Editorial
De la evidencia a la organización de la atención al ictus
From the evidence to the organisation of stroke care
C. Serna-Candel
, J. Matías-Guiu
Autor para correspondencia
Servicio de Neurología, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Los sucesivos metaanálisis sobre los ensayos clínicos que han analizado su beneficio en relación a mortalidad, regreso a domicilio, independencia y en coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> han sido claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sobre la asistencia en salas generales de medicina interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, llegando a una reducción del 14% en mortalidad, 18% en institucionalización y 18% en muerte o dependencia, pero con márgenes en los intervalos de confianza en reducciones que pueden llegar al 24, el 27 y el 27%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El modelo de atención al ictus de las UI no es trasladable de forma móvil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por ello sus conclusiones sólo son aplicables a la organización de los hospitales, y esto ha supuesto que la implantación de UI fuera un objetivo prioritario en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A pesar de ello, el porcentaje de pacientes ingresados en UI en Europa es todavía bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En España, la Estrategia Nacional del Ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> también ha establecido como objetivo prioritario la implantación de UI basándose en estudios, programas y opiniones de expertos que argumentaban sobre su beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>, incluso en pacientes añosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y ello ha supuesto un incremento en las UI en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Neurología</span> se publican los resultados del PRACTIC, un estudio observacional sobre el beneficio de las UI en España en el año 2004 antes de la puesta en marcha de la Estrategia Nacional del Ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> («este número»). PRACTIC es un estudio observacional que incluyó 88 hospitales en España, con un muestreo que supuso la elección de 10 pacientes consecutivos que atendieron al centro, comparando los resultados de la atención en UI frente a salas generales. Análisis similares han sido publicados en algunos otros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, pero por las características singulares del sistema sanitario español, PRACTIC tiene una especial importancia. El sistema de salud español está caracterizado por 17 servicios sanitarios que atienden a los pacientes con una asistencia universal y, por tanto, une las decisiones en una descentralización en áreas geográficas, pero una centralización en lo que se refiere a la planificación. Es por ello que es un buen ejemplo de cómo la evidencia científica influye en las decisiones estratégicas y operativas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer dato que se desprende de PRACTIC es que más del 75% de los pacientes son atendidos en UI. Ello no es probablemente cierto si lo aplicamos al conjunto de España, ya que un reciente estudio ha mostrado como que, en la actualidad, la presencia de UI es desigual ya que las 39 UI están distribuidas de forma irregular, de manera que se encuentran concentradas en grandes núcleos urbanos, especialmente en Madrid y Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Ello es debido a que los centros que han participado en el estudio disponen de UI, de forma que la comparación en relación con los aspectos pronósticos y evolutivos es más valorable, dado que no hay diferencias significativas en los datos descriptivos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios datos adicionales que se obtienen de PRACTIC deben destacarse. La mortalidad del ictus cuando no ingresa en una UI es casi cuatro veces superior. Este dato supone responsabilidades éticas importantes, ya que una decisión de organización administrativa como es implantar o no una UI influye en la supervivencia en mayor medida que cualquier fármaco conocido. La decisión o no de ingresar en una UI por los servicios de admisión se convierte un elemento de influencia pronóstica que supera a aquella basada en la confortabilidad del enfermo al buscarle una cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y ello se produce bien porque conlleva terapéuticas específicas, ya que todas las terapéuticas trombolíticas se producen en las UI, bien por el desarrollo de vías clínicas y procedimientos estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, o bien por el entrenamiento y la experiencia de los profesionales que las integran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como demuestra PRACTIC, los enfermos muestran un porcentaje significativo menor de complicaciones, menor discapacidad al alta y mayor regreso al domicilio tanto el análisis univariante como multivariante, confirmando lo que se ha obtenido en los ensayos aleatorizados. Un dato interesante como consecuencia de PRACTIC es que el ingreso en UI condiciona el riesgo de nuevos eventos y recurrencias a largo plazo, lo que es significativo tanto en las curvas de supervivencia como en el análisis multivariante, con una reducción de prácticamente el 50%. Aunque es un aspecto que deberá confirmarse en futuros estudios, probablemente es indicativo del carácter de información y formación sanitaria sobre el ictus que se da en las UI y no en las salas generales que puede condicionar la actitud del paciente y sus familiares en el futuro inmediato, especialmente en el cumplimiento de la prevención de factores de riesgo; aunque como sugieren los autores una mayor eficiencia del diagnóstico clínico y etiológico hospitalario que permita una mejor adecuación del tratamiento de prevención secundaria podría influir.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento trombolítico es la intervención farmacológica de mayor beneficio en el infarto cerebral agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, aunque en menor medida que las UI, aunque la dependencia de ambas es muy alta, puesto que es en aquellos centros con UI donde se aplica en mayor porcentaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. En PRACTIC, la frecuencia de tratamiento trombolítico es baja, y exclusivamente en las UI, probablemente debido a la limitación temporal existente en ese momento, y por ello no puede justificar el beneficio pronóstico de las UI.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PRACTIC representa un análisis del papel de las UI en España en relación con el paciente antes de la aprobación de la Estrategia Nacional del Ictus y nos puede hacer prever la mejoría a la que la mayor implantación de UI puede conducir. A ello, debe sumarse los efectos que el programa educativo de neurología para los nuevos especialistas, con una amplia formación específica en ictus puede conllevar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia científica basada en los estudios observacionales, como PRACTIC, y otros estudios previos aleatorizados y de coste ha demostrado el beneficio de las UI, recomendándose llevar sus consecuencias a la práctica clínica y a la organización de los hospitales. Atender, hoy día, el ictus agudo al margen de una UI es ya una práctica no científica de la medicina, con consecuencias negativas en el paciente en supervivencia, secuelas y regreso a su vida habitual.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-29" "fechaAceptado" => "2011-01-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec157712" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ictus" 1 => "Unidad de ictus" 2 => "Asistencia al ictus" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec157713" "palabras" => array:3 [ 0 => "Stroke" 1 => "Stroke unit" 2 => "Stroke care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La atención al ictus agudo en unidades de ictus (UI) respecto a su atención en salas de medicina general aporta beneficio al paciente.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La atención al ictus agudo en UI ha demostrado beneficio en reducción de mortalidad, institucionalización, dependencia y costes respecto a la atención en salas de medicina interna, e incluso un menor riesgo de recurrencias a largo plazo. Los beneficios se asocian a los tratamientos específicos desarrollados en las UI como el tratamiento trombolítico, al desarrollo de vías clínicas y procedimientos estandarizados o al entrenamiento y experiencia de los profesionales que integran la UI. Esta evidencia debería conducir a una adecuada organización de los hospitales que pueda garantizar que todos los pacientes con ictus agudo puedan beneficiarse de la asistencia en UI. La implantación de UI es un objetivo prioritario en Europa, aunque el número de pacientes con ictus que ingresan en UI es todavía bajo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sobre la base de la evidencia actual, los pacientes con ictus agudo deberían ingresar en UI por el beneficio clínico asociado y los hospitales deberían organizarse para poder ofrecer esta atención a los pacientes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute stroke care in stroke units (SU) compared to care in general medicine wards provides benefits to the patient.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Development</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute stroke care in an SU has shown benefits in reducing mortality, institutionalisation, dependency and costs compared to care in internal medicine wards, and even a lower risk of recurrence in the long term. The benefits are associated with specific treatments developed in the SU, such as thrombolytic therapy, development of clinical pathways, standardised procedures, and training and experience of professionals in the SU. This evidence should lead to the proper organisation of hospitals to ensure that all acute stroke patients may benefit from care in an SU. The introduction of SUs is a priority in Europe, although the number of stroke patients admitted to SUs is still low.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Based on current evidence, acute stroke patients should be cared for in an SU due to the associated clinical benefits and hospitals should organise to provide this care to patients.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Do stroke units save lives?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "P. Langhorne" 1 => "B.O. Williams" 2 => "W. Gilchrist" 3 => "K. Howie" 4 => "M. Kaste" 5 => "H. Palomaki" 6 => "S. 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| 2018 Diciembre | 15 | 7 | 22 |
| 2018 Noviembre | 19 | 10 | 29 |
| 2018 Octubre | 14 | 10 | 24 |
| 2018 Septiembre | 16 | 5 | 21 |
| 2018 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Julio | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Mayo | 17 | 5 | 22 |
| 2018 Abril | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Diciembre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Octubre | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Septiembre | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Junio | 15 | 17 | 32 |
| 2017 Mayo | 12 | 10 | 22 |
| 2017 Abril | 22 | 17 | 39 |
| 2017 Marzo | 14 | 13 | 27 |
| 2017 Febrero | 9 | 8 | 17 |
| 2017 Enero | 15 | 1 | 16 |
| 2016 Diciembre | 20 | 5 | 25 |
| 2016 Noviembre | 31 | 9 | 40 |
| 2016 Octubre | 37 | 11 | 48 |
| 2016 Septiembre | 37 | 8 | 45 |
| 2016 Agosto | 33 | 1 | 34 |
| 2016 Julio | 18 | 7 | 25 |
| 2016 Junio | 37 | 17 | 54 |
| 2016 Mayo | 27 | 12 | 39 |
| 2016 Abril | 27 | 31 | 58 |
| 2016 Marzo | 34 | 24 | 58 |
| 2016 Febrero | 31 | 16 | 47 |
| 2016 Enero | 23 | 9 | 32 |
| 2015 Diciembre | 27 | 7 | 34 |
| 2015 Noviembre | 22 | 9 | 31 |
| 2015 Octubre | 31 | 10 | 41 |
| 2015 Septiembre | 22 | 13 | 35 |
| 2015 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2015 Julio | 17 | 12 | 29 |
| 2015 Junio | 13 | 3 | 16 |
| 2015 Mayo | 40 | 9 | 49 |
| 2015 Abril | 24 | 17 | 41 |
| 2015 Marzo | 26 | 9 | 35 |
| 2015 Febrero | 34 | 7 | 41 |
| 2015 Enero | 43 | 8 | 51 |
| 2014 Diciembre | 74 | 12 | 86 |
| 2014 Noviembre | 39 | 4 | 43 |
| 2014 Octubre | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Septiembre | 47 | 5 | 52 |
| 2014 Agosto | 45 | 8 | 53 |
| 2014 Julio | 68 | 13 | 81 |
| 2014 Junio | 51 | 5 | 56 |
| 2014 Mayo | 31 | 7 | 38 |
| 2014 Abril | 30 | 9 | 39 |
| 2014 Marzo | 38 | 16 | 54 |
| 2014 Febrero | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Enero | 38 | 7 | 45 |
| 2013 Diciembre | 45 | 6 | 51 |
| 2013 Noviembre | 36 | 5 | 41 |
| 2013 Octubre | 42 | 5 | 47 |
| 2013 Septiembre | 25 | 5 | 30 |
| 2013 Agosto | 29 | 9 | 38 |
| 2013 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2011 Noviembre | 849 | 0 | 849 |
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