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Editorial
Situación asistencial del ictus en España. ¿Qué tenemos? ¿Qué nos falta?
Stroke care in Spain. What do we have? What do we need?
E. Díez-Tejedor
Autor para correspondencia
ediezt@meditex.es

Autor para correspondencia.
, B. Fuentes
Servicio de Neurología y Centro de Ictus, Área de Neurociencias, Instituto de Investigación IdIPAZ, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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as&#237; como tratamiento en una unidad de ictus &#40;UI&#41;&#46; Pero adem&#225;s&#44; m&#225;s all&#225; de las evidencias cient&#237;ficas&#44; la asistencia neurol&#243;gica especializada a pacientes con ictus es una clara demanda social&#46; As&#237;&#44; las asociaciones de enfermos neurol&#243;gicos y la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a &#40;SEN&#41; elaboraron en el a&#241;o 2000 la llamada Declaraci&#243;n de Madrid&#44; en la que se reclamaba el &#171;derecho de todos los ciudadanos a ser atendidos cuando sea necesario por un experto con especial competencia en las diversas patolog&#237;as neurol&#243;gicas&#44; tener acceso a las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas m&#225;s actuales&#44; y poder ser atendidos en unidades interdisciplinarias espec&#237;ficas donde puedan obtener toda la ayuda necesaria para su problema de salud&#44; con garant&#237;as de que &#233;sta sea de la mejor calidad posible&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El defensor del pueblo en su informe sobre el da&#241;o cerebral sobrevenido recomend&#243; a las consejer&#237;as de Sanidad de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41; que se acentuase la atenci&#243;n precoz y especializada al ictus&#44; mediante la creaci&#243;n de unidades espec&#237;ficas de ictus o a trav&#233;s de equipos especializados en ictus&#44; de modo que quedase cubierta la totalidad de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se publicaron los primeros resultados de los estudios aleatorizados que demostraron la eficacia de las UI en la d&#233;cada de los ochenta&#44; estas unidades se han convertido en el pilar fundamental para el tratamiento del ictus agudo&#46; Posteriormente&#44; en la d&#233;cada de los noventa&#44; se demostr&#243; la eficacia del tratamiento fibrinol&#237;tico por v&#237;a intravenosa en casos seleccionados de infarto cerebral agudo y actualmente estamos asistiendo a importantes avances en el desarrollo de las terapias reperfusoras&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UI han mostrado una clara eficacia en reducci&#243;n de mortalidad y mejor recuperaci&#243;n funcional&#44; con un nivel de evidencia I &#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41; basado en estudios aleatorizados y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Son adem&#225;s una medida coste-efectiva&#44; que disminuye la estancia media de los pacientes y aumenta la supervivencia sin que ello suponga mayor n&#250;mero de institucionalizaciones&#44; con un mayor n&#250;mero de pacientes independientes&#46; Sus beneficios se extienden a todos los tipos de ictus y son independientes de la edad y de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en comparaci&#243;n con la tromb&#243;lisis&#44; presentan una mayor poblaci&#243;n diana potencial&#44; ya que se ha estimado que el 83&#37; de los pacientes ser&#237;an candidatos a manejo especializado en UI&#44; frente al 10&#37; que podr&#237;a tratarse con tromb&#243;lisis intravenosa en las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el alto grado de evidencia cient&#237;fica en el que se sustentan las recomendaciones sobre la asistencia de los pacientes con ictus agudo en estas UI no se corresponde con el grado de implantaci&#243;n de &#233;stas en Espa&#241;a&#44; e incluso en toda la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares &#40;GEECV&#41; de la SEN toma la iniciativa y responsabilidad de elaborar un an&#225;lisis de la situaci&#243;n de la asistencia del ictus en Espa&#241;a a finales de 2008&#44; y en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Neurolog&#237;a</span> presentan los resultados de la &#171;Encuesta nacional de la asistencia del ictus&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que ayuda a conocer c&#243;mo era &#233;sta justo antes de aprobarse la Estrategia Nacional del Ictus por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es sabido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un importante acercamiento entre las autoridades sanitarias y las sociedades cient&#237;ficas que ha culminado con la elaboraci&#243;n de planes de atenci&#243;n al ictus tanto a nivel regional &#40;CC&#46; AA&#46;&#41; como nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>&#46; Hay que resaltar que estos documentos surgieron gracias al impulso del GEECV de la SEN con la publicaci&#243;n y difusi&#243;n del Plan de atenci&#243;n sanitaria del ictus &#40;PASI&#41;&#44; publicado en 2006&#44; que estableci&#243; los niveles asistenciales para esta enfermedad y la importancia del c&#243;digo ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y que ha sido recientemente revisado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41;&#44; as&#237; como a grupos de expertos en ictus de diferentes CC&#46; AA&#46; que&#44; conjuntamente con las administraciones sanitarias de sus CC&#46; AA&#46;&#44; iniciaron planes de atenci&#243;n en el ictus agudo&#46; En estos documentos se sentaron las bases para la implantaci&#243;n del c&#243;digo ictus extra e intrahospitalario&#44; as&#237; como la mejora de los niveles asistenciales con incremento en el n&#250;mero de hospitales con UI&#44; con equipos de ictus&#44; y la aparici&#243;n de centros de referencia de ictus&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de redes asistenciales de ictus que conectan entre s&#237; a estos niveles asistenciales&#44; adem&#225;s de la adaptaci&#243;n de programas de rehabilitaci&#243;n espec&#237;ficos&#46; Paralelamente&#44; el Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social toma el testigo y elabora la estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hecha p&#250;blica en noviembre de 2008 en la que participan&#44; adem&#225;s de un comit&#233; t&#233;cnico de redacci&#243;n compuesto por expertos en ictus&#44; un comit&#233; institucional de las CC&#46; AA&#46; y el propio Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; En ella se intenta homogeneizar la atenci&#243;n del ictus&#44; comprometiendo a las consejer&#237;as de salud de las CC&#46; AA&#46; a desarrollar e implementar estos planes asistenciales&#44; recogiendo las l&#237;neas estrat&#233;gicas fundamentales &#40;prevenci&#243;n primaria y secundaria de ictus&#44; atenci&#243;n en fase aguda&#44; rehabilitaci&#243;n y reinserci&#243;n&#44; formaci&#243;n e investigaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como los indicadores necesarios para su evaluaci&#243;n &#40;indicadores extra&#237;bles del sistema de informaci&#243;n del SNS e informaci&#243;n espec&#237;fica recopilada mediante cuestionarios consensuados en el seno del comit&#233; de seguimiento de la estrategia&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la firma de la Estrategia Nacional de Ictus por parte del Consejo Sanitario Interterritorial y&#44; por ende&#44; de todas las consejer&#237;as de Sanidad de las 17 CC&#46; AA&#46; ha supuesto un importante logro&#44; que tiende a estimular el desarrollo de planes espec&#237;ficos que ayuden a homogeneizar y mejorar la asistencia del ictus en toda Espa&#241;a y a acelerar su aplicaci&#243;n en las CC&#46; AA&#46;&#44; todav&#237;a queda mucho trabajo que hacer para cumplir los objetivos planteados&#46; Es cierto que es necesario conocer la situaci&#243;n de la que part&#237;amos en el a&#241;o 2008 para poder valorar correctamente los efectos de la implantaci&#243;n de dicha estrategia&#44; en la que adem&#225;s se plante&#243; la evaluaci&#243;n mediante indicadores extra&#237;bles del SNS por un lado y&#44; por otro&#44; la obtenci&#243;n informaci&#243;n espec&#237;fica a trav&#233;s de un cuestionario&#44; de lo que se encargar&#237;a el comit&#233; de seguimiento de esta estrategia&#44; con participaci&#243;n de todas las CC&#46; AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta que hoy se presenta&#44; se concluye que en el primer semestre del a&#241;o 2009 exist&#237;an 39 UI&#44; aunque distribuidas de forma desigual en el territorio nacional&#46; As&#237; se puede observar una gran concentraci&#243;n de UI en Madrid y Barcelona&#44; que coinciden en ser las m&#225;s activas en cuanto al n&#250;mero de tratamientos trombol&#237;ticos administrados&#44; y en las que adem&#225;s ya estaban implantados planes regionales de atenci&#243;n del ictus con existencia de &#171;c&#243;digos ictus&#187; antes de la aprobaci&#243;n de la estrategia nacional&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este tipo de encuestas sobre la situaci&#243;n de la atenci&#243;n del ictus en Espa&#241;a son muy importantes y bienvenidas&#44; es necesario hacer algunas consideraciones en relaci&#243;n con la hoy publicada&#46; En primer lugar&#44; resulta un poco tard&#237;o que se publiquen ahora los datos previos a la implantaci&#243;n de la estrategia en ictus del SNS&#44; sin un an&#225;lisis de los cambios que&#44; debidos o no a la puesta en marcha de &#233;sta&#44; pueden haber acaecido ya&#46; Se trata por tanto de datos que hoy podemos considerar antiguos&#44; y en cierto modo redundantes&#44; ya que en el momento de la elaboraci&#243;n de dicha estrategia se realiz&#243; un an&#225;lisis de la situaci&#243;n en las diferentes CC&#46; AA&#46;&#44; que recog&#237;a el n&#250;mero de ellas que contaban con protocolos&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; v&#237;as cl&#237;nicas&#44; c&#243;digo ictus&#44; protocolos de fibrin&#243;lisis intravenosa&#44; UI&#44; adem&#225;s de los recursos de neurosonolog&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica de difusi&#243;n&#47;perfusi&#243;n y de intervencionismo neurovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; aunque el objetivo que plantea esta encuesta es estudiar la situaci&#243;n de la asistencia sanitaria del ictus en Espa&#241;a en el momento de la aprobaci&#243;n de la Estrategia de Ictus &#40;noviembre de 2008&#41;&#44; el an&#225;lisis de las dos principales variables consideradas &#40;UI y n&#250;mero de pacientes tratados con tromb&#243;lisis intravenosa&#41; se realiza en diferentes periodos&#46; As&#237;&#44; los datos de tromb&#243;lisis intravenosa s&#237; se refieren al a&#241;o 2008 &#40;previo a la publicaci&#243;n de la estrategia nacional&#41;&#44; pero el an&#225;lisis de las UI se refiere al primer semestre del a&#241;o 2009&#44; en la que ya ser&#237;a posible encontrar alguna nueva incorporaci&#243;n&#44; posiblemente decidida antes de la firma de dicha estrategia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de camas de UI por habitantes&#44; sin contemplar la densidad poblacional y la dispersi&#243;n territorial&#44; es un aspecto que puede llevar a valoraciones equ&#237;vocas sin considerar que en muchas ocasiones algunos pacientes con ictus no puedan ser realmente remitidos a hospitales con UI&#44; lo que posiblemente ocurre en aquellas CC&#46; AA&#46; que no disponen de UI en cada una de sus provincias&#44; o que &#233;sta se encuentre muy alejada del lugar donde el paciente ha sufrido la enfermedad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n el an&#225;lisis de los tratamientos trombol&#237;ticos puede estar influenciado por este hecho&#44; de tal forma que ser&#237;a conveniente recoger no s&#243;lo las cifras absolutas de tratamientos realizados en un a&#241;o&#44; que son sorprendentemente bajas en algunas CC&#46; AA&#46;&#44; sino tambi&#233;n el porcentaje de tratamientos aplicados de entre todos los pacientes con ictus isqu&#233;mico que llegan a los servicios de urgencias&#46; Por ello&#44; el indicador de n&#250;mero de tromb&#243;lisis intravenosa realizadas deber&#237;a ajustarse al n&#250;mero total de pacientes con ictus isqu&#233;mico que llegan a los hospitales&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la Comunidad de Madrid&#44; siguiendo este tipo de an&#225;lisis&#44; se ha observado que la implementaci&#243;n del plan de atenci&#243;n del ictus ha conseguido aumentar el porcentaje de tratamiento con fibrin&#243;lisis intravenosa realizado en las UI&#44; siendo del 6&#44;9&#37; en el a&#241;o 2008 y del 23&#44;3&#37; en el a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; lo que refleja claramente un incremento relacionado con el mejor funcionamiento del c&#243;digo ictus&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar adem&#225;s los posibles sesgos que conlleva la realizaci&#243;n de una encuesta de este tipo&#44; principalmente de informaci&#243;n&#44; ya que los datos aportados por los diferentes encuestados podr&#237;an estar sujetos a cierta subjetividad&#44; o a errores de percepci&#243;n o interpretaci&#243;n&#44; y no parecen haber sido suficientemente contrastados&#46; En este sentido&#44; ser&#237;a m&#225;s pr&#225;ctica la utilizaci&#243;n de registros que incluyan todos los recursos disponibles en la atenci&#243;n del ictus y los pacientes atendidos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto de inter&#233;s en la encuesta es que se recogen tambi&#233;n datos de los hospitales que cuentan con intervencionismo neurovascular&#44; aspecto no contemplado entre los objetivos y recomendaciones originales de la Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Nacional de Salud&#44; y que se incluir&#225; entre los nuevos indicadores&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es un motivo de satisfacci&#243;n esta iniciativa del GEECV de la SEN&#44; que nos aporta una &#171;radiograf&#237;a&#187; de la situaci&#243;n de la atenci&#243;n del ictus en Espa&#241;a a diciembre de 2008&#44; que no es muy satisfactoria y que alumbra alg&#250;n logro y muchas carencias&#44; con una gran desigualdad territorial&#44; lo que significa que hemos de continuar mejorando&#46; Pero es mandatario que perfeccionemos nuestra recogida de datos para conseguir una verdadera &#171;resonancia magn&#233;tica&#187; de la situaci&#243;n asistencial del ictus en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; aun con todas estas limitaciones&#44; esta encuesta es una buen&#237;sima aportaci&#243;n que nos permite conocer aproximadamente el punto de partida a finales de 2008 para as&#237; poder analizar los avances que haya habido en estos 2 a&#241;os&#44; para lo que invitamos al GEECV a realizar un segundo trabajo que eval&#250;e el impacto de esta Estrategia Nacional de Ictus y as&#237; sirva de est&#237;mulo para conseguir su implantaci&#243;n generalizada y una mejora continua y sustancial de la situaci&#243;n asistencial al ictus en Espa&#241;a&#44; para as&#237; aproximarnos a las recomendaciones que contiene el nuevo documento PASI recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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