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Carta al Editor
Síndrome de Guillain-Barré como forma de presentación de un linfoma no Hodgkin
Guillain-Barré syndrome as first presentation of non-Hodgkin lymphoma
F.J. Polo-Romeroa,
Autor para correspondencia
fpolo1111@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, P. Sánchez-Betetaa, P. Perona-Buendíab, A.M. Pérez-Garcíaa
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Hellín, Albacete, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Los Arcos, San Javier, Murcia, España
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neoplasias hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y enfermedades del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico por linfomas tanto Hodgkin &#40;LH&#41; como no Hodgkin &#40;LNH&#41; ha sido ampliamente descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; sin embargo&#44; la aparici&#243;n de un SGB como manifestaci&#243;n inicial de un LNH es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Se presenta el caso de una paciente con LNH cuya primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica fue la aparici&#243;n de un SGB&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 74 a&#241;os con antecedentes de hipotiroidismo autoinmunitaria y poliartralgias cr&#243;nicas con espondiloartrosis dorsolumbar&#44; en tratamiento con levotiroxina y antiinflamatorios no esteroideos ocasionales&#46; Hab&#237;a sido estudiada unos meses antes en nuestra consulta por un cuadro de astenia inespec&#237;fica con aumento de reactantes de fase aguda &#40;VSG&#44; ferritina&#44; prote&#237;na C reactiva&#41; sin otra cl&#237;nica asociada en anamnesis y exploraci&#243;n por &#243;rganos y aparatos&#46; Se realiz&#243; estudio exhaustivo con hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; funci&#243;n tiroidea&#44; inmunoglobulinas&#44; proteinograma&#44; marcadores tumorales&#44; estudio de autoinmunidad y serolog&#237;as infecciosas&#44; en el que no se obtuvo diagn&#243;stico&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n TC toraco-abdominal que no mostr&#243; ninguna alteraci&#243;n salvo signos degenerativos&#44; sin fracturas ni aplastamientos a nivel de esqueleto axial&#46; Consult&#243; por un cuadro de 48 h de evoluci&#243;n consistente en parestesias y debilidad en miembros inferiores &#40;MMII&#41; que se extend&#237;a proximalmente junto con dolor de espalda localizado a nivel lumbar bajo&#44; sin fiebre ni otra cl&#237;nica asociada&#46; Inicialmente la paciente presentaba debilidad distal de extremidades inferiores grado 3-4&#47;5 con abolici&#243;n de reflejo aqu&#237;leo&#44; con hipoestesia en pies y sin otros hallazgos en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; El cuadro cl&#237;nico progres&#243; en las siguientes 24 h&#44; mostrando una par&#225;lisis bilateral progresiva ascendente que se extend&#237;a hasta la ra&#237;z de ambos muslos con abolici&#243;n de todos los reflejos osteotendinosos en MMII y p&#233;rdida de control del esf&#237;nter vesical&#46; No se objetiv&#243; nivel sensitivo&#44; ni tampoco afectaci&#243;n de pares craneales&#46; A nivel de extremidades superiores no se encontr&#243; p&#233;rdida de fuerza o sensibilidad&#44; constatando muy leve hiporreflexia bicipital bilateral respecto al ingreso que no pudo ser confirmada posteriormente&#44; si bien la paciente refiri&#243; en los d&#237;as sucesivos parestesias en manos y mayor torpeza&#44; que no se objetiv&#243; en la exploraci&#243;n f&#237;sica diaria&#46; Las pruebas de coordinaci&#243;n cerebelosa resultaron normales en extremidades superiores&#44; as&#237; como la motilidad ocular extr&#237;nseca y el reflejo fotomotor&#44; no presentando nistagmo ni diplop&#237;a&#46; No hab&#237;a signos de irritaci&#243;n men&#237;ngea&#46; En la anal&#237;tica destacaba leucocitosis de 22&#46;600&#47;&#956;l&#44; VSG 52 mm 1&#46;&#170; h&#44; GOT 42 U&#47;l&#44; GGT 51 U&#47;l&#44; LDH 990 U&#47;l&#44; ferritina 551<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y TSH 9&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;U&#47;ml&#44; siendo el resto de par&#225;metros normales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax no mostr&#243; hallazgos&#46; Se realiz&#243; una RM lumbosacra con contraste por v&#237;a intravenosa que no mostr&#243; alteraciones significativas a nivel medular&#44; tanto a nivel lumbar ni sacro como en los segmentos dorsales visualizados &#40;hasta D9&#41;&#46; Se complet&#243; el estudio con una gammagraf&#237;a &#243;sea con Tc-99 que mostr&#243; captaci&#243;n a nivel de D10&#44; sacroiliaca izquierda&#44; hombros&#44; caderas y rodillas&#44; que fue informado como lesiones de origen osteopor&#243;tico&#46; Se procedi&#243; a realizar una punci&#243;n lumbar&#44; la cual mostr&#243; un l&#237;quido claro con 20 leucocitos &#40;60&#37; mononucleares y 40&#37; polimorfonucleares&#41;&#44; glucosa 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;glucosa plasm&#225;tica 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y prote&#237;nas 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; No se observaron bandas oligoclonales en el l&#237;quido&#44; siendo negativo el cultivo as&#237; como la determinaci&#243;n de anticuerpos anti-Hu&#46; El estudio citol&#243;gico del LCR no encontr&#243; c&#233;lulas malignas&#46; El estudio electroneurofisiol&#243;gico realizado 24 h despu&#233;s de la progresi&#243;n cl&#237;nica de la paciente mostr&#243; bajas velocidades de conducci&#243;n en los nervios motores explorados de MMII&#44; conservando amplitudes y morfolog&#237;as normales&#46; A nivel de nervios sensitivos de MMII los potenciales presentaban amplitudes conservadas&#44; con duraci&#243;n levemente aumentada y bajas velocidades de conducci&#243;n&#46; No se obtuvo respuestas &#171;F&#187; identificables tras estimulaci&#243;n de nervios en MMII&#46; La exploraci&#243;n de los nervios medianos mantuvo todos los par&#225;metros dentro de la normalidad&#44; tanto a nivel motor como sensitivo y de respuestas &#171;F&#187;&#46; El estudio concluy&#243; con la existencia de una polirradiculopat&#237;a sensitivo-motora&#44; axonal y desmielinizante que afectaba en exclusiva a MMII&#44; compatible con SGB&#46; Ante este diagn&#243;stico se inici&#243; tratamiento con gammaglobulina intravenosa &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as&#41;&#44; el cual no condujo a mejor&#237;a en el cuadro neurol&#243;gico&#46; La ausencia de respuesta al tratamiento junto con la ausencia de un claro desencadenante del cuadro neurol&#243;gico alert&#243; hacia la posibilidad de que existiera alguna patolog&#237;a subyacente no diagnosticada&#46; Se retom&#243; entonces el cuadro de astenia inespec&#237;fica con aumento de reactantes de fase aguda que presentaba la paciente con anterioridad y se constat&#243; la existencia de leucocitosis persistente sin fiebre ni focalidad infecciosa alguna en anal&#237;ticas de control por lo que se solicit&#243; una extensi&#243;n de sangre perif&#233;rica que revel&#243; alteraciones patol&#243;gicas&#46; El aspirado y biopsia de m&#233;dula &#243;sea confirmaron el diagn&#243;stico de LNH al mostrar una infiltraci&#243;n difusa por proceso linfoproliferativo de fenotipo B&#46; Se inici&#243; tratamiento quimioter&#225;pico por parte del servicio de hematolog&#237;a con esquema CHOP-rituximab&#46; Tras 6 ciclos de tratamiento &#40;6 meses aproximadamente tras el diagn&#243;stico del proceso&#41; la paciente present&#243; datos de remisi&#243;n completa en aspirado medular de control&#44; si bien una TC craneal y c&#233;rvico-toraco-abdomino-p&#233;lvica mostraba afectaci&#243;n a nivel de calota&#44; d&#233;cimo arco costal izquierdo&#44; cuerpo vertebral D10 y de pala iliaca izquierda con masa de partes blandas&#44; en relaci&#243;n con proceso tumoral&#46; En ese momento a nivel neurol&#243;gico s&#243;lo hab&#237;a presentado m&#237;nima recuperaci&#243;n de fuerza en MMII &#40;fuerza grado 1&#47;5&#41;&#44; manteni&#233;ndose el resto de alteraciones neurol&#243;gicas sin cambios&#46; Se realiz&#243; tratamiento con citarabina intratecal y se continu&#243; con 6 ciclos m&#225;s de quimioterapia sist&#233;mica seg&#250;n el mismo esquema&#46; En PET-TC realizado a la finalizaci&#243;n del tratamiento se constat&#243; refractariedad de la enfermedad hematol&#243;gica&#44; con persistencia de la enfermedad linfomatosa a nivel pleural izquierdo&#44; cadera bilateral&#44; columna dorsal&#44; mediastino y retroperitoneo&#44; por lo que se suspendi&#243; tratamiento activo y pas&#243; a recibir &#250;nicamente medidas paliativas&#44; falleciendo por shock s&#233;ptico dos meses despu&#233;s de suspender la quimioterapia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico por un linfoma var&#237;a seg&#250;n el tipo de &#233;ste y engloba distintas formas de neuropat&#237;as perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha descrito la asociaci&#243;n del SGB con diversas neoplasias hematol&#243;gicas&#44; principalmente el LH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo la relaci&#243;n de esta polirradiculopat&#237;a con el LNH es muy infrecuente&#44; siendo muy pocos los casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#44; y &#250;nicamente dos de ellos en los que el cuadro neurol&#243;gico precedi&#243; al diagn&#243;stico de LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> al igual que ocurre en el caso aportado&#46; El diagn&#243;stico de SGB se apoya fundamentalmente en datos cl&#237;nicos caracter&#237;sticos&#44; los cuales est&#225;n apoyados por el resultado obtenido en el estudio del LCR y de la electroneurograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El caso aportado re&#250;ne datos cl&#237;nicos consistentes con el diagn&#243;stico de SGB&#44; presentando como dato m&#225;s llamativo la aparici&#243;n de alteraci&#243;n vesical que&#44; sin embargo&#44; podr&#237;a estar justificada por afectaci&#243;n disauton&#243;mica de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El caso aportado presenta asimismo un dato poco habitual en cuanto a las caracter&#237;sticas del LCR al existir una pleocitosis mononuclear en el mismo&#46; Este hecho deber&#237;a alertar al cl&#237;nico acerca de la posibilidad de una infecci&#243;n o de otro diagn&#243;stico alternativo en el paciente&#44; sobre todo ante cifras superiores a 50 c&#233;lulas&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este hecho ha sido puesto en duda por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; los cuales han demostrado que pacientes con SGB pueden cursar con dicha pleocitosis y que&#44; una vez descartada una causa infecciosa del cuadro&#44; podr&#237;a constituir incluso un hallazgo t&#237;pico en formas severas o fulminantes de SGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los estudios realizados acerca de la patogenia del SGB sugieren la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra diferentes estructuras del sistema nervioso perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Existe relaci&#243;n entre la presencia de determinados autoanticuerpos y las diferentes formas de presentaci&#243;n y evoluci&#243;n del SGB&#44; si bien la significaci&#243;n patog&#233;nica de dichos autoanticuerpos a&#250;n est&#225; por dilucidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las formas desmielinizantes del SGB han sido las m&#225;s estudiadas&#44; encontr&#225;ndose una relaci&#243;n con respuestas autoinmunitarias frente a gangli&#243;sidos de la membrana celular por mimetismo molecular&#44; si bien menos del 20&#37; de los casos tienen anticuerpos positivos frente a gangli&#243;sidos GM1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a>&#46; Esta reacci&#243;n inflamatoria se da principalmente en pacientes en los que ha habido una infecci&#243;n previa por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; jejuni</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los mecanismos patog&#233;nicos implicados en la asociaci&#243;n de polineuropat&#237;a y linfoma son diversos&#44; si bien los m&#225;s aceptados son la infiltraci&#243;n directa de los troncos nerviosos por las c&#233;lulas linfomatosas a partir de ganglios adyacentes&#44; la afectaci&#243;n vascular con infartos nerviosos y el mecanismo inflamatorio mediado por el sistema inmune tal y como ocurre en el SGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el cual se constituir&#237;a de este modo en una suerte de s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#46; Por otro lado&#44; la afectaci&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico en el seno de un linfoma puede deberse a toxicidad directa por el propio tratamiento hematol&#243;gico&#44; especialmente con dosis altas de vincristina&#44; constituyendo &#233;sta la mayor parte de casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; El SGB no forma parte de los s&#237;ndromes neurol&#243;gicos paraneopl&#225;sicos cl&#225;sicamente descritos y en este caso concreto no se conocen anticuerpos onconeuronales caracterizados que relacionen este s&#237;ndrome neurol&#243;gico con una neoplasia concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el presente caso creemos que el mecanismo fisiopatol&#243;gico m&#225;s plausible para la aparici&#243;n del SGB es el desarrollo de un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico mediado inmunol&#243;gicamente&#44; ya que el cuadro cl&#237;nico es totalmente remedable a un SGB t&#237;picamente originado por un proceso infeccioso previo&#44; descartando una infiltraci&#243;n men&#237;ngea por el linfoma ya que en estos casos la afectaci&#243;n suele ser m&#225;s bien focal o asim&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El hecho de que nuestra paciente no mejorase tras el tratamiento con inmunoglobulinas o tras la aparente remisi&#243;n del LNH es un extremo del caso sobre el que no podemos ofrecer una clara explicaci&#243;n&#44; si bien est&#225; descrita esta evoluci&#243;n negativa a pesar del tratamiento convencional&#44; sin conocer los mecanismos por los cuales esto sucede<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Pese a ello algunas hip&#243;tesis podr&#237;an arrojar algo de luz&#58; por un lado&#44; la paciente fue tratada durante 12 ciclos con quimioterapia &#40;CHOP-rituximab&#41;&#44; siendo conocida la afectaci&#243;n del sistema nervioso perif&#233;rico por diversos f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos&#44; entre ellos la vincristina y el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; los cuales habr&#237;an podido contribuir al deterioro neurol&#243;gico persistente en la paciente&#59; por otro lado la aparente remisi&#243;n del linfoma creemos que no fue tal&#44; ya que en los estudios de estadificaci&#243;n durante el tratamiento siempre hubo datos de afectaci&#243;n org&#225;nica&#44; lo cual supondr&#237;a la no desaparici&#243;n del est&#237;mulo que originar&#237;a la formaci&#243;n de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y&#44; por tanto&#44; el mantenimiento de las manifestaciones neurol&#243;gicas&#46; En cualquier caso se han descrito casos en los que la entrada en remisi&#243;n del proceso hematol&#243;gico conducen a la resoluci&#243;n de las manifestaciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y otros por el contrario en los que dicha mejor&#237;a hematol&#243;gica no se sigui&#243; de una buena evoluci&#243;n neurol&#243;gica ni de una adecuada respuesta al tratamiento convencional del SGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En resumen&#44; la aparici&#243;n de un SGB asociado a la existencia de un linfoma es un cuadro que&#44; aunque descrito en la literatura&#44; es muy infrecuente&#44; sobre todo si est&#225; asociado a LNH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a> y mucho m&#225;s si el cuadro neurol&#243;gico es el que precede al diagn&#243;stico del proceso hematol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Por ello nos parece importante resaltar que pese a su rareza&#44; la aparici&#243;n de un caso de SGB en el que no exista una clara relaci&#243;n antecedente con los procesos o entidades con los que habitualmente se asocia esta polineuropat&#237;a&#44; que muestre alteraciones anal&#237;ticas que no forman parte habitual del SGB cl&#225;sico&#44; o bien que presente un curso fulminante o una mala respuesta al tratamiento convencional&#44; deber&#237;a hacer considerar al cl&#237;nico la posibilidad de la presencia de un linfoma oculto&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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