Neuropsicología y anorexia nerviosa. Hallazgos cognitivos y radiológicos

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De esta forma, se utilizan para el estudio de las alteraciones características en estas pacientes pruebas de neuroimagen como tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) o incluso resonancia magnética funcional (RMf), utilizadas para medir procesos cognitivos y obtener información acerca de las áreas cerebrales que muestran alteraciones en su funcionamiento en este tipo de población.Mediante el presente trabajo se trata de proporcionar una revisión actualizada de los hallazgos obtenidos tras el estudio de las alteraciones cognitivas hasta noviembre de 2010, añadiendo asimismo los hallazgos radiológicos y conformando un panorama global que aúna los resultados obtenidos desde diversas áreas científicas que se encargan del estudio del funcionamiento cerebral, sin centrarse en un único aspecto de las manifestaciones de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, MedLINE y Cochrane, utilizando los términos relacionados con el tema de interés, como «anorexia nervosa», «neuropsychology of eating disorders», «mental flexibility in eating disorders» o «cerebral function and structure in anorexia nervosa».DesarrolloLa AN se caracteriza por una búsqueda incansable de delgadez y un rechazo excesivo a mantener el peso corporal dentro de los límites de la normalidad según la edad y la constitución de la persona, acompañado de un miedo intenso a ganar peso o convertirse en obesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El criterio numérico fundamental para establecer el diagnóstico de AN es encontrarse por debajo del 85% del peso recomendado para el sujeto dada su edad y su talla. A su vez, las personas afectadas por este trastorno presentan distorsiones de su imagen y de su tamaño corporal, y manifiestan estimaciones erróneas de su peso y su talla.Otro de los criterios fundamentales para el diagnóstico de AN es la presencia de amenorrea en las mujeres posmenárquicas.El DSM-IV-TR reconoce dos subtipos clínicos de anorexia: la AN de tipo restrictivo y la AN de tipo purgativo. Las pacientes del primer subgrupo persiguen conseguir la delgadez deseada mediante una notable restricción de la ingesta, así como un control estricto del tipo de alimentos y las calorías ingeridas, y presentan conductas excesivas de ejercicio físico. Las pacientes del subgrupo purgativo tienen menos control respecto de la comida e intentan conseguir la delgadez mediante técnicas purgativas como vómitos o el abuso de medicamentos laxantes. Menos de la mitad de las pacientes consiguen una completa recuperación del trastorno y un tercio de ellas experimenta tan solo una remisión parcial y continúa evidenciando, al menos, alguna sintomatología relacionada con el trastorno de la alimentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–33</a>.Debido a la sustancial evidencia en la literatura de los cambios en la función del sistema nervioso central (SNC) de las pacientes con AN en comparación con sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>, se ha investigado ampliamente y desde diferentes marcos teóricos las alteraciones presentes en el SNC de las pacientes para intentar comprender la aparición, el mantenimiento o la disfunción previa que pudiera disparar el trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3–5,7,9,10,13,14,16,18,24,25,27,36–40</a>, habiendo encontrado resultados muy dispares acerca de diferentes capacidades neuropsicológicas, como la atención y sus diferentes subtipos aceptados hasta la fecha, la memoria de trabajo, el aprendizaje a largo plazo, la memoria autobiográfica, la velocidad de procesamiento, la velocidad psicomotora, la planificación de conducta, la impulsividad, la resolución de problemas, las habilidades hápticas, la conductancia de la piel o el procesamiento de la información.Hallazgos neuropsicológicosActualmente existe controversia acerca del inicio de las alteraciones cognitivas de las pacientes con AN. Mientras que algunos autores afirman que los déficits cognitivos se producen en regiones cerebrales específicas o como consecuencia de una reducción del metabolismo cerebral global, de la perfusión sanguínea o del normal funcionamiento de ciertos neurotransmisores, otros estudios ampliaron el debate acerca del alcance de la disfunción cerebral al aportar datos que apuntaban a una alteración más específica de un hemisferio cerebral sobre el otro y se estudiaron a fondo todas aquellas capacidades cognitivas que se presuponen específicas a las zonas cerebrales concretas de cada uno de los hemisferios.Teorías inicialesEn 1984, Kinsbourne y Bemporad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> lanzaron la hipótesis de que se evidencia una disfunción en el hemisferio derecho de los cerebros de las adolescentes con AN, especialmente en el córtex parietal, y concluyeron que esta disfunción podría estar relacionada con la visión distorsionada de su propio cuerpo (lo que llamaron la negligencia de la anorexia). A partir de esta premisa, comenzaron a realizarse estudios sobre las habilidades presuntamente relacionadas con el hemisferio derecho, y así Pendleton-Jones, Duncan, Bradley y Rovet investigaron la AN y hallaron resultados dispares. Mientras parecía haber diferencias en los potenciales evocados relacionados con un evento cognitivo-perceptual específico, otros no encontraron resultados diferentes entre las pacientes anoréxicas y los sujetos control en tareas cognitivas con las que presuponían estar midiendo el rendimiento del hemisferio derecho.Más adelante Laessle, Pendleton-Jones, Small, Madero y Szmukler demostraron alteraciones en tareas perceptivas que no podían ser explicadas únicamente por alteraciones en el hemisferio derecho.En 1996, Kingston et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> encontraron las capacidades visuoespaciales y la memoria inmediata deficientes, tanto en fase aguda como tras un periodo de ganancia de peso, en contra de los hallazgos obtenidos en las técnicas de neuroimagen que afirmaban una recuperación tras el aumento de peso.En 1999 Lauer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> encontraron, tras una intervención de 12 sesiones, alteraciones en tareas atencionales pero no de memoria, así como en tareas de resolución de problemas. Estas alteraciones coinciden con otros trabajos, como los de Touyz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>(1986), Laessle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>(1989), Pendleton-Jones et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>(1991) y Szmukler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>(1992).Estudiando la percepción háptica en pacientes con AN y sujetos control, Grunwald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> encontraron en 2001 alteraciones en el procesamiento perceptivo y la integración somatosensorial, así como en memoria a corto plazo y atención selectiva.Nuevas teoríasA partir del inicio del siglo xxi, los estudios acerca de las alteraciones presentes en las adolescentes con TCA comienzan a centrarse en la investigación de las redes neuronales y los perfiles neuropsicológicos más característicos hallados en las pacientes investigadas con diagnósticos de AN. Así, en 2003 Halmi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> sugieren que la AN podría considerarse como una forma del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). A partir de entonces los grupos de investigación centran sus trabajos en valorar las diferencias presentes en las jóvenes anoréxicas con respecto a sujetos sanos en la ejecución en tareas englobadas dentro de la categoría de funciones ejecutivas, centrando sus trabajos en el estudio tanto de resolución de problemas como en el estudio de la flexibilidad cognitiva, el cambio de criterio, o estilos de procesamiento de la información.En 2004, Cavedini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> encontraron que, durante la fase aguda de la enfermedad, la muestra de pacientes con AN mostró ejecuciones alteradas en el IGT (Iowa Gambling Task), pero no en otras medidas de la cognición, concluyendo que los déficits en la toma de decisiones no son un mero reflejo inespecífico de los efectos negativos de la desnutrición, sino que ni el estado nutricional, la severidad de los síntomas, la alteración cognitiva general ni las alteraciones del estado de ánimo halladas en otros estudios en sujetos con AN son las responsables de las alteraciones en la ejecución en el IGT al no observar relaciones entre la ejecución en esta tarea y las variables indicadas. Estas alteraciones eran específicas de las disfunciones frontales observadas con técnicas de neuroimagen y halladas con frecuencia en pacientes con AN.Se abría así la hipótesis y la línea de investigación, que otros muchos seguirían, acerca de si las alteraciones generales sobre la toma de decisiones, flexibilidad cognitiva, cambio de criterio o estilos de procesamiento de la información no serían consecuencia directa de la desnutrición o indirecta vía alteraciones morfológicas cerebrales, sino síntomas premórbidos de una vulnerabilidad a presentar AN, que podrían, a su vez, agravarse una vez aparecidas todas las consecuencias biológicas (bioquímicas, morfológicas, funcionales o endocrinas) características de los trastornos de la conducta alimentaria de tipo anoréxico. Aunque otros han encontrado resultados contradictorios a los de Cavedini, sus muestran diferían en cuanto a la severidad de la sintomatología o al control de variables emocionales, variables todas ellas que pueden influir en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.En 2004, Tchanturia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> investigaron la flexibilidad cognitiva en pacientes con AN y hallaron 4 factores específicos: el factor de alternancia simple, el factor de flexibilidad mental, el factor de perseveración y el factor de cambio perceptual. Las pacientes con AN rendían peor que las controles en los factores de alternancia simple y cambio perceptual. Un dato interesante en esta investigación es que buscaron diferencias en las puntuaciones en las tareas entre los dos subgrupos incluidos dentro de la AN (restrictivo y purgativo) no hallando diferencias significativas.En 2006, Steinglass et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> encontraron problemas en flexibilidad cognitiva en pacientes con AN a pesar de la normalidad en otras funciones cognitivas, más específicamente problemas en cambiar de categoría, indicando menos habilidad para ajustarse a las reglas cambiantes. Estos autores concluyeron que la presencia de problemas cognitivos con peso normal, en ausencia de déficits atencionales, sugiere que puede haber trastornos neuropsicológicos en la AN que no son atribuibles simplemente al peso bajo, en línea con la hipótesis de alteraciones previas a la aparición del trastorno y no como un reflejo de los desequilibrios presentes una vez manifestada la enfermedad.En 2007, Tchanturia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> mostraron que las pacientes con AN no mejoraban su ejecución en el tiempo en la tarea del IGT, utilizando a su vez medidas de conductancia de la piel, concluyendo que, según la hipótesis del marcador somático, la toma de decisiones alterada podría deberse a una falta de sensibilidad y/o a un fallo para generar respuestas periféricas de alarma.Los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, en 2008, y utilizando el Haptic Illusion Task, mostraron alteraciones en la estimación del peso de unas bolas utilizadas en el test, concluyendo que podrían deberse a alteraciones asociadas tanto al córtex parietal derecho como al córtex prefrontal.Southgate et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> (2008), tras las observaciones de Jacobi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> (2004) acerca de la existencia de lazos entre rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva (preocupación por los detalles, listas y orden; perfeccionismo; configuración mental inflexible y rígida), factores todos ellos de vulnerabilidad significativos en la compleja etiología de la AN, y déficit en la habilidad de cambio de criterio o flexibilidad cognitiva en la AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,47</a>, realizaron un estudio en el que midieron la ejecución de las pacientes con AN en una tarea que distinguía entre diferentes estilos de procesamiento de la información. Siguiendo los estudios que demostraban una ejecución superior en pacientes anoréxicas en tareas que requieren de un procesamiento de la información local (p. ej., el Embedded Figures Test) en comparación con las tareas que requieren un procesamiento más global (p. ej.,. rompecabezas, figura compleja de rey, test gestáltico de Bender)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>, utilizaron el Matching Familiar Figures Test (MFFT) y observaron que las pacientes con AN eran más eficientes en esta tarea, que consiste en encontrar de entre seis posibles opciones el único dibujo que coincide exactamente con el modelo. Las pacientes con AN respondían más deprisa y con mayor agudeza que los sujetos control. Los autores concluyeron que la eficiencia en esta tarea refleja el sesgo hacia el procesamiento a nivel de detalles frente al gestalt de la figura, lo que se conoce como débil coherencia central. Asimismo, al no encontrar asociación entre las variables y el IMC, los autores sugieren que los datos no pueden ser explicados como un artefacto del estado físico. Más bien la elevada eficiencia de las participantes con AN, evaluadas en un momento de bajo peso, es revelador puesto que la deprivación y la dieta han sido asociadas con déficit cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,50</a>.En 2008, Chui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> encontraron medidas alteradas en pruebas neuropsicológicas en pacientes con AN comparadas con sujetos sanos incluso 6 años de media después de haber sido diagnosticadas y con un IMC medio de 21,8. En su estudio detectaron alteraciones en habilidades verbales, eficiencia cognitiva, lectura, matemáticas y memoria verbal diferida. La novedad de este estudio es la comparación que realizaron entre pacientes que presentaban amenorrea y las que no, encontrando que las primeras, o aquéllas que presentaban menstruaciones irregulares no tenían niveles significativamente más altos de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos laterales o en sus astas temporales, pero sin embargo presentaban puntuaciones significativamente más bajas que los sujetos control en habilidades verbales, eficiencia cognitiva, lenguaje oral, matemáticas, lectura y memoria a largo plazo.Hallazgos de neuroimagenLos diferentes estudios realizados con pruebas neurorradiológicas han obtenido datos que hacen referencia a alteraciones del funcionamiento de regiones cerebrales amplias (p. ej., córtex frontal, córtex parietal), así como a áreas cerebrales específicas (p. ej., núcleo caudado, tálamo, córtex frontal lateral inferior) de pacientes en estado agudo de la enfermedad en comparación con sujetos control, sujetos con otras patologías psiquiátricas o sujetos diagnosticados de AN que han cumplido una serie de criterios específicos que permiten que sean considerados como recuperados o en remisión.Tomografía por emisión de positronesLos primeros estudios con PET y SPECT adolecen de fallos metodológicos importantes como una muestra muy pequeña y grupos control de sujetos masculinos o excesivamente mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51-57</a>, lo que impide la comparación de sus conclusiones con las obtenidas en otros estudios con poblaciones conformadas por mujeres jóvenes.De acuerdo con los estudios de neuroimagen funcional en pacientes con AN, la corteza parietal (CP) es la región cerebral más involucrada en esta enfermedad. La actividad parietal decrece antes del tratamiento y la ganancia de peso y aumenta tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,58-60</a>.Algunos autores observan reducciones en la perfusión y el metabolismo en la corteza frontal superior y prefrontal dorsolateral (PET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> en pacientes con muy bajo peso que parecen revertir tras el aumento de este, mientras que señalan un aumento en el núcleo caudado y en la corteza frontal lateral inferior, Tálamo y Putamen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58-60</a> que persisten tras la recuperación del peso.Tomografía por emisión de fotón simpleMientras que algunos autores observan reducciones en la perfusión y el metabolismo en regiones frontales (SPECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, en pacientes con muy bajo peso que parecen revertir tras el aumento del mismo, otros hallaron reducciones en corteza orbitofrontal (SPECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y prefontal dorsolateral derecha (SPECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> tras la ganancia de peso, lo que contradice los hallazgos anteriores e indican que estas alteraciones no son producto de la desnutrición, sino que están en la base del trastorno dado que no revierten tras la ganancia de peso.Las lesiones o disfunciones en el hemisferio derecho parecen tener un papel más importante en la aparición del trastorno, o bien sufrir con más contundencia las consecuencias derivadas de las desnutrición y las conductas típicas de los sujetos con AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,38</a>. Sin embargo, este punto es muy controvertido dado que no se ha replicado una lateralización de la patología cerebral en todas las investigaciones, puesto que muchas de ellas se centran en el estudio de áreas cerebrales concretas.Resonancia magnética funcionalUn estudio acerca de la diferencia entre imágenes sobre ellas mismas o sobre otras personas, el grupo de Sachdev<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> encontró diferencias en la activación del giro frintal medio, la ínsula, el precúneo y las regiones occipitales con respecto al grupo control en pacientes en la fase aguda de la enfermedad. En estudios que comparaban a las pacientes con sujetos control en estado de saciedad o de hambre se observó que las pacientes en estado de saciedad presentaban una reducción en la actividad de la CP (AB 40) durante una prueba de provocación con dibujos de alimentos comparadas con las sujetos control. Sin embargo, cuando las pacientes tenían hambre decrecía la actividad en el área primaria y las áreas asociativas de la corteza occipital (AB, 17 y 18), comparadas con las sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.Asimismo, se han observado cambios de activación cerebral por RMf en el giro cingulado anterior y en la ínsula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Los datos adquiridos en pacientes largo tiempo recuperadas muestran una hiperactividad en la corteza prefrontal medial (áreas de Brodmann, AB: 8, 9, 10 y 32) y en el cerebelo, y una hipoactividad en la CP (AB 7 y 40) y corteza occipital (AB 18). Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, además, encontraron una actividad significativamente baja en la ínsula, el córtex cingulado anterior y el estriado ventral y dorsal ante estímulos que inducían síntomas en pacientes con AN recuperadas cuando las compararon con sujetos control.La corteza frontal ventromedial está relacionada con los estímulos placenteros, tales como el gusto o el olfato, y el córtex frontal ventrolateral evalúa los estímulos punitivos y si sería deseable un cambio en la conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.De estos estudios, que también ofrecen imágenes estructurales del cerebro, junto con estudios en los que se utilizaban técnicas de tomografía computarizada (TC) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54-55,66,67</a>, parece existir consenso acerca de la reducción del volumen cerebral y la dilatación de los ventrículos cerebrales, con un aumento del volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) que parecen revertir, al menos parcialmente, tras la recuperación del peso.DiscusiónEl estudio de las capacidades neuropsicológicas en la AN ha puesto de manifiesto la gran variabilidad de alteraciones que pueden aparecer en esta enfermedad. Conforme los estudios aumentan y las teorías avanzan, apuntan en una dirección opuesta a medida que las técnicas de evaluación mejoran y se amplía el conocimiento. Así, en contra de las conclusiones obtenidas tras las primeras investigaciones, en las que se presuponían alteraciones morfológicas reversibles y alteraciones neuropsicológicas globales que afectaban en mayor medida a la velocidad de procesamiento de la información, las capacidades atencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–7</a> y la memoria verbal, poco a poco se observa que estas alteraciones son probablemente uno de los factores predisponentes al trastorno más que una consecuencia de este, y se cambia la óptica centrándose en el estudio de capacidades neuropsicológicas propias del hemisferio derecho y del córtex prefrontal, en línea con las teorías de Halmi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> y los vínculos entre la AN y el TOC, apoyadas por los hallazgos de neuroimagen que muestran alteraciones específicas de áreas frontales y las capacidades neuropsicológicas relacionadas con ellas: flexibilidad cognitiva, impulsividad, resolución de problemas, perseveración y cambio de criterio, así como un estilo de procesamiento de la información centrado en el detalle que podrían explicar, junto con las alteraciones en los córtex parietal y occipital, las conductas en torno a las variables relacionadas con la comida que manifiestan estas pacientes, otorgándoles el estatus de factores predisponentes y no una consecuencia de la desnutrición observada en la AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16,18,19,22,24–27,68</a>.Queda mucho por estudiar con respecto a las alteraciones neuropsicológicas presentes en las pacientes diagnosticadas de AN, sobre todo en España, en donde muy pocos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> las han estudiado de manera sistemática y profunda. Cuanto mayor sea el campo de conocimiento acerca de este tema, mejores podrán ser las intervenciones y, con la ayuda de la intervención neuropsicológica, el porcentaje de remisiones y recuperaciones podrá verse aumentado. Es por ello que la neuropsicología clínica se convierte, año tras año, en una herramienta básica para la identificación, prevención y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria como complemento de la psicología clínica habitual y de las pruebas de neuroimagen en estas pacientes, puesto que es posible identificar de manera precoz la sintomatología propia de la AN y actuar en fases iniciales evitando alcanzar la gravedad del peso por debajo de niveles saludables.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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DesarrolloSe presenta una revisión actualizada hasta diciembre de 2010 de los resultados obtenidos en la literatura acerca de las alteraciones, tanto de la morfología cerebral como de las capacidades neuropsicológicas, aportando un marco actualizado de comprensión e intervención para futuras investigaciones. ConclusionesLas conclusiones de los estudios realizados hasta la fecha muestran cambios cerebrales a nivel estructural y funcional en pacientes diagnosticadas de AN sugiriendo, en contra de las teorías iniciales, que no se producen de manera posterior al comienzo de la enfermedad, sino que están a la base del desarrollo del trastorno y suponen una predisposición para desarrollar sintomatología anoréxica. Asimismo, los estudios más recientes parecen mostrar una red neuropsicológica característica en la AN, que implicaría alteraciones predominantemente de las habilidades del córtex prefrontal, en línea con el trastorno obsesivo-compulsivo, y del córtex parietal derecho, otorgándole un papel fundamental para la comprensión de la aparición y el desarrollo de las alteraciones neuropsicológicas en pacientes AN a las capacidades neuropsicológicas relacionadas con las áreas cerebrales alteradas, y que modifican por completo las teorías clásicas acerca de la AN." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionResearch into neuropsychological impairments present in the patients suffering from anorexia nervosa (AN) has advanced considerably, in the past decades. It now provides neuropsychologists with a wide field of knowledge of the changes found in the cerebral and cognitive capabilities of these patients, as well as their reversible or static features, thereby yielding a characteristic profile of neuropsychological impairment in AN. DevelopmentWe present a review updated to December 2010 of the results delivered by studies of both morphological and cognitive changes, providing us with an updated theoretical and practical framework for conducting future research. ConclusionsThe studies to date show morphological and functional cerebral changes in the patients diagnosed with AN, but have yet to clarify whether these changes occur after the onset of the disease or if, as more recent research shows, they are one of its causes and could be the basis for a tendency toward developing anorexic symptomatology. 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Neuropsychology and anorexia nervosa. Cognitive and radiological findings

J. Oltra Cucarellaa,

Autor para correspondencia

javi.oltra@cop.es

Autor para correspondencia.

, R. Espert Tortajadab, L. Rojo Morenoc

a Unidad de Neuropsicología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

b Servicio de Neuropsicología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Departamento de Psicobiología, Universidad de Valencia, Valencia, España

c Sección de Psiquiatría Infanto Juvenil y de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Hospital Universitari y Politècnic La Fe, Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Valencia, España

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refinando las investigaciones y creando modelos neuropsicol&#243;gicos&#44; neurobiol&#243;gicos&#44; funcionales y metab&#243;licos explicativos de la etiopatogenia de los TCA&#44; mejorando la metodolog&#237;a empleada y a&#241;adiendo al estudio de las funciones cognitivas toda aquella tecnolog&#237;a m&#233;dica susceptible de aportar datos emp&#237;ricos&#44; tanto desde la neurolog&#237;a como desde la biolog&#237;a molecular o la radiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;27</span></a>&#46; De esta forma&#44; se utilizan para el estudio de las alteraciones caracter&#237;sticas en estas pacientes pruebas de neuroimagen como tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n simple &#40;SPECT&#41; o incluso resonancia magn&#233;tica funcional &#40;RMf&#41;&#44; utilizadas para medir procesos cognitivos y obtener informaci&#243;n acerca de las &#225;reas cerebrales que muestran alteraciones en su funcionamiento en este tipo de poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el presente trabajo se trata de proporcionar una revisi&#243;n actualizada de los hallazgos obtenidos tras el estudio de las alteraciones cognitivas hasta noviembre de 2010&#44; a&#241;adiendo asimismo los hallazgos radiol&#243;gicos y conformando un panorama global que a&#250;na los resultados obtenidos desde diversas &#225;reas cient&#237;ficas que se encargan del estudio del funcionamiento cerebral&#44; sin centrarse en un &#250;nico aspecto de las manifestaciones de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Para ello se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos PubMed&#44; ScienceDirect&#44; MedLINE y Cochrane&#44; utilizando los t&#233;rminos relacionados con el tema de inter&#233;s&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;anorexia nervosa&#187;&#44; &#171;neuropsychology of eating disorders&#187;&#44; &#171;mental flexibility in eating disorders&#187;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;cerebral function and structure in anorexia nervosa&#187;</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN se caracteriza por una b&#250;squeda incansable de delgadez y un rechazo excesivo a mantener el peso corporal dentro de los l&#237;mites de la normalidad seg&#250;n la edad y la constituci&#243;n de la persona&#44; acompa&#241;ado de un miedo intenso a ganar peso o convertirse en obesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El criterio num&#233;rico fundamental para establecer el diagn&#243;stico de AN es encontrarse por debajo del 85&#37; del peso recomendado para el sujeto dada su edad y su talla&#46; A su vez&#44; las personas afectadas por este trastorno presentan distorsiones de su imagen y de su tama&#241;o corporal&#44; y manifiestan estimaciones err&#243;neas de su peso y su talla&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los criterios fundamentales para el diagn&#243;stico de AN es la presencia de amenorrea en las mujeres posmen&#225;rquicas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DSM-IV-TR reconoce dos subtipos cl&#237;nicos de anorexia&#58; la AN de tipo restrictivo y la AN de tipo purgativo&#46; Las pacientes del primer subgrupo persiguen conseguir la delgadez deseada mediante una notable restricci&#243;n de la ingesta&#44; as&#237; como un control estricto del tipo de alimentos y las calor&#237;as ingeridas&#44; y presentan conductas excesivas de ejercicio f&#237;sico&#46; Las pacientes del subgrupo purgativo tienen menos control respecto de la comida e intentan conseguir la delgadez mediante t&#233;cnicas purgativas como v&#243;mitos o el abuso de medicamentos laxantes&#46; Menos de la mitad de las pacientes consiguen una completa recuperaci&#243;n del trastorno y un tercio de ellas experimenta tan solo una remisi&#243;n parcial y contin&#250;a evidenciando&#44; al menos&#44; alguna sintomatolog&#237;a relacionada con el trastorno de la alimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;33</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la sustancial evidencia en la literatura de los cambios en la funci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; de las pacientes con AN en comparaci&#243;n con sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; se ha investigado ampliamente y desde diferentes marcos te&#243;ricos las alteraciones presentes en el SNC de las pacientes para intentar comprender la aparici&#243;n&#44; el mantenimiento o la disfunci&#243;n previa que pudiera disparar el trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;5&#44;7&#44;9&#44;10&#44;13&#44;14&#44;16&#44;18&#44;24&#44;25&#44;27&#44;36&#8211;40</span></a>&#44; habiendo encontrado resultados muy dispares acerca de diferentes capacidades neuropsicol&#243;gicas&#44; como la atenci&#243;n y sus diferentes subtipos aceptados hasta la fecha&#44; la memoria de trabajo&#44; el aprendizaje a largo plazo&#44; la memoria autobiogr&#225;fica&#44; la velocidad de procesamiento&#44; la velocidad psicomotora&#44; la planificaci&#243;n de conducta&#44; la impulsividad&#44; la resoluci&#243;n de problemas&#44; las habilidades h&#225;pticas&#44; la conductancia de la piel o el procesamiento de la informaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos neuropsicol&#243;gicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe controversia acerca del inicio de las alteraciones cognitivas de las pacientes con AN&#46; Mientras que algunos autores afirman que los d&#233;ficits cognitivos se producen en regiones cerebrales espec&#237;ficas o como consecuencia de una reducci&#243;n del metabolismo cerebral global&#44; de la perfusi&#243;n sangu&#237;nea o del normal funcionamiento de ciertos neurotransmisores&#44; otros estudios ampliaron el debate acerca del alcance de la disfunci&#243;n cerebral al aportar datos que apuntaban a una alteraci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica de un hemisferio cerebral sobre el otro y se estudiaron a fondo todas aquellas capacidades cognitivas que se presuponen espec&#237;ficas a las zonas cerebrales concretas de cada uno de los hemisferios&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Teor&#237;as iniciales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1984&#44; Kinsbourne y Bemporad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> lanzaron la hip&#243;tesis de que se evidencia una disfunci&#243;n en el hemisferio derecho de los cerebros de las adolescentes con AN&#44; especialmente en el c&#243;rtex parietal&#44; y concluyeron que esta disfunci&#243;n podr&#237;a estar relacionada con la visi&#243;n distorsionada de su propio cuerpo &#40;lo que llamaron la negligencia de la anorexia&#41;&#46; A partir de esta premisa&#44; comenzaron a realizarse estudios sobre las habilidades presuntamente relacionadas con el hemisferio derecho&#44; y as&#237; Pendleton-Jones&#44; Duncan&#44; Bradley y Rovet investigaron la AN y hallaron resultados dispares&#46; Mientras parec&#237;a haber diferencias en los potenciales evocados relacionados con un evento cognitivo-perceptual espec&#237;fico&#44; otros no encontraron resultados diferentes entre las pacientes anor&#233;xicas y los sujetos control en tareas cognitivas con las que presupon&#237;an estar midiendo el rendimiento del hemisferio derecho&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s adelante Laessle&#44; Pendleton-Jones&#44; Small&#44; Madero y Szmukler demostraron alteraciones en tareas perceptivas que no pod&#237;an ser explicadas &#250;nicamente por alteraciones en el hemisferio derecho&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1996&#44; Kingston et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> encontraron las capacidades visuoespaciales y la memoria inmediata deficientes&#44; tanto en fase aguda como tras un periodo de ganancia de peso&#44; en contra de los hallazgos obtenidos en las t&#233;cnicas de neuroimagen que afirmaban una recuperaci&#243;n tras el aumento de peso&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999 Lauer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> encontraron&#44; tras una intervenci&#243;n de 12 sesiones&#44; alteraciones en tareas atencionales pero no de memoria&#44; as&#237; como en tareas de resoluci&#243;n de problemas&#46; Estas alteraciones coinciden con otros trabajos&#44; como los de Touyz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#40;1986&#41;&#44; Laessle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#40;1989&#41;&#44; Pendleton-Jones et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#40;1991&#41; y Szmukler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#40;1992&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiando la percepci&#243;n h&#225;ptica en pacientes con AN y sujetos control&#44; Grunwald et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> encontraron en 2001 alteraciones en el procesamiento perceptivo y la integraci&#243;n somatosensorial&#44; as&#237; como en memoria a corto plazo y atenci&#243;n selectiva&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas teor&#237;as</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del inicio del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi&#44;</span> los estudios acerca de las alteraciones presentes en las adolescentes con TCA comienzan a centrarse en la investigaci&#243;n de las redes neuronales y los perfiles neuropsicol&#243;gicos m&#225;s caracter&#237;sticos hallados en las pacientes investigadas con diagn&#243;sticos de AN&#46; As&#237;&#44; en 2003 Halmi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> sugieren que la AN podr&#237;a considerarse como una forma del trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41;&#46; A partir de entonces los grupos de investigaci&#243;n centran sus trabajos en valorar las diferencias presentes en las j&#243;venes anor&#233;xicas con respecto a sujetos sanos en la ejecuci&#243;n en tareas englobadas dentro de la categor&#237;a de funciones ejecutivas&#44; centrando sus trabajos en el estudio tanto de resoluci&#243;n de problemas como en el estudio de la flexibilidad cognitiva&#44; el cambio de criterio&#44; o estilos de procesamiento de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; Cavedini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontraron que&#44; durante la fase aguda de la enfermedad&#44; la muestra de pacientes con AN mostr&#243; ejecuciones alteradas en el IGT &#40;Iowa Gambling Task&#41;&#44; pero no en otras medidas de la cognici&#243;n&#44; concluyendo que los d&#233;ficits en la toma de decisiones no son un mero reflejo inespec&#237;fico de los efectos negativos de la desnutrici&#243;n&#44; sino que ni el estado nutricional&#44; la severidad de los s&#237;ntomas&#44; la alteraci&#243;n cognitiva general ni las alteraciones del estado de &#225;nimo halladas en otros estudios en sujetos con AN son las responsables de las alteraciones en la ejecuci&#243;n en el IGT al no observar relaciones entre la ejecuci&#243;n en esta tarea y las variables indicadas&#46; Estas alteraciones eran espec&#237;ficas de las disfunciones frontales observadas con t&#233;cnicas de neuroimagen y halladas con frecuencia en pacientes con AN&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se abr&#237;a as&#237; la hip&#243;tesis y la l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; que otros muchos seguir&#237;an&#44; acerca de si las alteraciones generales sobre la toma de decisiones&#44; flexibilidad cognitiva&#44; cambio de criterio o estilos de procesamiento de la informaci&#243;n no ser&#237;an consecuencia directa de la desnutrici&#243;n o indirecta v&#237;a alteraciones morfol&#243;gicas cerebrales&#44; sino s&#237;ntomas prem&#243;rbidos de una vulnerabilidad a presentar AN&#44; que podr&#237;an&#44; a su vez&#44; agravarse una vez aparecidas todas las consecuencias biol&#243;gicas &#40;bioqu&#237;micas&#44; morfol&#243;gicas&#44; funcionales o endocrinas&#41; caracter&#237;sticas de los trastornos de la conducta alimentaria de tipo anor&#233;xico&#46; Aunque otros han encontrado resultados contradictorios a los de Cavedini&#44; sus muestran difer&#237;an en cuanto a la severidad de la sintomatolog&#237;a o al control de variables emocionales&#44; variables todas ellas que pueden influir en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; Tchanturia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> investigaron la flexibilidad cognitiva en pacientes con AN y hallaron 4 factores espec&#237;ficos&#58; el factor de alternancia simple&#44; el factor de flexibilidad mental&#44; el factor de perseveraci&#243;n y el factor de cambio perceptual&#46; Las pacientes con AN rend&#237;an peor que las controles en los factores de alternancia simple y cambio perceptual&#46; Un dato interesante en esta investigaci&#243;n es que buscaron diferencias en las puntuaciones en las tareas entre los dos subgrupos incluidos dentro de la AN &#40;restrictivo y purgativo&#41; no hallando diferencias significativas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006&#44; Steinglass et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> encontraron problemas en flexibilidad cognitiva en pacientes con AN a pesar de la normalidad en otras funciones cognitivas&#44; m&#225;s espec&#237;ficamente problemas en cambiar de categor&#237;a&#44; indicando menos habilidad para ajustarse a las reglas cambiantes&#46; Estos autores concluyeron que la presencia de problemas cognitivos con peso normal&#44; en ausencia de d&#233;ficits atencionales&#44; sugiere que puede haber trastornos neuropsicol&#243;gicos en la AN que no son atribuibles simplemente al peso bajo&#44; en l&#237;nea con la hip&#243;tesis de alteraciones previas a la aparici&#243;n del trastorno y no como un reflejo de los desequilibrios presentes una vez manifestada la enfermedad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Tchanturia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> mostraron que las pacientes con AN no mejoraban su ejecuci&#243;n en el tiempo en la tarea del IGT&#44; utilizando a su vez medidas de conductancia de la piel&#44; concluyendo que&#44; seg&#250;n la hip&#243;tesis del marcador som&#225;tico&#44; la toma de decisiones alterada podr&#237;a deberse a una falta de sensibilidad y&#47;o a un fallo para generar respuestas perif&#233;ricas de alarma&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en 2008&#44; y utilizando el Haptic Illusion Task&#44; mostraron alteraciones en la estimaci&#243;n del peso de unas bolas utilizadas en el test&#44; concluyendo que podr&#237;an deberse a alteraciones asociadas tanto al c&#243;rtex parietal derecho como al c&#243;rtex prefrontal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Southgate et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;2008&#41;&#44; tras las observaciones de Jacobi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;2004&#41; acerca de la existencia de lazos entre rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva &#40;preocupaci&#243;n por los detalles&#44; listas y orden&#59; perfeccionismo&#59; configuraci&#243;n mental inflexible y r&#237;gida&#41;&#44; factores todos ellos de vulnerabilidad significativos en la compleja etiolog&#237;a de la AN&#44; y d&#233;ficit en la habilidad de cambio de criterio o flexibilidad cognitiva en la AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; realizaron un estudio en el que midieron la ejecuci&#243;n de las pacientes con AN en una tarea que distingu&#237;a entre diferentes estilos de procesamiento de la informaci&#243;n&#46; Siguiendo los estudios que demostraban una ejecuci&#243;n superior en pacientes anor&#233;xicas en tareas que requieren de un procesamiento de la informaci&#243;n local &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el Embedded Figures Test&#41; en comparaci&#243;n con las tareas que requieren un procesamiento m&#225;s global &#40;p&#46; ej&#46;&#44;&#46; rompecabezas&#44; figura compleja de rey&#44; test gest&#225;ltico de Bender&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; utilizaron el Matching Familiar Figures Test &#40;MFFT&#41; y observaron que las pacientes con AN eran m&#225;s eficientes en esta tarea&#44; que consiste en encontrar de entre seis posibles opciones el &#250;nico dibujo que coincide exactamente con el modelo&#46; Las pacientes con AN respond&#237;an m&#225;s deprisa y con mayor agudeza que los sujetos control&#46; Los autores concluyeron que la eficiencia en esta tarea refleja el sesgo hacia el procesamiento a nivel de detalles frente al <span class="elsevierStyleItalic">gestalt</span> de la figura&#44; lo que se conoce como d&#233;bil coherencia central&#46; Asimismo&#44; al no encontrar asociaci&#243;n entre las variables y el IMC&#44; los autores sugieren que los datos no pueden ser explicados como un artefacto del estado f&#237;sico&#46; M&#225;s bien la elevada eficiencia de las participantes con AN&#44; evaluadas en un momento de bajo peso&#44; es revelador puesto que la deprivaci&#243;n y la dieta han sido asociadas con d&#233;ficit cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008&#44; Chui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> encontraron medidas alteradas en pruebas neuropsicol&#243;gicas en pacientes con AN comparadas con sujetos sanos incluso 6 a&#241;os de media despu&#233;s de haber sido diagnosticadas y con un IMC medio de 21&#44;8&#46; En su estudio detectaron alteraciones en habilidades verbales&#44; eficiencia cognitiva&#44; lectura&#44; matem&#225;ticas y memoria verbal diferida&#46; La novedad de este estudio es la comparaci&#243;n que realizaron entre pacientes que presentaban amenorrea y las que no&#44; encontrando que las primeras&#44; o aqu&#233;llas que presentaban menstruaciones irregulares no ten&#237;an niveles significativamente m&#225;s altos de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en los ventr&#237;culos laterales o en sus astas temporales&#44; pero sin embargo presentaban puntuaciones significativamente m&#225;s bajas que los sujetos control en habilidades verbales&#44; eficiencia cognitiva&#44; lenguaje oral&#44; matem&#225;ticas&#44; lectura y memoria a largo plazo&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos de neuroimagen</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes estudios realizados con pruebas neurorradiol&#243;gicas han obtenido datos que hacen referencia a alteraciones del funcionamiento de regiones cerebrales amplias &#40;p&#46; ej&#46;&#44; c&#243;rtex frontal&#44; c&#243;rtex parietal&#41;&#44; as&#237; como a &#225;reas cerebrales espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; n&#250;cleo caudado&#44; t&#225;lamo&#44; c&#243;rtex frontal lateral inferior&#41; de pacientes en estado agudo de la enfermedad en comparaci&#243;n con sujetos control&#44; sujetos con otras patolog&#237;as psiqui&#225;tricas o sujetos diagnosticados de AN que han cumplido una serie de criterios espec&#237;ficos que permiten que sean considerados como recuperados o en remisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios con PET y SPECT adolecen de fallos metodol&#243;gicos importantes como una muestra muy peque&#241;a y grupos control de sujetos masculinos o excesivamente mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51-57</span></a>&#44; lo que impide la comparaci&#243;n de sus conclusiones con las obtenidas en otros estudios con poblaciones conformadas por mujeres j&#243;venes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los estudios de neuroimagen funcional en pacientes con AN&#44; la corteza parietal &#40;CP&#41; es la regi&#243;n cerebral m&#225;s involucrada en esta enfermedad&#46; La actividad parietal decrece antes del tratamiento y la ganancia de peso y aumenta tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;58-60</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores observan reducciones en la perfusi&#243;n y el metabolismo en la corteza frontal superior y prefrontal dorsolateral &#40;PET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes con muy bajo peso que parecen revertir tras el aumento de este&#44; mientras que se&#241;alan un aumento en el n&#250;cleo caudado y en la corteza frontal lateral inferior&#44; T&#225;lamo y Putamen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a> que persisten tras la recuperaci&#243;n del peso&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fot&#243;n simple</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que algunos autores observan reducciones en la perfusi&#243;n y el metabolismo en regiones frontales &#40;SPECT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en pacientes con muy bajo peso que parecen revertir tras el aumento del mismo&#44; otros hallaron reducciones en corteza orbitofrontal &#40;SPECT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y prefontal dorsolateral derecha &#40;SPECT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> tras la ganancia de peso&#44; lo que contradice los hallazgos anteriores e indican que estas alteraciones no son producto de la desnutrici&#243;n&#44; sino que est&#225;n en la base del trastorno dado que no revierten tras la ganancia de peso&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones o disfunciones en el hemisferio derecho parecen tener un papel m&#225;s importante en la aparici&#243;n del trastorno&#44; o bien sufrir con m&#225;s contundencia las consecuencias derivadas de las desnutrici&#243;n y las conductas t&#237;picas de los sujetos con AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este punto es muy controvertido dado que no se ha replicado una lateralizaci&#243;n de la patolog&#237;a cerebral en todas las investigaciones&#44; puesto que muchas de ellas se centran en el estudio de &#225;reas cerebrales concretas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magn&#233;tica funcional</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio acerca de la diferencia entre im&#225;genes sobre ellas mismas o sobre otras personas&#44; el grupo de Sachdev<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> encontr&#243; diferencias en la activaci&#243;n del giro frintal medio&#44; la &#237;nsula&#44; el prec&#250;neo y las regiones occipitales con respecto al grupo control en pacientes en la fase aguda de la enfermedad&#46; En estudios que comparaban a las pacientes con sujetos control en estado de saciedad o de hambre se observ&#243; que las pacientes en estado de saciedad presentaban una reducci&#243;n en la actividad de la CP &#40;AB 40&#41; durante una prueba de provocaci&#243;n con dibujos de alimentos comparadas con las sujetos control&#46; Sin embargo&#44; cuando las pacientes ten&#237;an hambre decrec&#237;a la actividad en el &#225;rea primaria y las &#225;reas asociativas de la corteza occipital &#40;AB&#44; 17 y 18&#41;&#44; comparadas con las sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se han observado cambios de activaci&#243;n cerebral por RMf en el giro cingulado anterior y en la &#237;nsula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Los datos adquiridos en pacientes largo tiempo recuperadas muestran una hiperactividad en la corteza prefrontal medial &#40;&#225;reas de Brodmann&#44; AB&#58; 8&#44; 9&#44; 10 y 32&#41; y en el cerebelo&#44; y una hipoactividad en la CP &#40;AB 7 y 40&#41; y corteza occipital &#40;AB 18&#41;&#46; Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; adem&#225;s&#44; encontraron una actividad significativamente baja en la &#237;nsula&#44; el c&#243;rtex cingulado anterior y el estriado ventral y dorsal ante est&#237;mulos que induc&#237;an s&#237;ntomas en pacientes con AN recuperadas cuando las compararon con sujetos control&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corteza frontal ventromedial est&#225; relacionada con los est&#237;mulos placenteros&#44; tales como el gusto o el olfato&#44; y el c&#243;rtex frontal ventrolateral eval&#250;a los est&#237;mulos punitivos y si ser&#237;a deseable un cambio en la conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos estudios&#44; que tambi&#233;n ofrecen im&#225;genes estructurales del cerebro&#44; junto con estudios en los que se utilizaban t&#233;cnicas de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54-55&#44;66&#44;67</span></a>&#44; parece existir consenso acerca de la reducci&#243;n del volumen cerebral y la dilataci&#243;n de los ventr&#237;culos cerebrales&#44; con un aumento del volumen de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; que parecen revertir&#44; al menos parcialmente&#44; tras la recuperaci&#243;n del peso&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las capacidades neuropsicol&#243;gicas en la AN ha puesto de manifiesto la gran variabilidad de alteraciones que pueden aparecer en esta enfermedad&#46; Conforme los estudios aumentan y las teor&#237;as avanzan&#44; apuntan en una direcci&#243;n opuesta a medida que las t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n mejoran y se ampl&#237;a el conocimiento&#46; As&#237;&#44; en contra de las conclusiones obtenidas tras las primeras investigaciones&#44; en las que se presupon&#237;an alteraciones morfol&#243;gicas reversibles y alteraciones neuropsicol&#243;gicas globales que afectaban en mayor medida a la velocidad de procesamiento de la informaci&#243;n&#44; las capacidades atencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a> y la memoria verbal&#44; poco a poco se observa que estas alteraciones son probablemente uno de los factores predisponentes al trastorno m&#225;s que una consecuencia de este&#44; y se cambia la &#243;ptica centr&#225;ndose en el estudio de capacidades neuropsicol&#243;gicas propias del hemisferio derecho y del c&#243;rtex prefrontal&#44; en l&#237;nea con las teor&#237;as de Halmi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y los v&#237;nculos entre la AN y el TOC&#44; apoyadas por los hallazgos de neuroimagen que muestran alteraciones espec&#237;ficas de &#225;reas frontales y las capacidades neuropsicol&#243;gicas relacionadas con ellas&#58; flexibilidad cognitiva&#44; impulsividad&#44; resoluci&#243;n de problemas&#44; perseveraci&#243;n y cambio de criterio&#44; as&#237; como un estilo de procesamiento de la informaci&#243;n centrado en el detalle que podr&#237;an explicar&#44; junto con las alteraciones en los c&#243;rtex parietal y occipital&#44; las conductas en torno a las variables relacionadas con la comida que manifiestan estas pacientes&#44; otorg&#225;ndoles el estatus de factores predisponentes y no una consecuencia de la desnutrici&#243;n observada en la AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16&#44;18&#44;19&#44;22&#44;24&#8211;27&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda mucho por estudiar con respecto a las alteraciones neuropsicol&#243;gicas presentes en las pacientes diagnosticadas de AN&#44; sobre todo en Espa&#241;a&#44; en donde muy pocos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> las han estudiado de manera sistem&#225;tica y profunda&#46; Cuanto mayor sea el campo de conocimiento acerca de este tema&#44; mejores podr&#225;n ser las intervenciones y&#44; con la ayuda de la intervenci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#44; el porcentaje de remisiones y recuperaciones podr&#225; verse aumentado&#46; Es por ello que la neuropsicolog&#237;a cl&#237;nica se convierte&#44; a&#241;o tras a&#241;o&#44; en una herramienta b&#225;sica para la identificaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria como complemento de la psicolog&#237;a cl&#237;nica habitual y de las pruebas de neuroimagen en estas pacientes&#44; puesto que es posible identificar de manera precoz la sintomatolog&#237;a propia de la AN y actuar en fases iniciales evitando alcanzar la gravedad del peso por debajo de niveles saludables&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2011.08.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	15	1	16
2024 Octubre	293	27	320
2024 Septiembre	275	45	320
2024 Agosto	166	20	186
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2024 Marzo	298	27	325
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2023 Diciembre	248	36	284
2023 Noviembre	367	47	414
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2023 Julio	201	16	217
2023 Junio	242	57	299
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2023 Abril	288	46	334
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2022 Noviembre	258	51	309
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2021 Febrero	163	45	208
2021 Enero	139	20	159
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2019 Julio	141	33	174
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2019 Abril	303	55	358
2019 Marzo	158	27	185
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2018 Julio	46	7	53
2018 Junio	76	7	83
2018 Mayo	100	2	102
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2017 Septiembre	81	11	92
2017 Agosto	59	16	75
2017 Julio	41	6	47
2017 Junio	85	9	94
2017 Mayo	96	6	102
2017 Abril	87	6	93
2017 Marzo	101	18	119
2017 Febrero	201	11	212
2017 Enero	144	9	153
2016 Diciembre	120	12	132
2016 Noviembre	197	11	208
2016 Octubre	162	30	192
2016 Septiembre	128	22	150
2016 Agosto	97	23	120
2016 Julio	91	12	103
2016 Junio	149	23	172
2016 Mayo	154	46	200
2016 Abril	117	40	157
2016 Marzo	129	34	163
2016 Febrero	79	38	117
2016 Enero	57	19	76
2015 Diciembre	84	19	103
2015 Noviembre	138	26	164
2015 Octubre	163	32	195
2015 Septiembre	128	32	160
2015 Agosto	118	14	132
2015 Julio	105	17	122
2015 Junio	93	14	107
2015 Mayo	156	30	186
2015 Abril	132	31	163
2015 Marzo	162	30	192
2015 Febrero	157	14	171
2015 Enero	68	9	77
2014 Diciembre	136	11	147
2014 Noviembre	176	17	193
2014 Octubre	159	10	169
2014 Septiembre	228	14	242
2014 Agosto	125	8	133
2014 Julio	105	13	118
2014 Junio	124	8	132
2014 Mayo	110	13	123
2014 Abril	82	7	89
2014 Marzo	89	11	100
2014 Febrero	87	13	100
2014 Enero	77	10	87
2013 Diciembre	77	13	90
2013 Noviembre	170	12	182
2013 Octubre	140	16	156
2013 Septiembre	111	11	122
2013 Agosto	99	16	115
2013 Julio	65	10	75
2013 Enero	1	0	1
2012 Noviembre	1	0	1
2012 Septiembre	1698	0	1698

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