Carta al Editor
Embolia aérea por mecanismo venoso retrógrado como causa de ictus isquémico
Retrograde venous cerebral air embolism as a cause of stroke
a Servicio de Neurología, Hospital Universitari Joan XXIII, IISP, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Joan XXIII, IISP, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España
c Servicio de Radiología, Hospital Universitari Joan XXIII, IDI, Tarragona, España
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Una de las causas más frecuentes de embolismo aéreo venoso es la inserción, mantenimiento o retirada de un catéter venoso central (CVC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La entrada de aire puede darse si la presión venosa central es inferior a la presión atmosférica, condición que se da en la vena cava superior si el paciente se encuentra con el tórax elevado o durante maniobras de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los síntomas neurológicos por embolismo aéreo no son específicos e incluyen alteración del nivel de conciencia, crisis comiciales e ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso y la neuroimagen de un paciente con ictus isquémico por embolia aérea durante la manipulación de un CVC.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 76 años ingresado por insuficiencia renal aguda en el contexto de una reacción anafiláctica que precisó la colocación de una vía venosa central yugular derecha para la realización de hemodiálisis. Inmediatamente tras la retirada de la vía, que se llevó a cabo en sedestación, el paciente presentó una disminución brusca del nivel de conciencia con desviación de la mirada conjugada a la derecha y tetraparesia. No se detectó hipotensión ni hipoxia. La TC craneal urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), obtenida una hora después del inicio de los síntomas, mostró áreas de hipodensidad en las venas corticales superficiales derechas, extensas colecciones de gas en la vena yugular derecha, en ambos senos cavernosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y en estructuras subcutáneas. No se detectaron imágenes de isquemia aguda en las secuencias en difusión de la resonancia magnética (RM) realizadas 30 min más tarde. El paciente presentó mejoría clínica de forma progresiva, persistiendo paresia de la extremidad superior izquierda. La RM craneal a las 72 h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) reveló áreas de restricción en secuencias en difusión e hiperintensas en secuencias T2 en los surcos corticales donde previamente se observaron las burbujas de gas, sugestivas de infarto venoso. La realización de ecocardiograma transesofágico y Doppler transcraneal con contraste aéreo-salino no evidenció la presencia de comunicación derecha-izquierda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel sistémico, las manifestaciones hemodinámicas de un embolismo venoso se atribuyen a la entrada masiva de aire a nivel del ventrículo derecho y de la circulación pulmonar, provocando hipoxia con hipertensión pulmonar, fallo del ventrículo derecho, arritmias e insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>. Las lesiones isquémicas cerebrales por embolismo aéreo venoso pueden ser secundarias a un embolismo paradójico por aire con entrada en el circuito venoso y paso al circuito arterial a través de una comunicación derecho-izquierda cardíaca o pulmonar, por embolismo aéreo venoso masivo que desborda el filtro pulmonar, y de forma excepcional se ha descrito un mecanismo venoso retrógrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Investigaciones recientes han demostrado que un embolismo aéreo a través de un catéter venoso estándar tiene altas posibilidades de ascender vía retrógrada por la circulación venosa, dependiendo del tamaño de las burbujas, del diámetro del catéter y de la fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La isquemia por émbolos aéreos se produce por varios mecanismos: obstrucción del flujo sanguíneo, vasoespasmo y formación de trombos por activación plaquetaria. La relación temporal entre el ictus y el procedimiento facilita la sospecha para el diagnóstico. Las pruebas de neuroimagen tendrán que realizarse de forma inmediata para demostrar la presencia de gas; hay predilección por la afectación cortical frontal, y especialmente de las zonas limítrofes de las arterias cerebrales anterior y media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Ante la sospecha de embolismo aéreo retrógrado el paciente tiene que situarse en posición de Trendelenburg y en decúbito lateral izquierdo con la idea de favorecer el retorno de las burbujas a la circulación venosa central. Debe administrarse oxígeno tanto para tratar la hipoxia como para eliminar el gas al establecer un gradiente de difusión. Se han comunicado diversos casos con buen pronóstico al recibir oxígeno hiperbárico, y se ha planteado como tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso ilustra el mecanismo fisiopatológico de una vía venosa retrógrada por la presencia de aire en estructuras venosas cervicales y craneales, la ausencia de comunicación derecha-izquierda demostrada y por la aparición de infarto venoso en los giros corticales en cuyas venas hubo aire en la neuroimagen precoz.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo aéreo tiene que sospecharse en pacientes con clínica cardiovascular o neurológica no justificada y con CVC. El diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles. El mecanismo venoso retrógrado ha de tenerse en cuenta en casos sin comunicación derecha-izquierda.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Trabajo presentado de forma parcial (póster) en la XIX ESC en Estocolmo (2009).</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 900 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 53393 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC cerebral realizada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del inicio de los síntomas. 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DWI: áreas corticales con restricción de la difusión con forma serpiginosa sugestivas de infarto venoso reciente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gas embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.M. Muth" 1 => "E.S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2024 Octubre | 148 | 4 | 152 |
| 2024 Septiembre | 115 | 19 | 134 |
| 2024 Agosto | 100 | 6 | 106 |
| 2024 Julio | 98 | 6 | 104 |
| 2024 Junio | 89 | 13 | 102 |
| 2024 Mayo | 113 | 5 | 118 |
| 2024 Abril | 136 | 5 | 141 |
| 2024 Marzo | 131 | 5 | 136 |
| 2024 Febrero | 112 | 3 | 115 |
| 2024 Enero | 186 | 11 | 197 |
| 2023 Diciembre | 149 | 7 | 156 |
| 2023 Noviembre | 157 | 14 | 171 |
| 2023 Octubre | 146 | 15 | 161 |
| 2023 Septiembre | 105 | 3 | 108 |
| 2023 Agosto | 117 | 10 | 127 |
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| 2023 Marzo | 108 | 7 | 115 |
| 2023 Febrero | 103 | 11 | 114 |
| 2023 Enero | 94 | 9 | 103 |
| 2022 Diciembre | 60 | 8 | 68 |
| 2022 Noviembre | 102 | 11 | 113 |
| 2022 Octubre | 100 | 10 | 110 |
| 2022 Septiembre | 108 | 17 | 125 |
| 2022 Agosto | 116 | 13 | 129 |
| 2022 Julio | 87 | 11 | 98 |
| 2022 Junio | 101 | 15 | 116 |
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| 2022 Marzo | 167 | 18 | 185 |
| 2022 Febrero | 145 | 6 | 151 |
| 2022 Enero | 122 | 9 | 131 |
| 2021 Diciembre | 89 | 10 | 99 |
| 2021 Noviembre | 108 | 13 | 121 |
| 2021 Octubre | 132 | 11 | 143 |
| 2021 Septiembre | 120 | 15 | 135 |
| 2021 Agosto | 132 | 8 | 140 |
| 2021 Julio | 112 | 7 | 119 |
| 2021 Junio | 98 | 12 | 110 |
| 2021 Mayo | 117 | 6 | 123 |
| 2021 Abril | 340 | 33 | 373 |
| 2021 Marzo | 221 | 23 | 244 |
| 2021 Febrero | 141 | 19 | 160 |
| 2021 Enero | 145 | 7 | 152 |
| 2020 Diciembre | 148 | 16 | 164 |
| 2020 Noviembre | 110 | 20 | 130 |
| 2020 Octubre | 142 | 20 | 162 |
| 2020 Septiembre | 156 | 13 | 169 |
| 2020 Agosto | 127 | 13 | 140 |
| 2020 Julio | 127 | 13 | 140 |
| 2020 Junio | 111 | 3 | 114 |
| 2020 Mayo | 153 | 15 | 168 |
| 2020 Abril | 153 | 3 | 156 |
| 2020 Marzo | 156 | 10 | 166 |
| 2020 Febrero | 179 | 19 | 198 |
| 2020 Enero | 166 | 27 | 193 |
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| 2019 Noviembre | 134 | 15 | 149 |
| 2019 Octubre | 196 | 3 | 199 |
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| 2019 Marzo | 176 | 26 | 202 |
| 2019 Febrero | 119 | 3 | 122 |
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| 2018 Noviembre | 178 | 13 | 191 |
| 2018 Octubre | 275 | 29 | 304 |
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| 2018 Enero | 75 | 2 | 77 |
| 2017 Diciembre | 78 | 3 | 81 |
| 2017 Noviembre | 95 | 4 | 99 |
| 2017 Octubre | 136 | 3 | 139 |
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| 2017 Abril | 143 | 4 | 147 |
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| 2017 Enero | 205 | 2 | 207 |
| 2016 Diciembre | 169 | 10 | 179 |
| 2016 Noviembre | 179 | 5 | 184 |
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| 2016 Septiembre | 218 | 15 | 233 |
| 2016 Agosto | 169 | 12 | 181 |
| 2016 Julio | 165 | 6 | 171 |
| 2016 Junio | 173 | 13 | 186 |
| 2016 Mayo | 229 | 34 | 263 |
| 2016 Abril | 193 | 15 | 208 |
| 2016 Marzo | 238 | 27 | 265 |
| 2016 Febrero | 203 | 8 | 211 |
| 2016 Enero | 215 | 13 | 228 |
| 2015 Diciembre | 188 | 9 | 197 |
| 2015 Noviembre | 232 | 16 | 248 |
| 2015 Octubre | 259 | 16 | 275 |
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| 2015 Julio | 284 | 8 | 292 |
| 2015 Junio | 189 | 12 | 201 |
| 2015 Mayo | 228 | 11 | 239 |
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| 2015 Marzo | 61 | 12 | 73 |
| 2015 Febrero | 35 | 4 | 39 |
| 2015 Enero | 103 | 6 | 109 |
| 2014 Diciembre | 172 | 8 | 180 |
| 2014 Noviembre | 186 | 8 | 194 |
| 2014 Octubre | 210 | 5 | 215 |
| 2014 Septiembre | 164 | 8 | 172 |
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