace necesario que los recursos sanitarios se organicen de forma eficiente con el fin de asegurar la accesibilidad a los tratamientos y la correcta aplicación de los mismos. El sistema organizativo debe asegurar una atención equitativa, continuada y de calidad para todos los pacientes durante el proceso de su enfermedad. Por ello, debe integrar los avances científico-técnicos conseguidos en el manejo de la enfermedad cerebrovascular, con la implementación de estructuras organizativas adecuadas.Los hospitales que atienden ictus en su fase aguda han de estar capacitados para asistir a estos pacientes y han de disponer de un circuito de traslados previamente definido y coordinado con el Servicio de Urgencias Extrahospitalarias. Todos los pacientes con sintomatología sugestiva de ictus, permanente o transitoria, han de ser dirigidos inmediatamente a un hospital de agudos preparado para asistir ictus.Con estos objetivos se establecen, en función de las características de cada centro, tres niveles asistenciales en la red hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,20</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Hospital con Equipo de Ictus (EI).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Hospital con UI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Hospital de Referencia de Ictus.</li></ul>El conjunto de hospitales de distinto nivel responsables de la atención sanitaria de los pacientes con ictus de una determinada zona geográfica deberán disponer de un protocolo interhospitalario que determine la utilización conjunta y ordenada de los recursos sanitarios, así como el procedimiento de intercambio de pacientes cuando estuviera indicado. El sistema sanitario y los sistemas de emergencia extrahospitalaria han de estar coordinados para que los pacientes que lo requieran sean derivados directamente, o en su caso trasladados, a los hospitales más adecuados para cada tipo de paciente.El sistema asistencial del ictus debe identificar las funciones que tiene que desempeñar cada tipo de hospital y definir las responsabilidades inherentes a los mismos.Hospitales con Equipos de IctusLos EI constituyen el nivel básico de atención a los pacientes con ictus. Se definen como un equipo multidisciplinar de especialistas que colaboran en el diagnóstico y tratamiento protocolizados del ictus, coordinado por un neurólogo. Este equipo está basado en su organización y no tiene una ubicación física fija, siendo su objetivo principal prestar una atención integrada y rápida al paciente con ictus agudo. Los EI son una alternativa a las UI para aquellos centros hospitalarios que tengan entre sus servicios la atención de pacientes con ictus, tanto en su fase aguda como en su hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Según las indicaciones del comité de expertos Brain Attack Coalition<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> debe haber un sistema lo suficientemente bien organizado como para notificar y activar al equipo lo más rápidamente posible, de manera que, en 15 minutos un miembro del equipo esté a pie de cama. El objetivo de esta activación urgente es iniciar aquellas medidas que requieran de ventanas de actuación más cortas o que deben realizarse en centros de nivel superior.Entre las recomendaciones que propone la American Stroke Association para la organización del ictus en cada región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> figura que cada centro hospitalario debe reconocer su nivel de asistencia al ictus y deben existir circuitos y protocolos para la derivación de un paciente a uno u otro nivel dependiendo de sus necesidades. Así pues los hospitales con EI deben tener elaborados unos protocolos conjuntos con los hospitales con UI y los HR para derivar a aquellos pacientes que se beneficien de ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En los hospitales con EI puede no haber presencia física de un neurólogo durante las 24 horas del día. Por ello, en los protocolos de actuación debe establecerse el procedimiento a seguir para la realización de la trombólisis intravenosa. La derivación a un centro con UI o la organización de sistemas de telemedicina coordinados desde HR son las opciones recomendadas.En un estudio realizado en hospitales europeos se detectó que menos del 10% de los hospitales que admiten ictus en Europa lo hacen en las óptimas condiciones con respecto a su nivel asistencial y un 40% no alcanzan las mínimas condiciones deseables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Por esta razón, es importante definir con exactitud qué requisitos mínimos debe cumplir un hospital para poder atender ictus en este nivel más básico. Con el objetivo de identificar estos elementos básicos, se les pidió a expertos en patología cerebrovascular de nuestro país que definieran en una encuesta cuáles deberían ser las condiciones que debía cumplir cada centro para ser considerado de un determinado nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Teniendo en cuenta este estudio y lo expuesto en la edición anterior del PASI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, se pueden considerar requisitos imprescindibles los mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la encuesta que comentábamos los expertos definieron como requisitos importantes en este tipo de hospitales la existencia de: Servicio de Rehabilitación, trabajadores sociales, un registro de ictus, Unidad de Cuidados Intensivos, programa educativo de pacientes, ecocardiografía, programa de educación profesional, monitorización neurológica y educación comunitaria.En una encuesta similar realizada entre expertos europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> los elementos que se consideraron imprescindibles para un hospital con el nivel más elemental fueron: servicio de urgencias con personal de urgencias entrenado, tomografía computarizada (TC) disponible las 24h al día con prioridad para la realización del mismo a los pacientes con ictus agudo, colaboración con un centro de rehabilitación externo, niveles asistenciales de atención al ictus establecidos en cada comunidad con circuitos de derivación definidos, y programa de prevención. Como podemos ver los requisitos son bastante similares a los nuestros.Hospitales con Unidad de IctusLa UI es el recurso más eficiente para el tratamiento de la fase aguda del ictus. Este dispositivo asistencial ha demostrado, con un nivel de evidencia I, que reduce la mortalidad, la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales en los pacientes con ictus. El beneficio observado es independiente de la edad, sexo y gravedad del déficit neurológico al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y es similar para los distintos subtipos etiológicos de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Este rendimiento asistencial de la UI comprobado en los ensayos es trasladable a la práctica clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,32</a>, se mantiene a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y es coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. Basándose en estos datos, diferentes comités de consenso como la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,36</a>, la Declaración de Helsinborg de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> y la Sociedad Española de Neurología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,38</a>, han recomendando que todos los pacientes con ictus en fase aguda deben tener garantizado su acceso a una UI debido a que es el recurso que más eficacia ha demostrado para el tratamiento de su proceso. Para cumplir este objetivo la red asistencial de ictus considera el nivel de Hospital con UI.Este tipo de hospital está dotado con el personal, infraestructura y programas necesarios para estabilizar y tratar a la mayoría de los pacientes con ictus durante su fase aguda. Su característica distintiva es que dispone de una UI. Aún no se dispone de recomendaciones o guías sobre los criterios que deben aplicarse en la distribución territorial de las UI. En los países europeos, se han utilizado indistintamente criterios de población, o de planificación geográfica, con el fin de determinar el número de UI que deben existir para lograr el propósito de que el paciente con ictus agudo tenga asegurada una cama de UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39–41</a>. Trasladando estos criterios a las características de nuestro sistema sanitario junto con los datos epidemiológicos conocidos sobre la incidencia y prevalencia del ictus la recomendación para la distribución de las UI sería:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Distribución poblacional: 1 cama monitorizada en UI por cada 100.000 habitantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Distribución geográfica: área definida por una isocrona de 60 minutos atendida por una UI.</li></ul>Así podría atenderse la cifra media observada en los estudios de 155 ictus/100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,42</a>, con estancias medias en UI para esos pacientes de 3-4 días. Por otra parte también es recomendable tener en cuenta en la planificación geográfica una distribución siguiendo distancias que no originen retrasos de atención en las terapias recanalizadoras (tiempos de traslado no superiores a 1 hora). El uso de la telemedicina sería un sistema complementario a la organización territorial, ya que permitiría realizar tratamiento trombolítico en aquellos hospitales no preparados para esta terapia, y en los que las distancias para el traslado ocasionan exclusiones por tiempos superiores a los recogidos en los criterios de ventana terapéutica.La UI, dentro de un hospital, es aquella estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. La UI debe estar adscrita desde el punto de vista organizativo al servicio de Neurología, y su dirección y coordinación debe ser responsabilidad del Coordinador de la UI. Su ubicación geográfica recomendada sería en la planta de Neurología y a ella son trasladados directamente desde Urgencias los pacientes que cumplen con los criterios de ingreso en la misma. La mayoría de los pacientes con ictus, transitorio o establecido, de menos de 24 horas de evolución precisan ingreso en UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,43</a>. El modelo de UI de cuidados críticos intermedios con monitorización continua no invasiva se está implantando como el más adecuado para el control clínico de pacientes en la fase aguda de la isquemia cerebra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,44,45</a>. El desarrollo de nuevos recursos técnicos y terapéuticos condiciona la conveniencia de extender el modelo de UI monitorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. En el momento actual la dotación de monitorización continua en una UI es la más aconsejable para un adecuado control de la fase aguda del ictus.Los componentes de una UI se han ido estableciendo según los conocimientos obtenidos de los estudios y su trascendencia asistencial se ha determinado siguiendo opiniones de expertos evaluadas a través de encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>. Se consideran dos categorías, imprescindibles e importantes. En los recursos imprescindibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) aparecen todos los elementos (recursos humanos, infraestructuras, protocolos y técnicas) que son fundamentales para que una UI desarrolle sus funciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Otros componentes que pueden ser útiles en la organización de la UI serían los considerados como importantes: capacidad para disponer de resonancia magnética (RM) 24h/7 días, coordinación con cirugía vascular para realizar endarterectomía carotidea, disponibilidad de terapia ocupacional, telemedicina, programas de formación o educación sanitaria, y el uso de registro informático de pacientes en bancos de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Hospitales de Referencia de IctusAunque la mayoría de los ictus se pueden resolver desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico en los centros que disponen de UI, tal y como han sido definidos antes, hay algunos pacientes que por su complejidad, por su gravedad, o por precisar técnicas avanzadas de monitorización, estudio o tratamiento, han de ser abordados en centros de máximo nivel, llamados HR. Las características de estos centros fueron establecidas por la Brain Attack Coalition<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> con todos sus requerimientos, neurocirugía, cirugía vascular, Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a> e intervencionismo neurovascular. Estos dispositivos deben estar asegurados sin límite de fecha u horario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Encuestas recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a> han establecido los requerimientos para este nivel asistencial según la opinión de expertos. Otras han puesto de manifiesto interesantes diferencias de percepción entre profesionales y directores médicos de hospital en lo que a la atención al ictus se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. En estos HR es recomendable que haya disponible un neurólogo con experiencia en ictus, debiendo participar en el apoyo a niveles inferiores mediante instrumentos como la telemedicina, así como organizar programas de educación y formación, dirigidos a ciudadanos y profesionales. Es discutible si es condición indispensable que estén implicados en la investigación, aunque es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. En todo caso lo más importante para su definición y acreditación debe ser su capacidad asistencial.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En este máximo nivel tendrían que ser atendidos todos los pacientes con ictus hemorrágico subsidiarios de tratamiento quirúrgico o endovascular y todos los que llegasen a requerir determinadas técnicas de cuidados intensivos, como monitorización neurológica invasiva; ictus isquémicos candidatos a tratamiento quirúrgico (infartos malignos de la arteria cerebral media [ACM], infartos extensos de territorio vertebro-basilar) y aquéllos candidatos a INV (trombosis de la arteria basilar [AB], oclusión de la arteria carótida interna [ACI] terminal, contraindicación para trombólisis sistémica, o tras fracaso de la misma)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,50–52</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) Deben existir acuerdos y protocolos para la transferencia de estos casos desde niveles inferiores, incluyendo criterios de prioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,53</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>A diferencia de los niveles más básicos, la eficacia, eficiencia y coste-efectividad de estos centros no está bien definida, sobre todo porque no lo está la de aquellos elementos asistenciales que los caracterizan, de forma que su evaluación es aún un proceso abierto y paralelo al de la evaluación de las medidas específicas que han de ofrecer, evaluación en la que debieran participar activamente mediante registros y ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,54–56</a>.La distribución poblacional o territorial de estos HR es difícil de establecer puesto que intervienen diferentes factores a considerar: número de ictus atendidos, población de referencia, características del área y cartera de servicios de cada hospital. Desde un punto de vista de organización geográfica un modelo de distribución recomendado sería el de contar con un HR por cada área cuyos hospitales atiendan más de 1.000 ictus al año. En cualquier caso debería existir al menos un HR en cada Comunidad Autónoma.Código IctusClásicamente se ha denominado CI al procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, de posible naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato a un hospital con UI u HR, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión y de cuidados especiales en una UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Los criterios de activación del CI eran relativamente restrictivos dado que los criterios para el tratamiento trombolítico intravenoso eran los del Registro SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: a Multinational Multicentre Monitoring Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.Las posibilidades terapéuticas del ictus agudo en la actualidad se han ampliado y diversificado, siendo la trombólisis intravenosa un pilar fundamental pero no el único. Está demostrado que el tratamiento que beneficia a más pacientes con un ictus es el ingreso en una UI. Cerca del 80-90% de ictus pueden ingresar en este tipo de unidades, beneficiándose del mismo tanto infartos cerebrales como ataques isquémicos transitorios (AIT) o hemorragias cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,43</a>.La generalización del tratamiento trombolítico intravenoso en España comenzó en el año 2003 con el inicio del Registro SITS-MOST que posteriormente se amplió al Registro SITS-ISTR. En él, se incluyeron 1.914 pacientes y los datos de seguridad y eficacia fueron comparables a los resultados globales del registro así como a los datos de los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. En estos años la información existente sobre la seguridad y eficacia de este tratamiento ha aumentado enormemente. La experiencia acumulada en trombólisis en las UI españolas ha permitido por una parte aumentar el número de pacientes tratados y por otra poner en duda algunos de los criterios de exclusión. El aumento del número de trombólisis también ha sido consecuencia de la mejor organización asistencial en la fase aguda con la generalización del CI en casi todas las comunidades autónomas y el aumento del número de centros con programa de trombólisis. Los resultados del estudio ECASS-3 han permitido conocer que el t-PA es seguro y eficaz hasta cuatro horas y media desde el inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Diversos estudios han comprobado que la trombólisis en pacientes mayores de 80 años es tan segura como en los menores de 80. Otros criterios también controvertidos han sido los pacientes anticoagulados con unos niveles de INR < 1,7 o el antecedente de diabetes e ictus previo en los que se ha visto que la trombólisis aplicada por neurólogos expertos es segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>. Como se discutirá más adelante en este trabajo el INV o la telemedicina son otras alternativas que deben considerarse. Por tanto, la conclusión que obtenemos de estos datos es que la complejidad del tratamiento del ictus agudo es muy alta. Esto conlleva una individualización del tratamiento por parte del neurólogo de guardia por lo que los criterios de activación del CI deben ser menos restrictivos.El principal objetivo del CI es conseguir que el paciente sea estabilizado y trasladado en el menor tiempo posible a un centro adecuado. Están plenamente demostrados los beneficios del CI en cuanto a la mejora en el tiempo y en el número de pacientes tratados con trombólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63–65</a>.Características del Código IctusComo primer eslabón en la asistencia de todo cuadro compatible con un ictus, el CI ha de cumplir una serie de características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1)Consideración de ictus como emergencia médica: con el CI se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de recanalización y que por extensión, aquéllos que finalmente no lo sean, puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en una UI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2)Reconocimiento precoz de un posible ictus: mediante formación específica del personal sanitario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3)Cuidados específicos en la atención del ictus manteniéndolo en una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo a su llegada al hospital.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">4)Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más avanzado y rápido posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">5)Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial, según el procedimiento operativo de los servicios de emergencias extrahospitalarios.</li></ul>Procedimiento operativo del Código Ictus. Fase prehospitalariaLa activación del CI requiere disponer de un procedimiento que establezca la ordenación y racionalización de los recursos existentes para permitir que aquellos pacientes que sufren un ictus puedan ser atendidos en hospitales con UI en un tiempo inferior a las dos horas desde el comienzo de los síntomas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Para conseguir los objetivos de este procedimiento es necesario:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1)Coordinar la disponibilidad de recursos existentes: centralizando la información, continua y permanentemente, de la disponibilidad o saturación de los distintos centros a través del Centro Coordinador de Urgencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2)Centralizar la información de las distintas unidades periféricas sobre la detección de un posible candidato de CI: según está estructurada la asistencia sanitaria en España, las unidades que pueden realizar la detección precoz de estos pacientes son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">a)Unidades de Atención Primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">b)Centros Coordinadores de Urgencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">c)Unidades de los dispositivos de urgencias y emergencias extrahospitalarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">d)Otros (Residencias Geriátricas, etc.).</li></ul>La detección por parte de las unidades anteriormente mencionadas, de un paciente con signos y síntomas de ictus, que cumpla los criterios de activación del CI, será puesta en conocimiento del Centro Coordinador de Urgencias de forma inmediata. En cualquier caso el paciente con sospecha de ictus debe ser trasladado inmediatamente al centro con UI sin pasar por otros centros sanitarios. Es recomendable que un familiar acompañe al paciente, especialmente si este no se encuentra en condiciones para emitir un consentimiento informado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3)Distribución de pacientes y activación de los hospitales con UI: el Centro Coordinador de Urgencias designará el centro receptor más cercano salvo saturación del mismo y realizará su activación informándole de las características del paciente y del tiempo aproximado de llegada. Desde el centro receptor se establecerán los mecanismos que aseguren una recepción directa y adecuada del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">4)Desactivación del CI: cuando el paciente durante el traslado presente algún criterio de exclusión o por la negación del paciente o de su familia a ser trasladado al centro de referencia.</li></ul>Procedimiento operativo del Código Ictus intrahospitalarioEl CI intrahospitalario es el sistema operativo que pone en funcionamiento un equipo de facultativos específico con el objetivo de priorizar al paciente con ictus con la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos prefijados en el hospital. Su activación se produce como consecuencia de la detección de un paciente con ictus en el Servicio de Urgencias. Dentro de los procedimientos estandarizados que suelen estar integrados en la vía clínica del centro, se encuentra la valoración directa por los neurólogos de guardia y la práctica de neuroimagen urgente, así como la aplicación de trombólisis cuando está indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Mención especial requiere el CI hospitalario en pacientes ya previamente ingresados en el hospital por otro motivo que sufren un ictus durante su hospitalización. Este tipo de pacientes presentan unas características especiales con una mayor frecuencia de ictus de origen cardioembólico y mayor mortalidad, pero la mayoría de los casos también se benefician del ingreso en una UI y de las terapias de reperfusión intravenosa o con INV. Son necesarias campañas formativas entre el personal sanitario de los hospitales para que sepan reconocer y actuar ante una sospecha de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a>.Intervencionismo neurovascularEvidencia actualEl tratamiento trombolítico del ictus isquémico persigue la recanalización precoz de las arterias cerebrales ocluidas, de manera que se restablezca la perfusión cerebral a tiempo para salvar al tejido cerebral isquémico que no ha experimentado un daño irreversible. En la actualidad, sabemos que el t-PA es seguro y eficaz en las primeras 4,5 horas del infarto cerebral. Numerosos estudios recientes demuestran que el tejido cerebral isquémico puede permanecer viable y salvable más allá de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. La RM y la TC multiparamétrica permiten discriminar entre el tejido lesionado de forma irreversible y el tejido hipoperfundido pero salvable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69,70</a> y de esta forma seleccionar a pacientes que se beneficiarán de recibir tratamiento trombolítico más allá de este intervalo o con horario de inicio de los síntomas desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71,72</a>.La trombólisis intravenosa no consigue inducir la recanalización arterial a tiempo para salvar al tejido cerebral amenazado en un porcentaje amplio de pacientes. En el caso de las oclusiones de la ACM proximal, aproximadamente un 30% de los pacientes experimentarán una recanalización arterial precoz completa. El porcentaje disminuye drásticamente en los pacientes con oclusiones de la ACI terminal, de los cuales sólo uno de cada 10 presentan una recanalización arterial precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Además, numerosos pacientes presentan contraindicaciones a la administración sistémica de t-PA por situaciones de elevado riesgo hemorrágico. Por tanto, es necesario diseñar estrategias terapéuticas de recanalización más eficaces y seguras como las que proporcionan el INV.El estudio PROACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a> demostró la eficacia y seguridad de la trombólisis intraarterial en las oclusiones de la ACM dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. Por su parte, el estudio MELT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>, con un diseño similar, obtuvo resultados favorables con uroquinasa intraarterial y el metanálisis de ambos estudios confirmó el efecto favorable de la trombólisis intraarterial en la oclusión de la ACM en las primeras 6 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. Aunque no existen estudios controlados que comparen la trombólisis intravenosa con la intraarterial, en comparaciones indirectas el porcentaje de recanalizaciones conseguidas con trombólisis intraarterial (70%) es superior al de la trombólisis intravenosa (34%), especialmente cuando se evalúan los grandes vasos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,77,78</a>. El riesgo de HIC sintomática es algo mayor con la trombólisis intraarterial (10%), aunque este incremento puede ser atribuible a la mayor gravedad del ictus y al mayor tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento.Para disminuir la latencia de tiempo hasta el tratamiento que comporta la trombólisis intraarterial, y ante la existencia de pacientes resistentes a la trombólisis sistémica, se han desarrollado estudios de terapia combinada de reperfusión. En pacientes menores de 80 años y con un déficit neurológico moderado-importante (NIHSS ≥ 10), la combinación del t-PA intravenoso en las 3 primeras horas (0,6mg/kg, con bolus del 15% y el resto durante 30 minutos) seguida del t-PA intraarterial entre 3 y 6 horas (bolus de 2mg seguido de una perfusión de 22mg durante las dos horas siguientes o hasta la recanalización) es segura (6% de HIC sintomáticas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79,80</a> y alcanza un porcentaje de recanalización superior (73%) aunque sin diferencias significativas en el pronóstico funcional al tercer mes en comparación con el estudio NINDS.La oclusión de la AB comporta una mortalidad del 85-95% si no existe recanalización. Se definen dos ventanas horarias para el tratamiento trombolítico atendiendo a la forma de presentación de la sintomatología: de 48 horas desde el inicio de los síntomas cuando estos son progresivos o fluctuantes, y de 12 horas cuando el inicio es brusco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. Estudios observacionales no controlados de tratamiento trombolítico intravenoso en la trombosis basilar han obtenido resultados similares a los conseguidos con el INV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. La terapia trombolítica intravenosa en las primeras 6 horas, seguida de trombólisis mecánica ha obtenido resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>.Situaciones especialesEn pacientes que han sido recientemente sometidos a cirugía, el INV parece ser una técnica más segura que la trombólisis sistémica. La serie más amplia incluyó 36 pacientes con ictus de diferentes territorios arteriales entre 1-120 horas después de ser sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. El INV se completó en una media de 4,5 (rango 1-8) horas, con recanalización completa o parcial en el 44% de los casos y un 25% de pacientes con hemorragia en el lugar de la cirugía, 3 de ellas fatales. La mortalidad total en la serie fue del 25%, y un 38% de los pacientes obtuvo una buena recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>.El tratamiento anticoagulante previo al ictus contraindica la administración de trombólisis intravenosa independientemente del INR del paciente según la regulación europea, y en pacientes con INR < 1,7 según la regulación norteamericana. El INV es una opción terapéutica segura en pacientes con ictus agudo previamente anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85–87</a>. En situaciones clínicas de alto riesgo hemorrágico, como por ejemplo en pacientes anticoagulados con INR >1,9, recuento plaquetar < 100.000/mm3, craniectomía reciente o hemorragia sistémica activa, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>, la trombólisis mecánica constituye la única opción terapéutica. Los estudios MERCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89,90</a> y Multi MERCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a> fueron diseñados para valorar la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en pacientes resistentes (15,7%) o con contraindicaciones a la trombólisis sistémica. La revascularización multiplicó por 20 veces la probabilidad de independencia funcional a los 3 meses y redujo en un 72% la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>. La trombectomía mecánica después de la administración de trombólisis sistémica fue tan segura como la trombectomía mecánica aislada. Los recientes resultados del estudio Penumbra, cuyo mecanismo de acción se basa en la aspiración además de la extracción del trombo, han mostrado una tasa de recanalización del 82%, un porcentaje de hemorragias intracraneales sintomáticas del 11%, una mortalidad del 33% y una puntuación en la escala modificada de Rankin (ERm) ≤ 2 a los 3 meses en el 25% de los pacientes. Hay que tener en cuenta que los pacientes de los estudios de trombólisis mecánica presentaban una morbi-mortalidad esperada pre-procedimiento muy importante, ya que la mediana de la NIHSS basal era 19, y más del 40% tenía oclusión de la ACI terminal o de la AB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>.Sobre la base de los estudios mencionados, diversas sociedades científicas recomiendan la trombólisis farmacológica intraarterial como una opción en pacientes con oclusiones de la ACM en la ventana de 6 horas, o en los pacientes con contraindicaciones para la trombólisis intravenosa. La trombectomía mecánica se menciona como una intervención razonable para la extracción de trombos intra-arteriales en pacientes seleccionados hasta 8 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,93–95</a>. Experiencias iniciales con dispositivos de trombectomía tras trombólisis sistémica o intraarterial demuestran la seguridad y alta tasa de recanalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>.Criterios de derivación a un Hospital de Referencia para tratamiento intervencionista neurovascular o neuroquirúrgicoEl objetivo es identificar a los pacientes tributarios de este tratamiento en el primer nivel asistencial, con la finalidad de ser remitidos directamente al CR y acortar los tiempos de intervención, o en el segundo nivel teniendo en cuenta los resultados de las pruebas complementarias y la respuesta a los tratamientos administrados. Los criterios de alerta para tratamiento intervencionista neurovascular deben combinar por tanto variables clínicas de fácil identificación junto con los resultados de las pruebas diagnósticas accesibles. La activación del protocolo de traslado debe siempre ser llevado a cabo por el neurólogo.Los criterios de derivación son más amplios en lo relativo a la ventana de tratamiento (hasta 8 horas, incluyendo los ictus de inicio desconocido), pero más restrictivos en cuanto a gravedad (NIHSS ≥10) y en relación con las características de las pruebas diagnósticas basales. No se establece límite de edad, pero no serán candidatos pacientes con co-morbilidad importante y esperanza de vida reducida, ni tampoco aquellos pacientes dependientes (incapacidad para caminar, asearse o vestirse).De modo general se reconocen tres circunstancias en las que estaría indicado el INV: pacientes en los que la trombólisis sistémica esté contraindicada, aquellos en que los que el INV estaría indicado de modo primario (oclusión de ACI terminal o de la AB) o en aquéllos con fracaso de la trombólisis sistémica.Se considerará por tanto la posibilidad de derivación de un paciente al HR para tratamiento endovascular cuando el paciente pueda llegar al mismo dentro de la ventana terapéutica en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">1)Ictus del despertar o ictus con horario de inicio desconocido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">2)Trombosis de AB si:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">a)Tiempo de evolución menor de 12h desde el inicio de los síntomas o hasta 48h si el curso es progresivo, fluctuante o precedido de AIT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">b)Excluir si se constata abolición de los reflejos troncoencefálicos o presencia de una hipodensidad extensa en la TC o de una lesión extensa en la secuencia de difusión en RM.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">3)En pacientes tratados con t-PA i.v. en < 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, si se cumple alguno de los siguientes supuestos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">a)No existe mejoría de la NIHSS durante la infusión del trombolítico (debería activarse el traslado a los 30’ si no hay respuesta).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">b)No se comprueba recanalización a los 30’ en la monitorización con doppler transcraneal (DTC) o en otras exploraciones angiográficas no invasivas como la angio-TC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">c)Existe sospecha de una oclusión de la ACI terminal, de la ACM proximal o de la AB. En estos casos debería activarse el traslado de inmediato.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">4)Pacientes en los que la trombólisis sistémica esté contraindicada:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">a)Anticoagulación (si INR >1,7 o APTT alargado)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">b)Plaquetas < 100.000/mm3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">c)Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">d)Cirugía mayor en los últimos 3 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">e)Enfermedad o condición que comporte riesgo hemorrágico elevado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">f)Ictus en los últimos 3 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">g)Antecedentes de hemorragia cerebral.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">5)Un NIHSS ≥10, en ausencia de pruebas complementarias que nos proporcionen un diagnóstico vascular fiable, permite predecir una mala respuesta a la trombólisis intravenosa. En estos casos es mandatario iniciar el tratamiento intravenoso y, en caso de carecer de métodos de monitorización vascular, remitir de inmediato al paciente al HR. La actitud será la misma cuando se confirme una oclusión arterial mayor (ACI terminal, ACM o AB) por una técnica de diagnóstico vascular (DTC, angio-TC o angio-RM) independientemente de la gravedad neurológica (NIHSS). Es preciso en cualquier caso una TC craneal que descarte la existencia de signos de infarto extenso (clara hipodensidad en más de un tercio de territorio de ACM o puntuación ASPECTS <7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>).</li></ul>Además, serán tributarios de traslado al HR para INV o tratamiento neuroquirúrgico los pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea, las hemorragias lobares y el infarto maligno de la ACM.Deben existir, en cualquier caso, unos protocolos de derivación del paciente a su hospital de origen, tras un tiempo prudente de observación en el CR.TelemedicinaDe manera amplia la “telemedicina” puede definirse como la aplicación de las tecnologías de telecomunicación a la información y servicios médicos. La telemedicina comprende todos los aspectos de la práctica médica a distancia, realizada con ayuda del teléfono, fax, correo electrónico o video-conferencia. El término “teleictus” fue acuñado en 1993 para describir la aplicación de la telemedicina facilitando las consultas remotas de pacientes con ictus a expertos en patología vascular cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. Con el tiempo se ha acumulado experiencia en sistema de teleictus en diversas partes del mundo, siendo actualmente una tecnología en clara expansión que ya existe también en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Los sistemas de teleictus acercan la consulta especializada a los centros comarcales y consiguen duplicar el número de pacientes con ictus que reciben atención neurológica especializada urgente, doblar el número de tratamientos trombolíticos, reducir significativamente el tiempo transcurrido hasta el inicio de la trombólisis en unos 50 minutos e incrementar el número de pacientes tratados en las primeras 3 horas; además, reducen en más de un tercio el número de traslados interhospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. Se considera que el desarrollo de sistemas de teleictus junto con la educación y entrenamiento en esta patología a los profesionales aumenta el uso de t-PA en hospitales comunitarios sin acceso a expertos en este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. No obstante debemos tener en cuenta que la telemedicina no sustituye ni alcanza la calidad del servicio prestado en centros especializados.La telemedicina ha empleado el teléfono y sistemas interactivos vía World Wide Web de teleconferencia, con sistemas de comunicación bidireccionales de alta calidad, que permitan la valoración del paciente y de sus imágenes de TC o RM (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a>). Se ha comprobado que la interpretación de las pruebas de neuroimagen a distancia es fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>, y se ha confirmado igualmente que los sistemas de video-conferencia, que permiten al neurólogo explorar de manera asistida al paciente, mejoran el porcentaje de decisiones correctas en la indicación del tratamiento trombolítico frente a los sistemas puramente telefónicos (sin imagen)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101–103</a>. De hecho, la telemedicina ha demostrado su fiabilidad en la aplicación a distancia de la escala de valoración NIH en los pacientes con ictus, siendo comparable con la puntuación obtenida de manera presencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101,104–106</a>. La concordancia de las observaciones es mejor en los ítems de orientación, lenguaje, disartria motor, mirada, facial, sensibilidad y negligencia que con ataxia u obedecer órdenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. Además, los sistemas de teleictus también se han mostrado útiles a la hora de guiar el estudio ultrasonográfico con DTC por observadores sin experiencia, aunque con mayor consumo de tiempo en el examen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Además de ahorrar tiempo en la administración de trombólisis en el ictus, los sistemas de telemedicina han demostrado ser seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">109–111</a>. No en vano, la trombólisis intravenosa realizada mediante telemedicina, sólo por el hecho de acortar el tiempo necesario hasta el tratamiento, aumenta las posibilidades de que un paciente concreto pueda resultar beneficiado hasta la recuperación sin secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>. Este beneficio se ha demostrado incluso en series que incluyen un alto porcentaje de pacientes mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a> y se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>. Las experiencias de distintas áreas de salud que ya disponen de sistemas de teleictus demuestran que los mismos permiten aumentar el número de pacientes tratados con t-PA, y al mejorar globalmente el grado de discapacidad acortan la estancia hospitalaria y la necesidad de cuidados institucionales tras el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a>. Los sistemas de teleictus resultan además doblemente coste-eficientes porque suprimen traslados innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a> o permiten que se hagan diferidos, tras el tratamiento intravenoso, lo que evita traslados más costosos, como los aéreos (helicóptero)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>.Otra utilidad de la telemedicina es que establece un sistema de educación continuada, familiarizando al personal sanitario en el diagnóstico precoz y en el manejo protocolizado del ictus. Esto se ha comprobado en la experiencia alemana, obteniendo medidas de mejoría en pronóstico similares a las de los ensayos aleatorizados de UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">113,117</a>. También puede ser útil la valoración de la discapacidad ocupacional, lenguaje o física cuando no sea posible hacerlo in situ, de cara a instaurar medidas de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">118,119</a>.Un buen ejemplo de la utilidad de la telemedicina es el proyecto TEMPIS, que en la región alemana de Baviera integra hasta 12 hospitales comarcales, con dos HR y que ha permitido evaluar a más de 9.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">108,113</a>. En este proyecto el tiempo de evaluación es de 15 minutos incluyendo la exploración física y la valoración de la TC, siendo el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el del tratamiento de 140 minutos. Se observó una recuperación completa o casi completa (ERm < 2) en un 38 y un 34% de los pacientes tratados en los centros comarcales u HR, respectivamente. La tasa de mortalidad en ambos grupos fue similar, próxima al 11% a los tres meses. La tasa de transformación hemorrágica sintomática del 7,8%, comparable a la del estudio NINDS (6,4%). Un estudio reciente muestra el beneficio a largo plazo en los pacientes del estudio aunque es mayor en los HR en el porcentaje de pacientes tratados (5,8 vs 2,4%) y en el tiempo puerta-aguja (57 vs 65 minutos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>.En España se ha implantado el sistema de telemedicina en Baleares y el proyecto Tele-Ictus Cataluña. Otras regiones españolas tienen pendiente la puesta en marcha de sistemas de teleictus.La telemedicina introduce nuevas formas de relación entre los profesionales de la salud y facilita el acceso al tratamiento trombolítico. No obstante puede ser objeto de controversia en aspectos legales como la confidencialidad o en aspectos como la evaluación del procedimiento o el control de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>. Para proteger tanto a los pacientes como a los profesionales será necesario revisar el marco legal en el que se desarrolla este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">120,121</a>. Dada la complejidad del procedimiento su implementación en cada área sanitaria exige una gran coordinación entre centros hospitalarios y con los servicios de emergencias extrahospitalarias, así como la existencia de un plan de actuación definido y aprobado por los distintos comités éticos clínicos y las autoridades sanitarias.La telemedicina es una medida eficiente en la asistencia al ictus, contribuye a la equidad geográfica en la prestación de los servicios sanitarios y a la mejora de la calidad asistencial en los pacientes con ictus que acuden al servicio de urgencias de un hospital carente de un neurólogo experto en patología cerebrovascular. Este sistema facilita el acceso a tratamientos de reperfusión en la fase aguda, permite el ahorro de tiempo en la valoración, diagnóstico y tratamiento de los pacientes y facilita la selección de aquellos que precisan derivación a un hospital de referencia. Además, los sistemas de teleictus permiten una más amplia interrelación entre profesionales sanitarios y mejoran su formación continuada. A tenor de las evidencias actuales, para garantizar la equidad territorial en la mejor asistencia al ictus se recomienda el desarrollo de sistemas de Telemedicina en aquellas áreas sanitarias con características geográficas complicadas que dificulten la rápida llegada del paciente al hospital con UI.Conflicto de interesesLos autores declaran n o tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres169488" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Fuentes" 3 => "Desarrollo" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec157624" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres169487" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Background" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec157625" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Niveles asistenciales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hospitales con Equipos de Ictus" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hospitales con Unidad de Ictus" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hospitales de Referencia de Ictus" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Código Ictus" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Características del Código Ictus" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Procedimiento operativo del Código Ictus. 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Este plan pretendía garantizar la equidad en la atención sanitaria del paciente con ictus. La Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Nacional de Salud aprobada en el año 2008 recogió en gran medida el tipo de modelo organizativo sanitario del PASI. Sin embargo, en el tiempo transcurrido desde su publicación, han aparecido nuevos avances en el tratamiento de la fase aguda del infarto cerebral que obligan a realizar una revisión del mismo. FuentesUn comité de 19 neurólogos especialistas en patología neurovascular y representativos de las diferentes comunidades autónomas han revisado el PASI con el objetivo de incorporar los nuevos avances del tratamiento en la fase aguda del infarto cerebral. Esta revisión se ha basado en una revisión de la literatura científica y en la experiencia acumulada con el plan anterior. 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MethodsA committee of 19 neurologists specialised in neurovascular diseases representing different regions of Spain evaluated previous experience with this Plan and the available scientific evidence according to published literature. BackgroundThe new organised healthcare system must place emphasis on the characteristics of the different care levels with promotion of Reference Stroke Hospitals, set up less restrictive Stroke Code activation criteria that include new therapeutic options, establish new standard measures for endovascular treatment and develop tele-medicine stroke networks." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Documento de consenso elaborado por un Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN)." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n 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\t\t\t\t">Neurorradiólogos (diagnóstico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurocirujano accesible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intensivistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicio de Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trabajadores sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infraestructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicio de Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existencia de camas específicas para ictus con monitorización multiparámetro no invasiva (ECG, oximetría, presión arterial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de Cuidados Intensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Programa de trabajo coordinado con otros especialistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vías clínicas y protocolos diagnóstico-terapéuticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolos de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolos de acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología para la aplicación de técnicas diagnósticas y/o terapéuticas muy específicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomografía computarizada cerebral 24 h/7d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ultrasonografía 24 h/7 d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicio de laboratorio de urgencias 24 h/7d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombólisis intravenosa 24 h/7 d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenaje ventricular 24 h/7 d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía de la hipertensión intracraneal 24 h/7d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264668.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Componentes imprescindibles de una Unidad de Ictus" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurólogo con experiencia en ictus 24h/7d accesible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurocirujano con experiencia en ictus 24h/7d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía Vascular en llamada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de Cuidados Intensivos con experiencia en ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervencionismo neurovascular en llamada disponible 24h/7d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyo a niveles inferiores (incluye Telemedicina en casos seleccionados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Programas docentes a ciudadanos y profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264670.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Componentes imprescindibles en un Hospital de Referencia de ictus" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus hemorrágicos candidatos a cirugía o tratamiento endovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus que requieran determinadas técnicas de monitorización invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus isquémicos candidatos a tratamiento quirúrgico (infartos malignos de arteria cerebral media, infartos extensos de territorio vertebro-basilar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus isquémicos candidatos a intervencionismo neurovascular (oclusión basilar, oclusión de arteria carótida intracraneal, contraindicación para trombólisis sistémica, o indicación de recanalización tras fracaso de la anterior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pacientes susceptibles de ser tratados en un Hospital de Referencia de ictus" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente independiente (es decir capaz de caminar, asearse y vestirse) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de inicio de los síntomas menor de 8 horas o de inicio desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Focalidad neurológica actual presente en el momento del diagnóstico: presencia de alguno de los síntomas de alarma de ictus de instauración aguda. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Dificultad para hablar o entender \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Perdida de visión brusca de uno o ambos ojos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no atribuible a otras causas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264667.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de activación del Código Ictus" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No cumple criterios diagnósticos de ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 8 horas de evolución de los síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente dependiente (es decir no es capaz de caminar, asearse o vestirse) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264669.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de no activación del código ictus" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IP: Internet protocol; PC: personal computer, UI: Unidad de Ictus." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Equipamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro de referencia, Unidad de Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro emisor, Hospital Comarcal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC de sobremesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinador de la Unidad de Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinador local del programa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso Internet de alta velocidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cámara con monitor bidireccional y control remoto en UI</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinador del programa teleictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinador del Servicio de Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurólogos integrantes de la UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurólogos (si disponibilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IP/Red para conexión por videoconferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermería neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médicos de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cifrado de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Responsable de la Administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asesor legal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermería de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnico Informático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnico informático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administrativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264664.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Equipo básico y profesionales de un sistema de teleictus" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NIH: National Institutes of Health; TC: Tomografía computarizada." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Actividades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo (minutos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso en el área de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración inicial “triage” \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración médica en box de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ordenes de laboratorio y TC cráneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas de laboratorio y TC cráneo realizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activación sistema telemedicina por el centro emisor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación telefónica preliminar entre el centro emisor y de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de la teleconferencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión del TC craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnostico de ictus establecido y valoración de la escala NIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Decisión sobre tratamientos en fase aguda y tratamientos recomendados y administrados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organización de traslado, ingreso o monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finalización de la teleconsulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar y transmitir informe de asistencia por centro de referencia al centro emisor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervalos de tiempo orientativos para las diferentes actividades de una teleconsulta en ictus" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:121 [ 0 => 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En prensa" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What role do neurologists play in determining the costs and outcomes of stroke patients?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Stroke." "fecha" => "1996" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1937" "paginaFinal" => "1943" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "VA Stroke Study: Neurologist care is associated with increased testing but improved outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurology." 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Original

Stroke health care plan (ICTUS II. 2010)

J. Masjuana,

Autor para correspondencia

jmasjuan.hrc@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, J. Álvarez-Sabínb, J. Arenillasc, S. Callejad, J. Castilloe, A. Dávalosf, E. Díez Tejedorg, M. Freijoh, A. Gil-Núñezi, J.C. López Fernándezj, J.F. Maestrek, E. Martínez-Vilal, A. Moralesm, F. Purroyn, J.M. Ramírezo, T. Segurap, J. Serenaq, J. Tejadar, C. Tejeros

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b Servicio de Neurología, Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona, España

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o Servicio de Neurología, Hospital General Infanta Crsitina, Badajoz, España

p Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Albacete, Albacete, España

q Servicio de Neurología, Hospital Universitario Josep Trueta, Gerona, España

r Servicio de Neurología, Hospital Universitario de León, León, España

s Servicio de Neurología, Hospital Universitario Clínico, Zaragoza, España

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que requiere atenci&#243;n inmediata y que se beneficia de asistencia especializada&#46; La intervenci&#243;n de neur&#243;logos con experiencia en enfermedades cerebrovasculares mejora la evoluci&#243;n de los pacientes con ictus y reduce los costes del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Un estudio realizado en hospitales espa&#241;oles evidenci&#243; que la evaluaci&#243;n por un neur&#243;logo de pacientes con ictus en las primeras 6 horas se asocia a 5 veces menos riesgo de mala evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El estudio PRACTIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> confirm&#243; que la atenci&#243;n neurol&#243;gica reduce de forma estad&#237;sticamente significativa la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias de los pacientes con ictus&#44; aumenta el porcentaje de pacientes independientes y disminuye la probabilidad de sufrir una recurrencia vascular&#46; Los hallazgos de estos estudios hechos en Espa&#241;a son similares a los obtenidos en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de resultar evidente el beneficio que produce en los pacientes que han sufrido un ictus la atenci&#243;n neurol&#243;gica precoz y especializada&#44; tambi&#233;n ha sido claramente demostrado las ventajas de organizar los cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a en una Unidad de Ictus &#40;UI&#41;&#46; La atenci&#243;n en una UI se asocia con una disminuci&#243;n en la probabilidad de muerte o incapacidad en todos los subgrupos de pacientes&#44; excepto en los pacientes con disminuci&#243;n del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; beneficios que se mantienen a largo plazo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la evidencia cient&#237;fica expuesta anteriormente&#44; se comprende que el objetivo ideal en la atenci&#243;n al ictus sea conseguir que todos los pacientes puedan ser atendidos precozmente por un neur&#243;logo con experiencia en enfermedades cerebrovasculares&#44; y aquellos que lo requieran puedan beneficiarse de ingresar en una UI&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad todav&#237;a una mayor&#237;a de pacientes con ictus son atendidos en hospitales que no disponen de neur&#243;logos de guardia y por tanto son privados de la mejor pr&#225;ctica m&#233;dica para su patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte del beneficio que la atenci&#243;n precoz produce hoy d&#237;a en los pacientes con ictus se debe a la administraci&#243;n del tratamiento trombol&#237;tico&#46; La tromb&#243;lisis intravenosa es un tratamiento altamente efectivo cuando se administra en las primeras horas de un ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; menos del 5&#37; de los pacientes reciben en la actualidad esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque son varias las causas que explican estos bajos porcentajes&#44; sin duda el retraso en la llegada al hospital es en la mayor&#237;a de los casos el factor limitante&#46; Actualmente existe una regulaci&#243;n oficial para administrar tromb&#243;lisis en el ictus que impide hacerlo por rutina m&#225;s all&#225; de las 3 horas de evoluci&#243;n&#44; y aunque el l&#237;mite se ha ampliado hasta las 4&#44;5 horas&#44; este aumento no mejorar&#225; llamativamente los porcentajes de enfermos tratados si los sistemas sanitarios no trabajan para intentar disminuir las latencias en la atenci&#243;n del ictus&#46; Aunque el C&#243;digo Ictus &#40;CI&#41; ha disminuido mucho esta demora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la experiencia demuestra que todav&#237;a puede disminuirse m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la tromb&#243;lisis es m&#225;s efectiva cuanto antes se administre&#59; la probabilidad de recuperaci&#243;n es 3 veces superior si se inicia en los primeros 90 minutos&#46; Por tanto&#44; si se tuviera en cuenta s&#243;lo una cuesti&#243;n de ahorro de tiempo&#44; los pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico de ictus deber&#237;an ser trasladados lo antes posible a un hospital con UI&#46; La administraci&#243;n de tromb&#243;lisis por m&#233;dicos que no han recibido una formaci&#243;n previa en tromb&#243;lisis as&#237; como tener poca experiencia se relaciona con un mayor &#237;ndice de complicaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Ante estas evidencias&#44; los sistemas sanitarios se han esforzado por mejorar el transporte urgente de los pacientes hacia hospitales adecuados para el tratamiento del ictus&#46; Sin embargo&#44; estas medidas no siempre consiguen alcanzar a toda la poblaci&#243;n &#40;especialmente en regiones geogr&#225;ficamente extensas o de dif&#237;cil orograf&#237;a&#41;&#44; aumentan la demora del tratamiento y provocan una alta proporci&#243;n &#40;48&#37;&#41; de traslados innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La telemedicina es un recurso t&#233;cnico que ha demostrado su eficacia en mejorar estos datos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares &#40;GEECV&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a &#40;SEN&#41; public&#243; en el a&#241;o 2006 un Plan de Atenci&#243;n Sanitaria del Ictus &#40;PASI&#41; con el objetivo de elaborar un sistema organizado de atenci&#243;n al paciente con ictus que d&#233; respuesta a las necesidades de cada enfermo y optimice la utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios&#46; Este plan pretende garantizar la equidad en la atenci&#243;n sanitaria del paciente con ictus independientemente del lugar y de la hora del d&#237;a&#46; La Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Nacional de Salud aprobada en el a&#241;o 2008 recogi&#243; en gran medida el tipo de modelo organizativo sanitario del PASI&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el tratamiento del ictus en su fase aguda ha incorporado nuevos avances que hacen necesaria una actualizaci&#243;n de los modelos organizativos anteriores&#46; Este modelo organizativo actualizado debe hacer hincapi&#233; en las caracter&#237;sticas de los diferentes niveles asistenciales con la potenciaci&#243;n de los Hospitales de Referencia &#40;HR&#41;&#44; establecer nuevos criterios de activaci&#243;n del CI menos restrictivos que contemplen las nuevas posibilidades terap&#233;uticas&#44; establecer medidas organizativas para la implantaci&#243;n del intervencionismo neurovascular &#40;INV&#41; y permitir la utilizaci&#243;n del recurso t&#233;cnico de la telemedicina&#46; Adem&#225;s&#44; es imprescindible facilitar circuitos de traslado previamente definidos y coordinados con los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Niveles asistenciales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento del ictus como un importante problema de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> hace necesario que los recursos sanitarios se organicen de forma eficiente con el fin de asegurar la accesibilidad a los tratamientos y la correcta aplicaci&#243;n de los mismos&#46; El sistema organizativo debe asegurar una atenci&#243;n equitativa&#44; continuada y de calidad para todos los pacientes durante el proceso de su enfermedad&#46; Por ello&#44; debe integrar los avances cient&#237;fico-t&#233;cnicos conseguidos en el manejo de la enfermedad cerebrovascular&#44; con la implementaci&#243;n de estructuras organizativas adecuadas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hospitales que atienden ictus en su fase aguda han de estar capacitados para asistir a estos pacientes y han de disponer de un circuito de traslados previamente definido y coordinado con el Servicio de Urgencias Extrahospitalarias&#46; Todos los pacientes con sintomatolog&#237;a sugestiva de ictus&#44; permanente o transitoria&#44; han de ser dirigidos inmediatamente a un hospital de agudos preparado para asistir ictus&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos objetivos se establecen&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada centro&#44; tres niveles asistenciales en la red hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital con Equipo de Ictus &#40;EI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital con UI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital de Referencia de Ictus&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conjunto de hospitales de distinto nivel responsables de la atenci&#243;n sanitaria de los pacientes con ictus de una determinada zona geogr&#225;fica deber&#225;n disponer de un protocolo interhospitalario que determine la utilizaci&#243;n conjunta y ordenada de los recursos sanitarios&#44; as&#237; como el procedimiento de intercambio de pacientes cuando estuviera indicado&#46; El sistema sanitario y los sistemas de emergencia extrahospitalaria han de estar coordinados para que los pacientes que lo requieran sean derivados directamente&#44; o en su caso trasladados&#44; a los hospitales m&#225;s adecuados para cada tipo de paciente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema asistencial del ictus debe identificar las funciones que tiene que desempe&#241;ar cada tipo de hospital y definir las responsabilidades inherentes a los mismos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hospitales con Equipos de Ictus</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los EI constituyen el nivel b&#225;sico de atenci&#243;n a los pacientes con ictus&#46; Se definen como un equipo multidisciplinar de especialistas que colaboran en el diagn&#243;stico y tratamiento protocolizados del ictus&#44; coordinado por un neur&#243;logo&#46; Este equipo est&#225; basado en su organizaci&#243;n y no tiene una ubicaci&#243;n f&#237;sica fija&#44; siendo su objetivo principal prestar una atenci&#243;n integrada y r&#225;pida al paciente con ictus agudo&#46; Los EI son una alternativa a las UI para aquellos centros hospitalarios que tengan entre sus servicios la atenci&#243;n de pacientes con ictus&#44; tanto en su fase aguda como en su hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las indicaciones del comit&#233; de expertos <span class="elsevierStyleItalic">Brain Attack Coalition</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> debe haber un sistema lo suficientemente bien organizado como para notificar y activar al equipo lo m&#225;s r&#225;pidamente posible&#44; de manera que&#44; en 15 minutos un miembro del equipo est&#233; a pie de cama&#46; El objetivo de esta activaci&#243;n urgente es iniciar aquellas medidas que requieran de ventanas de actuaci&#243;n m&#225;s cortas o que deben realizarse en centros de nivel superior&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las recomendaciones que propone la <span class="elsevierStyleItalic">American Stroke Association</span> para la organizaci&#243;n del ictus en cada regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> figura que cada centro hospitalario debe reconocer su nivel de asistencia al ictus y deben existir circuitos y protocolos para la derivaci&#243;n de un paciente a uno u otro nivel dependiendo de sus necesidades&#46; As&#237; pues los hospitales con EI deben tener elaborados unos protocolos conjuntos con los hospitales con UI y los HR para derivar a aquellos pacientes que se beneficien de ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En los hospitales con EI puede no haber presencia f&#237;sica de un neur&#243;logo durante las 24 horas del d&#237;a&#46; Por ello&#44; en los protocolos de actuaci&#243;n debe establecerse el procedimiento a seguir para la realizaci&#243;n de la tromb&#243;lisis intravenosa&#46; La derivaci&#243;n a un centro con UI o la organizaci&#243;n de sistemas de telemedicina coordinados desde HR son las opciones recomendadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en hospitales europeos se detect&#243; que menos del 10&#37; de los hospitales que admiten ictus en Europa lo hacen en las &#243;ptimas condiciones con respecto a su nivel asistencial y un 40&#37; no alcanzan las m&#237;nimas condiciones deseables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; es importante definir con exactitud qu&#233; requisitos m&#237;nimos debe cumplir un hospital para poder atender ictus en este nivel m&#225;s b&#225;sico&#46; Con el objetivo de identificar estos elementos b&#225;sicos&#44; se les pidi&#243; a expertos en patolog&#237;a cerebrovascular de nuestro pa&#237;s que definieran en una encuesta cu&#225;les deber&#237;an ser las condiciones que deb&#237;a cumplir cada centro para ser considerado de un determinado nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;Teniendo en cuenta este estudio y lo expuesto en la edici&#243;n anterior del PASI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se pueden considerar requisitos imprescindibles los mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta que coment&#225;bamos los expertos definieron como requisitos importantes en este tipo de hospitales la existencia de&#58; Servicio de Rehabilitaci&#243;n&#44; trabajadores sociales&#44; un registro de ictus&#44; Unidad de Cuidados Intensivos&#44; programa educativo de pacientes&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; programa de educaci&#243;n profesional&#44; monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica y educaci&#243;n comunitaria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta similar realizada entre expertos europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> los elementos que se consideraron imprescindibles para un hospital con el nivel m&#225;s elemental fueron&#58; servicio de urgencias con personal de urgencias entrenado&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; disponible las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a con prioridad para la realizaci&#243;n del mismo a los pacientes con ictus agudo&#44; colaboraci&#243;n con un centro de rehabilitaci&#243;n externo&#44; niveles asistenciales de atenci&#243;n al ictus establecidos en cada comunidad con circuitos de derivaci&#243;n definidos&#44; y programa de prevenci&#243;n&#46; Como podemos ver los requisitos son bastante similares a los nuestros&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hospitales con Unidad de Ictus</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UI es el recurso m&#225;s eficiente para el tratamiento de la fase aguda del ictus&#46; Este dispositivo asistencial ha demostrado&#44; con un nivel de evidencia I&#44; que reduce la mortalidad&#44; la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales en los pacientes con ictus&#46; El beneficio observado es independiente de la edad&#44; sexo y gravedad del d&#233;ficit neurol&#243;gico al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y es similar para los distintos subtipos etiol&#243;gicos de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este rendimiento asistencial de la UI comprobado en los ensayos es trasladable a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;32</span></a>&#44; se mantiene a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y es coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos datos&#44; diferentes comit&#233;s de consenso como la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36</span></a>&#44; la Declaraci&#243;n de Helsinborg de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;38</span></a>&#44; han recomendando que todos los pacientes con ictus en fase aguda deben tener garantizado su acceso a una UI debido a que es el recurso que m&#225;s eficacia ha demostrado para el tratamiento de su proceso&#46; Para cumplir este objetivo la red asistencial de ictus considera el nivel de Hospital con UI&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de hospital est&#225; dotado con el personal&#44; infraestructura y programas necesarios para estabilizar y tratar a la mayor&#237;a de los pacientes con ictus durante su fase aguda&#46; Su caracter&#237;stica distintiva es que dispone de una UI&#46; A&#250;n no se dispone de recomendaciones o gu&#237;as sobre los criterios que deben aplicarse en la distribuci&#243;n territorial de las UI&#46; En los pa&#237;ses europeos&#44; se han utilizado indistintamente criterios de poblaci&#243;n&#44; o de planificaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; con el fin de determinar el n&#250;mero de UI que deben existir para lograr el prop&#243;sito de que el paciente con ictus agudo tenga asegurada una cama de UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; Trasladando estos criterios a las caracter&#237;sticas de nuestro sistema sanitario junto con los datos epidemiol&#243;gicos conocidos sobre la incidencia y prevalencia del ictus la recomendaci&#243;n para la distribuci&#243;n de las UI ser&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n poblacional&#58; 1 cama monitorizada en UI por cada 100&#46;000 habitantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#58; &#225;rea definida por una isocrona de 60 minutos atendida por una UI&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; podr&#237;a atenderse la cifra media observada en los estudios de 155 ictus&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;42</span></a>&#44; con estancias medias en UI para esos pacientes de 3-4 d&#237;as&#46; Por otra parte tambi&#233;n es recomendable tener en cuenta en la planificaci&#243;n geogr&#225;fica una distribuci&#243;n siguiendo distancias que no originen retrasos de atenci&#243;n en las terapias recanalizadoras &#40;tiempos de traslado no superiores a 1 hora&#41;&#46; El uso de la telemedicina ser&#237;a un sistema complementario a la organizaci&#243;n territorial&#44; ya que permitir&#237;a realizar tratamiento trombol&#237;tico en aquellos hospitales no preparados para esta terapia&#44; y en los que las distancias para el traslado ocasionan exclusiones por tiempos superiores a los recogidos en los criterios de ventana terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UI&#44; dentro de un hospital&#44; es aquella estructura geogr&#225;ficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus&#44; que tiene personal y servicios diagn&#243;sticos disponibles las 24 horas del d&#237;a&#46; La UI debe estar adscrita desde el punto de vista organizativo al servicio de Neurolog&#237;a&#44; y su direcci&#243;n y coordinaci&#243;n debe ser responsabilidad del Coordinador de la UI&#46; Su ubicaci&#243;n geogr&#225;fica recomendada ser&#237;a en la planta de Neurolog&#237;a y a ella son trasladados directamente desde Urgencias los pacientes que cumplen con los criterios de ingreso en la misma&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con ictus&#44; transitorio o establecido&#44; de menos de 24 horas de evoluci&#243;n precisan ingreso en UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span></a>&#46; El modelo de UI de cuidados cr&#237;ticos intermedios con monitorizaci&#243;n continua no invasiva se est&#225; implantando como el m&#225;s adecuado para el control cl&#237;nico de pacientes en la fase aguda de la isquemia cerebra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;44&#44;45</span></a>&#46; El desarrollo de nuevos recursos t&#233;cnicos y terap&#233;uticos condiciona la conveniencia de extender el modelo de UI monitorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En el momento actual la dotaci&#243;n de monitorizaci&#243;n continua en una UI es la m&#225;s aconsejable para un adecuado control de la fase aguda del ictus&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes de una UI se han ido estableciendo seg&#250;n los conocimientos obtenidos de los estudios y su trascendencia asistencial se ha determinado siguiendo opiniones de expertos evaluadas a trav&#233;s de encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Se consideran dos categor&#237;as&#44; imprescindibles e importantes&#46; En los recursos imprescindibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; aparecen todos los elementos &#40;recursos humanos&#44; infraestructuras&#44; protocolos y t&#233;cnicas&#41; que son fundamentales para que una UI desarrolle sus funciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros componentes que pueden ser &#250;tiles en la organizaci&#243;n de la UI ser&#237;an los considerados como importantes&#58; capacidad para disponer de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;7 d&#237;as&#44; coordinaci&#243;n con cirug&#237;a vascular para realizar endarterectom&#237;a carotidea&#44; disponibilidad de terapia ocupacional&#44; telemedicina&#44; programas de formaci&#243;n o educaci&#243;n sanitaria&#44; y el uso de registro inform&#225;tico de pacientes en bancos de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hospitales de Referencia de Ictus</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los ictus se pueden resolver desde el punto de vista diagn&#243;stico y terap&#233;utico en los centros que disponen de UI&#44; tal y como han sido definidos antes&#44; hay algunos pacientes que por su complejidad&#44; por su gravedad&#44; o por precisar t&#233;cnicas avanzadas de monitorizaci&#243;n&#44; estudio o tratamiento&#44; han de ser abordados en centros de m&#225;ximo nivel&#44; llamados HR&#46; Las caracter&#237;sticas de estos centros fueron establecidas por la <span class="elsevierStyleItalic">Brain Attack Coalition</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> con todos sus requerimientos&#44; neurocirug&#237;a&#44; cirug&#237;a vascular&#44; Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> e intervencionismo neurovascular&#46; Estos dispositivos deben estar asegurados sin l&#237;mite de fecha u horario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Encuestas recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> han establecido los requerimientos para este nivel asistencial seg&#250;n la opini&#243;n de expertos&#46; Otras han puesto de manifiesto interesantes diferencias de percepci&#243;n entre profesionales y directores m&#233;dicos de hospital en lo que a la atenci&#243;n al ictus se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En estos HR es recomendable que haya disponible un neur&#243;logo con experiencia en ictus&#44; debiendo participar en el apoyo a niveles inferiores mediante instrumentos como la telemedicina&#44; as&#237; como organizar programas de educaci&#243;n y formaci&#243;n&#44; dirigidos a ciudadanos y profesionales&#46; Es discutible si es condici&#243;n indispensable que est&#233;n implicados en la investigaci&#243;n&#44; aunque es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En todo caso lo m&#225;s importante para su definici&#243;n y acreditaci&#243;n debe ser su capacidad asistencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este m&#225;ximo nivel tendr&#237;an que ser atendidos todos los pacientes con ictus hemorr&#225;gico subsidiarios de tratamiento quir&#250;rgico o endovascular y todos los que llegasen a requerir determinadas t&#233;cnicas de cuidados intensivos&#44; como monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica invasiva&#59; ictus isqu&#233;micos candidatos a tratamiento quir&#250;rgico &#40;infartos malignos de la arteria cerebral media &#91;ACM&#93;&#44; infartos extensos de territorio vertebro-basilar&#41; y aqu&#233;llos candidatos a INV &#40;trombosis de la arteria basilar &#91;AB&#93;&#44; oclusi&#243;n de la arteria car&#243;tida interna &#91;ACI&#93; terminal&#44; contraindicaci&#243;n para tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#44; o tras fracaso de la misma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;50&#8211;52</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; Deben existir acuerdos y protocolos para la transferencia de estos casos desde niveles inferiores&#44; incluyendo criterios de prioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los niveles m&#225;s b&#225;sicos&#44; la eficacia&#44; eficiencia y coste-efectividad de estos centros no est&#225; bien definida&#44; sobre todo porque no lo est&#225; la de aquellos elementos asistenciales que los caracterizan&#44; de forma que su evaluaci&#243;n es a&#250;n un proceso abierto y paralelo al de la evaluaci&#243;n de las medidas espec&#237;ficas que han de ofrecer&#44; evaluaci&#243;n en la que debieran participar activamente mediante registros y ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;54&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n poblacional o territorial de estos HR es dif&#237;cil de establecer puesto que intervienen diferentes factores a considerar&#58; n&#250;mero de ictus atendidos&#44; poblaci&#243;n de referencia&#44; caracter&#237;sticas del &#225;rea y cartera de servicios de cada hospital&#46; Desde un punto de vista de organizaci&#243;n geogr&#225;fica un modelo de distribuci&#243;n recomendado ser&#237;a el de contar con un HR por cada &#225;rea cuyos hospitales atiendan m&#225;s de 1&#46;000 ictus al a&#241;o&#46; En cualquier caso deber&#237;a existir al menos un HR en cada Comunidad Aut&#243;noma&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;digo Ictus</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha denominado CI al procedimiento de actuaci&#243;n prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y s&#237;ntomas de un ictus&#44; de posible naturaleza isqu&#233;mica&#44; con la consiguiente priorizaci&#243;n de cuidados y traslado inmediato a un hospital con UI u HR&#44; de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusi&#243;n y de cuidados especiales en una UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Los criterios de activaci&#243;n del CI eran relativamente restrictivos dado que los criterios para el tratamiento trombol&#237;tico intravenoso eran los del Registro SITS-MOST &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke&#58; a Multinational Multicentre Monitoring Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades terap&#233;uticas del ictus agudo en la actualidad se han ampliado y diversificado&#44; siendo la tromb&#243;lisis intravenosa un pilar fundamental pero no el &#250;nico&#46; Est&#225; demostrado que el tratamiento que beneficia a m&#225;s pacientes con un ictus es el ingreso en una UI&#46; Cerca del 80-90&#37; de ictus pueden ingresar en este tipo de unidades&#44; benefici&#225;ndose del mismo tanto infartos cerebrales como ataques isqu&#233;micos transitorios &#40;AIT&#41; o hemorragias cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La generalizaci&#243;n del tratamiento trombol&#237;tico intravenoso en Espa&#241;a comenz&#243; en el a&#241;o 2003 con el inicio del Registro SITS-MOST que posteriormente se ampli&#243; al Registro SITS-ISTR&#46; En &#233;l&#44; se incluyeron 1&#46;914 pacientes y los datos de seguridad y eficacia fueron comparables a los resultados globales del registro as&#237; como a los datos de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En estos a&#241;os la informaci&#243;n existente sobre la seguridad y eficacia de este tratamiento ha aumentado enormemente&#46; La experiencia acumulada en tromb&#243;lisis en las UI espa&#241;olas ha permitido por una parte aumentar el n&#250;mero de pacientes tratados y por otra poner en duda algunos de los criterios de exclusi&#243;n&#46; El aumento del n&#250;mero de tromb&#243;lisis tambi&#233;n ha sido consecuencia de la mejor organizaci&#243;n asistencial en la fase aguda con la generalizaci&#243;n del CI en casi todas las comunidades aut&#243;nomas y el aumento del n&#250;mero de centros con programa de tromb&#243;lisis&#46; Los resultados del estudio ECASS-3 han permitido conocer que el t-PA es seguro y eficaz hasta cuatro horas y media desde el inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Diversos estudios han comprobado que la tromb&#243;lisis en pacientes mayores de 80 a&#241;os es tan segura como en los menores de 80&#46; Otros criterios tambi&#233;n controvertidos han sido los pacientes anticoagulados con unos niveles de INR &#60; 1&#44;7 o el antecedente de diabetes e ictus previo en los que se ha visto que la tromb&#243;lisis aplicada por neur&#243;logos expertos es segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Como se discutir&#225; m&#225;s adelante en este trabajo el INV o la telemedicina son otras alternativas que deben considerarse&#46; Por tanto&#44; la conclusi&#243;n que obtenemos de estos datos es que la complejidad del tratamiento del ictus agudo es muy alta&#46; Esto conlleva una individualizaci&#243;n del tratamiento por parte del neur&#243;logo de guardia por lo que los criterios de activaci&#243;n del CI deben ser menos restrictivos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del CI es conseguir que el paciente sea estabilizado y trasladado en el menor tiempo posible a un centro adecuado&#46; Est&#225;n plenamente demostrados los beneficios del CI en cuanto a la mejora en el tiempo y en el n&#250;mero de pacientes tratados con tromb&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas del C&#243;digo Ictus</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primer eslab&#243;n en la asistencia de todo cuadro compatible con un ictus&#44; el CI ha de cumplir una serie de caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraci&#243;n de ictus como emergencia m&#233;dica&#58; con el CI se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de recanalizaci&#243;n y que por extensi&#243;n&#44; aqu&#233;llos que finalmente no lo sean&#44; puedan beneficiarse de otros tratamientos espec&#237;ficos en una UI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocimiento precoz de un posible ictus&#58; mediante formaci&#243;n espec&#237;fica del personal sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados espec&#237;ficos en la atenci&#243;n del ictus manteni&#233;ndolo en una situaci&#243;n cl&#237;nica adecuada que haga posible el tratamiento m&#225;s id&#243;neo a su llegada al hospital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priorizaci&#243;n en el traslado&#44; poniendo a disposici&#243;n el recurso m&#225;s avanzado y r&#225;pido posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinaci&#243;n con el resto de los eslabones de la cadena asistencial&#44; seg&#250;n el procedimiento operativo de los servicios de emergencias extrahospitalarios&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimiento operativo del C&#243;digo Ictus&#46; Fase prehospitalaria</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n del CI requiere disponer de un procedimiento que establezca la ordenaci&#243;n y racionalizaci&#243;n de los recursos existentes para permitir que aquellos pacientes que sufren un ictus puedan ser atendidos en hospitales con UI en un tiempo inferior a las dos horas desde el comienzo de los s&#237;ntomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir los objetivos de este procedimiento es necesario&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinar la disponibilidad de recursos existentes&#58; centralizando la informaci&#243;n&#44; continua y permanentemente&#44; de la disponibilidad o saturaci&#243;n de los distintos centros a trav&#233;s del Centro Coordinador de Urgencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centralizar la informaci&#243;n de las distintas unidades perif&#233;ricas sobre la detecci&#243;n de un posible candidato de CI&#58; seg&#250;n est&#225; estructurada la asistencia sanitaria en Espa&#241;a&#44; las unidades que pueden realizar la detecci&#243;n precoz de estos pacientes son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidades de Atenci&#243;n Primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centros Coordinadores de Urgencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidades de los dispositivos de urgencias y emergencias extrahospitalarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros &#40;Residencias Geri&#225;tricas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n por parte de las unidades anteriormente mencionadas&#44; de un paciente con signos y s&#237;ntomas de ictus&#44; que cumpla los criterios de activaci&#243;n del CI&#44; ser&#225; puesta en conocimiento del Centro Coordinador de Urgencias de forma inmediata&#46; En cualquier caso el paciente con sospecha de ictus debe ser trasladado inmediatamente al centro con UI sin pasar por otros centros sanitarios&#46; Es recomendable que un familiar acompa&#241;e al paciente&#44; especialmente si este no se encuentra en condiciones para emitir un consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n de pacientes y activaci&#243;n de los hospitales con UI&#58; el Centro Coordinador de Urgencias designar&#225; el centro receptor m&#225;s cercano salvo saturaci&#243;n del mismo y realizar&#225; su activaci&#243;n inform&#225;ndole de las caracter&#237;sticas del paciente y del tiempo aproximado de llegada&#46; Desde el centro receptor se establecer&#225;n los mecanismos que aseguren una recepci&#243;n directa y adecuada del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desactivaci&#243;n del CI&#58; cuando el paciente durante el traslado presente alg&#250;n criterio de exclusi&#243;n o por la negaci&#243;n del paciente o de su familia a ser trasladado al centro de referencia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimiento operativo del C&#243;digo Ictus intrahospitalario</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CI intrahospitalario es el sistema operativo que pone en funcionamiento un equipo de facultativos espec&#237;fico con el objetivo de priorizar al paciente con ictus con la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos prefijados en el hospital&#46; Su activaci&#243;n se produce como consecuencia de la detecci&#243;n de un paciente con ictus en el Servicio de Urgencias&#46; Dentro de los procedimientos estandarizados que suelen estar integrados en la v&#237;a cl&#237;nica del centro&#44; se encuentra la valoraci&#243;n directa por los neur&#243;logos de guardia y la pr&#225;ctica de neuroimagen urgente&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n de tromb&#243;lisis cuando est&#225; indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n especial requiere el CI hospitalario en pacientes ya previamente ingresados en el hospital por otro motivo que sufren un ictus durante su hospitalizaci&#243;n&#46; Este tipo de pacientes presentan unas caracter&#237;sticas especiales con una mayor frecuencia de ictus de origen cardioemb&#243;lico y mayor mortalidad&#44; pero la mayor&#237;a de los casos tambi&#233;n se benefician del ingreso en una UI y de las terapias de reperfusi&#243;n intravenosa o con INV&#46; Son necesarias campa&#241;as formativas entre el personal sanitario de los hospitales para que sepan reconocer y actuar ante una sospecha de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervencionismo neurovascular</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia actual</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento trombol&#237;tico del ictus isqu&#233;mico persigue la recanalizaci&#243;n precoz de las arterias cerebrales ocluidas&#44; de manera que se restablezca la perfusi&#243;n cerebral a tiempo para salvar al tejido cerebral isqu&#233;mico que no ha experimentado un da&#241;o irreversible&#46; En la actualidad&#44; sabemos que el t-PA es seguro y eficaz en las primeras 4&#44;5 horas del infarto cerebral&#46; Numerosos estudios recientes demuestran que el tejido cerebral isqu&#233;mico puede permanecer viable y salvable m&#225;s all&#225; de las 4&#44;5 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; La RM y la TC multiparam&#233;trica permiten discriminar entre el tejido lesionado de forma irreversible y el tejido hipoperfundido pero salvable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a> y de esta forma seleccionar a pacientes que se beneficiar&#225;n de recibir tratamiento trombol&#237;tico m&#225;s all&#225; de este intervalo o con horario de inicio de los s&#237;ntomas desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromb&#243;lisis intravenosa no consigue inducir la recanalizaci&#243;n arterial a tiempo para salvar al tejido cerebral amenazado en un porcentaje amplio de pacientes&#46; En el caso de las oclusiones de la ACM proximal&#44; aproximadamente un 30&#37; de los pacientes experimentar&#225;n una recanalizaci&#243;n arterial precoz completa&#46; El porcentaje disminuye dr&#225;sticamente en los pacientes con oclusiones de la ACI terminal&#44; de los cuales s&#243;lo uno de cada 10 presentan una recanalizaci&#243;n arterial precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; numerosos pacientes presentan contraindicaciones a la administraci&#243;n sist&#233;mica de t-PA por situaciones de elevado riesgo hemorr&#225;gico&#46; Por tanto&#44; es necesario dise&#241;ar estrategias terap&#233;uticas de recanalizaci&#243;n m&#225;s eficaces y seguras como las que proporcionan el INV&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PROACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> demostr&#243; la eficacia y seguridad de la tromb&#243;lisis intraarterial en las oclusiones de la ACM dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Por su parte&#44; el estudio MELT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; con un dise&#241;o similar&#44; obtuvo resultados favorables con uroquinasa intraarterial y el metan&#225;lisis de ambos estudios confirm&#243; el efecto favorable de la tromb&#243;lisis intraarterial en la oclusi&#243;n de la ACM en las primeras 6 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Aunque no existen estudios controlados que comparen la tromb&#243;lisis intravenosa con la intraarterial&#44; en comparaciones indirectas el porcentaje de recanalizaciones conseguidas con tromb&#243;lisis intraarterial &#40;70&#37;&#41; es superior al de la tromb&#243;lisis intravenosa &#40;34&#37;&#41;&#44; especialmente cuando se eval&#250;an los grandes vasos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;77&#44;78</span></a>&#46; El riesgo de HIC sintom&#225;tica es algo mayor con la tromb&#243;lisis intraarterial &#40;10&#37;&#41;&#44; aunque este incremento puede ser atribuible a la mayor gravedad del ictus y al mayor tiempo transcurrido desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el tratamiento&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir la latencia de tiempo hasta el tratamiento que comporta la tromb&#243;lisis intraarterial&#44; y ante la existencia de pacientes resistentes a la tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#44; se han desarrollado estudios de terapia combinada de reperfusi&#243;n&#46; En pacientes menores de 80 a&#241;os y con un d&#233;ficit neurol&#243;gico moderado-importante &#40;NIHSS &#8805; 10&#41;&#44; la combinaci&#243;n del t-PA intravenoso en las 3 primeras horas &#40;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; con bolus del 15&#37; y el resto durante 30 minutos&#41; seguida del t-PA intraarterial entre 3 y 6 horas &#40;bolus de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguido de una perfusi&#243;n de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante las dos horas siguientes o hasta la recanalizaci&#243;n&#41; es segura &#40;6&#37; de HIC sintom&#225;ticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a> y alcanza un porcentaje de recanalizaci&#243;n superior &#40;73&#37;&#41; aunque sin diferencias significativas en el pron&#243;stico funcional al tercer mes en comparaci&#243;n con el estudio NINDS<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n de la AB comporta una mortalidad del 85-95&#37; si no existe recanalizaci&#243;n&#46; Se definen dos ventanas horarias para el tratamiento trombol&#237;tico atendiendo a la forma de presentaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#58; de 48 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas cuando estos son progresivos o fluctuantes&#44; y de 12 horas cuando el inicio es brusco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Estudios observacionales no controlados de tratamiento trombol&#237;tico intravenoso en la trombosis basilar han obtenido resultados similares a los conseguidos con el INV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La terapia trombol&#237;tica intravenosa en las primeras 6 horas&#44; seguida de tromb&#243;lisis mec&#225;nica ha obtenido resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones especiales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han sido recientemente sometidos a cirug&#237;a&#44; el INV parece ser una t&#233;cnica m&#225;s segura que la tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#46; La serie m&#225;s amplia incluy&#243; 36 pacientes con ictus de diferentes territorios arteriales entre 1-120 horas despu&#233;s de ser sometidos a diversos procedimientos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El INV se complet&#243; en una media de 4&#44;5 &#40;rango 1-8&#41; horas&#44; con recanalizaci&#243;n completa o parcial en el 44&#37; de los casos y un 25&#37; de pacientes con hemorragia en el lugar de la cirug&#237;a&#44; 3 de ellas fatales&#46; La mortalidad total en la serie fue del 25&#37;&#44; y un 38&#37; de los pacientes obtuvo una buena recuperaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante previo al ictus contraindica la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis intravenosa independientemente del INR del paciente seg&#250;n la regulaci&#243;n europea&#44; y en pacientes con INR &#60; 1&#44;7 seg&#250;n la regulaci&#243;n norteamericana&#46; El INV es una opci&#243;n terap&#233;utica segura en pacientes con ictus agudo previamente anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;87</span></a>&#46; En situaciones cl&#237;nicas de alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; como por ejemplo en pacientes anticoagulados con INR &#62;1&#44;9&#44; recuento plaquetar &#60; 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; craniectom&#237;a reciente o hemorragia sist&#233;mica activa&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; la tromb&#243;lisis mec&#225;nica constituye la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Los estudios MERCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a> y Multi MERCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> fueron dise&#241;ados para valorar la eficacia y seguridad de la trombectom&#237;a mec&#225;nica en pacientes resistentes &#40;15&#44;7&#37;&#41; o con contraindicaciones a la tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#46; La revascularizaci&#243;n multiplic&#243; por 20 veces la probabilidad de independencia funcional a los 3 meses y redujo en un 72&#37; la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; La trombectom&#237;a mec&#225;nica despu&#233;s de la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis sist&#233;mica fue tan segura como la trombectom&#237;a mec&#225;nica aislada&#46; Los recientes resultados del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Penumbra&#44;</span> cuyo mecanismo de acci&#243;n se basa en la aspiraci&#243;n adem&#225;s de la extracci&#243;n del trombo&#44; han mostrado una tasa de recanalizaci&#243;n del 82&#37;&#44; un porcentaje de hemorragias intracraneales sintom&#225;ticas del 11&#37;&#44; una mortalidad del 33&#37; y una puntuaci&#243;n en la escala modificada de Rankin &#40;ERm&#41; &#8804; 2 a los 3 meses en el 25&#37; de los pacientes&#46; Hay que tener en cuenta que los pacientes de los estudios de tromb&#243;lisis mec&#225;nica presentaban una morbi-mortalidad esperada pre-procedimiento muy importante&#44; ya que la mediana de la NIHSS basal era 19&#44; y m&#225;s del 40&#37; ten&#237;a oclusi&#243;n de la ACI terminal o de la AB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los estudios mencionados&#44; diversas sociedades cient&#237;ficas recomiendan la tromb&#243;lisis farmacol&#243;gica intraarterial como una opci&#243;n en pacientes con oclusiones de la ACM en la ventana de 6 horas&#44; o en los pacientes con contraindicaciones para la tromb&#243;lisis intravenosa&#46; La trombectom&#237;a mec&#225;nica se menciona como una intervenci&#243;n razonable para la extracci&#243;n de trombos intra-arteriales en pacientes seleccionados hasta 8 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;93&#8211;95</span></a>&#46; Experiencias iniciales con dispositivos de trombectom&#237;a tras tromb&#243;lisis sist&#233;mica o intraarterial demuestran la seguridad y alta tasa de recanalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de derivaci&#243;n a un Hospital de Referencia para tratamiento intervencionista neurovascular o neuroquir&#250;rgico</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es identificar a los pacientes tributarios de este tratamiento en el primer nivel asistencial&#44; con la finalidad de ser remitidos directamente al CR y acortar los tiempos de intervenci&#243;n&#44; o en el segundo nivel teniendo en cuenta los resultados de las pruebas complementarias y la respuesta a los tratamientos administrados&#46; Los criterios de alerta para tratamiento intervencionista neurovascular deben combinar por tanto variables cl&#237;nicas de f&#225;cil identificaci&#243;n junto con los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas accesibles&#46; La activaci&#243;n del protocolo de traslado debe siempre ser llevado a cabo por el neur&#243;logo&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de derivaci&#243;n son m&#225;s amplios en lo relativo a la ventana de tratamiento &#40;hasta 8 horas&#44; incluyendo los ictus de inicio desconocido&#41;&#44; pero m&#225;s restrictivos en cuanto a gravedad &#40;NIHSS &#8805;10&#41; y en relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas de las pruebas diagn&#243;sticas basales&#46; No se establece l&#237;mite de edad&#44; pero no ser&#225;n candidatos pacientes con co-morbilidad importante y esperanza de vida reducida&#44; ni tampoco aquellos pacientes dependientes &#40;incapacidad para caminar&#44; asearse o vestirse&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo general se reconocen tres circunstancias en las que estar&#237;a indicado el INV&#58; pacientes en los que la tromb&#243;lisis sist&#233;mica est&#233; contraindicada&#44; aquellos en que los que el INV estar&#237;a indicado de modo primario &#40;oclusi&#243;n de ACI terminal o de la AB&#41; o en aqu&#233;llos con fracaso de la tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225; por tanto la posibilidad de derivaci&#243;n de un paciente al HR para tratamiento endovascular cuando el paciente pueda llegar al mismo dentro de la ventana terap&#233;utica en las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus del despertar o ictus con horario de inicio desconocido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis de AB si&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de evoluci&#243;n menor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas o hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si el curso es progresivo&#44; fluctuante o precedido de AIT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluir si se constata abolici&#243;n de los reflejos troncoencef&#225;licos o presencia de una hipodensidad extensa en la TC o de una lesi&#243;n extensa en la secuencia de difusi&#243;n en RM&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes tratados con t-PA i&#46;v&#46; en &#60; 4&#44;5 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas&#44; si se cumple alguno de los siguientes supuestos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe mejor&#237;a de la NIHSS durante la infusi&#243;n del trombol&#237;tico &#40;deber&#237;a activarse el traslado a los 30&#8217; si no hay respuesta&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se comprueba recanalizaci&#243;n a los 30&#8217; en la monitorizaci&#243;n con doppler transcraneal &#40;DTC&#41; o en otras exploraciones angiogr&#225;ficas no invasivas como la angio-TC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe sospecha de una oclusi&#243;n de la ACI terminal&#44; de la ACM proximal o de la AB&#46; En estos casos deber&#237;a activarse el traslado de inmediato&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los que la tromb&#243;lisis sist&#233;mica est&#233; contraindicada&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticoagulaci&#243;n &#40;si INR &#62;1&#44;7 o APTT alargado&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas &#60; 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a mayor en los &#250;ltimos 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad o condici&#243;n que comporte riesgo hemorr&#225;gico elevado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus en los &#250;ltimos 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de hemorragia cerebral&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un NIHSS &#8805;10&#44; en ausencia de pruebas complementarias que nos proporcionen un diagn&#243;stico vascular fiable&#44; permite predecir una mala respuesta a la tromb&#243;lisis intravenosa&#46; En estos casos es mandatario iniciar el tratamiento intravenoso y&#44; en caso de carecer de m&#233;todos de monitorizaci&#243;n vascular&#44; remitir de inmediato al paciente al HR&#46; La actitud ser&#225; la misma cuando se confirme una oclusi&#243;n arterial mayor &#40;ACI terminal&#44; ACM o AB&#41; por una t&#233;cnica de diagn&#243;stico vascular &#40;DTC&#44; angio-TC o angio-RM&#41; independientemente de la gravedad neurol&#243;gica &#40;NIHSS&#41;&#46; Es preciso en cualquier caso una TC craneal que descarte la existencia de signos de infarto extenso &#40;clara hipodensidad en m&#225;s de un tercio de territorio de ACM o puntuaci&#243;n ASPECTS &#60;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; ser&#225;n tributarios de traslado al HR para INV o tratamiento neuroquir&#250;rgico los pacientes con hemorragia subaracnoidea espont&#225;nea&#44; las hemorragias lobares y el infarto maligno de la ACM&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben existir&#44; en cualquier caso&#44; unos protocolos de derivaci&#243;n del paciente a su hospital de origen&#44; tras un tiempo prudente de observaci&#243;n en el CR&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Telemedicina</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera amplia la &#8220;telemedicina&#8221; puede definirse como la aplicaci&#243;n de las tecnolog&#237;as de telecomunicaci&#243;n a la informaci&#243;n y servicios m&#233;dicos&#46; La telemedicina comprende todos los aspectos de la pr&#225;ctica m&#233;dica a distancia&#44; realizada con ayuda del tel&#233;fono&#44; fax&#44; correo electr&#243;nico o video-conferencia&#46; El t&#233;rmino &#8220;teleictus&#8221; fue acu&#241;ado en 1993 para describir la aplicaci&#243;n de la telemedicina facilitando las consultas remotas de pacientes con ictus a expertos en patolog&#237;a vascular cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Con el tiempo se ha acumulado experiencia en sistema de teleictus en diversas partes del mundo&#44; siendo actualmente una tecnolog&#237;a en clara expansi&#243;n que ya existe tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los sistemas de teleictus acercan la consulta especializada a los centros comarcales y consiguen duplicar el n&#250;mero de pacientes con ictus que reciben atenci&#243;n neurol&#243;gica especializada urgente&#44; doblar el n&#250;mero de tratamientos trombol&#237;ticos&#44; reducir significativamente el tiempo transcurrido hasta el inicio de la tromb&#243;lisis en unos 50 minutos e incrementar el n&#250;mero de pacientes tratados en las primeras 3 horas&#59; adem&#225;s&#44; reducen en m&#225;s de un tercio el n&#250;mero de traslados interhospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Se considera que el desarrollo de sistemas de teleictus junto con la educaci&#243;n y entrenamiento en esta patolog&#237;a a los profesionales aumenta el uso de t-PA en hospitales comunitarios sin acceso a expertos en este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante debemos tener en cuenta que la telemedicina no sustituye ni alcanza la calidad del servicio prestado en centros especializados&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina ha empleado el tel&#233;fono y sistemas interactivos v&#237;a World Wide Web de teleconferencia&#44; con sistemas de comunicaci&#243;n bidireccionales de alta calidad&#44; que permitan la valoraci&#243;n del paciente y de sus im&#225;genes de TC o RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a>&#41;&#46; Se ha comprobado que la interpretaci&#243;n de las pruebas de neuroimagen a distancia es fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; y se ha confirmado igualmente que los sistemas de video-conferencia&#44; que permiten al neur&#243;logo explorar de manera asistida al paciente&#44; mejoran el porcentaje de decisiones correctas en la indicaci&#243;n del tratamiento trombol&#237;tico frente a los sistemas puramente telef&#243;nicos &#40;sin imagen&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#8211;103</span></a>&#46; De hecho&#44; la telemedicina ha demostrado su fiabilidad en la aplicaci&#243;n a distancia de la escala de valoraci&#243;n NIH en los pacientes con ictus&#44; siendo comparable con la puntuaci&#243;n obtenida de manera presencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;104&#8211;106</span></a>&#46; La concordancia de las observaciones es mejor en los &#237;tems de orientaci&#243;n&#44; lenguaje&#44; disartria motor&#44; mirada&#44; facial&#44; sensibilidad y negligencia que con ataxia u obedecer &#243;rdenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los sistemas de teleictus tambi&#233;n se han mostrado &#250;tiles a la hora de guiar el estudio ultrasonogr&#225;fico con DTC por observadores sin experiencia&#44; aunque con mayor consumo de tiempo en el examen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de ahorrar tiempo en la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis en el ictus&#44; los sistemas de telemedicina han demostrado ser seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;111</span></a>&#46; No en vano&#44; la tromb&#243;lisis intravenosa realizada mediante telemedicina&#44; s&#243;lo por el hecho de acortar el tiempo necesario hasta el tratamiento&#44; aumenta las posibilidades de que un paciente concreto pueda resultar beneficiado hasta la recuperaci&#243;n sin secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Este beneficio se ha demostrado incluso en series que incluyen un alto porcentaje de pacientes mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> y se mantiene a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Las experiencias de distintas &#225;reas de salud que ya disponen de sistemas de teleictus demuestran que los mismos permiten aumentar el n&#250;mero de pacientes tratados con t-PA&#44; y al mejorar globalmente el grado de discapacidad acortan la estancia hospitalaria y la necesidad de cuidados institucionales tras el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Los sistemas de teleictus resultan adem&#225;s doblemente coste-eficientes porque suprimen traslados innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> o permiten que se hagan diferidos&#44; tras el tratamiento intravenoso&#44; lo que evita traslados m&#225;s costosos&#44; como los a&#233;reos &#40;helic&#243;ptero&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra utilidad de la telemedicina es que establece un sistema de educaci&#243;n continuada&#44; familiarizando al personal sanitario en el diagn&#243;stico precoz y en el manejo protocolizado del ictus&#46; Esto se ha comprobado en la experiencia alemana&#44; obteniendo medidas de mejor&#237;a en pron&#243;stico similares a las de los ensayos aleatorizados de UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;117</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede ser &#250;til la valoraci&#243;n de la discapacidad ocupacional&#44; lenguaje o f&#237;sica cuando no sea posible hacerlo in situ&#44; de cara a instaurar medidas de rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un buen ejemplo de la utilidad de la telemedicina es el proyecto TEMPIS&#44; que en la regi&#243;n alemana de Baviera integra hasta 12 hospitales comarcales&#44; con dos HR y que ha permitido evaluar a m&#225;s de 9&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;113</span></a>&#46; En este proyecto el tiempo de evaluaci&#243;n es de 15 minutos incluyendo la exploraci&#243;n f&#237;sica y la valoraci&#243;n de la TC&#44; siendo el tiempo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el del tratamiento de 140 minutos&#46; Se observ&#243; una recuperaci&#243;n completa o casi completa &#40;ERm &#60; 2&#41; en un 38 y un 34&#37; de los pacientes tratados en los centros comarcales u HR&#44; respectivamente&#46; La tasa de mortalidad en ambos grupos fue similar&#44; pr&#243;xima al 11&#37; a los tres meses&#46; La tasa de transformaci&#243;n hemorr&#225;gica sintom&#225;tica del 7&#44;8&#37;&#44; comparable a la del estudio NINDS &#40;6&#44;4&#37;&#41;&#46; Un estudio reciente muestra el beneficio a largo plazo en los pacientes del estudio aunque es mayor en los HR en el porcentaje de pacientes tratados &#40;5&#44;8 vs 2&#44;4&#37;&#41; y en el tiempo puerta-aguja &#40;57 vs 65 minutos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se ha implantado el sistema de telemedicina en Baleares y el proyecto Tele-Ictus Catalu&#241;a&#46; Otras regiones espa&#241;olas tienen pendiente la puesta en marcha de sistemas de teleictus&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina introduce nuevas formas de relaci&#243;n entre los profesionales de la salud y facilita el acceso al tratamiento trombol&#237;tico&#46; No obstante puede ser objeto de controversia en aspectos legales como la confidencialidad o en aspectos como la evaluaci&#243;n del procedimiento o el control de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Para proteger tanto a los pacientes como a los profesionales ser&#225; necesario revisar el marco legal en el que se desarrolla este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46; Dada la complejidad del procedimiento su implementaci&#243;n en cada &#225;rea sanitaria exige una gran coordinaci&#243;n entre centros hospitalarios y con los servicios de emergencias extrahospitalarias&#44; as&#237; como la existencia de un plan de actuaci&#243;n definido y aprobado por los distintos comit&#233;s &#233;ticos cl&#237;nicos y las autoridades sanitarias&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina es una medida eficiente en la asistencia al ictus&#44; contribuye a la equidad geogr&#225;fica en la prestaci&#243;n de los servicios sanitarios y a la mejora de la calidad asistencial en los pacientes con ictus que acuden al servicio de urgencias de un hospital carente de un neur&#243;logo experto en patolog&#237;a cerebrovascular&#46; Este sistema facilita el acceso a tratamientos de reperfusi&#243;n en la fase aguda&#44; permite el ahorro de tiempo en la valoraci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de los pacientes y facilita la selecci&#243;n de aquellos que precisan derivaci&#243;n a un hospital de referencia&#46; Adem&#225;s&#44; los sistemas de teleictus permiten una m&#225;s amplia interrelaci&#243;n entre profesionales sanitarios y mejoran su formaci&#243;n continuada&#46; A tenor de las evidencias actuales&#44; para garantizar la equidad territorial en la mejor asistencia al ictus se recomienda el desarrollo de sistemas de Telemedicina en aquellas &#225;reas sanitarias con caracter&#237;sticas geogr&#225;ficas complicadas que dificulten la r&#225;pida llegada del paciente al hospital con UI&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran n o tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Existencia de un servicio de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laboratorio y tomograf&#237;a computarizada disponible las 24 horas todos los d&#237;as de la semana &#40;24h&#47;7d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un equipo multidisciplinar&#44; dirigido por un neur&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Protocolos de actuaci&#243;n escritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Circuitos de derivaci&#243;n establecidos a los hospitales con Unidades de Ictus o a Hospitales de Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recursos de personal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neur&#243;logo coordinador &#40;miembro del Servicio de Neurolog&#237;a experto en ictus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neur&#243;logo de guardia de presencia f&#237;sica 24h&#47;7d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermer&#237;a &#40;ratio 1 enfermera&#47;4-6 camas&#59; 8h por turno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En el Hospital</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neurorradi&#243;logos &#40;diagn&#243;stico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neurocirujano accesible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trabajadores sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Infraestructuras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Existencia de camas espec&#237;ficas para ictus con monitorizaci&#243;n multipar&#225;metro no invasiva &#40;ECG&#44; oximetr&#237;a&#44; presi&#243;n arterial&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Cuidados Intensivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Protocolos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Programa de trabajo coordinado con otros especialistas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;as cl&#237;nicas y protocolos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de enfermer&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de acceso r&#225;pido y preferente a los hospitales de alta tecnolog&#237;a para la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas muy espec&#237;ficas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tomograf&#237;a computarizada cerebral 24 h&#47;7d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ultrasonograf&#237;a 24 h&#47;7 d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de laboratorio de urgencias 24 h&#47;7d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograf&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas terap&#233;uticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tromb&#243;lisis intravenosa 24 h&#47;7 d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Drenaje ventricular 24 h&#47;7 d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a de la hipertensi&#243;n intracraneal 24 h&#47;7d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fisioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Unidad de Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neur&#243;logo con experiencia en ictus 24h&#47;7d accesible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurocirujano con experiencia en ictus 24h&#47;7d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a Vascular en llamada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unidad de Cuidados Intensivos con experiencia en ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervencionismo neurovascular en llamada disponible 24h&#47;7d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apoyo a niveles inferiores &#40;incluye Telemedicina en casos seleccionados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Programas docentes a ciudadanos y profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Investigaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus hemorr&#225;gicos candidatos a cirug&#237;a o tratamiento endovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus que requieran determinadas t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;micos candidatos a tratamiento quir&#250;rgico &#40;infartos malignos de arteria cerebral media&#44; infartos extensos de territorio vertebro-basilar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;micos candidatos a intervencionismo neurovascular &#40;oclusi&#243;n basilar&#44; oclusi&#243;n de arteria car&#243;tida intracraneal&#44; contraindicaci&#243;n para tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#44; o indicaci&#243;n de recanalizaci&#243;n tras fracaso de la anterior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente independiente &#40;es decir capaz de caminar&#44; asearse y vestirse&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de inicio de los s&#237;ntomas menor de 8 horas o de inicio desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Focalidad neurol&#243;gica actual presente en el momento del diagn&#243;stico&#58; presencia de alguno de los s&#237;ntomas de alarma de ictus de instauraci&#243;n aguda&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Entumecimiento&#44; debilidad o par&#225;lisis repentina de la cara&#44; el brazo o la pierna de un hemicuerpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Dificultad para hablar o entender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Perdida de visi&#243;n brusca de uno o ambos ojos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Cefalea intensa&#44; repentina y sin causa aparente asociada a n&#225;useas y v&#243;mitos &#40;no atribuible a otras causas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Dificultad para caminar&#44; p&#233;rdida de equilibrio o coordinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No cumple criterios diagn&#243;sticos de ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s de 8 horas de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente dependiente &#40;es decir no es capaz de caminar&#44; asearse o vestirse&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Equipamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro de referencia&#44; Unidad de Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro emisor&#44; Hospital Comarcal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PC de sobremesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coordinador de la Unidad de Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coordinador local del programa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso Internet de alta velocidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;mara con monitor bidireccional y control remoto en UI</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coordinador del programa teleictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coordinador del Servicio de Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neur&#243;logos integrantes de la UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neur&#243;logos &#40;si disponibilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IP&#47;Red para conexi&#243;n por videoconferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermer&#237;a neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dicos de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cifrado de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Responsable de la Administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radi&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asesor legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermer&#237;a de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnico Inform&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnico inform&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Actividades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo &#40;minutos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingreso en el &#225;rea de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n inicial &#8220;triage&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n m&#233;dica en box de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ordenes de laboratorio y TC cr&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas de laboratorio y TC cr&#225;neo realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Activaci&#243;n sistema telemedicina por el centro emisor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n telef&#243;nica preliminar entre el centro emisor y de referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inicio de la teleconferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n del TC craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagnostico de ictus establecido y valoraci&#243;n de la escala NIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Decisi&#243;n sobre tratamientos en fase aguda y tratamientos recomendados y administrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n de traslado&#44; ingreso o monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizaci&#243;n de la teleconsulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2010.05.008

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2024 Octubre	181	10	191
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2024 Agosto	126	15	141
2024 Julio	215	9	224
2024 Junio	258	8	266
2024 Mayo	178	16	194
2024 Abril	161	21	182
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2023 Noviembre	462	38	500
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2023 Julio	886	20	906
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2022 Julio	64	13	77
2022 Junio	68	23	91
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