Original
Tratamiento del dolor neuropático por desaferentización mediante lesión DREZ, resultados a largo plazo
Treatment of neuropathic deafferentation pain using DREZ lesions; long-term results
F. Ruiz-Juretschke
, F. García-Salazar†, R. García-Leal, C. Fernández-Carballal, B. Iza, J.M. Garbizu, S. García-Duque, T. Panadero
Autor para correspondencia
Servicio de Neurocirugía, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Diversos estudios en animales y en pacientes con sección medular demostraron una hiperactividad paroxística neuronal en esta región, lo cual podría ser la base fisiopatológica del dolor por desaferentización. En el año 1972 Sindou y Fisher publicaron la técnica de lesión microquirúrgica de la región DREZ para el tratamiento del dolor neuropático en un paciente con infiltración del plexo braquial por un tumor de Pancoast<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Poco después, Nashold introdujo la técnica de lesión DREZ por termocoagulación con radiofrecuencia para el dolor asociado a la avulsión del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desde entonces, la técnica de lesión DREZ se ha empleado para el tratamiento del dolor neuropático en diversas situaciones como: avulsión de raíces cervicales del plexo braquial, neuralgia postherpética, lesión medular, cáncer y lesiones de nervio periférico. En este trabajo presentamos nuestra experiencia y resultados a largo plazo con la técnica de lesión DREZ para el tratamiento del dolor neuropático.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes con dolor neuropático por desaferentización refractario a otros tratamientos tratados mediante lesión DREZ espinal en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre los años 1994 y 2009. En este período se realizaron 19 lesiones DREZ en 18 pacientes (7 hombres y 11 mujeres) con una edad media de 52 años (27-77). Los datos epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos se recopilaron de la historia clínica. La evolución del dolor se registró a partir de los evolutivos del seguimiento en consultas de neurocirugía y de la unidad del dolor, así como mediante entrevista telefónica a pacientes sin seguimiento en nuestro centro.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología del dolor neuropático fue: avulsión del plexo braquial (8 pacientes), infiltración neoplásica del plexo braquial (3 pacientes), traumatismo medular (2 pacientes) y dolor neuropático en otras localizaciones (5 pacientes). El nivel metamérico de la distribución del dolor fue cervical en 13 casos, dorsal en 4 casos y lumbosacro en un caso. La media de tiempo desde el inicio del dolor hasta la operación DREZ fue de 6 años (1-17). En ese tiempo los pacientes fueron tratados con múltiples terapias médicas sin controlar el dolor, así como diversos procedimientos quirúrgicos: estimulación de cordones posteriores (11), bomba de morfina intratecal (3), neurólisis del plexo braquial (2), amputación (3), estimulación cerebral profunda talámica (1). Las características clínicas de los pacientes se representan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica se realizó bajo anestesia general en decúbito prono en 15 casos y en sedestación en 3. En los 11 casos con abordaje a la médula cervical se empleó el craneostato de Mayfield. La médula se expuso mediante una laminectomía bilateral de todos los segmentos afectados e incluyendo un segmento hacia rostral y otro hacia caudal. Los segmentos a ser lesionados se determinaron en función de los dermatomas con dolor irradiado, teniendo en cuenta el decalaje de los niveles medulares respecto a los niveles espinales especialmente a nivel torácico donde las raíces salen por los forámenes de conjunción 1 a 2 niveles más caudal. Bajo visión microscópica se procedió a la apertura dural en línea media y a la identificación a ambos lados de la entrada de las raíces a nivel del surco intermediolateral. Es especialmente importante la localización bilateral de la zona DREZ en las avulsiones de plexo, ya que la ausencia de raíces en el lado lesionado junto con la fibrosis aracnoidea, que dificulta la disección y puede rotar la médula, puede desorientar al cirujano. Una vez localizado el surco intermediolateral y disecada la aracnoides se realizó la lesión DREZ según los parámetros propuestos por Nashold a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 15 segundos con un electrodo de radiofrecuencia de punta de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Radionics, Burlington, MA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las lesiones se espaciaron 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre sí procediendo de caudal a rostral, generando más de 50 lesiones para una extensión de C5 a T1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Es importante la inserción del electrodo en la porción lateral de la zona DREZ en un ángulo de 45° para alcanzar el asta dorsal sin lesionar los cordones posteriores ni la vía piramidal. Una vez realizado el procedimiento se suturó la dura de forma hermética y la herida se cerró por planos anatómicos. Todos los pacientes recibieron corticoterapia profiláctica perioperatoria y postoperatoria con dexametasona.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado se midió de forma subjetiva según la valoración del propio paciente considerando un resultado excelente la ausencia del dolor, bueno cuando el alivio del dolor era mayor a 75%, moderado cuando era de 25-75% y malo si el alivio obtenido con la cirugía era menor a 25%. Asimismo se registró el dolor preoperatorio, postoperatorio inicial en el momento del alta y postoperatorio tardío en la última revisión mediante la Escala Visual Analógica (EVA). Las medias de dolor según la EVA se compararon mediante una prueba no paramétrica para muestras pareadas de Wilcoxon, considerando significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Otros indicadores de buen resultado analizados fueron la disminución significativa de la medicación analgésica (al menos un nivel en la escala de tratamiento del dolor de la OMS) y la reincorporación a la actividad laboral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último se registró la mortalidad y morbilidad asociada al tratamiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de dolor previo a la cirugía según la EVA fue de 8,6 y descendió significativamente hasta 2,9 en el momento del alta (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En el último seguimiento con una media de 28 meses (6-108) la media de EVA fue 4,7 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dos pacientes se perdieron en el seguimiento, uno de ellos por éxitus en el postoperatorio. El resultado según los pacientes fue excelente en 10 casos, bueno en 3, moderado en 1 y malo en 4 en el postoperatorio inicial, aunque a largo plazo pasó a considerarse excelente en 3, bueno en 6, moderado en 3 y malo en 6. La medicación analgésica se pudo reducir en 66,7% de los pacientes. Un 27,8% pudo reincorporarse a la vida laboral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuatro (22,2%) pacientes se registraron complicaciones neurológicas postquirúrgicas. Estas consistieron en 3 casos en un cuadro transitorio de alteración sensitiva propioceptiva y vibratoria por afectación cordonal posterior, sin que ello impidiese la deambulación. Únicamente en un caso se produjo una lesión medular permanente en un paciente con dolor secundario a una mielopatía postquirúrgica dorsal al que se realizó un DREZ dorsal bajo bilateral. Además aparecieron complicaciones menores asociadas a la herida en dos pacientes por fístulas de LCR que se resolvieron con reposo y drenaje lumbar en ambos casos. Un enfermo falleció a consecuencia de una neumonía nosocomial a los 9 días de la cirugía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La región DREZ es un importante centro de integración del estímulo doloroso. Las raíces dorsales penetran en el surco intermediolateral dividiéndose en 4-10 raicillas. En la porción lateral de las raíces dorsales se localizan las fibras nociceptivas que tienen su soma neuronal en el ganglio raquídeo y terminan en el asta dorsal. Antes de hacer sinapsis en las áreas 1,2 y 5 de Rexed del asta dorsal las fibras nociceptivas se extienden varios segmentos en dirección caudocraneal formando un haz que rodea el extremo posterolateral del asta dorsal: el tracto de Lissauer. Es conocida la capacidad moduladora del tracto de Lissauer y la lesión de su porción medial que vehicula las fibras nociceptivas reduce la excitabilidad dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El dolor por desaferentización a nivel medular se cree debido a una hiperactividad espontánea de las neuronas nociceptivas que originan la vía espinotalámica y espinoreticular a nivel del asta dorsal, así como una hiperexcitabilidad de dichas neuronas al haberse perdido las aferencias inhibitorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Se ha medido un aumento paroxístico de la actividad espontánea del asta dorsal en estudios en animales y humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>; y también un aumento de la respuesta evocada a estímulos nociceptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La lesión DREZ es una técnica neuroablativa dirigida a la porción lateral de las raíces dorsales, la porción medial del tracto de Lissauer y el asta dorsal, preservando las fibras propioceptivas lemniscales y la porción inhibitoria del tracto de Lissauer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera indicación establecida para la técnica DREZ fue el dolor por desaferentización en pacientes con avulsión del plexo braquial. Estos pacientes presentan dolor neuropático central crónico e intratable en un 20-30%. El dolor se instaura en los primeros diez días en la mitad de los casos y es raro que se inicie después de los primeros 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Típicamente presenta dos componentes, un dolor crónico, quemante o punzante que característicamente no sigue una clara distribución metamérica y se localiza más en el antebrazo y la mano; y un dolor paroxístico breve sobreimpuesto al previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,9,10</span></a>. El dolor llega a ser incapacitante y no responde a analgésicos, opiáceos ni bloqueos periféricos o simpáticos. La respuesta a antiepilépticos y a la estimulación eléctrica transcutánea suele ser parcial e insuficiente. Diversas cirugías ablativas como la cordotomía, talamotomía o cingulotomía y técnicas de estimulación de cordones posteriores o núcleos profundos han ofrecido resultados pobres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La amputación de la extremidad no ofrece ningún tipo de alivio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Actualmente las técnicas de neurotización del plexo braquial consiguen devolver cierta sensibilidad de protección a la extremidad y varias series refieren una mejoría del dolor por desaferentización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La técnica DREZ ha demostrado buenos resultados en los pacientes con lesión del plexo braquial por avulsión con mejoría significativa del dolor, considerada como alivio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% en la EVA, en un 58-100% tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9,10,12–16</span></a>. Además se ha visto una mejoría funcional en escalas de ansiedad y depresión, así como una reincorporación laboral en más de un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,16</span></a>. Nuestra serie ofrece resultados comparables con una mejoría del dolor a largo plazo en el 100% de pacientes con lesión por avulsión del plexo braquial. Los resultados del seguimiento a largo plazo en la literatura evidencian una recidiva del dolor en el 13-20% de los pacientes pasados 5 años, aunque manteniendo un alivio significativo en más del 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a>. No se ha demostrado una asociación entre la eficacia del tratamiento y la duración del dolor, aunque sí se ha observado una mayor tasa de recidiva a largo plazo en pacientes con una duración del dolor menor a tres años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor por desaferentización aparece en un 10-25% de las lesiones medulares, distinguiéndose el dolor segmentario con distribución metamérica en los niveles medulares lesionados (<span class="elsevierStyleItalic">end-zone pain</span>) y el dolor difuso caudal al nivel de lesión medular. Diversos estudios han demostrado una eficacia del 41-75% con una respuesta claramente superior en los pacientes con dolor segmentario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,15,18–21</span></a>. El dolor difuso inferior al nivel de lesión sólo mejora en un 16-29% de los casos y no debe considerarse a la hora de indicar esta cirugía. Varios autores han descrito una mayor eficacia en los casos de lesión medular parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. La lesión DREZ ofrece algunos beneficios añadidos en las lesiones medulares con disminución de la espasticidad en extremidades y en el músculo detrusor vesical al interrumpir el reflejo miotático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras aplicaciones de la lesión DREZ son la neuralgia postherpética, las lesiones de nervio periférico, el síndrome de dolor regional complejo y la lesión del plexo braquial por infiltración tumoral o radioterapia. La mayoría de los datos publicados provienen de series reducidas y poco homogéneas que no permiten establecer el grado de eficacia en estas indicaciones. La mayoría de los autores coinciden en que la eficacia en casos de lesión tumoral del plexo braquial y de otras lesiones de nervio periférico es menor, menos duradera y menos predecible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,15,25,26</span></a>. Nuestros resultados no son favorables en estas indicaciones, con una mejoría significativa en el 38%, por lo que actualmente consideramos también otras opciones para estos tipos de dolor como la cordotomía en el dolor por cáncer de tipo predominantemente nociceptivo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de lesión DREZ ha sido publicada con múltiples variaciones técnicas, desde la microcoagulación propuesta por Sindou y la termocoagulación por radiofrecuencia de Nashold, luego modificada por Friedmann y Thomas, a la lesión con láser o mediante ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10,12,27</span></a>. Actualmente varios autores defienden la coagulación con bipolar bajo visión microscópica argumentando que no precisa instrumentación añadida y que la destrucción de la zona DREZ sería más completa que con lesiones puntuales con radiofrecuencia aumentando así la eficacia, aunque no existen estudios comparativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,25</span></a>. En nuestra experiencia, la técnica por radiofrecuencia tiene una eficacia similar a lo publicado en la literatura con una baja tasa de complicaciones. Sí se ha visto un beneficio en el uso de técnicas de monitorización y localización de la región DREZ mediante potenciales evocados motores y somatosensoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,28</span></a>. El registro directo de potenciales transcutáneos a nivel medular por encima y por debajo de la zona de lesión permite valorar durante la cirugía la integridad de los cordones posteriores, el haz corticoespinal lateral y el haz espinocerebeloso. También el registro de actividad medular espontánea o evocada en la región DREZ permite una localización más precisa de la misma y aumenta la eficacia del procedimiento. No disponer de neuromonitorización es una limitación técnica de nuestra serie que esperamos corregir en próximos casos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones con déficit neurológico en esta serie fue del 22%, siendo transitorias en tres de los pacientes que presentaron trastornos sensitivos propioceptivos. Únicamente en un caso de lesión DREZ dorsal bajo bilateral en un paciente con lesión medular previa empeoró el déficit sensitivo y motor impidiendo la deambulación. Esto está en consonancia con las tasas de morbilidad de 15-30% de series recientes, siendo en la mayoría de los casos trastornos sensitivos por lesión cordonal posterior de carácter transitorio y que no impiden la deambulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,13,14,16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la lesión DREZ espinal por radiofrecuencia es un tratamiento dirigido al dolor neuropático por desaferentización. Está especialmente indicada en la avulsión de plexo braquial y el dolor segmentario secundario a lesión medular, siendo su eficacia más variable en otras indicaciones. El perfil de seguridad puede considerarse aceptable teniendo en cuenta que es una técnica de rescate en casos de dolor refractario incapacitante.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses ni fuentes de financiación externa en el presente trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres169149" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec157397" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres169150" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec157396" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-25" "fechaAceptado" => "2010-09-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec157397" "palabras" => array:5 [ 0 => "Avulsión plexo braquial" 1 => "Desaferentización" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Dorsal root entry zone</span>" 3 => "Dolor" 4 => "Lesión medular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec157396" "palabras" => array:5 [ 0 => "Brachial plexus avulsion" 1 => "Deafferentation" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Dorsal root entry zone</span>" 3 => "Pain" 4 => "Spinal injury" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor por desaferentización secundario a lesiones medulares, avulsión del plexo braquial y otras lesiones de nervios periféricos, es a menudo refractario a tratamientos convencionales. Este trabajo evalúa la eficacia a largo plazo de la cirugía de lesión DREZ <span class="elsevierStyleItalic">(Dorsal Root Entry Zone)</span> en diversos síndromes de dolor neuropático por desaferentización.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta una serie de 18 pacientes con dolor refractario por desaferentización tratados mediante lesión DREZ con radiofrecuencia. La eficacia inmediata y a largo plazo se valoró mediante la escala visual analógica (EVA) preoperatoria y postoperatoria, la valoración subjetiva del paciente, la reincorporación laboral y la reducción de la medicación analgésica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor en la EVA disminuyó significativamente de 8,6 antes de la cirugía a 2,9 de media al alta (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). A largo plazo, con un seguimiento medio de 28 meses (6-108), el dolor se mantuvo en 4,7 en la EVA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002). El porcentaje de pacientes con un alivio moderado a excelente del dolor fue de 77% al alta y 68% a largo plazo. El 67% de los pacientes redujo la medicación analgésica y el 28% se reincorporó al trabajo. Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes con avulsión del plexo braquial con una mejoría significativa del dolor a largo plazo en todos los casos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La lesión DREZ por radiofrecuencia es un tratamiento eficaz y seguro para el dolor neuropático refractario por desaferentización.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deafferentation pain secondary to spinal cord injury, brachial plexus avulsion and other peripheral nerve injuries is often refractory to conventional treatments. This study evaluates the long-term efficacy of spinal DREZ <span class="elsevierStyleItalic">(Dorsal Root Entry Zone)</span> lesions for the treatment of neuropathic pain syndromes caused by deafferentation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A series of 18 patients with refractory deafferentation pain treated with radiofrequency DREZ lesions is presented. The immediate and long-term efficacy was measured with the Visual Analogue Scale (VAS) before and after treatment, the patient's subjective evaluation, the percentage of patients returning to work and the reduction in pain medication.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pain on the VAS significantly decreased from 8.6 preoperatively to 2.9 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001) at discharge. Over the long-term, with a mean follow-up of 28 months (6-108) pain remained at 4.7 on the VAS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.002). The percentage of patients with moderate to excellent pain relief was 77% at discharge and 68% at the last follow-up. Pain medication was reduced in 67% of the patients and 28% returned to work. The best results were obtained in patients with brachial plexus avulsion, with a significant long-term pain relief in all cases.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiofrequency DREZ lesion is an effective and safe treatment for refractory neuropathic pain caused by deafferentation.</p>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Ningún trabajo similar al presente manuscrito ha sido publicado o remitido para su publicación en otra revista. Parte de los datos de este trabajo fueron comunicados en el XIV Congreso de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC) en Sevilla en mayo de 2009.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "†" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">El Dr. Francisco García Salazar, principal impulsor de la cirugía del dolor en nuestro servicio y primer cirujano en todos los casos presentados en esta serie, falleció el 05.10.09 durante la elaboración de este manuscrito, D.E.P.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1919 "Ancho" => 992 "Tamanyo" => 256018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen intraoperatoria de una lesión DREZ cervical izquierda por avulsión del plexo braquial, la flecha gris señala las lesiones por radiofrecuencia a nivel del surco intermediolateral en el que faltan las raicillas avulsionadas. La flecha blanca señala raicillas cervicales bajas intactas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 764 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 63136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación del dolor antes de la cirugía, al alta y a largo plazo según el valor medio en la escala visual analógica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 937 "Ancho" => 1528 "Tamanyo" => 177407 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen esquemática de la técnica de lesión DREZ por radiofrecuencia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EVA: escala visual analógica; ND: no disponible; SDRC: síndrome de dolor regional complejo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DREZ niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EVA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-C8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C4-C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avulsión plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDRC mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C6-C7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causalgia pared abdomen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T12-L1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDRC mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causalgia miembro inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cono unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causalgia costal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T6-T8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia plexo (Mama) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C4-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia plexo (Sarcoma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia plexo (t. Pancoast) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C4-C6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma medular D9-D11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T10-T12 bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto medular D10-D12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T10-L1 bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264501.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y respuesta del dolor a la lesión DREZ, casos ordenados por tipo de síndrome doloroso</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fiber organization at the posterior spinal cord-rootlet junction in man" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 2 | 26 |
| 2024 Octubre | 277 | 36 | 313 |
| 2024 Septiembre | 282 | 15 | 297 |
| 2024 Agosto | 161 | 36 | 197 |
| 2024 Julio | 213 | 29 | 242 |
| 2024 Junio | 165 | 24 | 189 |
| 2024 Mayo | 186 | 38 | 224 |
| 2024 Abril | 154 | 26 | 180 |
| 2024 Marzo | 171 | 47 | 218 |
| 2024 Febrero | 205 | 32 | 237 |
| 2024 Enero | 247 | 36 | 283 |
| 2023 Diciembre | 177 | 33 | 210 |
| 2023 Noviembre | 223 | 41 | 264 |
| 2023 Octubre | 320 | 61 | 381 |
| 2023 Septiembre | 194 | 19 | 213 |
| 2023 Agosto | 222 | 35 | 257 |
| 2023 Julio | 211 | 56 | 267 |
| 2023 Junio | 204 | 54 | 258 |
| 2023 Mayo | 271 | 35 | 306 |
| 2023 Abril | 182 | 28 | 210 |
| 2023 Marzo | 216 | 74 | 290 |
| 2023 Febrero | 158 | 61 | 219 |
| 2023 Enero | 113 | 52 | 165 |
| 2022 Diciembre | 111 | 43 | 154 |
| 2022 Noviembre | 178 | 76 | 254 |
| 2022 Octubre | 182 | 68 | 250 |
| 2022 Septiembre | 148 | 51 | 199 |
| 2022 Agosto | 132 | 70 | 202 |
| 2022 Julio | 96 | 23 | 119 |
| 2022 Junio | 149 | 54 | 203 |
| 2022 Mayo | 129 | 46 | 175 |
| 2022 Abril | 144 | 44 | 188 |
| 2022 Marzo | 165 | 56 | 221 |
| 2022 Febrero | 209 | 35 | 244 |
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| 2021 Diciembre | 165 | 66 | 231 |
| 2021 Noviembre | 139 | 45 | 184 |
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| 2021 Agosto | 148 | 51 | 199 |
| 2021 Julio | 129 | 40 | 169 |
| 2021 Junio | 113 | 36 | 149 |
| 2021 Mayo | 150 | 56 | 206 |
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| 2021 Marzo | 185 | 56 | 241 |
| 2021 Febrero | 135 | 39 | 174 |
| 2021 Enero | 123 | 50 | 173 |
| 2020 Diciembre | 92 | 32 | 124 |
| 2020 Noviembre | 82 | 31 | 113 |
| 2020 Octubre | 65 | 27 | 92 |
| 2020 Septiembre | 84 | 32 | 116 |
| 2020 Agosto | 128 | 18 | 146 |
| 2020 Julio | 83 | 17 | 100 |
| 2020 Junio | 103 | 33 | 136 |
| 2020 Mayo | 112 | 22 | 134 |
| 2020 Abril | 107 | 30 | 137 |
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| 2020 Febrero | 109 | 16 | 125 |
| 2020 Enero | 113 | 33 | 146 |
| 2019 Diciembre | 109 | 30 | 139 |
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| 2019 Enero | 128 | 26 | 154 |
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| 2018 Agosto | 67 | 13 | 80 |
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| 2018 Junio | 98 | 9 | 107 |
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| 2015 Noviembre | 94 | 27 | 121 |
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| 2015 Agosto | 118 | 11 | 129 |
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| 2015 Abril | 132 | 28 | 160 |
| 2015 Marzo | 119 | 13 | 132 |
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| 2014 Diciembre | 123 | 12 | 135 |
| 2014 Noviembre | 110 | 14 | 124 |
| 2014 Octubre | 95 | 8 | 103 |
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| 2014 Agosto | 100 | 8 | 108 |
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| 2011 Enero | 3525 | 0 | 3525 |
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