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Prescripciones inconvenientes en el tratamiento del paciente con deterioro cognitivo
Inappropriate treatments for patients with cognitive decline
A. Robles Bayóna,
Autor para correspondencia
alfredorobles@hospitalrosaleda.com

Autor para correspondencia.
, F. Gude Sampedrob
a Unidad de Neurología Cognitiva, Hospital La Rosaleda, Santiago de Compostela, España
b Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pautas de tratamiento que resultan aparentemente l&#243;gicas y&#44; aplicadas a una persona de edad avanzada&#44; o con enfermedad vascular cerebral&#44; o con deterioro cognitivo ligero o demencia&#44; tienen efectos nocivos&#46; En este art&#237;culo se revisan los inconvenientes de tratar a determinados pacientes con benzodiacepinas &#40;BZD&#41;&#44; analg&#233;sicos opioides &#40;AOP&#41; o f&#225;rmacos anticolin&#233;rgicos &#40;AC&#41;&#44; y los riesgos de ser muy estrictos con el tratamiento hipolipemiante o hipotensor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Son las benzodiacepinas la mejor elecci&#243;n para tratar la ansiedad&#44; la agitaci&#243;n o el insomnio&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas situaciones cl&#237;nicas&#44; las BZD y los hipn&#243;ticos an&#225;logos representan el paradigma terap&#233;utico de primera elecci&#243;n para combatir la ansiedad&#44; el insomnio y otros s&#237;ntomas relacionados&#46; Existen principios activos de esta categor&#237;a con acci&#243;n breve&#44; intermedia o prolongada&#44; algunos con propiedades miorrelajantes o anticonvulsivantes destacadas&#44; y con diversa potencia sedativa o hipn&#243;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A partir de este abanico de propiedades&#44; con un poco de destreza se controlan los s&#237;ntomas diana&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> a corto plazo del enfermo y de sus convivientes&#44; generalmente expresa satisfacci&#243;n&#44; lo cual incrementa la confianza del m&#233;dico en esta prescripci&#243;n&#46; Eso contribuye a explicar por qu&#233; el consumo de BZD se ha incrementado paulatinamente&#46; Atendiendo a una publicaci&#243;n de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en 1992 se consumieron 30&#44;25 DDD&#47;1&#46;000 habitantes &#40;DDD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis diaria definida&#44; o dosis te&#243;ricamente &#243;ptima de mantenimiento para una indicaci&#243;n determinada&#41;&#44; mientras que en 2006 la cifra alcanz&#243; las 62&#44;14 DDD&#47;1&#46;000 habitantes &#40;aumento del 105&#37;&#41;&#46; Los hipn&#243;ticos an&#225;logos a las BZD &#40;zaleplon&#44; zolpidem&#44; zopiclona&#41; pasaron de 1&#44;64 a 6&#44;71 DDD&#47;1&#46;000 habitantes &#40;aumento del 309&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario conocer los inconvenientes que acarrea el uso indiscriminado de estos productos&#46; Act&#250;an sobre los receptores GABA<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; con acci&#243;n inhibidora sobre m&#250;ltiples funciones cerebrales&#46; Reducen la atenci&#243;n&#44; algunos aspectos de la memoria&#44; la velocidad de procesamiento mental y la agilidad motora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Desde los primeros d&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> incrementan la incidencia de ca&#237;das y fracturas &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#44; tanto m&#225;s cuanto mayor sea la edad&#44; la dosis y la vida media del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; elevan la incidencia de accidentes &#40;de tr&#225;fico&#44; en el hogar&#44; deportivos y laborales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden inducir efectos parad&#243;jicos&#44; como conductas desinhibidas o agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; las BZD &#40;y los hipn&#243;ticos an&#225;logos&#41; producen un efecto amn&#233;sico anter&#243;grado&#44; agravan el deterioro mn&#233;sico en las personas que ya lo tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y facilitan los episodios confusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Diversos expertos concluyen que&#44; en la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; los efectos adversos de los hipn&#243;ticos superan al beneficio que consiguen&#44; adem&#225;s de incrementarse la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; En las personas con edad avanzada y en cualquiera con deterioro cognitivo&#44; la prescripci&#243;n de BZD puede resultar conveniente para tratar un episodio de agitaci&#243;n&#46; No obstante&#44; si el tratamiento se prolonga 3 semanas o m&#225;s&#44; el paciente podr&#237;a desarrollar dependencia &#40;fen&#243;menos de tolerancia farmacol&#243;gica y s&#237;ntomas de abstinencia por la supresi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y algunos efectos colaterales aparecen en un plazo inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; cuando el trastorno conductual es continuado o muy frecuente&#44; ser&#237;a preferible establecer otros tratamientos de mantenimiento&#46; Entre estos cabe mencionar los anticonvulsivantes estabilizadores del &#225;nimo&#44; como por ejemplo la pregabalina&#44; una de cuyas indicaciones es el trastorno de ansiedad generalizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#59; o antidepresivos con acci&#243;n ansiol&#237;tica o sedante&#44; como el escitalopram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; venlafaxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; trazodona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> o mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; especialmente si hubiera s&#237;ntomas depresivos asociados&#59; o la melatonina&#44; para combatir alteraciones de la conducta relacionadas con cambios en el ritmo circadiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; o neurol&#233;pticos at&#237;picos con experiencia en este tipo de enfermos&#44; como la quetiapina en dosis baja &#40;12&#44;5 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; o&#46;d&#46; o b&#46;i&#46;d&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; estos &#250;ltimos ser&#237;an m&#225;s efectivos si el paciente mostrara tambi&#233;n ideaci&#243;n delirante o alucinaciones&#46; Estos neurol&#233;pticos deben seleccionarse adecuadamente y su uso no debe prolongarse mucho tiempo&#44; debido a los efectos adversos previsibles para cada uno de ellos y el posible incremento de la mortalidad asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; Sea cual sea el tratamiento&#44; es necesario revisar frecuentemente al enfermo&#44; para reducir la dosis o suprimir el f&#225;rmaco en cuanto sea posible&#46; Tambi&#233;n son &#250;tiles tratamientos de apoyo no farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un fichero reciente de 500 pacientes &#40;19 a 104 a&#241;os &#91;media 75&#44;2&#44; mediana 77&#93;&#41;&#44; correspondiente a una consulta de neurolog&#237;a cognitiva &#40;todos con disfunci&#243;n cognitiva&#44; 141 con criterios de demencia&#41;&#44; se ha realizado un recuento de los que tomaban alguna BZD o hipn&#243;tico an&#225;logo cuando fueron atendidos por primera vez&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2&#8211;5</a> figuran los resultados&#46; Un porcentaje elevado de pacientes tomaba esta medicaci&#243;n &#40;42&#37;&#41;&#44; de forma m&#225;s frecuente en las mujeres y en todos los grupos de diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En el 74&#44;2&#37; de los enfermos con este tratamiento&#44; el facultativo estim&#243; que interven&#237;a en la etiolog&#237;a de los s&#237;ntomas cognitivos&#44; y en el 86&#44;7&#37; de todos los pacientes en quienes los s&#237;ntomas fueron considerados total o parcialmente iatr&#243;genos&#44; interven&#237;an las BZD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es conveniente el tratamiento en&#233;rgico de la hipertensi&#243;n arterial&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial en la edad media de la vida aumenta el riesgo de presentar demencia en la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y es probable que su tratamiento reduzca ese riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No obstante&#44; el rango &#243;ptimo en el que deber&#237;an mantenerse las presiones sist&#243;lica y diast&#243;lica se ha ido modificando a lo largo del tiempo y a&#250;n es objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una asociaci&#243;n entre la presi&#243;n arterial baja&#44; sist&#243;lica o diast&#243;lica&#44; y el deterioro cognitivo&#44; especialmente en la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46; La presi&#243;n sist&#243;lica tiene mayor relevancia en este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46; La atenci&#243;n y las funciones ejecutivas resultan m&#225;s sensibles a las alteraciones de la presi&#243;n arterial que otras funciones cognitivas&#44; como el lenguaje o la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n card&#237;aca deficiente muestran alteraci&#243;n cognitiva y reducci&#243;n de la agilidad motora&#44; por hipoperfusi&#243;n cerebral&#46; Estas deficiencias son m&#225;s acusadas cuando adem&#225;s tienen hipotensi&#243;n sist&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un documento de consenso de expertos de academias de Cardiolog&#237;a&#44; Neurolog&#237;a&#44; Geriatr&#237;a&#44; Hipertensi&#243;n y Nefrolog&#237;a&#44; se considera deseable que la presi&#243;n arterial sist&#243;lica no supere los 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en las personas de 65 a 79 a&#241;os&#44; y mantenerla entre 140 y 145 si la edad es &#8805; 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores que revisan este tema recomiendan que la presi&#243;n sist&#243;lica en estas personas no sea inferior a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; salvo si el paciente tiene simult&#225;neamente insuficiencia card&#237;aca y coronaria&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Debemos reducir la colesterolemia todo lo posible para aminorar el riesgo cardiovascular&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercolesterolemia prolongada incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria e ictus cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Su tratamiento resulta claramente beneficioso en la prevenci&#243;n secundaria de los eventos relacionados con la enfermedad coronaria&#46; En la prevenci&#243;n primaria de los accidentes vasculares coronarios o cerebrales la eficacia es menos evidente&#44; especialmente en las personas mayores de 75 a&#241;os&#44; y el tratamiento debe establecerse de forma m&#225;s selectiva&#44; en funci&#243;n del grado de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la hipocolesterolemia &#40;&#60; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; resulta nociva para la salud mental y tiene relaci&#243;n con una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Se ha observado su asociaci&#243;n con agresividad y mayor incidencia de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En algunos estudios se ha notado que reducir el colesterol asociado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41; por debajo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl no reduce el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el decremento excesivo del colesterol asociado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; empeora la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y aumenta el riesgo de ictus cerebral y de enfermedad coronaria&#44; sobre todo en diab&#233;ticos&#44; as&#237; como la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Por tanto&#44; en pacientes con dislipidemia debe ajustarse el tratamiento con una estatina para mantener la colesterolemia entre 160 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#44; si hay deficiencia de c-HDL&#44; deben a&#241;adirse niaciana o fibratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Debemos ser radicales en el tratamiento del dolor cr&#243;nico&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor cr&#243;nico es frecuente en las personas de edad avanzada y reduce la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Adem&#225;s de intentar corregir la causa&#44; el tratamiento sintom&#225;tico incluye consejos adecuados y medicaci&#243;n&#44; que puede ser oral&#44; t&#243;pica o aplicada mediante infiltraciones en el tejido doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico engloba analg&#233;sicos simples &#40;como paracetamol o metamizol&#41;&#44; AOP &#40;mayores -morfina&#44; hidromorfona&#44; buprenorfina&#44; metadona&#44; fentanilo&#44; oxicodona&#44; meperidona&#44; tapentadol- y menores -tramadol&#44; code&#237;na&#44; dihidrocode&#237;na&#44; dextropropoxifeno-&#41;&#44; antiinflamatorios y otros medicamentos adyuvantes&#46; Estos incluyen f&#225;rmacos coanalg&#233;sicos y coadyuvantes&#46; Los primeros mejoran determinado tipo de dolor&#44; como algunos anticonvulsivantes &#40;pregablalina&#44; gabapentina&#44; lamotrigina&#44; carbamacepina&#44; oxcarbazepina&#44; clonazepam&#44; topiramato&#41;&#44; algunos antidepresivos &#40;especialmente los tric&#237;clicos -sobre todo la amitriptilina-&#44; los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina -duloxetina&#44; venlafaxina- y la mirtazapina&#41; y algunos miorrelajantes &#40;baclofeno&#44; tizanidina&#41;&#46; Los f&#225;rmacos coadyuvantes mejoran de forma indirecta el dolor o su repercusi&#243;n &#40;ansiol&#237;ticos y antidepresivos no analg&#233;sicos cuando hay un componente de ansiedad o depresi&#243;n&#44; miorrelajantes si hay contractura muscular&#44; antibi&#243;ticos si hay infecci&#243;n&#44; laxantes si hay estre&#241;imiento&#44; etc&#46;&#41;&#46; Al prescribir medicaci&#243;n adyuvante&#44; debemos recordar los inconvenientes ya referidos del tratamiento con BZD&#44; y tener en cuenta que los antidepresivos tric&#237;clicos tienen un efecto AC&#44; que puede empeorar el estado cognitivo de las personas de edad avanzada o con cualquier proceso nosol&#243;gico que curse con deficiencia colin&#233;rgica&#44; adem&#225;s de facilitar la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica o complicaciones graves en pacientes con arritmia o bloqueo card&#237;aco&#46; Adem&#225;s&#44; combinaciones como tramadol y antidepresivos pueden provocar en alg&#250;n caso un s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso correcto de los f&#225;rmacos analg&#233;sicos&#44; incluidos los AOP&#44; en enfermos con dolor prolongado&#44; puede mejorar la capacidad funcional y de relaci&#243;n social de las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En el &#250;ltimo cuarto de siglo han llegado al mercado AOP de f&#225;cil uso y con una tolerabilidad gradualmente mejor&#44; desde la hidromorfona &#40;morfina oral de liberaci&#243;n sostenida&#41;&#44; pasando por el tramadol oral y el fentanilo en parche transd&#233;rmico&#44; hasta el tapentadol&#46; Este &#250;ltimo&#44; por su doble mecanismo opioide e inhibidor de la recaptaci&#243;n de noradrenalina&#44; logra ser efectivo con menos efectos colaterales&#46; Esta evoluci&#243;n de la farmacopea anti&#225;lgica opioide supuso que de 1992 a 2006 se incrementase el uso de estos f&#225;rmacos en Espa&#241;a un 1&#46;284&#37; &#40;de 0&#44;32 a 4&#44;43 DDD&#47;1&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las personas de edad avanzada&#44; los AOP pueden alterar la cognici&#243;n y la percepci&#243;n&#44; sobre todo si tienen insuficiencia renal o deshidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden resultar peligrosos en pacientes con una alteraci&#243;n respiratoria de base y en los que reciben tratamientos que producen depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Los posibles efectos adversos y la capacidad de generar dependencia de los AOP inducen a reservarlos para tratar el dolor &#40;agudo o cr&#243;nico&#41; que no se controla con otros procedimientos anti&#225;lgicos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisiones sobre el s&#237;ndrome confusional agudo iatr&#243;geno&#44; se ha observado que los AOP incrementan el riesgo de desarrollarlo &#40;entre doble y triple&#41; en pacientes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se consideran factores de susceptibilidad tener m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; deterioro cognitivo&#44; enfermedad grave&#44; una fractura de cadera en fase aguda&#44; desnutrici&#243;n o deshidrataci&#243;n&#44; adicci&#243;n a bebidas alcoh&#243;licas u otras drogas&#44; deficiencia sensorial &#40;visual o auditiva&#41;&#44; privaci&#243;n de sue&#241;o e inactividad prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los factores precipitantes incluyen el dolor intenso&#44; las infecciones&#44; la privaci&#243;n de alcohol o de drogas adictivas&#44; el estr&#233;s&#44; diversos procedimientos m&#233;dicos y las alteraciones electrol&#237;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; Solomon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> han detectado que el tratamiento con AOP en las personas de edad avanzada se acompa&#241;a de un mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares o fracturas &#243;seas&#44; y de mayor mortalidad&#44; si se compara con el uso de antiinflamatorios no esteroideos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; los AOP deben evitarse siempre que otros recursos alternativos obtengan una eficacia razonable para controlar el dolor&#44; sobre todo en pacientes de edad avanzada y en los que tienen deterioro de funciones cognitivas&#46; Si las alternativas disponibles no son eficaces&#44; teniendo en cuenta que el propio dolor es un desencadenante de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; se puede recurrir a este tipo de analg&#233;sicos&#46; En este caso&#44; se debe tener en cuenta que dosis bajas o moderadas &#40;equivalentes a menos de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de morfina&#41; mejoran m&#225;s la calidad de vida que las dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; muchas personas mayores requerir&#225;n un ajuste a la baja de la dosis&#44; debido a la comorbilidad y a la interacci&#243;n con otros medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En todo caso&#44; los pacientes deber&#225;n ser revisados con frecuencia&#44; para detectar sin dilaci&#243;n la aparici&#243;n de efectos adversos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de 500 enfermos aqu&#237; analizados&#44; 30 tomaban AOP &#40;6&#37;&#41;&#44; con mayor frecuencia mujeres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En 23 de ellos &#40;todos en un marco de polifarmacia&#41; se consider&#243; que el tratamiento ten&#237;a parte de responsabilidad en la g&#233;nesis de los s&#237;ntomas cognitivos &#40;12&#44;7&#37; de los casos con componente iatr&#243;geno&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4&#8211;6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Debemos ensayar el tratamiento anticolinester&#225;sico en el paciente con deterioro cognitivo ligero de &#171;perfil Alzheimer&#187; o con demencia no Alzheimer&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una persona cumple criterios cl&#237;nicos de enfermedad de Alzheimer &#40;EA&#41;&#44; debe iniciar tratamiento con un inhibidor de colinesterasas &#40;IC&#41;&#44; salvo que concurran circunstancias que lo contraindiquen&#46; La memantina se prescribe cuando la demencia alcanza la fase intermedia&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de una EA t&#237;pica se basa en comprobar que el paciente sufre una &#171;amnesia hipoc&#225;mpica&#187; &#40;dificultad para el registro de nueva informaci&#243;n&#41;&#44; y en las pruebas complementarias se detecta un marcador de la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad &#40;reducci&#243;n del &#946;-amiloide 42 e incremento de fosfo-tau en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; hipoactividad temporoparietal en neuroimagen funcional&#44; atrofia de la regi&#243;n hipoc&#225;mpica en neuroimagen estructural&#41;&#46; En la pr&#225;ctica asistencial actual&#44; y quiz&#225; mientras no exista en el mercado un f&#225;rmaco modificador del curso de la enfermedad&#44; lo m&#225;s habitual es comprobar la alteraci&#243;n referida de la memoria epis&#243;dica y&#44; en una resonancia magn&#233;tica&#44; objetivar el adelgazamiento de los hipocampos y la ausencia de otras lesiones cerebrales que justifiquen todos los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EA no es la &#250;nica causa de &#171;amnesia hipoc&#225;mpica&#187;&#46; Los hipocampos y sus circuitos l&#237;mbicos pueden alterarse&#44; produciendo los s&#237;ntomas amn&#233;sicos correspondientes&#44; en pacientes con anoxia&#44; isquemia&#44; encefalitis herp&#233;tica&#44; traumatismo&#44; cirug&#237;a&#44; enfermedades autoinmunes &#40;por ejemplo&#44; neurolupus o encefalitis l&#237;mbica autoinmune&#41;&#44; neoplasia e hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;59</span></a>&#46; Por tanto&#44; el diagn&#243;stico de EA no puede fundamentarse &#250;nicamente en la exploraci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#46; Por otra parte&#44; el hallazgo en la resonancia magn&#233;tica de una atrofia de los hipocampos no significa que exista necesariamente una EA subyacente&#46; La alteraci&#243;n puede corresponder a una esclerosis de los hipocampos de otra etiolog&#237;a &#40;vascular&#44; an&#243;xica&#44; por taupat&#237;a inespec&#237;fica o idiop&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; a la edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; enfermedad de Cushing u otro exceso cr&#243;nico de actividad glucocorticoide &#40;como en la depresi&#243;n mayor recurrente y algunas situaciones de trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico prolongado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#44; p&#233;rdida cr&#243;nica de la funci&#243;n vestibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; tratamiento prolongado con &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; antecedente de evento hip&#243;xico o isqu&#233;mico perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; o a causa desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En la demencia vascular subcortical isqu&#233;mica tambi&#233;n se produce atrofia de los hipocampos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos con IC en pacientes con deterioro cognitivo ligero han revelado que no reducen la progresi&#243;n a demencia y s&#237; producen m&#225;s efectos adversos que el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En particular&#44; cuadruplican el riesgo de s&#237;ncope<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En pacientes con demencia vascular pura&#44; donepecilo y galantamina mejoran la cognici&#243;n&#44; pero no todos los aspectos examinados de la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; La rivastigmina tampoco resulta eficaz&#44; y los efectos adversos vasculares y la mortalidad se incrementan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">British Association for Psychopharmacology</span> desaconsej&#243; en 2011 el uso de estos f&#225;rmacos en la demencia frontotemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Los IC solo han conseguido indicaci&#243;n oficial&#44; o recomendaci&#243;n en gu&#237;as terap&#233;uticas&#44; para tratar la EA&#44; la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy&#46; La prescripci&#243;n a enfermos con otras entidades como el s&#237;ndrome de Down&#44; par&#225;lisis supranuclear progresiva&#44; enfermedad de Huntington&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; epilepsia&#44; s&#237;ndrome confusional agudo&#44; da&#241;o cerebral traum&#225;tico&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; esquizofrenia o trastorno bipolar&#44; no cuenta con un soporte cient&#237;fico suficiente que la respalde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Antes de decidir la prescripci&#243;n fuera de indicaci&#243;n&#44; deber&#237;a sopesarse el riesgo de efectos adversos a los que se expone el paciente&#46; La estimulaci&#243;n colin&#233;rgica del c&#243;rtex cerebral&#44; estriado y tronco del enc&#233;falo&#44; as&#237; como el incremento de la actividad colin&#233;rgica perif&#233;rica&#44; pueden dar lugar a s&#237;ntomas cognitivo-conductuales &#40;confusi&#243;n&#44; agitaci&#243;n&#44; ansiedad&#41;&#44; extrapiramidales &#40;temblor&#41;&#44; del sue&#241;o &#40;somnolencia&#44; insomnio&#44; pesadillas&#41;&#44; cardiorrespiratorios &#40;bradicardia&#44; s&#237;ncope&#44; exacerbaci&#243;n de s&#237;ntomas asm&#225;ticos o de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41; y digestivos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; dolor abdominal&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#41;&#44; adem&#225;s de debilidad y calambres musculares o incontinencia urinaria&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;76&#44;77</span></a>&#46; Las personas de edad avanzada y las que toman un antipsic&#243;tico &#40;cl&#225;sico o at&#237;pico&#41; son m&#225;s proclives a desarrollar efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos estados patol&#243;gicos del sistema nervioso&#44; la excitotoxicidad contribuye al da&#241;o funcional y estructural&#46; Por esa raz&#243;n&#44; la memantina ha mostrado efectos neuroprotectores&#44; experimentalmente&#44; en situaciones como la isquemia cerebral&#44; hemorragia cerebral intraparenquimatosa&#44; demencia asociada al VIH&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; intoxicaciones por insecticidas de carbamato&#44; glaucoma&#44; enfermedad de la neurona motora&#44; enfermedad de Huntington&#44; enfermedad de Parkinson y EA&#46; Por el momento&#44; solo en esta &#250;ltima enfermedad se ha acumulado evidencia cl&#237;nico-terap&#233;utica suficiente para alcanzar oficialmente la indicaci&#243;n para este tratamiento&#46; En los pacientes con EA de grado ligero&#44; los ensayos realizados con memantina no mostraron efectos beneficiosos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia o demencia con cuerpos de Lewy mejor&#243; significativamente la impresi&#243;n cl&#237;nica global&#44; pero no la cognici&#243;n o la autonom&#237;a funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en la demencia vascular incipiente o moderada se ha observado un efecto positivo de la memantina sobre la cognici&#243;n&#44; pero no se traduce en una mejor&#237;a significativa de la impresi&#243;n cl&#237;nica global o de la autonom&#237;a funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; En un ensayo piloto con pacientes que padec&#237;an enfermedad de Huntington&#44; la memantina produjo mejor&#237;a de los movimientos coreicos&#44; pero no de la cognici&#243;n&#44; la conducta o la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; En un ensayo de fase II&#44; la memantina no produjo mejor&#237;a de funciones neuropsicol&#243;gicas en pacientes con deterioro cognitivo asociado al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; En otro ensayo con pacientes que presentaban esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; no se apreci&#243; eficacia del tratamiento con memantina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Debido a que existe un desequilibrio glutamat&#233;rgico en la esquizofrenia y en trastornos del estado de &#225;nimo&#44; de ansiedad y obsesivo-compulsivos&#44; se ha estudiado &#40;y a veces se prescribe fuera de indicaci&#243;n&#41; el tratamiento con memantina en pacientes con depresi&#243;n&#44; trastorno bipolar&#44; esquizofrenia&#44; trastorno generalizado del desarrollo&#44; trastorno obsesivo-compulsivo&#44; bulimia y adicci&#243;n a sustancias&#46; Algunos resultados muestran posible beneficio del tratamiento&#44; por ejemplo en pacientes alcoh&#243;licos o con esquizofrenia catat&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; el grado de evidencia es insuficiente&#44; ya que hay pocos estudios amplios y los resultados son frecuentemente contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Antes de decidir la prescripci&#243;n fuera de indicaci&#243;n&#44; debe valorarse que&#44; aunque la memantina se tolera bien generalmente&#44; puede producir s&#237;ntomas como cefalea y estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; y es posible que incremente ligeramente el riesgo de convulsiones&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Miscel&#225;nea</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta l&#243;gico que los AC de acci&#243;n preferentemente cerebral&#44; como los antiparkinsonianos &#40;orfenadrina&#44; biperideno&#44; trihexifenidilo&#44; benztropina&#44; prociclidina&#44; tetrabenacina&#41;&#44; sean perjudiciales para la cognici&#243;n de pacientes con enfermedades que provocan deficiencia colin&#233;rgica &#40;EA&#44; demencia con cuerpos de Lewy y algunos casos de demencia vascular&#44; entre otras&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden alterar la cognici&#243;n o la conducta de cualquier persona de edad avanzada&#44; por tener una deficiencia colin&#233;rgica debida a la reducci&#243;n fisiol&#243;gica de la celularidad en los n&#250;cleos colin&#233;rgicos y de la densidad de receptores muscar&#237;nicos&#46; Es menos conocido que algunos AC con acci&#243;n perif&#233;rica m&#225;s selectiva pueden atravesar la barrera hematoencef&#225;lica y producir un efecto de ese tipo&#44; y a&#250;n resulta m&#225;s insospechado cuando se administran por v&#237;a inhalatoria o t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Tal es el caso de f&#225;rmacos contra la vejiga hiperactiva&#44; y entre ellos existen diferencias&#46; El abanico va de la oxibutinina&#44; que atraviesa m&#225;s f&#225;cilmente la barrera y se tolera peor que los dem&#225;s&#44; hasta el cloruro de trospio&#44; que apenas penetra al sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Los colirios AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; la atropina sublingual para reducir la sialorrea de la enfermedad de Parkinson y del enfermo terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#44; o la escopolamina para reducir secreciones bronquiales en este &#250;ltimo o para prevenir la cinetosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#44; son tratamientos poco frecuentes con posibles efectos AC centrales y perif&#233;ricos&#46; Se conocen casos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> por broncodilatadores AC inhalados&#44; pero son excepcionales&#44; porque la absorci&#243;n a la sangre es muy reducida&#46; Se ha detectado algo de acci&#243;n AC en f&#225;rmacos que pertenecen a otros grupos farmacol&#243;gicos &#40;AOP&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antipsic&#243;ticos&#44; BZD&#44; algunos antibi&#243;ticos e inmunosupresores&#44; captopril&#44; ciproheptadina&#44; clortalidona&#44; code&#237;na&#44; corticosteroides&#44; furosemida&#44; digoxina&#44; diltiazem&#44; dinitrato de isosorbida&#44; dipiridamol&#44; disopiramida&#44; hidroclorotiacida&#44; metoclopramida&#44; nifedipino&#44; paroxetina&#44; quinidina&#44; ranitidina&#44; teofilina&#44; triamtereno&#44; warfarina&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos pueden ejercer una acci&#243;n AC coadyuvante si se asocian entre s&#237; o a otros AC m&#225;s potentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece menci&#243;n que el tratamiento con esteroides &#40;incluso con budes&#243;nida&#41;&#44; a veces durante per&#237;odos poco prolongados&#44; puede producir demencia &#40;demencia esteroidea&#41; o&#47;y s&#237;ntomas psic&#243;ticos &#40;psicosis esteroidea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; el efecto adverso cognitivo o conductual no proviene de la falta de idoneidad del f&#225;rmaco&#44; sino de haber prescrito una dosis que resulta excesiva para el enfermo &#40;como sucede con frecuencia en la edad avanzada&#41; o de haber establecido una prescripci&#243;n demasiado prolongada &#40;mayor riesgo si el f&#225;rmaco es sedativo y&#47;o adictivo&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la OMS&#44; polifarmacia significa consumir m&#225;s de 3 f&#225;rmacos simult&#225;neamente&#46; En ocasiones es necesaria&#44; porque el paciente presenta varias enfermedades&#46; En otros casos&#44; ese grupo de f&#225;rmacos contiene alguno no indicado&#44; o que no muestra eficacia&#44; o cuya acci&#243;n se superpone o es incompatible con la de otro&#44; o que est&#225; contraindicado en ese paciente&#46; En polifarmacia&#44; las interacciones son a veces imprevisibles&#44; debido precisamente a la multiplicidad de las f&#243;rmulas qu&#237;micas que se combinan&#46; Esto ocurre con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada&#44; que frecuentemente no metabolizan y eliminan la medicaci&#243;n de forma &#243;ptima&#46; En particular&#44; la polifarmacia predispone al desarrollo de s&#237;ndrome confusional y&#44; a veces&#44; el tratamiento que induce este trastorno conduce&#44; directa o indirectamente&#44; a prolongar el estado confusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 500 pacientes examinados consum&#237;an de 0 a 19 f&#225;rmacos &#40;media 5&#44;5&#41;&#46; Se registr&#243; polifarmacia en el 70&#44;4&#37; de ellos&#44; con mayor frecuencia en las personas con 65 a&#241;os o m&#225;s y en los que no fueron diagnosticados de enfermedad degenerativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Tanto las BZD como los AOP se tomaban con mayor frecuencia en r&#233;gimen de polifarmacia &#40;ambos con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; aunque solo en el caso de los AOP la frecuencia de los que ten&#237;an polifarmacia se asociaba significativamente a la consideraci&#243;n de ser part&#237;cipes en la causa de los s&#237;ntomas cognitivos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica asistencial conviene tener presente que&#44; en las personas de edad avanzada&#44; con deterioro de las funciones cognitivas&#44; con enfermedad vascular cerebral o con enfermedades graves o que interfieren en el metabolismo sist&#233;mico o en la integridad de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; deben seleccionarse los tratamientos&#44; sus dosis y su duraci&#243;n con gran cuidado&#44; y evitar la polifarmacia innecesaria o inapropiada&#46; En particular&#44; las BZD y otros f&#225;rmacos con acci&#243;n sedativa&#44; los AOP y cualquier f&#225;rmaco con acci&#243;n AC&#44; producen con frecuencia alteraciones cognitivas y conductuales&#44; agudas o cr&#243;nicas&#44; en esos enfermos vulnerables&#46; Tambi&#233;n resulta prudente evitar la presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; en los pacientes que tienen ateromatosis y p&#233;rdida de elasticidad en las arterias que se dirigen al cerebro&#44; y la reducci&#243;n inadecuada de la colesterolemia &#40;colesterol total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; c-HDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un grupo de 500 pacientes con alteraci&#243;n de funciones cognitivas&#44; fue notable el n&#250;mero de casos a tratamiento con BZD &#40;42&#37;&#44; m&#225;s frecuente en mujeres&#41; y con polifarmacia &#40;70&#44;4&#37;&#44; m&#225;s frecuente en los mayores de 64 a&#241;os&#41;&#46; Los que tomaban BZD en r&#233;gimen de polifarmacia representaron el 74&#44;3&#37; de los casos en los que se sospech&#243; un componente iatr&#243;geno en la etiolog&#237;a de los s&#237;ntomas cognitivos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bromazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Camazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clotiazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eszopiclona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Loprazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tetrazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lormetazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxazepam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pinazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vida media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 h</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clobazam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloracepato dipot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloxazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AE&#44; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flunitrazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flurazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Halazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ketazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nitrazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">143 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D-noV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V-noD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NoD-noV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I-noO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133 &#40;26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O-noI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NoI-noO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;27&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OTR-DX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;7<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AOP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;7<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;6&#47;66&#44;4<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44;6<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;6<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;9<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Polifarmacia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No polifarmacia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AOP s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AOP no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AOP no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BZD s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;4&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;6&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">115 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Polifarmacia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No polifarmacia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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2024 Enero 1054 15 1069
2023 Diciembre 1412 20 1432
2023 Noviembre 1206 17 1223
2023 Octubre 1395 36 1431
2023 Septiembre 740 27 767
2023 Agosto 774 12 786
2023 Julio 1389 34 1423
2023 Junio 2326 27 2353
2023 Mayo 1361 29 1390
2023 Abril 915 19 934
2023 Marzo 1083 19 1102
2023 Febrero 639 20 659
2023 Enero 493 28 521
2022 Diciembre 464 19 483
2022 Noviembre 500 33 533
2022 Octubre 448 30 478
2022 Septiembre 479 45 524
2022 Agosto 361 28 389
2022 Julio 311 29 340
2022 Junio 278 14 292
2022 Mayo 336 34 370
2022 Abril 364 20 384
2022 Marzo 307 22 329
2022 Febrero 265 10 275
2022 Enero 266 18 284
2021 Diciembre 234 21 255
2021 Noviembre 228 15 243
2021 Octubre 238 20 258
2021 Septiembre 218 26 244
2021 Agosto 206 15 221
2021 Julio 382 17 399
2021 Junio 255 20 275
2021 Mayo 230 9 239
2021 Abril 367 26 393
2021 Marzo 201 25 226
2021 Febrero 175 15 190
2021 Enero 173 21 194
2020 Diciembre 159 20 179
2020 Noviembre 124 27 151
2020 Octubre 144 26 170
2020 Septiembre 160 15 175
2020 Agosto 205 16 221
2020 Julio 165 12 177
2020 Junio 184 12 196
2020 Mayo 171 13 184
2020 Abril 158 5 163
2020 Marzo 154 16 170
2020 Febrero 186 11 197
2020 Enero 177 9 186
2019 Diciembre 142 12 154
2019 Noviembre 138 21 159
2019 Octubre 160 16 176
2019 Septiembre 302 26 328
2019 Agosto 154 14 168
2019 Julio 226 33 259
2019 Junio 273 35 308
2019 Mayo 474 96 570
2019 Abril 295 52 347
2019 Marzo 115 24 139
2019 Febrero 107 27 134
2019 Enero 114 24 138
2018 Diciembre 118 14 132
2018 Noviembre 101 24 125
2018 Octubre 126 25 151
2018 Septiembre 132 24 156
2018 Agosto 71 22 93
2018 Julio 51 27 78
2018 Junio 47 7 54
2018 Mayo 65 21 86
2018 Abril 63 11 74
2018 Marzo 77 7 84
2018 Febrero 36 14 50
2018 Enero 36 8 44
2017 Diciembre 84 10 94
2017 Noviembre 73 17 90
2017 Octubre 39 15 54
2017 Septiembre 56 17 73
2017 Agosto 98 13 111
2017 Julio 64 13 77
2017 Junio 53 11 64
2017 Mayo 78 30 108
2017 Abril 88 23 111
2017 Marzo 77 22 99
2017 Febrero 102 48 150
2017 Enero 67 24 91
2016 Diciembre 82 18 100
2016 Noviembre 99 37 136
2016 Octubre 110 57 167
2016 Septiembre 117 21 138
2016 Agosto 79 25 104
2016 Julio 62 6 68
2016 Junio 74 42 116
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2016 Abril 60 46 106
2016 Marzo 85 36 121
2016 Febrero 63 36 99
2016 Enero 55 36 91
2015 Diciembre 73 33 106
2015 Noviembre 77 39 116
2015 Octubre 100 49 149
2015 Septiembre 91 42 133
2015 Agosto 106 21 127
2015 Julio 90 34 124
2015 Junio 72 22 94
2015 Mayo 129 37 166
2015 Abril 130 48 178
2015 Marzo 87 41 128
2015 Febrero 152 37 189
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