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Alteraciones en el procesamiento visual de formas: clasificación clínica integradora
Visual form-processing deficits: a global clinical classification
J. Unzueta-Arcea,
Autor para correspondencia
jaime_ua@usal.es

Autor para correspondencia.
, R. García-Garcíaa, V. Ladera-Fernándeza, M.V. Perea-Bartoloméa, S. Mora-Simóna, J. Cacho-Gutiérrezb
a Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Universidad de Salamanca, Salamanca, España
b Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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y agnosia visual asociativa &#40;incapacidad de asociar la impresi&#243;n visual o percepto al significado del est&#237;mulo&#41;&#46; Este esquema conceptual se ha mantenido como marco de referencia para el estudio de pacientes que presentan d&#233;ficits en el reconocimiento visual&#46; No obstante&#44; en las 3 &#250;ltimas d&#233;cadas estamos asistiendo a un debate en torno de la descripci&#243;n de casos cl&#237;nicos&#44; que sugieren nuevas entidades m&#225;s espec&#237;ficas en funci&#243;n del tipo de d&#233;ficit que se pueda presentar a lo largo de un continuo del procesamiento visual cortical&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisaremos concretamente aquellos d&#233;ficits relacionados con la percepci&#243;n cortical&#44; reconocimiento e identificaci&#243;n de formas y contornos&#44; lo que ha sido tradicionalmente denominado como agnosia visual para las formas&#46; Para ello comenzaremos exponiendo diferentes casos cl&#237;nicos y su encuadramiento desde distintas concepciones de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica para&#44; a continuaci&#243;n&#44; exponer un esquema integrador de las diferentes formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; revisaremos las bases neuroanat&#243;micas del d&#233;ficit de procesamiento visual de formas y abordaremos aspectos que se deben considerar en la evaluaci&#243;n de las diferentes etapas de este procesamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas y diagn&#243;stico del d&#233;ficit de procesamiento visual para las formas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 1987&#44; Humphreys y Riddoch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> proponen una clasificaci&#243;n que incluye 3 entidades diferenciadas de agnosia visual aperceptiva&#58; para las formas&#44; de integraci&#243;n y de transformaci&#243;n&#46; La agnosia para las formas se caracteriza por una dificultad o incapacidad para percibir correctamente las formas estimulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Nosotros consideramos&#44; al igual que Warrington y Rudge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que el d&#233;ficit se deber&#237;a a una alteraci&#243;n del proceso perceptivo cortical no puramente agn&#243;sico<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> por lo que ser&#237;a m&#225;s adecuado utilizar el t&#233;rmino de seudoagnosia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la agnosia de integraci&#243;n&#44; los pacientes pueden percibir con cierto grado de precisi&#243;n las distintas partes o componentes que conforman al est&#237;mulo visual pero son incapaces de integrarlos en una forma coherente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237;&#44; estos pacientes realizan interpretaciones de lo que perciben sin poder reconocer el est&#237;mulo&#44; tal y como se deduce&#44; por ejemplo&#44; del caso de un paciente que al ver la imagen de una zanahoria comenta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;No s&#233; lo que es eso&#44; la punta de abajo parece s&#243;lida y los otros pedazos son como plumas&#46; No parece ser l&#243;gico aunque se trate de alg&#250;n tipo de cepillo&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima entidad descrita por Humphreys y Riddoch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> dentro de las agnosias aperceptivas es la agnosia de transformaci&#243;n&#46; Este d&#233;ficit se caracteriza por una incapacidad para mantener una adecuada constancia del objeto&#44; motivo que dificultar&#237;a asociar 2 im&#225;genes de un mismo est&#237;mulo desde diferentes planos de presentaci&#243;n visual &#40;p&#46; ej&#46;&#44; comparando la visi&#243;n can&#243;nica con una visi&#243;n en escorzo del mismo est&#237;mulo&#41;&#46; Bricolo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> denominaron este d&#233;ficit como agnosia espacial&#59; sin embargo&#44; consideramos que el t&#233;rmino podr&#237;a resultar confuso al interpretarse como un error de procesamiento espacial m&#225;s que un d&#233;ficit que impide mantener la constancia del est&#237;mulo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la agnosia de integraci&#243;n y la agnosia de rotaci&#243;n han sido categorizadas como agnosias aperceptivas&#44; consideramos que esta clasificaci&#243;n puede llevar a confusi&#243;n&#44; pues en ambos casos no parece existir un d&#233;ficit puramente perceptivo cortical b&#225;sico&#46; Avalamos la idea de que la integraci&#243;n&#44; as&#237; como la rotaci&#243;n mental de los est&#237;mulos visuales&#44; son procesos que surgen de la elaboraci&#243;n de la informaci&#243;n ya percibida y pueden estar mediatizados por procesos cognitivos como la atenci&#243;n o procesos visuales perif&#233;ricos que implican la percepci&#243;n de campos visuales o el movimiento ocular&#46; En este sentido&#44; un modelo global de agnosia visual para las formas deber&#237;a mantener el concepto de agnosia visual de integraci&#243;n&#44; incorporando el concepto de agnosia espacial de transformaci&#243;n entendido como una fusi&#243;n de los t&#233;rminos agnosia de transformaci&#243;n propuesto por Humphreys y Riddoch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y agnosia espacial descrito por Bricolo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la segunda gran entidad descrita por Lissauer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es la agnosia visual asociativa&#46; En este caso&#44; los pacientes presentan una dificultad para acceder a las representaciones sem&#225;nticas ya almacenadas&#44; aunque preservan de forma intacta la secuencia de procesos previos&#58; procesamiento perceptivo&#44; estructuraci&#243;n y acceso a la descripci&#243;n estructural del est&#237;mulo visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Relacionado con el concepto de agnosia visual asociativa&#44; algunos autores hacen referencia al concepto de agnosia categorial&#46; No obstante&#44; este t&#233;rmino puede resultar tambi&#233;n un tanto confuso&#44; ya que pueden presentarse casos de pacientes con dificultad para identificar un est&#237;mulo perteneciente a una determinada categor&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; esto es un coche&#44; esto es una casa&#41;&#46; A esta incapacidad para identificar la entidad categorial que define al est&#237;mulo la denominamos como agnosia asociativa de identificaci&#243;n generalizada&#46; Otros pacientes&#44; como se puede ver en los casos estudiados por Damasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; son incapaces de identificar est&#237;mulos que pertenecen a categor&#237;as concretas&#44; aunque s&#237; pueden identificar est&#237;mulos pertenecientes a otras categor&#237;as&#44; d&#233;ficit que denominamos como agnosia asociativa para categor&#237;as espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; paciente que reconoce distintas frutas pero no reconoce herramientas&#41;&#46; Este d&#233;ficit suele presentar una dicotom&#237;a particular&#58; muchos pacientes son capaces de identificar est&#237;mulos dentro de la categor&#237;a &#171;objeto vivo&#187;&#44; mientras no pueden reconocer los &#171;objetos no vivos&#187; o viceversa&#46; El modelo de Farah y McClelland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> sugiere que la identificaci&#243;n de los objetos vivos estar&#237;a m&#225;s vinculada a su representaci&#243;n visual&#44; mientras que la de los no vivos estar&#237;a vinculada a la representaci&#243;n de su utilidad&#46; No obstante&#44; se han estudiado tambi&#233;n casos de disociaci&#243;n entre categor&#237;as m&#225;s espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; reconocer herramientas pero no instrumentos musicales&#41;&#44; como se observa en Barbeau y Giusiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En otros pacientes se ha observado la incapacidad para reconocer las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de un est&#237;mulo visual que le permitir&#237;a discriminarlo de otros est&#237;mulos dentro de la misma categor&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; este es mi coche&#44; esta es mi casa&#41;&#44; afectaci&#243;n que denominamos agnosia asociativa de identidad espec&#237;fica&#46; Esta &#250;ltima condici&#243;n es f&#225;cil de detectar en los casos de alteraci&#243;n del procesamiento facial en los que los pacientes son capaces&#44; habitualmente de reconocer que una cara es una cara&#44; pero muestran dificultades para identificar a qui&#233;n pertenece el rostro&#46; Con est&#237;mulos visuales que no son rostros habitualmente se describen los casos de agnosia visual de formas para identificar objetos dentro de diferentes categor&#237;as estimulares&#44; pero son muy pocos los casos en la literatura cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que hacen referencia al reconocimiento de la identidad propia de un est&#237;mulo visual no facial dentro de una categor&#237;a&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presentamos una clasificaci&#243;n integradora del d&#233;ficit de procesamiento visual de formas frente a las distintas propuestas cl&#225;sicas descritas en la literatura cient&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece no existir un consenso en cuanto la localizaci&#243;n neuroanat&#243;mica de las distintas manifestaciones cl&#237;nicas de los d&#233;ficits de procesamiento visual de formas&#44; lo que podr&#237;a explicarse en parte por la falta de criterios un&#225;nimes tanto de clasificaci&#243;n como de evaluaci&#243;n de los mismos&#59; no obstante&#44; a continuaci&#243;n presentamos los hallazgos m&#225;s relevantes en la literatura cient&#237;fica al respecto&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bases neuroanat&#243;micas del procesamiento visual de formas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procesamiento visual de formas estimulares supone una compleja participaci&#243;n de estructuras y sistemas corticales&#46; Estos sistemas trabajan a lo largo de un continuo que se inicia en una etapa b&#225;sica perceptiva y continua con diferentes etapas de elaboraci&#243;n y asociaci&#243;n de la informaci&#243;n a trav&#233;s de diferentes rutas cerebrales adquiriendo una gran complejidad en sus etapas finales&#46; Este complejo proceso tiene su inicio en la corteza del l&#243;bulo occipital&#59; La corteza visual primaria &#40;V1&#41; proporciona un mapa cortical de los campos visuales y recoge las caracter&#237;sticas estructurales de los est&#237;mulos visuales combinando la informaci&#243;n proveniente de ambos ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; V2&#44; el &#225;rea m&#225;s grande de asociaci&#243;n visual del l&#243;bulo occipital&#44; responde a aspectos como la orientaci&#243;n&#44; la profundidad y el color&#44; adem&#225;s de realizar el an&#225;lisis del contorno de los est&#237;mulos visuales&#46; Por su parte&#44; el &#225;rea ventral posterior &#40;VP&#41; y V3 son responsables del procesamiento visual en etapas b&#225;sicas e intermedias participando en la percepci&#243;n b&#225;sica de formas y el an&#225;lisis del movimiento y la profundidad respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Aquellos cuadros en los que el paciente presenta d&#233;ficit en las fases iniciales del procesamiento visual de las formas parecen estar relacionados con alteraciones a nivel de estas &#225;reas V1&#44; V2&#44; VP y V4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Recientemente se ha sugerido que las lesiones en el giro fusiforme medio del hemisferio derecho tambi&#233;n pueden contribuir a alteraciones en fases iniciales del procesamiento visual de formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes pueden percibir adecuadamente las partes que conforman un est&#237;mulo pero son incapaces de integrarlas y como consecuencia de ello&#44; no pueden identificarlo&#46; Se ha observado que las lesiones en la zona de intersecci&#243;n parieto-temporo-occipital podr&#237;an provocar d&#233;ficits en la integraci&#243;n de las partes que conforman un est&#237;mulo visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que debemos destacar en el procesamiento visual de formas es el de la rotaci&#243;n interna de los est&#237;mulos visuales&#46; La rotaci&#243;n mental de las im&#225;genes nos permite predecir c&#243;mo se ver&#225; el est&#237;mulo si se rota en el espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Dicho proceso de rotaci&#243;n parece implicar la activaci&#243;n de distintas &#225;reas en la corteza visual occipital y temporal que involucran tanto a la v&#237;a visual ventral como a la v&#237;a visual dorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el proceso de rotaci&#243;n est&#225;n tambi&#233;n involucradas algunas &#225;reas del l&#243;bulo frontal &#40;9 y 46 de Brodmann&#41; implicadas en la memoria de trabajo para informaci&#243;n visuoespacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a visual dorsal est&#225; implicada en el procesamiento visuoespacial&#44; es decir&#44; nos indica &#171;d&#243;nde&#187; se encuentra el est&#237;mulo&#46; La v&#237;a ventral posterior est&#225; m&#225;s vinculada a la identificaci&#243;n del est&#237;mulo &#40;v&#237;a del &#171;qu&#233;&#187;&#41; y&#44; por lo tanto&#44; adquiere una gran relevancia en la identificaci&#243;n de las formas estimulares&#46; Se ha sugerido que la v&#237;a ventral posterior&#44; en su recorrido desde el l&#243;bulo occipital hasta el l&#243;bulo temporal&#44; contiene una serie determinada de m&#243;dulos especializados en el reconocimiento de categor&#237;as estimulares visuales espec&#237;ficas&#58; &#225;rea fusiforme para los rostros implicada en el reconocimiento de rostros&#44; &#225;rea parahipocampal implicada en el reconocimiento de lugares y cuerpo extraestriado para el reconocimiento de las partes del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; El resto de la corteza ventral posterior parece estar implicada en el reconocimiento en general de otros est&#237;mulos visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A lo largo de la v&#237;a ventral se van integrando diferentes aspectos de los est&#237;mulos visuales&#44; como son la forma&#44; la textura&#44; la luminosidad y el color&#46; La integraci&#243;n de estos aspectos va a facilitar la identificaci&#243;n estimular&#44; incluso en aquellos casos en los que los contornos o formas externas de los est&#237;mulos no est&#225;n del todo definidos incluso aunque estos sea &#171;ilusorios&#187; como en el tri&#225;ngulo de Kanizsa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la participaci&#243;n de los hemisferios cerebrales en el procesamiento visual&#44; en numerosos estudios se ha asociado la agnosia visual asociativa a lesiones bilaterales temporo-occipitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se han aportado casos en los que los pacientes sufren lesi&#243;n &#250;nicamente en el hemisferio derecho o izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Habitualmente se describen casos cl&#237;nicos referidos a diferentes lesiones en estructuras cerebrales&#44; pero no debemos de infravalorar la relevancia las lesiones en las v&#237;as de conexi&#243;n&#44; especialmente la temporo-l&#237;mbica en las agnosias visuales&#46; En este sentido&#44; Damasio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> observaron en pacientes con agnosia visual que el fasc&#237;culo longitudinal inferior suele estar da&#241;ado&#44; impidi&#233;ndose as&#237; la conexi&#243;n entre las &#225;reas de asociaci&#243;n visual occipital con &#225;reas medio-temporales de la memoria&#44; limitando el reconocimiento de est&#237;mulos visuales previamente conocidos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se ha observado tambi&#233;n que distintas lesiones en &#225;reas del circuito ventral derecho o izquierdo pueden dar lugar a fallos en la recuperaci&#243;n de conocimiento conceptual de entidades categoriales concretas&#46; Se han descrito casos cl&#237;nicos en los que los pacientes presentan dificultades para identificar est&#237;mulos visuales dentro de una categor&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; &#171;animales&#187;&#8217;&#41; pero no los pertenecientes a otra categor&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; herramientas&#41;&#46; Esta disociaci&#243;n ha llevado a algunos autores a plantear la existencia de sistemas neuronales parcialmente segregados para el procesamiento de est&#237;mulos pertenecientes a categor&#237;as conceptuales distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;27</span></a>&#46; En este sentido&#44; Tranel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> observaron que el reconocimiento de animales requiere de la activaci&#243;n de regiones mesiales occipito&#47;ventrales del l&#243;bulo temporal derecho&#44; as&#237; como de la regi&#243;n mesial occipital del hemisferio izquierdo y el reconocimiento de herramientas activa la uni&#243;n parieto-temporo-occipital izquierda&#46; Se han observado tambi&#233;n diferencias significativas en la activaci&#243;n de los hemisferios cerebrales cuando se procesan est&#237;mulos visuales dentro de una categor&#237;a sem&#225;ntica o cuando se procesan est&#237;mulos pertenecientes a distintas categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Estos autores aportan datos que implican al hemisferio izquierdo en el reconocimiento de objetos cuando estos deben seleccionarse de entre diferentes categor&#237;as&#44; mientras que el hemisferio derecho realizar&#237;a la selecci&#243;n y reconocimiento de objetos dentro de una categor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de evaluaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del modelo aperceptivo-asociativo&#44; aquellos pacientes con dificultades para discriminar y copiar las formas sufrir&#237;an de agnosia visual aperceptiva mientras que los que son capaces de realizar estas tareas aunque no reconozcan los est&#237;mulos tendr&#237;a agnosia visual asociativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En los numerosos estudios revisados&#44; hemos podido observar que las manifestaciones cl&#237;nicas de los pacientes son m&#225;s complejas y deber&#237;an ser encuadradas en un modelo que considere un continuo en el procesamiento visual de formas estimulares&#46; Asimismo observamos que&#44; debido a la gran variedad de procedimientos de evaluaci&#243;n no estandarizados&#44; resulta dif&#237;cil hacer una interpretaci&#243;n adecuada de los resultados&#44; dificult&#225;ndose as&#237; la tarea diagn&#243;stica de los d&#233;ficits que presentan los distintos sujetos estudiados&#46; Devinsky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> refieren varios tests estandarizados para la valoraci&#243;n de las agnosias visuales&#59; sin embargo&#44; debido a las manifestaciones espec&#237;ficas de cada paciente&#44; los investigadores y cl&#237;nicos tienen que hacer uso de la creatividad e innovaci&#243;n para llegar a un diagn&#243;stico espec&#237;fico en sus pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad para reconocer las formas estimulares debido a un d&#233;ficit en el procesamiento visual en niveles b&#225;sicos&#44; es decir&#44; debido a una agnosia aperceptiva o seudoagnosia se caracteriza principalmente por la p&#233;rdida de capacidad para discriminar y emparejar figuras simples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Pruebas como el test de Efron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; la bater&#237;a de percepci&#243;n visual de objetos y espacio &#40;VOSP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o el apartado de percepci&#243;n y apreciaci&#243;n o juicio de aspectos relacionados con forma estimular de la bater&#237;a de reconocimiento de objetos de Birminham &#40;BORB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> son &#250;tiles en la evaluaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n lo son las tareas de detecci&#243;n de formas geom&#233;tricas b&#225;sicas en un fondo borroso&#44; como en el test de detecci&#243;n de figuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y el test de dibujos incompletos de Gollin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otra habilidad que se ve afectada en estos pacientes es la capacidad para copiar formas u objetos presentados visualmente&#44; ya que la copia&#44; al parecer&#44; requiere de una intacta representaci&#243;n de los est&#237;mulos percibidos&#46; As&#237;&#44; la copia de figuras geom&#233;tricas&#44; letras o formas simples es &#250;til en la evaluaci&#243;n de este tipo de agnosia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se plantea la necesidad de evaluar el conocimiento conceptual que pueda tener el paciente sobre los est&#237;mulos que es incapaz de reconocer&#46; Como sugieren Riddoch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; de esta manera se confirmar&#237;a que la incapacidad para reconocer los est&#237;mulos se debe &#250;nicamente a un d&#233;ficit perceptivo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad para identificar est&#237;mulos m&#225;s complejos podr&#237;a ser consecuencia de una incapacidad para integrar las partes que los conforman&#44; aunque se conservar&#237;a la capacidad para discriminar est&#237;mulos estructuralmente m&#225;s simples&#46; La evaluaci&#243;n de la agnosia de integraci&#243;n implica el uso de rompecabezas de im&#225;genes de est&#237;mulos sencillos como frutas&#44; herramientas o muebles seguida de la descripci&#243;n verbal de estos est&#237;mulos con el fin de detectar d&#233;ficits en la integraci&#243;n y corroborar si el paciente es a&#250;n capaz de extraer informaci&#243;n&#44; aunque sea incompleta&#44; de la imagen presentada&#46; Aviezer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> han utilizado tambi&#233;n para evaluar este d&#233;ficit pruebas de compleci&#243;n de la gestalt como en las figuras de Kanitzsa&#46; Consideramos que los tests de figuras superpuestas de Ghent y Poppelreuter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> no son &#250;tiles para evaluar este d&#233;ficit&#44; ya que el primero&#44; al usar modelos presentes&#44; estudia el proceso perceptivo b&#225;sico y el segundo evaluar&#237;a un procesamiento visual de tipo asociativo&#44; ya que para completarlo se requiere de una descripci&#243;n ya estructurada de cada uno de los est&#237;mulos superpuestos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra entidad cl&#237;nica que podr&#237;a pasar desapercibida o ser confundida por sus caracter&#237;sticas es la agnosia espacial de transformaci&#243;n&#46; Como observan Bricolo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; estos pacientes no presentan problemas para distinguir&#44; emparejar&#44; copiar&#44; reconocer y nombrar formas estimulares sencillas cuando se presentan de frente o en su forma can&#243;nica por lo que completar&#237;an adecuadamente las pruebas de emparejamiento y discriminaci&#243;n de est&#237;mulos&#46; El resultado en estos tests har&#237;a suponer un adecuado procesamiento y reconocimiento visual&#59; sin embargo&#44; ciertos pacientes tendr&#237;an dificultades para realizar una transformaci&#243;n mental adecuada a partir de informaci&#243;n visual&#44; llevando a la incapacidad para reconocer los est&#237;mulos visuales si estos son presentados desde distintos &#225;ngulos&#46; En general&#44; son &#250;tiles las tareas de emparejamiento y discriminaci&#243;n de est&#237;mulos visuales presentados en distintas orientaciones espaciales y de emparejamiento de vistas inusuales que requieren que el paciente compare est&#237;mulos en distintas posiciones de rotaci&#243;n espacial para seleccionar las formas iguales&#46; El d&#233;ficit se har&#237;a evidente principalmente ante tareas como el test de Cubos de Kohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; el test de Manikin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; el test de Banderas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y el test de rotaci&#243;n Mental de Shepard y Metzler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes que no presentan dificultades para analizar los atributos sensoriales primarios del est&#237;mulo pero fallan al momento de integrar la informaci&#243;n estructural del est&#237;mulo con la memoria sem&#225;ntica para asignarle un significado al est&#237;mulo&#44; sufrir&#237;a de una agnosia de tipo asociativo&#46; Seg&#250;n Charnallet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el reconocimiento de las formas y objetos&#44; evaluado a trav&#233;s de la denominaci&#243;n y definici&#243;n de im&#225;genes de los mismos est&#225; seriamente afectado en estos casos&#46; Los pacientes con agnosia de identificaci&#243;n generalizada fallar&#225;n entonces&#44; al momento de identificar el nombre&#44; uso o categor&#237;a a la que pertenece el est&#237;mulo&#46; Se puede observar que distintos estudios hacen uso del BORB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y el test de Pir&#225;mides y Palmeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> para evaluar este trastorno&#46; Tambi&#233;n se sugiere el uso de tareas de reconocimiento de est&#237;mulos pertenecientes a diferentes categor&#237;as sem&#225;nticas presentados a trav&#233;s de im&#225;genes&#44; contrastando el resultado con el reconocimiento de los mismos est&#237;mulos presentados a trav&#233;s de otras v&#237;as sensoriales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el sonido de los animales&#44; la textura de objetos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La presentaci&#243;n de las im&#225;genes deber&#237;a&#44; seg&#250;n Grossman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; incluir im&#225;genes de dibujos en blanco y negro&#44; como las del test de denominaci&#243;n de Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y fotograf&#237;as de objetos reales a color&#44; ya que estos est&#237;mulos son perceptualmente m&#225;s complejos y requieren de una mayor demanda de recursos cognitivos&#46; Se reportado el caso de un paciente con agnosia para las representaciones pict&#243;ricas que presenta dificultades para reconocer dibujos y siluetas aunque reconoce adecuadamente im&#225;genes de objetos reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el uso de est&#237;mulos pertenecientes a diferentes categor&#237;as sem&#225;nticas responde tambi&#233;n a la necesidad de evaluar el d&#233;ficit de reconocimiento de categor&#237;as espec&#237;ficas&#44; por lo que se debe incluir una carga estimular que incluya im&#225;genes de objetos vivos y no vivos &#40;herramientas y animales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Para descartar si la dificultad para nombrar objeto es consecuencia de un d&#233;ficit agn&#243;sico y no de una afasia an&#243;mica o de una afasia &#243;ptica&#44; se pedir&#237;a al paciente que indique el uso que se le puede dar al objeto o el contexto en el que se lo utiliza para reconocer si el d&#233;ficit se debe o no a un problema de identificaci&#243;n del objeto&#46; Una herramienta formal de evaluaci&#243;n para diferenciar un d&#233;ficit b&#225;sico de denominaci&#243;n de un d&#233;ficit de tipo gn&#243;sico asociativo ser&#237;a el test de denominaci&#243;n de Boston con la utilizaci&#243;n de las pistas verbales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; consideramos que una evaluaci&#243;n exhaustiva del continuo de procesamiento visual de formas deber&#237;a incluir una valoraci&#243;n del reconocimiento e identificaci&#243;n de est&#237;mulos propios&#46; Como sugiere Damasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; algunos pacientes presentar&#237;an una incapacidad para reconocer objetos propios sin presentar dificultades en el reconocimiento de est&#237;mulos dentro de categor&#237;as generales o espec&#237;ficas&#46; Estos pacientes manifestar&#237;an dificultades para reconocer su propio autom&#243;vil&#44; prendas de vestir&#44; reloj&#44; etc&#46; Por este motivo&#44; la valoraci&#243;n de este cuadro cl&#237;nico requiere de la elaboraci&#243;n de un bater&#237;a de im&#225;genes de objetos que le pertenecen al paciente&#46; Junto a estas im&#225;genes se presentar&#237;an im&#225;genes de objetos similares pidiendo al paciente que identifique&#44; por ejemplo&#44; de entre todos los coche&#44; cu&#225;l es el suyo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar el encuadramiento de este d&#233;ficit dentro del continuo del procesamiento visual&#44; presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; un &#225;rbol de decisi&#243;n &#250;til para la evaluaci&#243;n y aproximaci&#243;n diagnostica del d&#233;ficit de identificaci&#243;n visual de formas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo integrador del procesamiento visual de formas estimulares debe incluir todas las posibles manifestaciones de afectaci&#243;n a nivel visuoperceptivo&#44; haciendo uso de una terminolog&#237;a descriptiva de los procesos que se muestran afectados en cada paciente&#44; lo que permitir&#225; discriminar f&#225;cilmente entre las diferentes entidades cl&#237;nicas que se han descrito&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un amplio consenso en cuanto a la delimitaci&#243;n de &#225;reas corticales y circuitos neuronales responsables del procesamiento de visual de formas estimulares&#59; sin embargo&#44; consideramos que futuros estudios en los que se cuenten con medidas m&#225;s precisas de neuroimagen acompa&#241;adas de evaluaciones m&#225;s estandarizadas y objetivas permitir&#225;n tambi&#233;n delimitar m&#225;s f&#225;cilmente las formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n de los d&#233;ficits de procesamiento visual de formas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen numerosas estrategias de evaluaci&#243;n que pueden ser de gran utilidad para valorar para los d&#233;ficits de procesamiento visual&#44; aunque siguen siendo utilizadas de manera arbitraria&#46; Consideramos que una valoraci&#243;n exhaustiva del procesamiento visual de formas debe incluir pruebas que valoren desde los procesos m&#225;s b&#225;sicos&#44; como la percepci&#243;n&#44; hasta los m&#225;s complejos&#44; como la identificaci&#243;n de objetos dentro de una categor&#237;a&#46; De esta manera ser&#225; posible establecer un diagn&#243;stico adecuado con la finalidad de conocer mejor el pron&#243;stico de los pacientes y guiar el dise&#241;o de estrategias individualizadas de programas de psicoestimulaci&#243;n o rehabilitaci&#243;n para cada caso espec&#237;fico&#44; lo que redundar&#225; en una mejor calidad de vida de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 33 4 37
2024 Octubre 370 42 412
2024 Septiembre 270 31 301
2024 Agosto 202 17 219
2024 Julio 237 25 262
2024 Junio 242 48 290
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2023 Noviembre 444 62 506
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2023 Julio 248 33 281
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2022 Octubre 174 67 241
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2022 Julio 137 37 174
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2020 Julio 163 20 183
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