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Depresión post ictus: una actualización
Post-stroke depression: an update
G. Espárrago Llorcaa, L. Castilla-Guerrab, M.C. Fernández Morenoc,
Autor para correspondencia
castillafernandez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Ruiz Dobladoa, M.D. Jiménez Hernándezd
a Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, España
c Servicio de Neurología, Hospital de Valme, Sevilla, España
d Servicio de Neurología y Neurofisiología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Hoy sabemos que la depresi&#243;n es la complicaci&#243;n neuropsiqui&#225;trica m&#225;s frecuente tras un ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; No obstante&#44; adem&#225;s de la depresi&#243;n post ictus &#40;DPI&#41;&#44; son muchos otros los s&#237;ntomas neuropsiqui&#225;tricos que pueden aparecer tras un ictus&#58; ansiedad&#44; irritabilidad&#44; agitaci&#243;n&#44; incontinencia emocional&#44; modificaci&#243;n de la experiencia emocional&#44; alteraciones del sue&#241;o&#44; alteraciones del comportamiento como desinhibici&#243;n&#44; apat&#237;a&#44; fatiga y s&#237;ntomas psic&#243;ticos como delirios y alucinaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n sabemos que la DPI es el principal factor de mal pron&#243;stico en la recuperaci&#243;n funcional tras un ictus&#44; asoci&#225;ndose su aparici&#243;n a una peor recuperaci&#243;n funcional y cognitiva&#44; un mayor deterioro en las actividades de la vida diaria&#44; en la vida social e interpersonal&#44; peor calidad de vida y mayor mortalidad&#44; hasta 10 veces mayor que los sujetos que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hoy d&#237;a sabemos que existen numerosos factores de riesgo para la aparici&#243;n de la DPI&#44; como son una mayor severidad del d&#233;ficit motor&#44; una mayor discapacidad o un peor apoyo social&#44; entre otros&#44; que a su vez pueden ser identificados y que nos van a permitir establecer la aplicaci&#243;n precoz de estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; aunque la prevalencia de la DPI es elevada&#44; como veremos a continuaci&#243;n&#44; la DPI est&#225; a menudo infradiagnosticada y habitualmente infratratada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; es importante conocer los factores de riesgo para la aparici&#243;n de DPI e identificar lo m&#225;s precozmente posible a los pacientes que la presentan&#44; ya que es una complicaci&#243;n frecuente&#44; claramente previsible&#44; tratable y con importantes repercusiones negativas en el paciente y su entorno&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia de la depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No resulta sencillo estimar la prevalencia real de la DPI debido a la diferente metodolog&#237;a utilizada en los estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En primer lugar&#44; los criterios diagn&#243;sticos de depresi&#243;n no coinciden en todos los estudios&#44; aunque ciertamente&#44; la mayor&#237;a de ellos ha utilizado una entrevista estructurada y aplicado los criterios del DSM-IV <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Manual diagn&#243;stico y estad&#237;stico de los trastornos mentales</span>&#44; cuarta edici&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; las escalas aplicadas para evaluar los resultados tambi&#233;n var&#237;an de unos estudios a otros &#40;algunos emplean escalas espec&#237;ficas para la DPI&#44; mientras otros utilizan escalas m&#225;s generales&#44; como la de Hamilton&#59; unos utilizan escalas autoaplicadas y otros no&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; los criterios de inclusi&#243;n de pacientes tambi&#233;n han sido muy variables&#44; excluy&#233;ndose en algunos estudios a pacientes que otros estudios inclu&#237;an &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pacientes af&#225;sicos o demenciados&#41;&#44; centr&#225;ndose en diferentes momentos temporales &#40;ictus en fase aguda vs&#46; cr&#243;nica&#41; o centr&#225;ndose en ciertas poblaciones o de una edad concreta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; finalmente&#44; se ha comprobado que la prevalencia de la DPI depende del lugar en el que se encuentren los pacientes que son examinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la prevalencia de la DPI var&#237;a desde el 25 hasta el 79&#37;&#44; seg&#250;n las diferencias en diferentes criterios utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa m&#225;s baja de prevalencia se da en los pacientes en la comunidad&#44; donde el 14&#37; de los pacientes presentaban depresi&#243;n mayor y el 9&#37;&#44; depresi&#243;n menor&#46; En los hospitales&#44; englobando enfermos agudos y en rehabilitaci&#243;n&#44; la prevalencia de depresi&#243;n mayor fue del 21&#44;6&#37; y la de depresi&#243;n menor del 20&#44;0&#37;&#46; En los pacientes dados de alta&#44; con una variabilidad de entre 3 meses y 3 a&#241;os tras el ictus&#44; la prevalencia para depresi&#243;n mayor fue del 24&#44;0&#37; y para depresi&#243;n menor del 23&#44;9&#37;&#46; Otros estudios exponen cifras similares&#44; aunque con menor porcentaje de pacientes con depresi&#243;n mayor que el de aquellos diagnosticados de depresi&#243;n menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; White et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han publicado&#44; como resultado del estudio SPS3 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes&#41;</span>&#44; datos de pacientes que presentaban exclusivamente ictus lacunares&#46; Examinaron la prevalencia de depresi&#243;n&#44; su correlaci&#243;n con varios factores y el curso de la misma a lo largo del tiempo en una cohorte de 2&#46;477 pacientes con antecedentes de ictus lacunares&#46; Obtuvieron una prevalencia de depresi&#243;n a los 4 meses siguientes al evento cerebral del 19&#37;&#46; La edad elevada&#44; el g&#233;nero masculino y no presentar deterioro cognitivo se asociaron a un menor riesgo de depresi&#243;n&#46; Contrariamente&#44; la incapacidad funcional&#44; vivir junto con esposa o familiar y poseer factores de riesgo cerebrovasculares se asociaron con un riesgo alto de depresi&#243;n&#46; El estudio indic&#243; que la probabilidad de presentar depresi&#243;n disminu&#237;a con la edad&#44; 1&#44;12 veces por cada a&#241;o de vida &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;06-1&#44;17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la influencia de algunos factores sobre la prevalencia de la DPI es un tema controvertido&#46; As&#237;&#44; algunos trabajos han encontrado una mayor prevalencia de DPI en pacientes con deterioro cognitivo&#44; pero otros no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Lo mismo ocurre con la edad&#44; que para muchos autores&#44; y en contra de los resultados del estudio SPS3&#44; constituye un factor de riesgo para la DPI&#44; aumentando la prevalencia de DPI en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la DPI est&#225; dificultado por la frecuente presencia de otros s&#237;ntomas&#44; especialmente aquellos derivados del da&#241;o cognitivo&#44; como pueden ser la afasia&#44; la agnosia&#44; la apraxia y las alteraciones de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe un solapamiento de signos y s&#237;ntomas del ictus y depresi&#243;n&#44; siendo indistinguibles algunos de los que son consecuencia del ictus o propios de la depresi&#243;n&#46; Algunos s&#237;ntomas son comunes a ambos&#44; como las alteraciones del sue&#241;o&#44; la dificultad de concentraci&#243;n y la reducci&#243;n de apetito&#44; pudiendo ocurrir una sobreestimaci&#243;n de la depresi&#243;n en pacientes con ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En otras ocasiones&#44; muchos de los s&#237;ntomas no se reconocen como consecuentes a la depresi&#243;n&#44; y se tiende a pensar que son consecuencia del ictus o &#171;propios&#187; de la edad si se trata de pacientes ancianos&#44; lo que podr&#237;a conducir a una subestimaci&#243;n del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas dificultades diagn&#243;sticas hacen que hasta el 50-80&#37; de los casos de DPI no sean identificados por m&#233;dicos no psiquiatras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han comparado varias herramientas diagn&#243;sticas&#44; con el objetivo de encontrar la m&#225;s conveniente&#46; Algunos autores proponen la GDS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Geriatric Depression Scale&#41;</span> como la mejor herramienta diagn&#243;stica comparada con otras escalas como&#44; por ejemplo&#44; la HADS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hospital Anxiety and Depression Scale&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La GDS resulta m&#225;s &#250;til cuando se aplica a pacientes con un elevado nivel de funcionamiento y un deterioro cognitivo leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quaranta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> evaluaron la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la PDRS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Poststroke Depression Rating Scale&#41;</span>&#44; una herramienta espec&#237;fica para diagnosticar la depresi&#243;n tras un ictus&#44; en comparaci&#243;n con la HRSD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hamilton Rating Scale for Depression&#41;&#46;</span> Ambas escalas resultaron adecuadas&#44; mostrando buena sensibilidad y especificidad&#46; La escala de Hamilton se vio muy influida por el deterioro cognitivo&#44; mientras que la PDRS se vio afectada por la edad del paciente&#46; Healey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> compararon 3 escalas de depresi&#243;n&#58; la BDI-FS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Beck Depression Inventory-Fast Screen&#41;</span>&#44; BASDEC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Brief Assessment Schedule Depression Cards&#41;</span> y la HADS&#46; La escala BASDEC mostr&#243; tener mayor validez y precisi&#243;n&#46; De forma similar&#44; Berg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> compararon diferentes instrumentos de cribado&#44; concluyendo que las escalas de depresi&#243;n de Beck y Hamilton &#40;BDI-FS y HRSD&#41;&#44; junto con la escala CGI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Clinical Global Impression&#41;</span>&#44; llevadas a cabo por profesionales son&#44; junto con los criterios diagn&#243;sticos de la DSM &#40;DSM-III-R u otras versiones&#41;&#44; herramientas &#250;tiles en la evaluaci&#243;n de depresi&#243;n&#44; sin diferencias significativas entre ellas&#46; Adem&#225;s&#44; no recomiendan el uso de la escala VAMS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Visual Analogue Mood Scale&#41;</span> en pacientes con afasia y otros da&#241;os cognitivos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han demostrado que se puede establecer con &#233;xito el diagn&#243;stico de DPI empleando entrevistas neuropsiqui&#225;tricas estructuradas o semiestructuradas de acuerdo con los criterios actuales del DSM&#44; no siendo necesarias herramientas diagn&#243;sticas espec&#237;ficas&#46; Generalmente&#44; se realiza el diagn&#243;stico de la DPI siguiendo estos criterios&#44; distinguiendo en ocasiones entre depresi&#243;n mayor y depresi&#243;n menor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; recientemente&#44; ha sido publicado un estudio en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Stroke</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en el que se investiga el valor diagn&#243;stico del PHQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Patient Health Questionnaire&#41;</span> en sus variantes de 2 &#237;tems &#40;PHQ-2&#41; y 9 &#237;tems &#40;PHQ-9&#41;&#44; y se compara con otras escalas&#44; como la HADS&#44; la BDI-II <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Beck Depression Inventory II&#41;</span>&#44; la DT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Distress Thermometer&#41;</span> y la Kessler-10 &#40;K-10&#41;&#44; en pacientes con ictus agudos y capacidad comunicativa conservada&#46; El PHQ-9 incluye los 9 s&#237;ntomas de depresi&#243;n que establece el DSM&#44; mientras que PHQ-2 incluye &#250;nicamente anhedonia y humor depresivo&#46; Se ha encontrado un buen valor diagn&#243;stico para PHQ-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 10 y PHQ-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Recomiendan utilizar PHQ-2 en todos los pacientes y PHQ-9 solo en aquellos con resultados positivos en PHQ-2&#44; ya que as&#237; se obtienen los resultados de mayor sensibilidad&#46; Proponen estas 2 herramientas de cribado en pacientes con ictus por su brevedad y facilidad de realizaci&#243;n&#44; teniendo como limitaci&#243;n la imposibilidad de ser utilizada en pacientes con alteraci&#243;n cognitiva y verbal importantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DSM IV-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> categoriza la DPI como un trastorno del humor debido a una afecci&#243;n m&#233;dica general&#44; en este caso el ictus&#44; que puede tener diversos subtipos&#58; manifestaciones depresivas&#44; episodio depresivo mayor y s&#237;ntomas mixtos &#40;man&#237;a&#44; depresi&#243;n&#41;&#46; De acuerdo con esta clasificaci&#243;n&#44; el cuadro depresivo debe ser una consecuencia directa fisiol&#243;gica del ictus&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; generalmente con el t&#233;rmino DPI nos referiremos al episodio depresivo mayor tras un ictus&#46; Y para el diagn&#243;stico de DPI es necesario tener evidencias por la historia cl&#237;nica&#44; por los hallazgos en el examen cl&#237;nico y por las pruebas complementares que la DPI es una consecuencia fisiol&#243;gica directa de la enfermedad vascular cerebral&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los criterios diagn&#243;sticos del DSM-IV-TR&#44; deben estar presentes 5 o m&#225;s s&#237;ntomas durante al menos 2 semanas para el diagn&#243;stico de depresi&#243;n mayor&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la DPI no se conocen con total certeza&#46; Se cree que est&#225;n implicados factores biol&#243;gicos&#44; conductuales y sociales&#44; trat&#225;ndose&#44; por tanto&#44; de un proceso multifactorial&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los factores biol&#243;gicos podr&#237;amos distinguir varios aspectos&#58; localizaci&#243;n del ictus&#44; el tipo de ictus&#44; las v&#237;as neurobiol&#243;gicas implicadas&#44; el mecanismo de inflamaci&#243;n y la apoptosis&#44; y los factores gen&#233;ticos&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localizaci&#243;n del ictus y depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios sobre la g&#233;nesis de la DPI se centraron en la relaci&#243;n existente entre la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n cerebrovascular y la DPI&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Robinson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> fueron los primeros en sugerir una relaci&#243;n entre la DPI y la lesi&#243;n en el hemisferio cerebral izquierdo&#44; localizando las lesiones causales de DPI&#44; supuestamente&#44; en las regiones corticales frontal y dorso-lateral izquierdas&#44; as&#237; como en los ganglios basales izquierdos&#46; Posteriormente&#44; otros muchos estudios han corroborado esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20</span></a>&#46; Otros investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> han encontrado que las lesiones situadas en el l&#243;bulo fronto-lateral izquierdo&#44; caudado o putamen ten&#237;an significativamente mayor probabilidad de producir depresi&#243;n durante el periodo post ictus agudo que aquellas lesiones similares situadas en el lado derecho&#46; Sin embargo&#44; son varios los estudios que no han podido confirmar dicha relaci&#243;n&#58; un metaan&#225;lisis no encontr&#243; evidencia de relaci&#243;n entre la localizaci&#243;n del ictus ni lateralizaci&#243;n del mismo con el riesgo de presentar DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se&#241;al&#243; que&#44; aunque el riesgo de DPI se correlacionaba con lesiones frontales y de los ganglios basales&#44; no existe relaci&#243;n en cuanto a la lateralizaci&#243;n de la misma&#46; Del mismo modo&#44; una revisi&#243;n posterior sobre las limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios sobre localizaci&#243;n del ictus y DPI observ&#243; que la relaci&#243;n existente entre el desarrollo de DPI y las lesiones frontales y de los ganglios basales variaba dependiendo de si la muestra examinada correspond&#237;a a pacientes ingresados o no&#44; siendo dicha asociaci&#243;n mayor en estudios de base hospitalaria que en aquellos de base comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En un estudio reciente&#44; Nishiyama et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han se&#241;alado que la presencia de infarto en la c&#225;psula lenticular izquierda es&#44; junto con la hipertensi&#243;n y el nivel de educaci&#243;n&#44; un predictor independiente de s&#237;ntomas depresivos tras un ictus&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; dados los resultados contradictorios obtenidos en los diferentes estudios&#44; en numerosas ocasiones debidos a sesgos metodol&#243;gicos&#44; no existen evidencias suficientes para establecer una relaci&#243;n entre la lateralizaci&#243;n del ictus y el riesgo de presentar DPI&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra estructura que ha sido estudiada en relaci&#243;n con la DPI es la am&#237;gdala&#46; Hoy es bien sabido que la am&#237;gdala est&#225; implicada en la regulaci&#243;n del humor y las emociones&#46; En un estudio&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Sydney Stroke Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; Sachdev et al&#46; demostraron que aquellos pacientes que hab&#237;an presentado un ictus o accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41; pose&#237;an una am&#237;gdala de menor tama&#241;o&#44; especialmente aquellos pacientes con indicios de da&#241;o cognitivo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de ictus y depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; la hip&#243;tesis vascular de la depresi&#243;n establece que el da&#241;o vascular cerebral de origen isqu&#233;mico &#40;agudo&#44; cr&#243;nico&#44; infartos silentes&#44; o leucoaraiosis&#44; entre otros&#41; puede afectar secundariamente al sistema de regulaci&#243;n del humor y del afecto&#44; e inducir una depresi&#243;n tard&#237;a a lo largo de la vida&#46; Algunos autores&#44; basados en esta hip&#243;tesis&#44; postulan que la DPI puede conducir a un deterioro cognitivo de origen vascular&#44; y provocar&#44; a su vez&#44; nuevos s&#237;ntomas depresivos&#46; De este modo&#44; se establecer&#237;a una relaci&#243;n bidireccional entre depresi&#243;n e isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma m&#225;s concreta&#44; vamos a exponer la influencia de los diferentes tipos de ictus en la aparici&#243;n de DPI&#46; Por una parte&#44; la afectaci&#243;n de la sustancia blanca en forma de leucoaraiosis o peque&#241;os infartos lacunares parece desempe&#241;ar un papel en la g&#233;nesis de la DPI&#46; Las hiperintensidades de la sustancia blanca se han asociado a depresi&#243;n y disfunci&#243;n ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; siendo frecuente encontrar infartos silentes e hiperintensidad de la sustancia blanca en pacientes deprimidos de avanzada edad&#46; Se ha demostrado que los factores de riesgo vascular y las lesiones cerebrovasculares influyen en el curso de la depresi&#243;n&#44; especialmente en aquellos pacientes de edad m&#225;s avanzada&#44; lo que sugiere que&#44; adem&#225;s de la participaci&#243;n de vasos de mediano y gran calibre&#44; est&#225;n implicadas lesiones de peque&#241;o vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; De hecho&#44; Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> estudiaron la DPI en pacientes con peque&#241;os infartos subcorticales comparando sus 2 etiolog&#237;as&#58; aquellos resultantes de enfermedad de peque&#241;o vaso y aquellos derivados de lesiones de grandes arterias intra y extracraneales&#46; Encontraron que la DPI es m&#225;s frecuente en aquellos pacientes con peque&#241;os infartos subcorticales provocados por afectaci&#243;n de grandes vasos&#59; lo que sugiere que la perfusi&#243;n cerebral desempe&#241;a un importante papel en el desarrollo de la DPI&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> analizaron mediante autopsia 41 casos de pacientes que hab&#237;an tenido un primer episodio depresivo en los 2 a&#241;os siguientes a un ictus&#46; Como resultado&#44; obtuvieron que la localizaci&#243;n de los macroinfartos no se relacionaba con la existencia de DPI en todas las localizaciones estudiadas&#46; Los ictus lacunares en el t&#225;lamo y los ganglios basales s&#237; aparec&#237;an con m&#225;s frecuencia en los pacientes con PDI&#44; asoci&#225;ndose a un mayor riesgo de presentar DPI&#46; Sin embargo&#44; los microinfartos y la desmielinizaci&#243;n periventricular y difusa no aparec&#237;an con m&#225;s frecuencia en los pacientes con DPI&#46; Como conclusi&#243;n&#44; exponen que el da&#241;o ocasionado por la acumulaci&#243;n de infartos lacunares cr&#243;nicos en el t&#225;lamo&#44; los ganglios basales y la sustancia blanca profunda puede ser un predictor de DPI m&#225;s importante que la localizaci&#243;n un solo infarto&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente&#44; Tang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> examinaron la asociaci&#243;n entre DPI &#40;definida por un GDS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; y la existencia de microhemorragias cerebrales&#44; evaluadas mediante resonancia&#44; en 235 pacientes 3 meses despu&#233;s de haber presentado un ictus&#46; Se observ&#243; que&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes no deprimidos&#44; aquellos con DPI ten&#237;an m&#225;s probabilidad de tener microhemorragias lobares&#44; estableci&#233;ndose estas &#250;ltimas como factores predictores independientes de DPI&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;as neurobiol&#243;gicas y depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha estudiado la relaci&#243;n entre las lesiones en diferentes v&#237;as cerebrales y la DPI&#46; As&#237;&#44; se sabe que la lesi&#243;n de las v&#237;as monoamin&#233;rgicas fronto-subcorticales disminuyen la liberaci&#243;n de neurotransmisores y da como resultado un aumento de la probabilidad de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; otro mecanismo implicado sea la alteraci&#243;n de la transmisi&#243;n glutamat&#233;rgica tras el ictus&#44; puesto que se han observado&#44; mediante espectroscopia por resonancia magn&#233;tica&#44; cambios en los niveles de glutamato&#47;glutamina en el l&#243;bulo frontal de pacientes con DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha observado que en el 40&#37; de los pacientes que presentaban un ictus se produc&#237;a una disregulaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofisiario-adrenal&#44; siendo la hiperactividad adrenocortical un hecho casi inmediato tras el evento&#46; La hipercortisolemia resultante mantenida se ha asociado al desarrollo de depresi&#243;n&#44; peor pron&#243;stico y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inflamaci&#243;n y depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos inflamatorios tambi&#233;n parecen estar implicados en la g&#233;nesis de la DPI&#46; Se ha puesto de manifiesto que la isquemia cerebral provoca un incremento de la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#44; tales como interleucina beta &#40;IL-beta&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; o IL-18 que&#44; a su vez&#44; puede dar lugar a una depleci&#243;n de serotonina en ciertas &#225;reas cerebrales&#44; favoreciendo la aparici&#243;n de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Concretamente&#44; los niveles perif&#233;ricos de IL-18 parecen relacionarse con la gravedad de la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n reciente sobre los procesos de inflamaci&#243;n en pacientes post ictus corrobora que tanto la depresi&#243;n como la isquemia est&#225;n relacionadas con procesos inflamatorios&#44; encontr&#225;ndose en ambas un incremento de los niveles circulantes de citocinas proinflamatorias&#46; Exponen que&#44; dado el papel mediador de las citocinas en la muerte celular por isquemia y la asociaci&#243;n existente entre apoptosis en regiones l&#237;mbicas y depresi&#243;n&#44; es muy probable que la inflamaci&#243;n isqu&#233;mica contribuya al desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> ha encontrado un incremento de los niveles de las citocinas IL-6&#44; IL-10&#44; TNF-&#945;&#44; interfer&#243;n-&#947; &#40;INF-&#947;&#41; y de las ratios de IL-6&#47;IL-10 y TNF-&#945;&#47;IL-10 en pacientes con DPI comparado con aquellos pacientes post ictus no deprimidos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos autores no encuentran una clara relaci&#243;n entre un aumento en los marcadores de inflamaci&#243;n y la aparici&#243;n de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier forma&#44; es interesante la aportaci&#243;n de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; donde se evidencian los efectos antiinflamatorios de los antidepresivos&#44; los cuales pueden reducir los s&#237;ntomas depresivos actuando sobre marcadores inflamatorios implicados en la regulaci&#243;n del humor&#46; Concretamente&#44; se ha demostrado en modelos animales que los antidepresivos reducen los niveles de interleucinas proinflamatorias IL-1 e IL-2&#44; e incrementan la interleucina antiinflamatoria IL-10&#46; Adem&#225;s&#44; inhiben la expresi&#243;n de IL-6&#44; TNF-&#945; e INF-&#947;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores gen&#233;ticos y depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad gen&#233;tica tambi&#233;n parece estar implicada en la DPI&#46; Por ejemplo&#44; los pacientes con el polimorfismo s&#47;s del gen trasportador de serotonina 5-HTTLPR tienen 3&#44;1 veces m&#225;s probabilidad de presentar DPI que aquellos con la variante 1&#47;1 o 1&#47;&#967;1&#46; Y pacientes con las variantes 9&#47;12 o 12&#47;12 del transportador de serotonina STin2 tienen 4&#44;1 m&#225;s probabilidad de presentar depresi&#243;n que aquellos con la variante 10&#47;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> ha encontrado una asociaci&#243;n entre el genotipo s&#47;s de la regi&#243;n promotora del gen 5-HTT y la incontinencia emocional post ictus&#46; Y otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> expresa que la homocigosis s&#47;s para el gen transportador de serotonina SLC6A4 puede estar implicada en la aparici&#243;n de DPI&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; parece que ciertas caracter&#237;sticas gen&#233;ticas confieren una mayor vulnerabilidad a presentar depresi&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica de la depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la DPI puede aparecer poco despu&#233;s del evento cerebrovascular&#44; generalmente acontece en los primeros meses tras el ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En un estudio de 100 pacientes que hab&#237;an tenido un ictus&#44; se identificaron s&#237;ntomas de DPI en el 46&#37; de los pacientes durante los primeros 2 meses y solo un 12&#37; experimentaron los primeros s&#237;ntomas 12 meses despu&#233;s del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se ha propuesto como DPI &#171;precoz&#187; aquella que aparece en los primeros 3 meses tras el ictus y DPI &#171;tard&#237;a&#187; aquella que aparece m&#225;s tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes con DPI precoz parecen presentar m&#225;s signos depresivos som&#225;ticos que s&#237;ntomas psicol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque&#44; en general&#44; los s&#237;ntomas depresivos son similares&#44; se han encontrado algunas diferencias entre los pacientes con DPI y aquellos con depresi&#243;n sin enfermedad neurol&#243;gica asociada&#46; Los pacientes con DPI&#44; especialmente aquellos en los que el da&#241;o cerebral se produce en el hemisferio derecho&#44; tienen menor probabilidad de presentar disforia y m&#225;s probabilidad de presentar signos y s&#237;ntomas vegetativos&#44; comparada con otras formas de depresi&#243;n de inicio tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;47</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha visto mayor introversi&#243;n para las relaciones sociales y menor agitaci&#243;n psicomotriz en pacientes ancianos con depresi&#243;n e ictus previo&#44; que en aquellos con depresi&#243;n y otras enfermedades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;48</span></a>&#46; Un estudio posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> ha encontrado que los pacientes con DPI presentan mayor &#171;incapacidad para sentir&#187; y trastornos del sue&#241;o que aquellos pacientes deprimidos sin ictus previo&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante&#44; a su vez&#44; realizar un diagn&#243;stico diferencial con una serie de s&#237;ndromes cognitivo-conductuales que cursan con cambios en el humor y en el afecto tras un ictus&#44; cuya sintomatolog&#237;a puede confundirse con una depresi&#243;n postictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Entre ellos destacan los s&#237;ndromes de labilidad emocional&#44; el s&#237;ndrome de p&#233;rdida de autoactivaci&#243;n ps&#237;quica&#44; la abulia y la apat&#237;a&#44; la aprosodia afectiva y los s&#237;ndromes disejecutivos frontales&#46; Adem&#225;s&#44; ciertos trastornos auton&#243;micos&#44; un patr&#243;n de sue&#241;o post ictus alterado&#44; la disminuci&#243;n del apetito o de la libido&#44; los s&#237;ntomas vegetativos de ansiedad y la fatiga subjetiva post ictus pueden aparecer en ausencia de DPI&#46; Gusev y Bogolepova<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> exponen que&#44; aproximadamente&#44; el 2-3&#37; de los pacientes sin ictus previo pueden presentar una depresi&#243;n &#171;enmascarada&#187; &#40;s&#237;ntomas depresivos sin humor depresivo asociado&#41; con manifestaciones som&#225;ticas&#44; alteraciones del ritmo biol&#243;gico y somatizaciones&#44; especialmente&#44; diston&#237;a vascular auton&#243;mica&#44; v&#233;rtigo y diversos fen&#243;menos dis&#225;lgicos&#46; Estos s&#237;ntomas&#44; comunes al ictus y depresi&#243;n&#44; pueden llevar a una sobreestimaci&#243;n de depresi&#243;n en pacientes con ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque&#44; por esta misma raz&#243;n&#44; lo que ocurre m&#225;s frecuentemente es un infradiagn&#243;stico de la DPI debido a la escasa identificaci&#243;n de s&#237;ntomas depresivos&#44; a pesar&#44; como hemos dicho&#44; de su alta incidencia y prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la depresi&#243;n post ictus</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios antidepresivos han mostrado mejor&#237;a cognitiva y recuperaci&#243;n funcional en la DPI&#44; siendo los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41; y los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; los m&#225;s estudiados&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio sobre el tratamiento de la DPI fue llevado a cabo por Lipsey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y demostr&#243; mejor&#237;a en la escala de depresi&#243;n de Hamilton en 11 pacientes tratados con nortriptilina &#40;25-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; durante 6 semanas frente a placebo&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio que utiliz&#243; los ISRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> mostr&#243; que los pacientes tratados con citalopram presentaban una mayor mejor&#237;a sintom&#225;tica &#40;reducci&#243;n en la escala de depresi&#243;n de Hamilton a las 3-6 semanas&#41; que aquellos tratados con fluoxetina&#46; Sin embargo&#44; ambos&#44; citalopram y fluoxetina&#44; se mostraron eficaces en el tratamiento de DPI en 2 estudios doble-ciego&#44; controlados frente a placebo&#44; durante 6 semanas con 64 y 31 pacientes&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; Un estudio controlado frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> examin&#243; durante 12 semanas a 104 pacientes que recibieron tratamiento con nortriptilina o fluoxetina&#44; demostr&#225;ndose mayor efectividad de la nortriptina &#40;mayor descenso en la escala HDRS&#41; comparada con fluoxetina y placebo&#46; Otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> demostr&#243; que los pacientes tratados con fluoxetina o nortriptilina presentaban una tasa de mortalidad significativamente menor que aquellos tratados con placebo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rampello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> obtuvieron un descenso mayor en la escala de depresi&#243;n de Hamilton en aquellos pacientes tratados con reboxetina frente a los que recibieron placebo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios m&#225;s recientes se centran en el estudio de la efectividad de los ISRS&#46; Ried et al&#46; realizaron un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> examinando la mortalidad y obtuvieron como resultado que el tratamiento con ISRS&#44; tanto antes como despu&#233;s de presentar un ictus&#44; previene la mortalidad durante el a&#241;o siguiente al accidente cerebrovascular &#40;HR &#61; 0&#44;31&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;11 a 0&#44;86&#41;&#44; aunque&#44; contrariamente&#44; aumenta la mortalidad tras 7 a&#241;os&#46; Concluyen que el tratamiento con ISRS est&#225; asociado a una mayor supervivencia&#44; por lo que recomiendan iniciar o reanudar el tratamiento con ISRS tras un ictus&#44; especialmente en aquellos pacientes con historia de depresi&#243;n o que lo tomaban antes de presentar el ictus&#46; Otro reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> concluy&#243; que el abandono de escitalopram puede incrementar los s&#237;ntomas depresivos tras un ictus &#40;en los 6 meses tras su discontinuaci&#243;n&#41;&#44; comparado con placebo y terapia cognitivo-conductual &#40;TCC&#41;&#46; Jorge et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> demostraron en un estudio controlado&#44; doble ciego&#44; en 129 pacientes&#44; que aquellos pacientes que recibieron escitalopram tras un ictus mostraron mejor&#237;a en las funciones cognitivas superiores&#44; especialmente en las funciones verbales y de memoria visual &#40;valoradas con la escala RBANS <span class="elsevierStyleItalic">&#91;Repeatable Battery for the Assesssment of Neuropsychological Status&#93;</span>&#41; frente a aquellos que recibieron placebo o TCC&#46; Este efecto beneficioso del escitalopram fue independiente de su efecto en los s&#237;ntomas depresivos&#46; De modo similar&#44; se ha demostrado que la fluoxetina mejora la calidad de vida de los pacientes que presentan alteraciones emocionales &#40;entre ellas&#44; la DPI&#41; tras un ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; Cramer examina los efectos de la fluoxetina administrada a pacientes a los 5-10 d&#237;as tras un ictus&#44; hallando una mejor&#237;a en la funci&#243;n motora a los 90 d&#237;as tras el ictus &#40;medida con la escala FMA &#91;<span class="elsevierStyleItalic">Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery After Stroke&#93;&#41;</span>&#46; Estos pacientes mostraron&#44; adem&#225;s&#44; menor discapacidad &#40;medida con la escala modificada de Ranking&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha investigado la efectividad de otros f&#225;rmacos no antidepresivos&#46; Por ejemplo&#44; se estudiaron algunos f&#225;rmacos estimulantes&#44; como las anfetaminas y el metilfenidato&#44; en pacientes con depresi&#243;n grave y r&#225;pido deterioro cognitivo&#44; obteni&#233;ndose resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; El nimodipino&#44; un antagonista del calcio&#44; mostr&#243;&#44; en los pacientes con DPI&#44; mejor&#237;a sintom&#225;tica y bajo riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; aun cuando se recomienda el tratamiento farmacol&#243;gico con ISRS&#44; no existen estudios que evidencien una superioridad de un f&#225;rmaco espec&#237;fico sobre otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los ISRS son m&#225;s seguros&#44; con menos efectos secundarios&#44; con un inicio de acci&#243;n relativamente r&#225;pido de 7-10 d&#237;as&#44; y adem&#225;s son ansiol&#237;ticos&#44; lo que hacen que sean los antidepresivos de primera l&#237;nea&#44; especialmente en los pacientes con ictus&#44; con frecuencia ancianos&#44; polimedicados&#44; con el consabido problema de interacciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y con otros problemas cardiovasculares de base&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; a&#250;n son muchas las inc&#243;gnitas y las cuestiones sin resolver en el tratamiento de la DPI&#44; como cu&#225;ndo es el mejor momento para iniciar el tratamiento&#44; la acciones de los antidepresivos en &#225;reas diferentes a la afectividad&#44; como la cognici&#243;n y funci&#243;n motora&#44; y la importancia de los antidepresivos en la reducci&#243;n de la mortalidad entre los pacientes que han presentado un ictus&#44; entre otras&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; se ha considerado el ictus como una enfermedad con repercusi&#243;n eminentemente motora y&#44; de esta manera&#44; los sistemas de atenci&#243;n hospitalaria&#44; de rehabilitaci&#243;n y de seguimiento se han focalizado casi exclusivamente en esta &#225;rea&#46; Por el contrario&#44; hoy se sabe que la DPI es un problema muy frecuente en la cl&#237;nica diaria&#44; se presenta en uno de cada 3 pacientes con ictus&#44; y que es el principal factor que limita la recuperaci&#243;n y la rehabilitaci&#243;n de los pacientes&#44; adem&#225;s de incrementar su morbimortalidad&#46; No obstante&#44; en m&#225;s de la mitad de los casos no se diagnostica ni se trata&#46; Los neur&#243;logos desempe&#241;an un papel fundamental en la atenci&#243;n y la gesti&#243;n de la recuperaci&#243;n de los enfermos con ictus&#46; Por tanto&#44; es necesario que est&#233;n familiarizados con la detecci&#243;n temprana y el tratamiento de la DPI&#44; para as&#237; facilitar la recuperaci&#243;n funcional del paciente&#44; su reinserci&#243;n social y la mejora en la calidad de vida del enfermo y su familia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a de la visita</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algunos d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;s de la mitad de los d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi todos los d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En las &#250;ltimas 2 semanas&#44; &#191;cu&#225;ntas veces le han preocupado los siguientes problemas&#63;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Poco inter&#233;s o placer en hacer las cosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Sentirse desanimado&#44; deprimido&#44; desesperanzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antiarr&#237;tmicos</span>&#58; el riesgo de arritmias ventriculares aumenta si los ADT se administran junto con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">amiodarona&#44; flecainida&#44; procainamida&#44; quinidina&#44; propafenona&#44; betabloqueadores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antibi&#243;ticos</span>&#58; el riesgo de arritmias ventriculares aumenta si ADT se administran junto con el moxifloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Anticoagulantes</span>&#58; los ADT pueden aumentar o reducir el efecto de los anticoagulantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antiepil&#233;pticos</span>&#58; los ADT antagonizan el efecto anticonvulsivante de los antiepil&#233;pticos &#40;disminuci&#243;n del umbral convulsivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antihistam&#237;nicos</span>&#58; los efectos antimuscar&#237;nicos y sedantes aumentan si los ADT se administran junto con antihistam&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diur&#233;ticos</span>&#58; el riesgo de hipotensi&#243;n postural aumenta si los ADT se administran junto con diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ISRS&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Analg&#233;sicos</span>&#58; el riesgo de hemorragia aumenta si los ISRS se administran junto con AINE o &#225;cido acetilsalic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antiarr&#237;tmicos</span>&#58; la fluoxetina aumenta la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de flecainida&#59; la paroxetina posiblemente inhibe el metabolismo de la propafenona &#40;aumentando el riesgo de toxicidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Anticoagulantes</span>&#58; los ISRS posiblemente potencian el efecto de los anticoagulantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antiepil&#233;pticos</span>&#58; los ISRS antagonizan el efecto anticonvulsivante de los antiepil&#233;pticos &#40;disminuci&#243;n del umbral convulsivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antiulcerosos</span>&#58; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de citalopram&#44; escitalopram y sertralina es aumentada por la cimetidina&#59; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de escitalopram se ve aumentada por el omeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Betabloqueadores</span>&#58; la paroxetina posiblemente aumenta la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de metoprolol&#59; el citalopram y el escitalopram aumentan la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de metoprolol&#59; la fluvoxamina aumenta la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Teofilina</span>&#58; la fluvoxamina aumenta la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de teofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.nrl.2012.06.008
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2024 Octubre 824 90 914
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2024 Agosto 888 63 951
2024 Julio 828 54 882
2024 Junio 866 71 937
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