Carta al Editor
Paresia del VI par tras anestesia epidural
VI cranial nerve paralysis after epidural anaesthesia
E. Durán-Ferreras
Unidad de Neurología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Elena, Huelva, España
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Electrodos de superficie. Sistema Internacional 10-20. Sensibilidad: 30 microvolt/mm. Velocidad de papel: 1 página/ 10 segundos. Corte de alta frecuencia: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. Corte de baja frecuencia: 0,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. Montaje monopolar referenciado a Cz. Se registran descargas breves de polipuntas y ondas lentas hipervoltadas generalizadas durante la hiperventilación, sobre una actividad de base ligeramente enlentecida y coincidente con una crisis clínica consistente en desconexión del medio y mioclonías palpebrales y periorales.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Pérez Errazquin, J. Sempere Fernández, G. García Martín, M.I. Chamorro Muñoz, M. Romero Acebal" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Pérez Errazquin" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Sempere Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Presentamos un caso tras una anestesia epidural y revisamos la bibliografía.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 35 años de edad sin antecedentes de interés que acude a urgencias por diplopía 6 días después de una anestesia epidural con una aguja de 18 Gauge por su primer parto que discurrió sin complicaciones. Nunca se había realizado una PL. Desde el día siguiente del procedimiento anestésico refería una cefalea de intensidad leve, opresiva, de localización nucal que no se modificaba con los cambios posturales. No presentó vértigo, nauseas o vómitos ni ningún otro síntoma añadido. La cefalea le pareció trivial y probablemente relacionada con las pocas horas de sueño y con el estrés propio de la situación de madre primeriza, por lo que no consultó.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración general fue normal y neurológicamente tan sólo se detectó una paresia del VI par craneal derecho, siendo el resto de la exploración normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica general (hemograma, bioquímica, coagulación), ECG, radiografía de tórax y escáner craneal fueron normales. Una semana después de comenzar con la clínica se realiza una resonancia magnética (RM) craneal que muestra una pequeña colección de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subdural supra e infratentorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se decide tratamiento conservador y 16 días después de comenzar la diplopía había desaparecido. Dos meses después de la primera se realiza una nueva RM que muestra resolución <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> de la colección subdural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), por lo que la paciente fue dada de alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1891 Quincke realizó la primera PL para tratar una hipertensión intracraneal asociada a una meningitis tuberculosa. La primera complicación de esta técnica la describió tras sufrirla el mismo Bier en 1898 y fue la cefalea post-PL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Posteriormente se han descrito otras complicaciones. Una de las muy poco habituales es la afectación de NC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sobre todo los oculomotores que se manifestan con diplopía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nishio et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> han recogido en una excelente revisión los casos descritos, incluido el primero documentado en 1930. El NC que más frecuentemente se afecta es el VI par (motor ocular externo o <span class="elsevierStyleItalic">abducens</span>) como ocurrió en nuestro caso, dado que es el que posee el recorrido intracraneal más largo y se daña cuando existe una compresión local o un aumento o disminución de la presión del LCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">abducens</span> puede afectarse uni o bilateralmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Debemos señalar que salvo el olfatorio, el glosofaríngeo y el vago todos los NC pueden afectarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se ha descrito la lesión de más de un NC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a> e incluso sintomatología combinada de pares y de vías largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La afectación de NC suele acontecer en el contexto de un síndrome de hipotensión intracraneal (hTIC) con la cefalea característica y el resto de síntomas típicos como mareo, nauseas o vómitos. Sin embargo, en nuestro caso y en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> la diplopía no se precedió de dicha cefalea.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de incidencia varían mucho entre los distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. El grosor de la aguja y el que el objetivo de la PL sea alcanzar el espacio epi o intradural son factores que explican esta diferencia. En las primeras no se pincha la duramadre salvo por error, con lo cual no existe la posibilidad de hTIC, dado que no existiría orificio de salida. En cuanto al grosor o anchura de la aguja hay que recordar que se mide en Gauge, siendo más ancha y por tanto con mayor probabilidad de hipotensión licuoral a menor Gauge. Así, con una aguja de 16 Gauge presentaron paresia del VI par 8 de 839 pacientes, y ninguno de los más de 7.500 si aguja de 20 o22 Gauge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la fisiopatología de este proceso, aunque la hipótesis más aceptada es que la hTIC por la fuga dural de LCR tras la PL ocasionaría una pérdida de la suspensión hidráulica del encéfalo. Esto provoca tracción mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de estructuras dolorosas intracraneales produciendo cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y del VI par que acaba dañándose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por tanto, la hTIC desempeña un papel clave, y no así la propia PL. De hecho, se han descrito casos de paresia del VI par en pacientes con hTIC espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es posible que exista predisposición individal, aunque hay pacientes que les ha ocurrido en la tercera anestesia epidural, no habiendo presentado incidencias en las dos previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque también existe en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la mayoría de los pacientes descritos, como en nuestro caso, eran mujeres. Siempre se ha considerado más probable la hTIC en este género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, posiblemente por presentar en general menor índice de masa corporal. Es poco probable que aparezca antes de la pubertad y a partir de los 60 años.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia temporal de una colección subdural de LCR y la clínica y el procedimiento anestésico nos hace pensar que existe una relación entre ambos de causalidad. El higroma subdural, descrito también por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>, se debe a la tracción que el encéfalo realiza a través de sus estructuras de anclaje sobre la interfase duramadre-aracnoides, sin rotura de vasos al contrario del hematoma subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otros hallazgos descritos en la hTIC son el descenso del encéfalo, la disminución de tamaño de las cisternas subaracnoideas o la captación de gadolinio en las meninges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico no es agudo, sino que suele aparecer a partir de los 4 días del procedimiento, siendo la máxima incidencia al décimo día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestra paciente apareció al sexto día tras la PL. Dado que a veces ocurre hasta 3 semanas después, el paciente o incluso un facultativo puede no relacionarla con dicha técnica (sobre todo si no se predede de la cefalea característica del síndrome de hTIC como en nuestro caso), por lo que acude al oftalmólogo o al servicio de urgencias. Por dicho motivo estos especialistas deben estar alerta y ante un afectación de un nervio oculomotor, sobre todo el <span class="elsevierStyleItalic">abducens</span>, una PL los días previos debe ser considerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El curso suele ser benigno con resolución en pocas semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, como ocurrió en nuestro caso, aunque en algunas ocasiones la clínica ha durado más allá de 3 meses, llegando incluso hasta 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o 21 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o ha sido recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento se ha propuesto la hidratación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a> y la utilización de parches epidurales de sangre autóloga con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, aunque no siempre esta terapia es eficaz para el tratamiento de la paresia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta divergencia de resultados puede deberse, entre otras razones, a la prontitud con que se incia el tratamiento, debiendo hacerse en las primeras 24 horas desde el inicio del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Algunos pacientes han llegado a precisar tratamiento quirúrgico para corregir las alteraciones oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La actitud expectante como en nuestro caso también permite la autorresolución del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sobre todo si la severidad de la hTIC es leve. La magnitud del orificio dural (relacionado con el grosor de la aguja) puede estar también implicada. Como tantas veces en Medicina, lo ideal es la prevención usando las agujas de menor calibre posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,15</span></a>, pues así se produce con menor frecuencia hipotensión intracraneal, que es la responsable de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La mayoría de los autores no describen el tamaño de la aguja, aunque en algunos que sí lo hacen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a> ha aparecido incluso con una aguja de 25 Gauge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. En nuestro caso el calibre fue de 18.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión, una posible causa de una diplopía es una hipotensión de LCR, por lo que debe sopesarse esta posibilidad (incluso si no se precede de la cefalea característica) ante una paresia oculomotora, sobre todo si se trata del VI par.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1486 "Ancho" => 972 "Tamanyo" => 238754 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) RM craneal. Corte coronal en secuencia FLAIR en el que se aprecia una colección de LCR en el espacio subdural infra y supratentorial. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2024 Octubre | 66 | 12 | 78 |
| 2024 Septiembre | 52 | 15 | 67 |
| 2024 Agosto | 36 | 15 | 51 |
| 2024 Julio | 41 | 15 | 56 |
| 2024 Junio | 71 | 25 | 96 |
| 2024 Mayo | 66 | 18 | 84 |
| 2024 Abril | 65 | 12 | 77 |
| 2024 Marzo | 73 | 18 | 91 |
| 2024 Febrero | 62 | 21 | 83 |
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| 2023 Diciembre | 75 | 18 | 93 |
| 2023 Noviembre | 66 | 12 | 78 |
| 2023 Octubre | 100 | 19 | 119 |
| 2023 Septiembre | 55 | 5 | 60 |
| 2023 Agosto | 35 | 12 | 47 |
| 2023 Julio | 63 | 14 | 77 |
| 2023 Junio | 67 | 14 | 81 |
| 2023 Mayo | 113 | 37 | 150 |
| 2023 Abril | 81 | 24 | 105 |
| 2023 Marzo | 67 | 6 | 73 |
| 2023 Febrero | 65 | 3 | 68 |
| 2023 Enero | 45 | 9 | 54 |
| 2022 Diciembre | 49 | 14 | 63 |
| 2022 Noviembre | 74 | 14 | 88 |
| 2022 Octubre | 38 | 26 | 64 |
| 2022 Septiembre | 48 | 48 | 96 |
| 2022 Agosto | 48 | 18 | 66 |
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| 2021 Noviembre | 27 | 18 | 45 |
| 2021 Octubre | 61 | 23 | 84 |
| 2021 Septiembre | 39 | 23 | 62 |
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| 2021 Marzo | 59 | 28 | 87 |
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| 2020 Noviembre | 33 | 16 | 49 |
| 2020 Octubre | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Septiembre | 38 | 11 | 49 |
| 2020 Agosto | 23 | 12 | 35 |
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| 2020 Junio | 44 | 16 | 60 |
| 2020 Mayo | 42 | 11 | 53 |
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| 2020 Marzo | 38 | 11 | 49 |
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| 2017 Noviembre | 14 | 18 | 32 |
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| 2014 Diciembre | 85 | 15 | 100 |
| 2014 Noviembre | 51 | 12 | 63 |
| 2014 Octubre | 51 | 21 | 72 |
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| 2011 Abril | 1218 | 0 | 1218 |
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