Recomendaciones para la utilización clínica del estudio de potenciales evocados motores en la esclerosis múltiple

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Se produce entonces un campo magnético perpendicular a la bobina. Ni el cráneo ni el cuero cabelludo presentan resistencia al paso del campo magnético, de modo que penetra justo hasta el cerebro. El campo magnético alcanza 1-2 teslas (T) en aproximadamente 50μs y cae a 0 en los siguientes 50μs, de manera que se induce una corriente eléctrica en las estructuras adyacentes, incluido el cerebro. El estímulo no es doloroso y solo causa una pequeña molestia local.Todavía continúa el debate sobre cuáles son las estructuras de la corteza que se estimulan con la EMT. Estudios en animales (y también en humanos en el curso de intervenciones quirúrgicas) han mostrado que la EET puede activar directamente los axones de las neuronas motoras corticales, originando una descarga descendente en el haz piramidal denominada D (onda directa). El aumento de la intensidad del estímulo comporta la estimulación de interneuronas corticales, produciendo la despolarización transináptica de las neuronas motoras corticales que se refleja por la presencia de ondas I (ondas indirectas) en el haz piramidal. Las ondas I se ven más afectadas que las ondas D por los anestésicos y la hipotermia. La EMT preferentemente activa las neuronas motoras corticales de manera transináptica, a través de interneuronas excitatorias, dando lugar fundamentalmente a ondas I. No obstante, la EMT puede también inducir ondas D a intensidades altas de estimulación, cuando la bobina se coloca en una posición específica y con una determinada orientación. Los PEM resultan de la activación de las motoneuronas α de la médula espinal tras la llegada de los impulsos descendentes. En ciertas modalidades de estimulación, la EMT es inhibitoria para la actividad motora voluntaria o para los PEM generados por otro estímulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>.El campo magnético utilizado para activar las neuronas motoras cerebrales se genera mediante un aparato que consta de un condensador y un inductor o bobina. La descarga masiva de una gran cantidad de energía eléctrica a través de una bobina genera un campo magnético perpendicular a ella. El campo magnético, rápidamente cambiante, no es atenuado por las estructuras óseas ni los tejidos que rodean al cerebro y, por lo tanto, alcanza la corteza cerebral donde induce una corriente eléctrica perpendicular al campo magnético generado por la bobina de estimulación. Es esta corriente eléctrica la que activa los elementos excitables de la corteza cerebral.Tipo de estímuloLos aparatos comerciales de estimulación magnética pueden generar pulsos monofásicos (Magstim®, Novametrix, Medtronic®, Dantec; Digitimer®) o bifásicos (Cadwell®). El pulso monofásico se refiere a la fase inicial del estímulo, que es la que se considera fisiológicamente activa, con un pico que sucede, aproximadamente 50μs después del inicio. El pulso bifásico es de mayor duración y es precisamente la segunda fase la que se considera activa, al ser de mayor amplitud que la inicial. El tipo de estímulo determina la direccionalidad de la activación cerebral en bobinas focales y, por ello, es conveniente conocer el tipo de estímulo aplicado.Las bobinas de estimulación pueden ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Circular. El diámetro estándar es de 90mm. Esta es la bobina más efectiva para la estimulación de la corteza motora. La corriente eléctrica circula en la bobina unidireccionalmente, es decir, cuando colocamos la bobina sobre el vértex por la cara A, la corriente va a fluir en el sentido contrario al de las agujas del reloj, mientras que si es la cara B la que estamos usando, la corriente fluirá en el sentido de las agujas del reloj. Esto tiene relevancia ya que en el cerebro se va a generar un eje eléctrico en sentido opuesto al de la corriente en la bobina. Además la corriente eléctrica cuando fluye en dirección posterior-anterior tiene más probabilidad de activar la corteza motora. Por tanto, cuando estimulamos con la cara A tendremos una probabilidad mayor de excitación del hemisferio izquierdo mientras que con la cara B se estimulará predominantemente el hemisferio derecho. Las bobinas redondas grandes producen una activación extensa, no focal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-En forma de «8». Es en realidad la combinación de 2 bobinas que se unen en el centro. Al crearse 2 campos magnéticos colindantes, el punto medio es donde se concentra una mayor cantidad de energía y donde será más efectiva la estimulación que puede llegar a ser relativamente focal. Son de gran utilidad para el estudio de los mapas de representación muscular cortical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Doble cono. Consiste también en la unión de 2 bobinas pero en esta ocasión formando un ángulo de 90° entre ellas. De este modo, el campo magnético generado causa una mayor activación eléctrica a una cierta profundidad. La bobina de doble cono es útil para el estudio de la vía motora a las extremidades inferiores.</li></ul>Potenciales evocados en esclerosis múltipleLos potenciales evocados (PE) proporcionan una medida fiable de la existencia o no de disfunción en la vía examinada. La detección de lesiones no evidentes en la clínica constituye, en el caso de la EM, un apoyo importante para el diagnóstico. Además, según el tipo de alteración detectada, los PE permiten sugerir las características de la lesión subyacente. Así, en las lesiones desmielinizantes se acostumbra a observar alargamiento del tiempo de conducción, mientras que en la pérdida axonal se suele observar disminución de amplitud o ausencia de respuesta.La utilidad principal del estudio de los PE es definir si existe o no afectación de las vías sensitivas o motoras en presencia de síntomas poco claros. Además, aportan datos complementarios sobre la fisiopatología de la lesión subyacente al síntoma clínico que presenta el paciente. No obstante, en la actualidad, los únicos PE recomendados para el diagnóstico de de la esclerosis múltiple (EM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a> son los PE visuales.El valor de los PE en el diagnóstico de la EM se ha visto reducido por el avance tecnológico en el uso de la resonancia magnética (RM), que tiene una alta sensibilidad para la detección de lesiones subclínicas. De hecho, los criterios diagnósticos de McDonald revisados permiten un diagnóstico precoz de la enfermedad, utilizando fundamentalmente criterios de diseminación en el espacio y en el tiempo basados en la RM. Sin embargo, el uso de una batería de PE que incluya todas las modalidades, aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de EM (60-85%), aunque no mejora la especificidad (50-85%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Lógicamente, la especificidad de los PE queda muy limitada por su carácter de detección de anomalías fisiopatológicas que pueden corresponderse con diversas etiologías y deben por tanto siempre ser valorados en su contexto clínico.El uso de los PE en el seguimiento de la EM se encuentra actualmente en discusión. Datos recientes avalan la utilización de escalas globales de PE que incluyen los PEM. Estas escalas proporcionarían un buen rendimiento diagnóstico en la EM y sus resultados se correlacionan con la progresión de la enfermedad, lo que permitiría utilizarlos como medida de la neurodegeneración, predicción de la discapacidad futura y monitorización de los efectos de tratamientos modificadores del curso clínico de la EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–20</a>.Recomendaciones para el uso de potenciales evocados motores en pacientes con un primer episodio clínico de probable origen desmielinizanteUna batería de PE multimodales que incluya PEM es útil en todo paciente con un cuadro clínico compatible con un primer brote de enfermedad desmielinizante. Los PEM han demostrado ser útiles en la predicción del curso clínico de los primeros episodios de origen desmielinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Los PEM deberían ser considerados como preferentes en un primer brote de posible enfermedad desmielinizante, sobre todo si el cuadro clínico incluye un síndrome medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, con el objetivo de identificar la existencia de disfunción y localizarla en el SNC.Recomendaciones para el uso de PEM en formas remitentes-recurrentes de EMPuede argumentarse que los PE no son necesarios para el diagnóstico en el caso de pacientes con EM remitente-recurrente (EMRR), en la que los pacientes han presentado brotes en diferentes topografías y momentos. Sin embargo, sigue siendo aconsejable realizar pruebas diagnósticas, incluyendo RM cerebral y PE, para confirmar el diagnóstico y la posible correlación clínica20.Los PEM deberían realizarse en los siguientes supuestos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Pacientes diagnosticados clínicamente de EM y en los que el estudio de RM cerebral sea normal. En estos casos, la detección de lesiones subclínicas, compatibles con desmielinización, que pudieran afectar la vía corticoespinal, apoyaría el diagnóstico clínico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Pacientes con sospecha clínica de EM en los que los hallazgos de la RM cerebral no sean concluyentes para poder confirmar este diagnóstico. En este supuesto, la identificación de lesiones subclínicas, compatibles con desmielinización, que pudieran afectar la vía corticoespinal, apoyaría el diagnóstico de EM.</li></ul>Recomendaciones para el uso de potenciales evocados motores en formas primariamente-progresivas de esclerosis múltipleLos exámenes complementarios en casos de EM primariamente progresiva deben estar principalmente destinados a excluir procesos que pudieran causar un cuadro de discapacidad progresiva (tumor intrarraquídeo, fístula dural espinal, etc.) y confirmar la existencia de lesiones desmielinizantes. En este contexto, el estudio de los PEM y otras pruebas neurofisiológicas pueden contribuir a la identificación de la disfunción y de su posible fisiopatología.Recomendaciones técnicas para la realización de los estudios de potenciales evocados motoresPara los estudios de rutina, el estimulador magnético se conecta a un equipo de electromiografía (EMG) estándar. Necesitaremos disponer de un sistema de disparo externo que sincronice el momento en el que se produce la descarga del estimulador con la adquisición de la señal en el aparato de EMG. La banda de frecuencias usada en el registro es de 50 a 2.000Hz. El barrido del osciloscopio y la ganancia del amplificador deben permitir la visualización completa del PEM y, por tanto, deben ajustarse a cada caso particular. Es recomendable inicialmente un barrido de al menos 100ms y una ganancia de alrededor de 1mV por división.La bobina de estimulación debe colocarse adecuadamente en contacto con la zona específica que se desea examinar (cuero cabelludo en el caso de la estimulación cortical o columna vertebral en el caso de la médula espinal). Aunque un solo examinador puede realizar el estudio, es conveniente en la práctica cotidiana que un asistente mantenga la bobina en posición.En primer lugar, es conveniente realizar la estimulación cortical. Para los estudios en extremidades superiores se suele utilizar la bobina en forma de mariposa o circular para la estimulación cortical y la bobina circular para estimulación cervical. Para los estudios en extremidades inferiores se puede utilizar la bobina circular o preferentemente la bobina de doble cono.Para los músculos de la mano, el lugar óptimo de colocación de la bobina es 5cm lateral al vértex en la línea interauricular, con la bobina orientada 45° en el plano parasagital. Para los músculos de la pierna la localización óptima de la bobina es el vértex. Al utilizar la bobina circular es necesario tener en cuenta la cara de la bobina con la que se efectúa la estimulación. Tal como se ha mencionado anteriormente, si la corriente circula en la bobina en la dirección contraria a la de las agujas del reloj (A), se estimulará preferentemente el hemisferio izquierdo ya que la corriente generada en el cerebro tendrá la dirección opuesta, es decir, se producirá una despolarización de detrás hacia delante.Los PEM se pueden registrar en el músculo que deseemos, mediante electrodos de superficie. Los registros más usuales se hacen en músculo abductor del pulgar o primer interóseo para miembros superiores y en músculo tibial anterior para miembros inferiores. Se pueden registrar simultáneamente en ambos lados, con el individuo sentado en posición confortable.Una vez realizada la estimulación cortical, se realiza la estimulación cervical para los miembros superiores, y lumbar para miembros inferiores. Esta estimulación se realiza colocando la bobina circular por encima de la apófisis espinosa de C7 en la zona media o 2cm lateral para la estimulación cervical. Este estímulo es capaz de activar las raíces cervicales a nivel del agujero de conjunción (estimulación foraminal). Para la estimulación de raíces lumbosacras se coloca la bobina circular en la línea media, sobre el cuerpo vertebral de interés. No obstante, la utilidad de la estimulación magnética lumbosacra es discutible, ya que es más dificil y menos selectiva en su localización que la estimulación cervical. La estimulación eléctrica y la medida del tiempo de conducción central (TCC) con la onda F parecen métodos más adecuados para determinar el tempo de conducción radicular a nivel lumbosacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Determinación del umbral motor y amplitud de los potenciales evocados motoresLa intensidad del estímulo influye en la amplitud y latencia de los PEM. Por otra parte, la excitabilidad de la vía motora no es igual en todo momento para una persona determinada y tampoco es igual para diferentes personas. Por todo ello, es necesario establecer una referencia a la intensidad en la práctica clínica. Esto se consigue definiendo el umbral motor, es decir, la intensidad mínima del estímulo magnético con la cual se puede obtener un PEM. Se han publicado varios métodos para llegar a definir esta intensidad, pero el criterio más establecido es el siguiente: intensidad mínima con la cual se obtienen PEM de una amplitud de al menos 100μV en el 50% de los estímulos. A fin de evitar efectos de un estímulo sobre las respuestas al estímulo siguiente es conveniente tener un intervalo de al menos 3 s entre estímulo y estímulo.El umbral motor depende del músculo examinado. Es menor para los músculos de la mano que para músculos proximales de los brazos, de las piernas o músculos axiales. El umbral motor durante la contracción muscular es significativamente menor que el umbral de reposo.La amplitud del PEM está sujeta a factores diversos incluyendo posición de la bobina, atención del sujeto y facilitación tónica del músculo examinado. Por tanto, tiene poco valor en la práctica clínica. Puede ser útil comparar la amplitud del PEM con la del potencial motor de acción compuesto del mismo músculo pero, en general, la amplitud del PEM es solo valorable cuando hay caídas importantes y en músculos distales.Determinación del tiempo de conducción centralLa estimulación cortical da lugar a un PEM a partir de una cierta intensidad por encima del umbral motor. La latencia de dicho PEM incluye un TCC (desde la corteza motora hasta la médula espinal) y un tiempo de conducción periférico (desde la médula espinal hasta el músculo). Por tanto, para el cálculo del TCC debe sustraerse el tiempo de conducción periférico de la latencia del PEM. Para ello, se pueden utilizar 2 métodos: la estimulación magnética espinal o la onda F.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Estimulación magnética a nivel espinal. Tal como hemos mencionado anteriormente, la estimulación magnética puede aplicarse a nivel cervical o lumbar para activar las raíces en el agujero de la conjunción. Si se aplica este método, el TCC incluirá el segmento intrarraquídeo. Un ejemplo teórico sería la obtención de un PEM por estimulación magnética cortical a latencia de 22ms en el músculo primer interóseo y la obtención en el mismo músculo de un PEM por estimulación magnética cervical a latencia de 14ms (tiempo de conducción periférico). La resta, 8ms, sería el TCC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Cálculo del tiempo de conducción periférico a través de la onda F. La onda F es el producto de la reverberancia del impulso aplicado en fibras motoras que se conduce por vía antidrómica hasta la motoneurona. La onda F obtenida por estimulación del nervio cubital en la muñeca incluye un tiempo de conducción antidrómico (desde la muñeca hasta la motoneurona) y un tiempo de conducción ortodrómico (desde la motoneurona hasta el músculo). Por ello, a diferencia de lo que ocurre con la estimulación magnética, cuando se usa la onda F para calcular el tiempo de conducción periférico ([F+M−1]/2), este incluye el tiempo de conducción en el segmento intrarraquídeo de la raíz motora. En el ejemplo teórico usado anteriormente, con 22ms de latencia del PEM a la estimulación cortical, la onda F del nervio cubital podría haberse obtenido a latencia de 28ms y si la onda M del nervio cubital tuviera una latencia de 3ms, el tiempo de conducción periférico calculado a través de la onda F sería de [28+3−1]/2=15ms y el tiempo de conducción central sería de 22−15=7ms en vez de los 8ms calculados con el estímulo magnético. La diferencia entre uno y otro método es el tiempo de conducción radicular intrarraquídeo.</li></ul>Período de silencioPara estudiar el efecto inhibitorio de los estímulos corticales sobre la actividad voluntaria se examina el período de silencio, definido como el tiempo en que queda silenciada la actividad electromiográfica (EMG) en un músculo activado voluntariamente. Para ello, se solicita al paciente que mantenga una contracción tónica, de alrededor del 10-20% de la contracción máxima. Para el músculo primer interóseo dorsal, una tarea efectiva es mantener una pinza con los dedos pulgar e índice. Los estímulos deben aplicarse a una intensidad por encima del umbral (por ejemplo, 120%). Si se utiliza una bobina focal se obtienen períodos de silencio en músculos contralaterales e ipsolaterales al hemisferio estimulado.Mapa corticalLos músculos del cuerpo humano tienen un área de representación cortical motora, conocida desde los estudios de Penfield. La estimulación cortical permite delinear aproximadamente la extensión de la representación cortical de un músculo determinado si se utilizan bobinas de estimulación focal a una intensidad controlada. Para ello, se marca el cuero cabelludo con una gratícula de 1cm tomando como partida Cz (punto 0,0). La bobina se va colocando sistemáticamente en cada uno de los puntos premarcados y se produce un mapa con las diferentes amplitudes de PEM en cada sitio de colocación de la bobina. El punto en que se obtiene la mejor amplitud de PEM se denomina el centro del área de representación cortical del músculo examinado. Por ejemplo, en el músculo primer interóseo dorsal izquierdo, el centro del área de representación cortical podría ser 5,2, es decir, 5cm lateral y 2cm anterior a Cz.Protocolo práctico recomendadoEl protocolo recomendado en estudios clínicos de EM es:Miembros superiores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Colocación de electrodos en el primer interóseo dorsal/abductor pulgar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Determinación del umbral motor en reposo con estimulación focal contralateral (> 50% de estimulaciones efectivas, es decir, obtención de un PE de más de 100 μV de amplitud en el 50% de una serie de estímulos en un punto).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Estímulo cortical al 120% del umbral motor en reposo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Estímulo cortical al 120% del umbral con facilitación-contracción del músculo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Estímulo cervical a intensidad similar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Cálculo del TCC: resta entre el tiempo de conducción por estímulo cortical y el obtenido por estímulo cervical.</li></ul>Miembros inferiores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">Colocación de electrodos en tibial anterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">Determinación del umbral motor en reposo con estimulación focal contralateral (> 50% de estimulaciones efectivas en un punto).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">Estímulo cortical al 120% del umbral motor en reposo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">Estímulo cortical al 120% del umbral con facilitación-contracción del músculo. Estímulo lumbar a intensidad similar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">Cálculo del TCC: resta entre el tiempo de conducción por estímulo cortical y el obtenido por estímulo lumbar.</li></ul>Algunos ejemplos de PEM dentro de la normalidad aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, y valores de normalidad en adultos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Criterios de anormalidadLos PEM serán anormales en el caso de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Ausencia de respuestas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Aumento de la latencia del PEM cortical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Aumento del TCC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Disminución de amplitud comparando ambos lados y con el CMAP.</li></ul>Los criterios de anormalidad para latencias, intervalos y amplitudes serán cuando superen 2,5 o 3 desviaciones estándar (DE) la media de una muestra control apareada por edad y sexo.La anomalía más típica en la EM es la prolongación del TCC motor (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Técnicas no convencionales de potenciales evocados motores para el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis múltipleEn los últimos años se está realizando un gran esfuerzo en el desarrollo y la aplicación clínica de nuevas técnicas de PEM que permitan detectar de forma específica, sencilla y reproducible lesiones desmielinizantes que se correlacionan con el grado de discapacidad clínica, así como con la desmielinización grave y la destrucción axonal.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Estimulación eléctrica de raíces. Se puede utilizar para el cálculo del TCP o para comprobar la existencia de bloqueos proximales. Se suele colocar el estimulador eléctrico sobre la columna en sentido longitudinal con el cátodo caudal al ánodo. Se puede lograr un estímulo supramaximal por lo que es posible valorar los bloqueos de conducción proximales. El principal inconveniente es que la estimulación produce una contracción de los músculos paravertebrales que puede ser dolorosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Estimulación pareada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Para realizar esta técnica se utilizan 2 estimuladores magnéticos independientes que tienen salida en la misma bobina (módulo BiStim). La intensidad de cada estímulo y el intervalo entre ellos se pueden ajustar de forma independiente. Este método se utiliza para observar el efecto del primer estímulo sobre la respuesta al segundo estímulo. Característicamente, estímulos de baja intensidad inhiben el PEM que debía haberse generado por un estímulo de intensidad supraumbral aplicado a intervalos entre 1 y 5ms (inhibición intracortical). Intervalos más largos causan facilitación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Estimulación bihemisférica. Se utilizan 2 estimuladores magnéticos independientes que, en este caso, tienen salida por bobinas focales separadas. El primer estímulo se aplica sobre el área motora de un hemisferio y el segundo en el área motora del hemisferio contralateral. Típicamente, el estímulo en un hemisferio es inhibitorio para el PEM que debía generar el estímulo supraumbral en el hemisferio contralateral a intervalos de 7-9ms (inhibición interhemisférica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Técnica de triple estimulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. La técnica de la triple estimulación (TST) ofrece una estimación más acertada y menos variable de la excitabilidad cortical que la determinación del umbral motor. No obstante, es una técnica que requiere estimulación eléctrica supramaximal en punto de Erb y puede ser desagradable para algunos pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Estimulación magnética repetitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. La estimulación magnética repetitiva (EMTr) aplicada sobre un área cortical puede cambiar su excitabilidad. Esta técnica se desarrolló con el objetivo de investigar la fisiología cortical y pronto se orientó al estudio de procesos cognitivos. Consiste en realizar estímulos repetidos regularmente en la corteza cerebral con un tren de pulsos magnéticos: con frecuencias inferiores a 1Hz se induce una disminución de la excitabilidad cortical, mientras que con frecuencias superiores a 1Hz se produce un incremento de la excitabilidad cortical.</li></ul>La EMTr puede tener un efecto terapéutico en determinadas afecciones neurológicas y psiquiátricas al estimular la plasticidad neuronal, fomentando la adquisición de nuevas capacidades y la recuperación funcional de áreas lesionadas.ConclusionesLa estimulación magnética es una herramienta útil en el estudio de las disfunciones del SNC. La determinación de los diferentes parámetros relacionados con la obtención de los PEM en sujetos sanos y pacientes ofrece posibilidades de ampliar la información sobre la disfunción de pacientes con EM. Algunos parámetros de los PEM ofrecen una sensibilidad y especificidad altas en la identificación de lesiones desmielinizantes en la vía corticoespinal del SNC. El correcto análisis de los resultados ofrece información cuantitativa que puede utilizarse en el diagnóstico y pronóstico. Todavía es limitada la información obtenida del sustrato patológico lesional, incluso con técnicas de PEM no convencionales. El estudio de los PEM en pacientes con EM debe realizarse bajo unas condiciones técnicas adecuadas y con unas indicaciones correctamente establecidas. Los PEM deberían ser considerados preferentes en el estudio de pacientes con cuadro clínico compatible con un primer brote de enfermedad desmielinizante, sobre todo si el cuadro clínico incluye un síndrome medular. También deberían realizarse en pacientes diagnosticados clínicamente de EM y en los que el estudio de RM cerebral sea normal o no sea concluyente. La implementación de este consenso debe servir para racionalizar los recursos y optimizar la eficacia de las pruebas complementarias en el estudio de la EM.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres274123" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec256138" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres274124" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec256137" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tipo de estímulo" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Potenciales evocados en esclerosis múltiple" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones para el uso de potenciales evocados motores en pacientes con un primer episodio clínico de probable origen desmielinizante" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Recomendaciones para el uso de PEM en formas remitentes-recurrentes de EM" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones para el uso de potenciales evocados motores en formas primariamente-progresivas de esclerosis múltiple" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recomendaciones técnicas para la realización de los estudios de potenciales evocados motores" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Determinación del umbral motor y amplitud de los potenciales evocados motores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Determinación del tiempo de conducción central" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Período de silencio" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Mapa cortical" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Protocolo práctico recomendado" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Criterios de anormalidad" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Técnicas no convencionales de potenciales evocados motores para el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis múltiple" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack62810" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-12" "fechaAceptado" => "2012-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec256138" "palabras" => array:3 [ 0 => "Esclerosis múltiple" 1 => "Potenciales evocados motores" 2 => "Guía clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec256137" "palabras" => array:3 [ 0 => "Multiple sclerosis" 1 => "Motor evoked potentials" 2 => "Clinical guidelines" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEstablecer una guía clínica para la utilización clínica del estudio de potenciales evocados motores (PEM) en el diagnóstico y el seguimiento de la esclerosis múltiple (EM). Disponer de unas recomendaciones para la utilización clínica de los PEM contribuye a racionalizar y optimizar los recursos en el proceso diagnóstico y de seguimiento en los pacientes con EM. MétodoHemos llevado a cabo una extensa revisión de la literatura médica y puesto en común nuestros propios datos para consensuar recomendaciones para el uso clínico de los PEM en el estudio de la EM. ResultadosLos PEM contribuyen, junto con la resonancia magnética medular o cerebral, al diagnóstico y evaluación de los pacientes cuyo inicio clínico es un síndrome medular, que presentan hallazgos de neuroimagen poco específicos o que presentan criterios clínicos de EM con neuroimagen cerebral normal. ConclusionesEs aconsejable realizar un estudio de potenciales evocados multimodales en pacientes con sospecha de EM para documentar la afectación de la vía motora como apoyo al diagnóstico de diseminación en espacio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo establish clinical guidelines for the clinical use and interpretation of motor evoked potentials (MEP) in diagnosing and monitoring patients with multiple sclerosis (MS). Recommendations for MEP use and interpretation will help us rationalise and optimise resources used in MS patient diagnosis and follow up. MethodWe completed an extensive literature review and pooled our own data to produce a consensus statement with recommendations for the clinical use of MEPs in the study of MS. ResultsMEPs, in addition to spinal and cranial magnetic resonance imaging (MRI), help us diagnose and assess MS patients whose disease initially presents as spinal cord syndrome and those with non-specific brain MRI findings, or a normal brain MRI and clinical signs of MS. ConclusionsWhenever possible, a multimodal evoked potential study should be performed on patients with suspected MS in order to demonstrate involvement of the motor pathway which supports a diagnosis of dissemination in space." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2341 "Ancho" => 2263 "Tamanyo" => 586665 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Potenciales evocados motores normales registrados en el músculo abductor corto del pulgar en miembros superiores (MMSS) y en el músculo tibial anterior en miembros inferiores (MMII)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1136 "Ancho" => 2261 "Tamanyo" => 296852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Potenciales evocados motores anormales, registrados en el músculo abductor del pulgar en miembros superiores (MMSS): aumento de la latencia del PEM cortical (derecho: 24,5ms; izquierdo: 30ms) y aumento del tiempo de conducción central (TCC) (derecho:16.5ms; izquierdo:11.8ms)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1103 "Ancho" => 2195 "Tamanyo" => 294192 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Potenciales evocados motores anormales, registrados en miembro inferior izquierdo (músculo tibial anterior): ausencia de PEM por estimulación cortical." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TCC: tiempo de conducción central; DE: desviación estándar.De Rossini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y Garassus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Latencia PEM cortical (media ± 2 DE)-ms \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TCC onda F (media ± 2 DE)-ms \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TCC estimulación cortical (media ± 2 DE)-ms \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abductor del pulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 24,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 9,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tibial anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 32,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><18,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab393837.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores de normalidad de potenciales evocados motores en adultos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Magnetic stimulation: motor evoked potentials. 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Original

Recommendations for the clinical use of motor evoked potentials in multiple sclerosis

V. Fernándeza,b,

Autor para correspondencia

victoriae.fernandez.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.

, J. Valls-Solec, J.L. Relovad, N. Raguere, F. Mirallesf, L. Dincaa,g, S. Taramundih, L. Costa-Frossarda,i, M. Ferrandizj, Ll. Ramió-Torrentàa,k, P. Villosladaa,c, A. Saiza,c, C. Callesa,f, A. Antigüedada,h, J.C. Alvarez-Cermeñoa,i, J.M. Prietoa,l, G. Izquierdoa,g, X. Montalbána,e, O. Fernándeza,m

a Red Española de Esclerosis Múltiple (REEM), España

b Instituto Neurociencias Clínicas, Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

c Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic, Barcelona, España

d Servicio de Neurofisiología Clínica, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España

e Unidad de Neuroimmunología Clínica, Centre d’Esclerosi Multiple de Catalunya (CEM-Cat), Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España

f Servicio de Neurología, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, España

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h Servicio de Neurología, Hospital de Basurto, Bilbao, España

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j Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona, España

k Servicio de Neurología, Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI), Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona, España

l Servicio de Neurología, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España

m Instituto Neurociencias Clínicas, Servicio de Neurología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales evocados cerebrales generados por est&#237;mulos esteroceptivos son el producto de la sincronizaci&#243;n de actividad en grupos neuronales o axones del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; producida por la llegada de impulsos nerviosos tras la estimulaci&#243;n de un nervio perif&#233;rico o de sus receptores&#46; Seg&#250;n la modalidad del est&#237;mulo empleado&#44; los potenciales evocados se dividen en visuales &#40;PEV&#41;&#44; auditivos &#40;PEA&#41; y somatosensitivos &#40;PESS&#41;&#46; Los potenciales evocados motores &#40;PEM&#41; resultan de la estimulaci&#243;n del &#225;rea motora cerebral y son el producto de la activaci&#243;n de un cierto n&#250;mero de unidades motoras&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el hecho de que la corteza cerebral sea excitable mediante est&#237;mulos el&#233;ctricos se conoce desde hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal &#40;EET&#41; se utiliza muy poco en la consulta cl&#237;nica habitual porque el cuero cabelludo y el cr&#225;neo tienen una alta resistencia al paso de la corriente el&#233;ctrica y la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de intensidad suficiente para obtener PEM produce dolor&#46; Buscando una alternativa&#44; en 1985&#44; Barker introdujo la t&#233;cnica de la estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcraneal &#40;EMT&#41;&#46; En esta t&#233;cnica&#44; un condensador cargado con un alto voltaje se descarga a trav&#233;s de una bobina de cobre aislado que se sostiene sobre la cabeza&#46; Se produce entonces un campo magn&#233;tico perpendicular a la bobina&#46; Ni el cr&#225;neo ni el cuero cabelludo presentan resistencia al paso del campo magn&#233;tico&#44; de modo que penetra justo hasta el cerebro&#46; El campo magn&#233;tico alcanza 1-2 teslas &#40;T&#41; en aproximadamente 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s y cae a 0 en los siguientes 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; de manera que se induce una corriente el&#233;ctrica en las estructuras adyacentes&#44; incluido el cerebro&#46; El est&#237;mulo no es doloroso y solo causa una peque&#241;a molestia local&#46;Todav&#237;a contin&#250;a el debate sobre cu&#225;les son las estructuras de la corteza que se estimulan con la EMT&#46; Estudios en animales &#40;y tambi&#233;n en humanos en el curso de intervenciones quir&#250;rgicas&#41; han mostrado que la EET puede activar directamente los axones de las neuronas motoras corticales&#44; originando una descarga descendente en el haz piramidal denominada D &#40;onda directa&#41;&#46; El aumento de la intensidad del est&#237;mulo comporta la estimulaci&#243;n de interneuronas corticales&#44; produciendo la despolarizaci&#243;n transin&#225;ptica de las neuronas motoras corticales que se refleja por la presencia de ondas I &#40;ondas indirectas&#41; en el haz piramidal&#46; Las ondas I se ven m&#225;s afectadas que las ondas D por los anest&#233;sicos y la hipotermia&#46; La EMT preferentemente activa las neuronas motoras corticales de manera transin&#225;ptica&#44; a trav&#233;s de interneuronas excitatorias&#44; dando lugar fundamentalmente a ondas I&#46; No obstante&#44; la EMT puede tambi&#233;n inducir ondas D a intensidades altas de estimulaci&#243;n&#44; cuando la bobina se coloca en una posici&#243;n espec&#237;fica y con una determinada orientaci&#243;n&#46; Los PEM resultan de la activaci&#243;n de las motoneuronas &#945; de la m&#233;dula espinal tras la llegada de los impulsos descendentes&#46; En ciertas modalidades de estimulaci&#243;n&#44; la EMT es inhibitoria para la actividad motora voluntaria o para los PEM generados por otro est&#237;mulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo magn&#233;tico utilizado para activar las neuronas motoras cerebrales se genera mediante un aparato que consta de un condensador y un inductor o bobina&#46; La descarga masiva de una gran cantidad de energ&#237;a el&#233;ctrica a trav&#233;s de una bobina genera un campo magn&#233;tico perpendicular a ella&#46; El campo magn&#233;tico&#44; r&#225;pidamente cambiante&#44; no es atenuado por las estructuras &#243;seas ni los tejidos que rodean al cerebro y&#44; por lo tanto&#44; alcanza la corteza cerebral donde induce una corriente el&#233;ctrica perpendicular al campo magn&#233;tico generado por la bobina de estimulaci&#243;n&#46; Es esta corriente el&#233;ctrica la que activa los elementos excitables de la corteza cerebral&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de est&#237;mulo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aparatos comerciales de estimulaci&#243;n magn&#233;tica pueden generar pulsos monof&#225;sicos &#40;Magstim<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Novametrix&#44; Medtronic<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Dantec&#59; Digitimer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o bif&#225;sicos &#40;Cadwell<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; El pulso monof&#225;sico se refiere a la fase inicial del est&#237;mulo&#44; que es la que se considera fisiol&#243;gicamente activa&#44; con un pico que sucede&#44; aproximadamente 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s despu&#233;s del inicio&#46; El pulso bif&#225;sico es de mayor duraci&#243;n y es precisamente la segunda fase la que se considera activa&#44; al ser de mayor amplitud que la inicial&#46; El tipo de est&#237;mulo determina la direccionalidad de la activaci&#243;n cerebral en bobinas focales y&#44; por ello&#44; es conveniente conocer el tipo de est&#237;mulo aplicado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bobinas de estimulaci&#243;n pueden ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Circular&#46;</span> El di&#225;metro est&#225;ndar es de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Esta es la bobina m&#225;s efectiva para la estimulaci&#243;n de la corteza motora&#46; La corriente el&#233;ctrica circula en la bobina unidireccionalmente&#44; es decir&#44; cuando colocamos la bobina sobre el v&#233;rtex por la cara A&#44; la corriente va a fluir en el sentido contrario al de las agujas del reloj&#44; mientras que si es la cara B la que estamos usando&#44; la corriente fluir&#225; en el sentido de las agujas del reloj&#46; Esto tiene relevancia ya que en el cerebro se va a generar un eje el&#233;ctrico en sentido opuesto al de la corriente en la bobina&#46; Adem&#225;s la corriente el&#233;ctrica cuando fluye en direcci&#243;n posterior-anterior tiene m&#225;s probabilidad de activar la corteza motora&#46; Por tanto&#44; cuando estimulamos con la cara A tendremos una probabilidad mayor de excitaci&#243;n del hemisferio izquierdo mientras que con la cara B se estimular&#225; predominantemente el hemisferio derecho&#46; Las bobinas redondas grandes producen una activaci&#243;n extensa&#44; no focal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En forma de &#171;8&#187;&#46;</span> Es en realidad la combinaci&#243;n de 2 bobinas que se unen en el centro&#46; Al crearse 2 campos magn&#233;ticos colindantes&#44; el punto medio es donde se concentra una mayor cantidad de energ&#237;a y donde ser&#225; m&#225;s efectiva la estimulaci&#243;n que puede llegar a ser relativamente focal&#46; Son de gran utilidad para el estudio de los mapas de representaci&#243;n muscular cortical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Doble cono&#46;</span> Consiste tambi&#233;n en la uni&#243;n de 2 bobinas pero en esta ocasi&#243;n formando un &#225;ngulo de 90&#176; entre ellas&#46; De este modo&#44; el campo magn&#233;tico generado causa una mayor activaci&#243;n el&#233;ctrica a una cierta profundidad&#46; La bobina de doble cono es &#250;til para el estudio de la v&#237;a motora a las extremidades inferiores&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Potenciales evocados en esclerosis m&#250;ltiple</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales evocados &#40;PE&#41; proporcionan una medida fiable de la existencia o no de disfunci&#243;n en la v&#237;a examinada&#46; La detecci&#243;n de lesiones no evidentes en la cl&#237;nica constituye&#44; en el caso de la EM&#44; un apoyo importante para el diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n el tipo de alteraci&#243;n detectada&#44; los PE permiten sugerir las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n subyacente&#46; As&#237;&#44; en las lesiones desmielinizantes se acostumbra a observar alargamiento del tiempo de conducci&#243;n&#44; mientras que en la p&#233;rdida axonal se suele observar disminuci&#243;n de amplitud o ausencia de respuesta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad principal del estudio de los PE es definir si existe o no afectaci&#243;n de las v&#237;as sensitivas o motoras en presencia de s&#237;ntomas poco claros&#46; Adem&#225;s&#44; aportan datos complementarios sobre la fisiopatolog&#237;a de la lesi&#243;n subyacente al s&#237;ntoma cl&#237;nico que presenta el paciente&#46; No obstante&#44; en la actualidad&#44; los &#250;nicos PE recomendados para el diagn&#243;stico de de la esclerosis m&#250;ltiple &#40;EM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> son los PE visuales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de los PE en el diagn&#243;stico de la EM se ha visto reducido por el avance tecnol&#243;gico en el uso de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; que tiene una alta sensibilidad para la detecci&#243;n de lesiones subcl&#237;nicas&#46; De hecho&#44; los criterios diagn&#243;sticos de McDonald revisados permiten un diagn&#243;stico precoz de la enfermedad&#44; utilizando fundamentalmente criterios de diseminaci&#243;n en el espacio y en el tiempo basados en la RM&#46; Sin embargo&#44; el uso de una bater&#237;a de PE que incluya todas las modalidades&#44; aumenta la sensibilidad en el diagn&#243;stico de EM &#40;60-85&#37;&#41;&#44; aunque no mejora la especificidad &#40;50-85&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; L&#243;gicamente&#44; la especificidad de los PE queda muy limitada por su car&#225;cter de detecci&#243;n de anomal&#237;as fisiopatol&#243;gicas que pueden corresponderse con diversas etiolog&#237;as y deben por tanto siempre ser valorados en su contexto cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los PE en el seguimiento de la EM se encuentra actualmente en discusi&#243;n&#46; Datos recientes avalan la utilizaci&#243;n de escalas globales de PE que incluyen los PEM&#46; Estas escalas proporcionar&#237;an un buen rendimiento diagn&#243;stico en la EM y sus resultados se correlacionan con la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; lo que permitir&#237;a utilizarlos como medida de la neurodegeneraci&#243;n&#44; predicci&#243;n de la discapacidad futura y monitorizaci&#243;n de los efectos de tratamientos modificadores del curso cl&#237;nico de la EM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;20</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el uso de potenciales evocados motores en pacientes con un primer episodio cl&#237;nico de probable origen desmielinizante</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una bater&#237;a de PE multimodales que incluya PEM es &#250;til en todo paciente con un cuadro cl&#237;nico compatible con un primer brote de enfermedad desmielinizante&#46; Los PEM han demostrado ser &#250;tiles en la predicci&#243;n del curso cl&#237;nico de los primeros episodios de origen desmielinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los PEM deber&#237;an ser considerados como preferentes en un primer brote de posible enfermedad desmielinizante&#44; sobre todo si el cuadro cl&#237;nico incluye un s&#237;ndrome medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; con el objetivo de identificar la existencia de disfunci&#243;n y localizarla en el SNC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el uso de PEM en formas remitentes-recurrentes de EM</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede argumentarse que los PE no son necesarios para el diagn&#243;stico en el caso de pacientes con EM remitente-recurrente &#40;EMRR&#41;&#44; en la que los pacientes han presentado brotes en diferentes topograf&#237;as y momentos&#46; Sin embargo&#44; sigue siendo aconsejable realizar pruebas diagn&#243;sticas&#44; incluyendo RM cerebral y PE&#44; para confirmar el diagn&#243;stico y la posible correlaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEM deber&#237;an realizarse en los siguientes supuestos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes diagnosticados cl&#237;nicamente de EM y en los que el estudio de RM cerebral sea normal&#46;</span> En estos casos&#44; la detecci&#243;n de lesiones subcl&#237;nicas&#44; compatibles con desmielinizaci&#243;n&#44; que pudieran afectar la v&#237;a corticoespinal&#44; apoyar&#237;a el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con sospecha cl&#237;nica de EM en los que los hallazgos de la RM cerebral no sean concluyentes para poder confirmar este diagn&#243;stico&#46;</span> En este supuesto&#44; la identificaci&#243;n de lesiones subcl&#237;nicas&#44; compatibles con desmielinizaci&#243;n&#44; que pudieran afectar la v&#237;a corticoespinal&#44; apoyar&#237;a el diagn&#243;stico de EM&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para el uso de potenciales evocados motores en formas primariamente-progresivas de esclerosis m&#250;ltiple</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes complementarios en casos de EM primariamente progresiva deben estar principalmente destinados a excluir procesos que pudieran causar un cuadro de discapacidad progresiva &#40;tumor intrarraqu&#237;deo&#44; f&#237;stula dural espinal&#44; etc&#46;&#41; y confirmar la existencia de lesiones desmielinizantes&#46; En este contexto&#44; el estudio de los PEM y otras pruebas neurofisiol&#243;gicas pueden contribuir a la identificaci&#243;n de la disfunci&#243;n y de su posible fisiopatolog&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones t&#233;cnicas para la realizaci&#243;n de los estudios de potenciales evocados motores</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los estudios de rutina&#44; el estimulador magn&#233;tico se conecta a un equipo de electromiograf&#237;a &#40;EMG&#41; est&#225;ndar&#46; Necesitaremos disponer de un sistema de disparo externo que sincronice el momento en el que se produce la descarga del estimulador con la adquisici&#243;n de la se&#241;al en el aparato de EMG&#46; La banda de frecuencias usada en el registro es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; El barrido del osciloscopio y la ganancia del amplificador deben permitir la visualizaci&#243;n completa del PEM y&#44; por tanto&#44; deben ajustarse a cada caso particular&#46; Es recomendable inicialmente un barrido de al menos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y una ganancia de alrededor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV por divisi&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bobina de estimulaci&#243;n debe colocarse adecuadamente en contacto con la zona espec&#237;fica que se desea examinar &#40;cuero cabelludo en el caso de la estimulaci&#243;n cortical o columna vertebral en el caso de la m&#233;dula espinal&#41;&#46; Aunque un solo examinador puede realizar el estudio&#44; es conveniente en la pr&#225;ctica cotidiana que un asistente mantenga la bobina en posici&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; es conveniente realizar la estimulaci&#243;n cortical&#46; Para los estudios en extremidades superiores se suele utilizar la bobina en forma de mariposa o circular para la estimulaci&#243;n cortical y la bobina circular para estimulaci&#243;n cervical&#46; Para los estudios en extremidades inferiores se puede utilizar la bobina circular o preferentemente la bobina de doble cono&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los m&#250;sculos de la mano&#44; el lugar &#243;ptimo de colocaci&#243;n de la bobina es 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al v&#233;rtex en la l&#237;nea interauricular&#44; con la bobina orientada 45&#176; en el plano parasagital&#46; Para los m&#250;sculos de la pierna la localizaci&#243;n &#243;ptima de la bobina es el v&#233;rtex&#46; Al utilizar la bobina circular es necesario tener en cuenta la cara de la bobina con la que se efect&#250;a la estimulaci&#243;n&#46; Tal como se ha mencionado anteriormente&#44; si la corriente circula en la bobina en la direcci&#243;n contraria a la de las agujas del reloj &#40;A&#41;&#44; se estimular&#225; preferentemente el hemisferio izquierdo ya que la corriente generada en el cerebro tendr&#225; la direcci&#243;n opuesta&#44; es decir&#44; se producir&#225; una despolarizaci&#243;n de detr&#225;s hacia delante&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEM se pueden registrar en el m&#250;sculo que deseemos&#44; mediante electrodos de superficie&#46; Los registros m&#225;s usuales se hacen en m&#250;sculo abductor del pulgar o primer inter&#243;seo para miembros superiores y en m&#250;sculo tibial anterior para miembros inferiores&#46; Se pueden registrar simult&#225;neamente en ambos lados&#44; con el individuo sentado en posici&#243;n confortable&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la estimulaci&#243;n cortical&#44; se realiza la estimulaci&#243;n cervical para los miembros superiores&#44; y lumbar para miembros inferiores&#46; Esta estimulaci&#243;n se realiza colocando la bobina circular por encima de la ap&#243;fisis espinosa de C7 en la zona media o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral para la estimulaci&#243;n cervical&#46; Este est&#237;mulo es capaz de activar las ra&#237;ces cervicales a nivel del agujero de conjunci&#243;n &#40;estimulaci&#243;n foraminal&#41;&#46; Para la estimulaci&#243;n de ra&#237;ces lumbosacras se coloca la bobina circular en la l&#237;nea media&#44; sobre el cuerpo vertebral de inter&#233;s&#46; No obstante&#44; la utilidad de la estimulaci&#243;n magn&#233;tica lumbosacra es discutible&#44; ya que es m&#225;s dificil y menos selectiva en su localizaci&#243;n que la estimulaci&#243;n cervical&#46; La estimulaci&#243;n el&#233;ctrica y la medida del tiempo de conducci&#243;n central &#40;TCC&#41; con la onda F parecen m&#233;todos m&#225;s adecuados para determinar el tempo de conducci&#243;n radicular a nivel lumbosacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaci&#243;n del umbral motor y amplitud de los potenciales evocados motores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del est&#237;mulo influye en la amplitud y latencia de los PEM&#46; Por otra parte&#44; la excitabilidad de la v&#237;a motora no es igual en todo momento para una persona determinada y tampoco es igual para diferentes personas&#46; Por todo ello&#44; es necesario establecer una referencia a la intensidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Esto se consigue definiendo el umbral motor&#44; es decir&#44; la intensidad m&#237;nima del est&#237;mulo magn&#233;tico con la cual se puede obtener un PEM&#46; Se han publicado varios m&#233;todos para llegar a definir esta intensidad&#44; pero el criterio m&#225;s establecido es el siguiente&#58; intensidad m&#237;nima con la cual se obtienen PEM de una amplitud de al menos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V en el 50&#37; de los est&#237;mulos&#46; A fin de evitar efectos de un est&#237;mulo sobre las respuestas al est&#237;mulo siguiente es conveniente tener un intervalo de al menos 3 s entre est&#237;mulo y est&#237;mulo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El umbral motor depende del m&#250;sculo examinado&#46; Es menor para los m&#250;sculos de la mano que para m&#250;sculos proximales de los brazos&#44; de las piernas o m&#250;sculos axiales&#46; El umbral motor durante la contracci&#243;n muscular es significativamente menor que el umbral de reposo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amplitud del PEM est&#225; sujeta a factores diversos incluyendo posici&#243;n de la bobina&#44; atenci&#243;n del sujeto y facilitaci&#243;n t&#243;nica del m&#250;sculo examinado&#46; Por tanto&#44; tiene poco valor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Puede ser &#250;til comparar la amplitud del PEM con la del potencial motor de acci&#243;n compuesto del mismo m&#250;sculo pero&#44; en general&#44; la amplitud del PEM es solo valorable cuando hay ca&#237;das importantes y en m&#250;sculos distales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaci&#243;n del tiempo de conducci&#243;n central</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n cortical da lugar a un PEM a partir de una cierta intensidad por encima del umbral motor&#46; La latencia de dicho PEM incluye un TCC &#40;desde la corteza motora hasta la m&#233;dula espinal&#41; y un tiempo de conducci&#243;n perif&#233;rico &#40;desde la m&#233;dula espinal hasta el m&#250;sculo&#41;&#46; Por tanto&#44; para el c&#225;lculo del TCC debe sustraerse el tiempo de conducci&#243;n perif&#233;rico de la latencia del PEM&#46; Para ello&#44; se pueden utilizar 2 m&#233;todos&#58; la estimulaci&#243;n magn&#233;tica espinal o la onda F&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n magn&#233;tica a nivel espinal&#46;</span> Tal como hemos mencionado anteriormente&#44; la estimulaci&#243;n magn&#233;tica puede aplicarse a nivel cervical o lumbar para activar las ra&#237;ces en el agujero de la conjunci&#243;n&#46; Si se aplica este m&#233;todo&#44; el TCC incluir&#225; el segmento intrarraqu&#237;deo&#46; Un ejemplo te&#243;rico ser&#237;a la obtenci&#243;n de un PEM por estimulaci&#243;n magn&#233;tica cortical a latencia de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en el m&#250;sculo primer inter&#243;seo y la obtenci&#243;n en el mismo m&#250;sculo de un PEM por estimulaci&#243;n magn&#233;tica cervical a latencia de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;tiempo de conducci&#243;n perif&#233;rico&#41;&#46; La resta&#44; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; ser&#237;a el TCC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;lculo del tiempo de conducci&#243;n perif&#233;rico a trav&#233;s de la onda F&#46;</span> La onda F es el producto de la reverberancia del impulso aplicado en fibras motoras que se conduce por v&#237;a antidr&#243;mica hasta la motoneurona&#46; La onda F obtenida por estimulaci&#243;n del nervio cubital en la mu&#241;eca incluye un tiempo de conducci&#243;n antidr&#243;mico &#40;desde la mu&#241;eca hasta la motoneurona&#41; y un tiempo de conducci&#243;n ortodr&#243;mico &#40;desde la motoneurona hasta el m&#250;sculo&#41;&#46; Por ello&#44; a diferencia de lo que ocurre con la estimulaci&#243;n magn&#233;tica&#44; cuando se usa la onda F para calcular el tiempo de conducci&#243;n perif&#233;rico &#40;&#91;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; este incluye el tiempo de conducci&#243;n en el segmento intrarraqu&#237;deo de la ra&#237;z motora&#46; En el ejemplo te&#243;rico usado anteriormente&#44; con 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de latencia del PEM a la estimulaci&#243;n cortical&#44; la onda F del nervio cubital podr&#237;a haberse obtenido a latencia de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y si la onda M del nervio cubital tuviera una latencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; el tiempo de conducci&#243;n perif&#233;rico calculado a trav&#233;s de la onda F ser&#237;a de &#91;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y el tiempo de conducci&#243;n central ser&#237;a de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en vez de los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms calculados con el est&#237;mulo magn&#233;tico&#46; La diferencia entre uno y otro m&#233;todo es el tiempo de conducci&#243;n radicular intrarraqu&#237;deo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Per&#237;odo de silencio</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar el efecto inhibitorio de los est&#237;mulos corticales sobre la actividad voluntaria se examina el per&#237;odo de silencio&#44; definido como el tiempo en que queda silenciada la actividad electromiogr&#225;fica &#40;EMG&#41; en un m&#250;sculo activado voluntariamente&#46; Para ello&#44; se solicita al paciente que mantenga una contracci&#243;n t&#243;nica&#44; de alrededor del 10-20&#37; de la contracci&#243;n m&#225;xima&#46; Para el m&#250;sculo primer inter&#243;seo dorsal&#44; una tarea efectiva es mantener una pinza con los dedos pulgar e &#237;ndice&#46; Los est&#237;mulos deben aplicarse a una intensidad por encima del umbral &#40;por ejemplo&#44; 120&#37;&#41;&#46; Si se utiliza una bobina focal se obtienen per&#237;odos de silencio en m&#250;sculos contralaterales e ipsolaterales al hemisferio estimulado&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mapa cortical</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos del cuerpo humano tienen un &#225;rea de representaci&#243;n cortical motora&#44; conocida desde los estudios de Penfield&#46; La estimulaci&#243;n cortical permite delinear aproximadamente la extensi&#243;n de la representaci&#243;n cortical de un m&#250;sculo determinado si se utilizan bobinas de estimulaci&#243;n focal a una intensidad controlada&#46; Para ello&#44; se marca el cuero cabelludo con una grat&#237;cula de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tomando como partida Cz &#40;punto 0&#44;0&#41;&#46; La bobina se va colocando sistem&#225;ticamente en cada uno de los puntos premarcados y se produce un mapa con las diferentes amplitudes de PEM en cada sitio de colocaci&#243;n de la bobina&#46; El punto en que se obtiene la mejor amplitud de PEM se denomina el centro del &#225;rea de representaci&#243;n cortical del m&#250;sculo examinado&#46; Por ejemplo&#44; en el m&#250;sculo primer inter&#243;seo dorsal izquierdo&#44; el centro del &#225;rea de representaci&#243;n cortical podr&#237;a ser 5&#44;2&#44; es decir&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm anterior a Cz&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo pr&#225;ctico recomendado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo recomendado en estudios cl&#237;nicos de EM es&#58;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miembros superiores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de electrodos en el primer inter&#243;seo dorsal&#47;abductor pulgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n del umbral motor en reposo con estimulaci&#243;n focal contralateral &#40;&#62; 50&#37; de estimulaciones efectivas&#44; es decir&#44; obtenci&#243;n de un PE de m&#225;s de 100 &#956;V de amplitud en el 50&#37; de una serie de est&#237;mulos en un punto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo cortical al 120&#37; del umbral motor en reposo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo cortical al 120&#37; del umbral con facilitaci&#243;n-contracci&#243;n del m&#250;sculo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo cervical a intensidad similar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;lculo del TCC&#58; resta entre el tiempo de conducci&#243;n por est&#237;mulo cortical y el obtenido por est&#237;mulo cervical&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miembros inferiores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de electrodos en tibial anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n del umbral motor en reposo con estimulaci&#243;n focal contralateral &#40;&#62; 50&#37; de estimulaciones efectivas en un punto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo cortical al 120&#37; del umbral motor en reposo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo cortical al 120&#37; del umbral con facilitaci&#243;n-contracci&#243;n del m&#250;sculo&#46; Est&#237;mulo lumbar a intensidad similar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;lculo del TCC&#58; resta entre el tiempo de conducci&#243;n por est&#237;mulo cortical y el obtenido por est&#237;mulo lumbar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos ejemplos de PEM dentro de la normalidad aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; y valores de normalidad en adultos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de anormalidad</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEM ser&#225;n anormales en el caso de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de respuestas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la latencia del PEM cortical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del TCC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de amplitud comparando ambos lados y con el CMAP&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de anormalidad para latencias&#44; intervalos y amplitudes ser&#225;n cuando superen 2&#44;5 o 3 desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; la media de una muestra control apareada por edad y sexo&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anomal&#237;a m&#225;s t&#237;pica en la EM es la prolongaci&#243;n del TCC motor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas no convencionales de potenciales evocados motores para el diagn&#243;stico y seguimiento de la esclerosis m&#250;ltiple</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; realizando un gran esfuerzo en el desarrollo y la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de nuevas t&#233;cnicas de PEM que permitan detectar de forma espec&#237;fica&#44; sencilla y reproducible lesiones desmielinizantes que se correlacionan con el grado de discapacidad cl&#237;nica&#44; as&#237; como con la desmielinizaci&#243;n grave y la destrucci&#243;n axonal&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de ra&#237;ces&#46;</span> Se puede utilizar para el c&#225;lculo del TCP o para comprobar la existencia de bloqueos proximales&#46; Se suele colocar el estimulador el&#233;ctrico sobre la columna en sentido longitudinal con el c&#225;todo caudal al &#225;nodo&#46; Se puede lograr un est&#237;mulo supramaximal por lo que es posible valorar los bloqueos de conducci&#243;n proximales&#46; El principal inconveniente es que la estimulaci&#243;n produce una contracci&#243;n de los m&#250;sculos paravertebrales que puede ser dolorosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n pareada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Para realizar esta t&#233;cnica se utilizan 2 estimuladores magn&#233;ticos independientes que tienen salida en la misma bobina &#40;m&#243;dulo BiStim&#41;&#46; La intensidad de cada est&#237;mulo y el intervalo entre ellos se pueden ajustar de forma independiente&#46; Este m&#233;todo se utiliza para observar el efecto del primer est&#237;mulo sobre la respuesta al segundo est&#237;mulo&#46; Caracter&#237;sticamente&#44; est&#237;mulos de baja intensidad inhiben el PEM que deb&#237;a haberse generado por un est&#237;mulo de intensidad supraumbral aplicado a intervalos entre 1 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;inhibici&#243;n intracortical&#41;&#46; Intervalos m&#225;s largos causan facilitaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n bihemisf&#233;rica&#46;</span> Se utilizan 2 estimuladores magn&#233;ticos independientes que&#44; en este caso&#44; tienen salida por bobinas focales separadas&#46; El primer est&#237;mulo se aplica sobre el &#225;rea motora de un hemisferio y el segundo en el &#225;rea motora del hemisferio contralateral&#46; T&#237;picamente&#44; el est&#237;mulo en un hemisferio es inhibitorio para el PEM que deb&#237;a generar el est&#237;mulo supraumbral en el hemisferio contralateral a intervalos de 7-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;inhibici&#243;n interhemisf&#233;rica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica de triple estimulaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La t&#233;cnica de la triple estimulaci&#243;n &#40;TST&#41; ofrece una estimaci&#243;n m&#225;s acertada y menos variable de la excitabilidad cortical que la determinaci&#243;n del umbral motor&#46; No obstante&#44; es una t&#233;cnica que requiere estimulaci&#243;n el&#233;ctrica supramaximal en punto de Erb y puede ser desagradable para algunos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n magn&#233;tica repetitiva</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La estimulaci&#243;n magn&#233;tica repetitiva &#40;EMTr&#41; aplicada sobre un &#225;rea cortical puede cambiar su excitabilidad&#46; Esta t&#233;cnica se desarroll&#243; con el objetivo de investigar la fisiolog&#237;a cortical y pronto se orient&#243; al estudio de procesos cognitivos&#46; Consiste en realizar est&#237;mulos repetidos regularmente en la corteza cerebral con un tren de pulsos magn&#233;ticos&#58; con frecuencias inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz se induce una disminuci&#243;n de la excitabilidad cortical&#44; mientras que con frecuencias superiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz se produce un incremento de la excitabilidad cortical&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMTr puede tener un efecto terap&#233;utico en determinadas afecciones neurol&#243;gicas y psiqui&#225;tricas al estimular la plasticidad neuronal&#44; fomentando la adquisici&#243;n de nuevas capacidades y la recuperaci&#243;n funcional de &#225;reas lesionadas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n magn&#233;tica es una herramienta &#250;til en el estudio de las disfunciones del SNC&#46; La determinaci&#243;n de los diferentes par&#225;metros relacionados con la obtenci&#243;n de los PEM en sujetos sanos y pacientes ofrece posibilidades de ampliar la informaci&#243;n sobre la disfunci&#243;n de pacientes con EM&#46; Algunos par&#225;metros de los PEM ofrecen una sensibilidad y especificidad altas en la identificaci&#243;n de lesiones desmielinizantes en la v&#237;a corticoespinal del SNC&#46; El correcto an&#225;lisis de los resultados ofrece informaci&#243;n cuantitativa que puede utilizarse en el diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#46; Todav&#237;a es limitada la informaci&#243;n obtenida del sustrato patol&#243;gico lesional&#44; incluso con t&#233;cnicas de PEM no convencionales&#46; El estudio de los PEM en pacientes con EM debe realizarse bajo unas condiciones t&#233;cnicas adecuadas y con unas indicaciones correctamente establecidas&#46; Los PEM deber&#237;an ser considerados preferentes en el estudio de pacientes con cuadro cl&#237;nico compatible con un primer brote de enfermedad desmielinizante&#44; sobre todo si el cuadro cl&#237;nico incluye un s&#237;ndrome medular&#46; Tambi&#233;n deber&#237;an realizarse en pacientes diagnosticados cl&#237;nicamente de EM y en los que el estudio de RM cerebral sea normal o no sea concluyente&#46; La implementaci&#243;n de este consenso debe servir para racionalizar los recursos y optimizar la eficacia de las pruebas complementarias en el estudio de la EM&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2012.07.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	268	52	320
2024 Septiembre	306	44	350
2024 Agosto	249	34	283
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2016 Marzo	75	28	103
2016 Febrero	71	21	92
2016 Enero	64	15	79
2015 Diciembre	73	14	87
2015 Noviembre	92	20	112
2015 Octubre	120	23	143
2015 Septiembre	70	23	93
2015 Agosto	105	18	123
2015 Julio	117	18	135
2015 Junio	89	7	96
2015 Mayo	86	12	98
2015 Abril	72	22	94
2015 Marzo	58	16	74
2015 Febrero	56	15	71
2015 Enero	39	11	50
2014 Diciembre	41	17	58
2014 Noviembre	33	15	48
2014 Octubre	39	10	49
2014 Septiembre	33	10	43
2014 Agosto	41	11	52
2014 Julio	41	13	54
2014 Junio	26	6	32
2014 Mayo	25	7	32
2014 Abril	15	11	26
2014 Marzo	84	13	97
2014 Febrero	67	6	73
2014 Enero	81	13	94
2013 Diciembre	72	12	84
2013 Noviembre	79	20	99
2013 Octubre	99	62	161
2013 Septiembre	97	21	118

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