Carta al Editor
Potomanía y desequilibrio osmótico: Ceguera cortical definitiva por mielinólisis extrapontina
Potomania and osmotic imbalance: Permanent cortical visual impairment due to extrapontine myelinolysis
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Presentamos el caso de una mujer de 72 años que fue internada en estado de coma, de aparición en las últimas 3 h, precedido por desorientación y estupor progresivo en las 6 h previas. El tono muscular estaba disminuido en los 4 miembros y tenía arreflexia osteotendinosa. Ausencia de signo de Babinski y retirada plantar bilateral con el dolor. Los reflejos oculocefálicos, corneanos y fotomotores estaban presentes. La escala de Glasgow era 6/15. Los estudios realizados no mostraron alteraciones renales, cardíacas ni hormonales. Tenía una historia de potomanía no alcohólica aparecida en los últimos 6 meses, con ingesta de agua de 4 a 6 l/día. Realizaba entrevistas psiquiátricas y fue medicada con quetiapina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Este tratamiento resultó favorable por 5 meses, y luego reapareció la potomanía. Los exámenes de sangre mostraron una HNa de 111 y una hipopotasemia de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/l. El resto de la analítica resultó irrelevante. El ECG presentó ritmo sinusal, frecuencia 85 lat./min, desnivel del segmento ST y aplanamiento de la onda T. En las primeras 12 h se realizó una tomografía computarizada (TC) cerebral que fue normal. Se efectuó la corrección de la natremia a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/l/día y de la potasemia con un suministro intravenoso de cloruro de potasio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/h. A las 48 h, la paciente se despertó con estado confusional, retirada de los 4 miembros con los estímulos dolorosos, y movimientos manuales sin una finalidad cierta. La escala de Glasgow fue de 12/15. La natremia era de 127 y la potasemia de 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/l. En ese tiempo se sospechó una ausencia de visión bilateral, faltando parpadeo al estimular los campos visuales con movimientos rápidos y cercanos. En el tercer día de internación, se realizó una resonancia magnética cerebral (RMC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), en la que aparecieron lesiones occipitales. No había alteraciones en la protuberancia ni en los hemisferios cerebrales y cerebelosos. A los 10 días de internación, toda la analítica estaba normal. Una nueva RMC fue similar a la primera y la angiorresonancia para los vasos del cuello y las arterias intracraneales resultó normal. En la cuarta semana no presentaba deterioro cognitivo y mantenía la ceguera cortical, no fabulaba y conocía su deficiencia visual. Existen 2 mecanismos generales de producción de HNa: una ganancia neta de agua, manteniéndose el sodio total normal, o una pérdida de sodio corporal. Con frecuencia coexisten ambos mecanismos, con algún predominio de alguno de ellos. En el caso de la paciente presentada, la potomanía psicógena desencadenó la HNa dilucional, sin que se encontraran enfermedades primarias que provocaran la potomanía ni la HNa. La MP se sospecha cuando aparecen manifestaciones de enfermedad grave: desorientación, estupor y coma, tetraparesia, y si en los antecedentes existe malnutrición, alcoholismo o polidipsia. El mecanismo que lleva a la mielinólisis sería la muerte de los oligodendrocitos, favorecida por el predominio de factores proapoptóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La MEP tiene cambios patológicos similares y en ella predominan las manifestaciones extrapiramidales, como parkinsonismos, distonías, coreoatetosis, discinesisas y disfonía espasmódica. Una publicación actual ubica las lesiones de MEP en los ganglios de la base y de forma simétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No hemos encontrado referencias de mielinosis osmótica en la mitad posterior del cerebro y con amaurosis definitiva. Solo están referidos en la literatura médica un caso de ceguera por atrofia de nervios ópticos y otro con pérdida transitoria de la visión por alteración osmótica, debido a alteraciones en el ciclo del amonio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En la dipsomanía, la ingestión de grandes volúmenes de cerveza ha originado HNa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, a veces con MP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; y asimismo el síndrome de abstinencia alcohólica puede causar MP y MEP, sin asociarse a HNa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En HNa sintomática, normovolémica, las guías sugieren que la corrección no debería exceder 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM/l en un día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La MP y MEP, asociada a HNa, es una temida causa de muerte y discapacidad. Resaltamos una nueva secuela en la MEP; y la potomanía como un factor de riesgo modificable, y así evitar las consecuencias mencionadas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 832 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 110366 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMC en tiempo FLAIR. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 28 | 1 | 29 |
| 2024 Octubre | 117 | 6 | 123 |
| 2024 Septiembre | 115 | 3 | 118 |
| 2024 Agosto | 80 | 7 | 87 |
| 2024 Julio | 83 | 13 | 96 |
| 2024 Junio | 98 | 4 | 102 |
| 2024 Mayo | 116 | 3 | 119 |
| 2024 Abril | 65 | 48 | 113 |
| 2024 Marzo | 65 | 9 | 74 |
| 2024 Febrero | 82 | 10 | 92 |
| 2024 Enero | 88 | 18 | 106 |
| 2023 Diciembre | 57 | 11 | 68 |
| 2023 Noviembre | 102 | 13 | 115 |
| 2023 Octubre | 90 | 14 | 104 |
| 2023 Septiembre | 67 | 10 | 77 |
| 2023 Agosto | 44 | 17 | 61 |
| 2023 Julio | 79 | 18 | 97 |
| 2023 Junio | 80 | 18 | 98 |
| 2023 Mayo | 190 | 27 | 217 |
| 2023 Abril | 106 | 18 | 124 |
| 2023 Marzo | 80 | 23 | 103 |
| 2023 Febrero | 88 | 39 | 127 |
| 2023 Enero | 66 | 16 | 82 |
| 2022 Diciembre | 65 | 23 | 88 |
| 2022 Noviembre | 92 | 40 | 132 |
| 2022 Octubre | 86 | 16 | 102 |
| 2022 Septiembre | 83 | 18 | 101 |
| 2022 Agosto | 77 | 19 | 96 |
| 2022 Julio | 47 | 8 | 55 |
| 2022 Junio | 64 | 10 | 74 |
| 2022 Mayo | 73 | 14 | 87 |
| 2022 Abril | 79 | 12 | 91 |
| 2022 Marzo | 103 | 19 | 122 |
| 2022 Febrero | 127 | 21 | 148 |
| 2022 Enero | 92 | 17 | 109 |
| 2021 Diciembre | 80 | 26 | 106 |
| 2021 Noviembre | 88 | 21 | 109 |
| 2021 Octubre | 127 | 35 | 162 |
| 2021 Septiembre | 353 | 27 | 380 |
| 2021 Agosto | 115 | 32 | 147 |
| 2021 Julio | 43 | 19 | 62 |
| 2021 Junio | 34 | 15 | 49 |
| 2021 Mayo | 56 | 17 | 73 |
| 2021 Abril | 147 | 19 | 166 |
| 2021 Marzo | 94 | 37 | 131 |
| 2021 Febrero | 95 | 18 | 113 |
| 2021 Enero | 51 | 16 | 67 |
| 2020 Diciembre | 73 | 21 | 94 |
| 2020 Noviembre | 96 | 24 | 120 |
| 2020 Octubre | 83 | 21 | 104 |
| 2020 Septiembre | 59 | 27 | 86 |
| 2020 Agosto | 40 | 17 | 57 |
| 2020 Julio | 34 | 13 | 47 |
| 2020 Junio | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Mayo | 57 | 16 | 73 |
| 2020 Abril | 53 | 9 | 62 |
| 2020 Marzo | 60 | 20 | 80 |
| 2020 Febrero | 52 | 17 | 69 |
| 2020 Enero | 56 | 12 | 68 |
| 2019 Diciembre | 46 | 27 | 73 |
| 2019 Noviembre | 35 | 23 | 58 |
| 2019 Octubre | 48 | 35 | 83 |
| 2019 Septiembre | 53 | 30 | 83 |
| 2019 Agosto | 53 | 29 | 82 |
| 2019 Julio | 73 | 43 | 116 |
| 2019 Junio | 130 | 86 | 216 |
| 2019 Mayo | 363 | 231 | 594 |
| 2019 Abril | 125 | 120 | 245 |
| 2019 Marzo | 44 | 50 | 94 |
| 2019 Febrero | 37 | 79 | 116 |
| 2019 Enero | 30 | 39 | 69 |
| 2018 Diciembre | 37 | 49 | 86 |
| 2018 Noviembre | 74 | 61 | 135 |
| 2018 Octubre | 60 | 32 | 92 |
| 2018 Septiembre | 27 | 6 | 33 |
| 2018 Agosto | 30 | 23 | 53 |
| 2018 Julio | 31 | 20 | 51 |
| 2018 Junio | 29 | 25 | 54 |
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| 2018 Abril | 31 | 22 | 53 |
| 2018 Marzo | 18 | 12 | 30 |
| 2018 Febrero | 9 | 6 | 15 |
| 2018 Enero | 10 | 9 | 19 |
| 2017 Diciembre | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Noviembre | 46 | 16 | 62 |
| 2017 Octubre | 41 | 27 | 68 |
| 2017 Septiembre | 28 | 17 | 45 |
| 2017 Agosto | 52 | 18 | 70 |
| 2017 Julio | 22 | 20 | 42 |
| 2017 Junio | 29 | 13 | 42 |
| 2017 Mayo | 50 | 21 | 71 |
| 2017 Abril | 36 | 27 | 63 |
| 2017 Marzo | 27 | 55 | 82 |
| 2017 Febrero | 26 | 50 | 76 |
| 2017 Enero | 13 | 16 | 29 |
| 2016 Diciembre | 41 | 17 | 58 |
| 2016 Noviembre | 29 | 48 | 77 |
| 2016 Octubre | 56 | 42 | 98 |
| 2016 Septiembre | 53 | 52 | 105 |
| 2016 Agosto | 47 | 29 | 76 |
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| 2016 Junio | 47 | 53 | 100 |
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| 2016 Marzo | 59 | 45 | 104 |
| 2016 Febrero | 45 | 36 | 81 |
| 2016 Enero | 34 | 27 | 61 |
| 2015 Diciembre | 39 | 35 | 74 |
| 2015 Noviembre | 34 | 38 | 72 |
| 2015 Octubre | 54 | 36 | 90 |
| 2015 Septiembre | 37 | 23 | 60 |
| 2015 Agosto | 29 | 32 | 61 |
| 2015 Julio | 11 | 13 | 24 |
| 2015 Junio | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Mayo | 35 | 9 | 44 |
| 2015 Abril | 30 | 26 | 56 |
| 2015 Marzo | 38 | 8 | 46 |
| 2015 Febrero | 19 | 6 | 25 |
| 2015 Enero | 32 | 9 | 41 |
| 2014 Diciembre | 53 | 8 | 61 |
| 2014 Noviembre | 30 | 4 | 34 |
| 2014 Octubre | 27 | 4 | 31 |
| 2014 Septiembre | 26 | 2 | 28 |
| 2014 Agosto | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Julio | 28 | 4 | 32 |
| 2014 Junio | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Mayo | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Abril | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Marzo | 73 | 6 | 79 |
| 2014 Febrero | 54 | 11 | 65 |
| 2014 Enero | 44 | 4 | 48 |
| 2013 Diciembre | 42 | 7 | 49 |
| 2013 Noviembre | 55 | 13 | 68 |
| 2013 Octubre | 57 | 20 | 77 |
| 2013 Septiembre | 43 | 16 | 59 |
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