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Carta al Editor
Paresia del VI par tras anestesia epidural
VI cranial nerve paralysis after epidural anaesthesia
E. Durán-Ferreras
Unidad de Neurología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Elena, Huelva, España
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sin complicaciones&#46; Nunca se hab&#237;a realizado una PL&#46; Desde el d&#237;a siguiente del procedimiento anest&#233;sico refer&#237;a una cefalea de intensidad leve&#44; opresiva&#44; de localizaci&#243;n nucal que no se modificaba con los cambios posturales&#46; No present&#243; v&#233;rtigo&#44; nauseas o v&#243;mitos ni ning&#250;n otro s&#237;ntoma a&#241;adido&#46; La cefalea le pareci&#243; trivial y probablemente relacionada con las pocas horas de sue&#241;o y con el estr&#233;s propio de la situaci&#243;n de madre primeriza&#44; por lo que no consult&#243;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n general fue normal y neurol&#243;gicamente tan s&#243;lo se detect&#243; una paresia del VI par craneal derecho&#44; siendo el resto de la exploraci&#243;n normal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica general &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; coagulaci&#243;n&#41;&#44; ECG&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y esc&#225;ner craneal fueron normales&#46; Una semana despu&#233;s de comenzar con la cl&#237;nica se realiza una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; craneal que muestra una peque&#241;a colecci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; en el espacio subdural supra e infratentorial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Se decide tratamiento conservador y 16 d&#237;as despu&#233;s de comenzar la diplop&#237;a hab&#237;a desaparecido&#46; Dos meses despu&#233;s de la primera se realiza una nueva RM que muestra resoluci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> de la colecci&#243;n subdural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; por lo que la paciente fue dada de alta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1891 Quincke realiz&#243; la primera PL para tratar una hipertensi&#243;n intracraneal asociada a una meningitis tuberculosa&#46; La primera complicaci&#243;n de esta t&#233;cnica la describi&#243; tras sufrirla el mismo Bier en 1898 y fue la cefalea post-PL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Posteriormente se han descrito otras complicaciones&#46; Una de las muy poco habituales es la afectaci&#243;n de NC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; sobre todo los oculomotores que se manifestan con diplop&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nishio et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> han recogido en una excelente revisi&#243;n los casos descritos&#44; incluido el primero documentado en 1930&#46; El NC que m&#225;s frecuentemente se afecta es el VI par &#40;motor ocular externo o <span class="elsevierStyleItalic">abducens</span>&#41; como ocurri&#243; en nuestro caso&#44; dado que es el que posee el recorrido intracraneal m&#225;s largo y se da&#241;a cuando existe una compresi&#243;n local o un aumento o disminuci&#243;n de la presi&#243;n del LCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">abducens</span> puede afectarse uni o bilateralmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Debemos se&#241;alar que salvo el olfatorio&#44; el glosofar&#237;ngeo y el vago todos los NC pueden afectarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la lesi&#243;n de m&#225;s de un NC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a> e incluso sintomatolog&#237;a combinada de pares y de v&#237;as largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La afectaci&#243;n de NC suele acontecer en el contexto de un s&#237;ndrome de hipotensi&#243;n intracraneal &#40;hTIC&#41; con la cefalea caracter&#237;stica y el resto de s&#237;ntomas t&#237;picos como mareo&#44; nauseas o v&#243;mitos&#46; Sin embargo&#44; en nuestro caso y en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> la diplop&#237;a no se precedi&#243; de dicha cefalea&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de incidencia var&#237;an mucho entre los distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46; El grosor de la aguja y el que el objetivo de la PL sea alcanzar el espacio epi o intradural son factores que explican esta diferencia&#46; En las primeras no se pincha la duramadre salvo por error&#44; con lo cual no existe la posibilidad de hTIC&#44; dado que no existir&#237;a orificio de salida&#46; En cuanto al grosor o anchura de la aguja hay que recordar que se mide en Gauge&#44; siendo m&#225;s ancha y por tanto con mayor probabilidad de hipotensi&#243;n licuoral a menor Gauge&#46; As&#237;&#44; con una aguja de 16 Gauge presentaron paresia del VI par 8 de 839 pacientes&#44; y ninguno de los m&#225;s de 7&#46;500 si aguja de 20 o22 Gauge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la fisiopatolog&#237;a de este proceso&#44; aunque la hip&#243;tesis m&#225;s aceptada es que la hTIC por la fuga dural de LCR tras la PL ocasionar&#237;a una p&#233;rdida de la suspensi&#243;n hidr&#225;ulica del enc&#233;falo&#46; Esto provoca tracci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de estructuras dolorosas intracraneales produciendo cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y del VI par que acaba da&#241;&#225;ndose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por tanto&#44; la hTIC desempe&#241;a un papel clave&#44; y no as&#237; la propia PL&#46; De hecho&#44; se han descrito casos de paresia del VI par en pacientes con hTIC espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es posible que exista predisposici&#243;n individal&#44; aunque hay pacientes que les ha ocurrido en la tercera anestesia epidural&#44; no habiendo presentado incidencias en las dos previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tambi&#233;n existe en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los pacientes descritos&#44; como en nuestro caso&#44; eran mujeres&#46; Siempre se ha considerado m&#225;s probable la hTIC en este g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; posiblemente por presentar en general menor &#237;ndice de masa corporal&#46; Es poco probable que aparezca antes de la pubertad y a partir de los 60 a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia temporal de una colecci&#243;n subdural de LCR y la cl&#237;nica y el procedimiento anest&#233;sico nos hace pensar que existe una relaci&#243;n entre ambos de causalidad&#46; El higroma subdural&#44; descrito tambi&#233;n por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#44; se debe a la tracci&#243;n que el enc&#233;falo realiza a trav&#233;s de sus estructuras de anclaje sobre la interfase duramadre-aracnoides&#44; sin rotura de vasos al contrario del hematoma subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otros hallazgos descritos en la hTIC son el descenso del enc&#233;falo&#44; la disminuci&#243;n de tama&#241;o de las cisternas subaracnoideas o la captaci&#243;n de gadolinio en las meninges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico no es agudo&#44; sino que suele aparecer a partir de los 4 d&#237;as del procedimiento&#44; siendo la m&#225;xima incidencia al d&#233;cimo d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestra paciente apareci&#243; al sexto d&#237;a tras la PL&#46; Dado que a veces ocurre hasta 3 semanas despu&#233;s&#44; el paciente o incluso un facultativo puede no relacionarla con dicha t&#233;cnica &#40;sobre todo si no se predede de la cefalea caracter&#237;stica del s&#237;ndrome de hTIC como en nuestro caso&#41;&#44; por lo que acude al oftalm&#243;logo o al servicio de urgencias&#46; Por dicho motivo estos especialistas deben estar alerta y ante un afectaci&#243;n de un nervio oculomotor&#44; sobre todo el <span class="elsevierStyleItalic">abducens</span>&#44; una PL los d&#237;as previos debe ser considerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El curso suele ser benigno con resoluci&#243;n en pocas semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; como ocurri&#243; en nuestro caso&#44; aunque en algunas ocasiones la cl&#237;nica ha durado m&#225;s all&#225; de 3 meses&#44; llegando incluso hasta 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o 21 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o ha sido recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento se ha propuesto la hidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a> y la utilizaci&#243;n de parches epidurales de sangre aut&#243;loga con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque no siempre esta terapia es eficaz para el tratamiento de la paresia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta divergencia de resultados puede deberse&#44; entre otras razones&#44; a la prontitud con que se incia el tratamiento&#44; debiendo hacerse en las primeras 24 horas desde el inicio del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos pacientes han llegado a precisar tratamiento quir&#250;rgico para corregir las alteraciones oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La actitud expectante como en nuestro caso tambi&#233;n permite la autorresoluci&#243;n del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sobre todo si la severidad de la hTIC es leve&#46; La magnitud del orificio dural &#40;relacionado con el grosor de la aguja&#41; puede estar tambi&#233;n implicada&#46; Como tantas veces en Medicina&#44; lo ideal es la prevenci&#243;n usando las agujas de menor calibre posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#44; pues as&#237; se produce con menor frecuencia hipotensi&#243;n intracraneal&#44; que es la responsable de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores no describen el tama&#241;o de la aguja&#44; aunque en algunos que s&#237; lo hacen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a> ha aparecido incluso con una aguja de 25 Gauge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; En nuestro caso el calibre fue de 18&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; una posible causa de una diplop&#237;a es una hipotensi&#243;n de LCR&#44; por lo que debe sopesarse esta posibilidad &#40;incluso si no se precede de la cefalea caracter&#237;stica&#41; ante una paresia oculomotora&#44; sobre todo si se trata del VI par&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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2015 Noviembre 37 37 74
2015 Octubre 54 42 96
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2014 Noviembre 51 12 63
2014 Octubre 51 21 72
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