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Original
Evaluación longitudinal con FP-CIT en pacientes con parkinsonismo
Longitudinal evaluation using FP-CIT in patients with parkinsonism
M.D. Martínez-Valle Torresa,
Autor para correspondencia
, S.J. Ortega Lozanob, M.J. Gómez Herediac, T. Amrani Raissounia, E. Ramos Morenoa, P. Moya Espinosaa, J.M. Jiménez-Hoyuelaa
a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario «Virgen de la Victoria», Málaga, España
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario «San Cecilio», Granada, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario «Virgen de la Victoria», Málaga, España
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aun cuando esta se encuentra en fase de afectaci&#243; premotora&#44; como casos de d&#233;ficit olfatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o trastorno del sue&#241;o asociado a fase REM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este sentido&#44; se ha comprobado que ante la p&#233;rdida de neuronas dopamin&#233;rgicas se produce una regulaci&#243;n al alza de la dopa decarboxilasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y un mecanismo de regulaci&#243;n a la baja de receptores DAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; hecho que contribuye a un te&#243;rico elevado nivel de sensibilidad&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n teniendo en cuenta los Scan Without Evidence of Dopaminergic Deficit&#44; que suponen aproximadamente el 10&#37; de los pacientes &#40;seg&#250;n datos extra&#237;dos de los distintos ensayos cl&#237;nicos realizados sobre medicaci&#243;n neuroprotectora&#41;&#44; que van a originar una merma de la validez diagn&#243;stica de la t&#233;cnica&#44; el valor predictivo negativo de la misma no alcanza niveles &#243;ptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; dado que se ha descrito una p&#233;rdida de neuronas dopamin&#233;rgicas de la v&#237;a nigroestriada en pacientes con parkinsonismo &#40;PK&#41; degenerativo de un 6-13&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> frente a un 0-2&#44;5&#37; por d&#233;cada que presentan los controles normales de la misma edad y que la tasa de progresi&#243;n no es lineal&#44; con una p&#233;rdida m&#225;s r&#225;pida en fases iniciales respecto a estadios m&#225;s avanzados&#44; es plausible la realizaci&#243;n de un nuevo estudio tras un periodo prudencial con objeto de valorar el desarrollo de un PK degenerativo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pretendemos analizar a un grupo de pacientes con un s&#237;ndrome parkinsoniano &#40;SP&#41; a los que se les ha realizado estudios seriados con FP-CIT&#44; centr&#225;ndonos fundamentalmente en los que presentaron un estudio inicial valorado como normal &#40;N&#41; y control posterior como patol&#243;gico &#40;P&#41; &#40;secuencia N-P&#41; y determinar mediante an&#225;lisis de la historia cl&#237;nica&#44; y en funci&#243;n de la bibliograf&#237;a disponible&#44; las causas m&#225;s probables de este comportamiento como causa de posibles falsos resultados negativos&#46; De forma an&#225;loga y como objetivo secundario&#44; valoramos la secuencia inversa &#40;P-N&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; de forma retrospectiva a 92 pacientes &#40;55 varones y 37 mujeres&#41; procedentes de la unidad de trastornos del movimiento de nuestro centro&#44; a los que se les realiz&#243; de forma secuencial un doble estudio con FP-CIT&#44; uno inicial y un control evolutivo posterior&#44; pues exist&#237;an discrepancias entre el resultado del mencionado estudio y la cl&#237;nica del paciente&#46; Asimismo se incluyeron 20 pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico de temblor esencial&#44; que se utilizaron como controles y que fueron analizados previamente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que constituyen el objetivo central de este trabajo &#40;casos discordantes&#41;&#44; el diagn&#243;stico cl&#237;nico final se realiz&#243; mediante seguimiento con un periodo m&#237;nimo de 18 meses&#46; Todos los pacientes se encontraban en un estadio similar de su enfermedad&#44; puesto que en todos los casos se solicit&#243; el estudio con FP-CIT tras la valoraci&#243;n cl&#237;nica inicial&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra a los pacientes seg&#250;n esta orientaci&#243;n inicial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar transcurrido entre ambos estudios fue de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 meses&#46; La edad media de los pacientes en el momento del primer estudio fue de 69&#44;3 a&#241;os &#40;36-84&#41;&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 9&#44;2 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes se obtuvieron tras un periodo comprendido entre 3 y 4 h de la inyecci&#243;n por v&#237;a intravenosa de 185 MBq &#40;5 mCi&#41; de FP-CIT-I-123&#44; previo bloqueo tiroideo con soluci&#243;n de lugol&#46; El estudio tomogr&#225;fico &#40;SPECT&#41; con ioflupano&#47;FP-CIT se llev&#243; a cabo con una gammac&#225;mara Siemens&#44; modelo Symbia&#44; dotada con doble cabezal y colimador de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n&#46; Se realiz&#243; &#243;rbita circular de 360&#176; alrededor del cr&#225;neo&#44; a intervalos de 3&#176;&#44; 60 im&#225;genes con una duraci&#243;n de 35 s por intervalo&#44; matriz 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#46; Se realiz&#243; reconstrucci&#243;n de las im&#225;genes mediante algoritmos de retroproyecci&#243;n filtrada sin correcci&#243;n de atenuaci&#243;n&#44; aplicaci&#243;n de un filtro de Hanning &#40;frecuencia de 0&#44;7&#41; y se obtuvieron im&#225;genes seg&#250;n cortes transaxiales y orientaci&#243;n orbito-meatal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios se valoraron seg&#250;n an&#225;lisis semicuantitativo&#44; estableciendo un &#237;ndice de captaci&#243;n entre &#225;rea de actividad espec&#237;fica &#40;uni&#243;n a transportadores dopamin&#233;rgicos a nivel estriatal&#41; y &#225;rea de actividad inespec&#237;fica &#40;corteza occipital&#41; obteniendo el &#237;ndice estriado&#47;occipital &#40;E&#47;O&#41;&#46; Para ello se obtuvieron regiones de inter&#233;s &#40;ROI&#41; sobre ambos estriados &#40;cuentas media&#44; ROI rectangular de 250 p&#237;xeles&#41; y captaci&#243;n media sobre l&#243;bulo occipital &#40;ROI de 350 p&#237;xeles con morfolog&#237;a rectangular&#41; en la resultante de la suma de las 6 im&#225;genes m&#225;s representativas de la actividad estriatal &#40;grosor de corte&#58; 3&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; total grosor examinado&#58; 20&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Con objeto de obtener una valoraci&#243;n global del estado de la v&#237;a nigroestriada&#44; se realiz&#243; la media aritm&#233;tica del &#237;ndice de ambos hemisferios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de que la curva de distribuci&#243;n del mencionado &#237;ndice sigue un patr&#243;n normal&#44; el estudio se consider&#243; como normal cuando el &#237;ndice obtenido quedaba incluido en el rango de la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 DE del grupo control y patol&#243;gico cuando descend&#237;a por debajo de la media &#8211;2 DE&#46; Del grupo control se obtuvo una media del &#237;ndice E&#47;O de 1&#44;60 con una DE de 0&#44;10&#46; Por tanto&#44; se consider&#243; patol&#243;gico a todo paciente con un &#237;ndice E&#47;O por debajo de 1&#44;4&#46; Se establecieron as&#237; 4 grupos de estudio seg&#250;n el resultado del FP-CIT en el estudio inicial y final&#46; Grupo o secuencia N-N&#44; P-P&#44; N-P y P-P&#46; Estas 2 &#250;ltimas secuencias o grupos discordantes constituyen el objetivo prioritario del presente trabajo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discrepancia cl&#237;nico-gammagr&#225;fica vino dada cuando el neur&#243;logo responsable evidenci&#243; en funci&#243;n de la presentaci&#243;n cl&#237;nica y la evoluci&#243;n posterior un contexto sugerente de PK degenerativo con un estudio con FP-CIT inicial en rango de normalidad o bien un estudio inicial considerado patol&#243;gico con evoluci&#243;n posterior no sugerente de cuadro degenerativo&#44; atendiendo a aspectos como valoraci&#243;n seg&#250;n escalas evolutivas&#44; presentaci&#243;n de rasgo at&#237;pico&#44; respuesta a L-dopa o agonistas dopamin&#233;rgicos&#44; posible interferencia farmacol&#243;gica&#44; entre otros&#46; En este &#250;ltimo supuesto&#44; en los casos en los que se constat&#243; una posible interferencia&#44; se repiti&#243; el estudio suspendiendo el f&#225;rmaco el equivalente a 4 veces la vida media de eliminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se analizaron en programa estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 13&#46;0&#41;&#46; Se utilizan medidas centrales de dispersi&#243;n para describir las variables cuantitativas&#46; Se utiliz&#243; un test param&#233;trico &#40;t de Student&#41; para la comparaci&#243;n de medias&#46; En general&#44; se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n para p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se estableci&#243; un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; La normalidad en la distribuci&#243;n de la curva se estableci&#243; mediante el test de Kolgomorov-Smirnov&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado un total de 184 estudios correspondientes a 92 pacientes&#59; 81&#47;92 &#40;88&#37;&#41; sujetos mostraron resultados concordantes entre estudio inicial y control&#44; y 51&#47;81 &#40;62&#44;9&#37;&#41;&#44; tanto el estudio inicial como el control&#44; se consideraron normales &#40;N-N&#41;&#46; En 30&#47;81 &#40;37&#44;1&#37;&#41; ambos estudios fueron considerados patol&#243;gicos &#40;P-P&#41;&#46; Por otra parte&#44; 11&#47;92 &#40;11&#44;9&#37;&#41; fueron discrepantes&#46; De estos 7&#47;11&#44; el inicial result&#243; normal y el posterior patol&#243;gico &#40;N-P&#41;&#44; por 4&#47;11 el supuesto contrario &#40;P-N&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n semicuantitativa aport&#243; los siguientes datos&#58; el valor medio del &#237;ndice E&#47;O correspondiente a pacientes con resultados concordantes entre ambos estudios&#44; secuencia N-N mostr&#243;&#58; 1&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10 &#40;inicial&#41;&#59; 1&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11 &#40;final&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Secuencia P-P&#58; 1&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11 &#40;inicial&#41;&#59; 1&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12 &#40;final&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Secuencia P-N&#58; 1&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#59; 1&#44;48 &#177; 0&#44;12&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Secuencia N-P&#58; 1&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&#59; 1&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; La p&#233;rdida media anual estimada de este &#250;ltimo grupo fue de 8&#44;15 &#177; 7&#44;5&#37;&#46; El &#237;ndice E&#47;O mostr&#243; en el grupo control un valor medio de 1&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#46; Estos datos se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La cl&#237;nica predominante del grupo N-P junto con datos relevantes de la valoraci&#243;n semicuantitativa se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los rasgos cl&#237;nicos predominantes de los pacientes con estudio inicial negativo y control posterior considerado patol&#243;gico &#40;N-P&#41;&#44; y sobre la base de las publicaciones previas&#44; las posibles causas de estos hallazgos podr&#237;an estar en relaci&#243;n con&#58; en 4 de 7 sujetos destacaba el hecho que presentaran un cuadro de predominio trem&#243;rico con escasa o nula rigidez&#47;hipocinesia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Uno de 7 presentaba un SP&#44; en estadio I en la escala de Hoehn y Yahr &#40;H&#38;Y&#41;&#44; en tratamiento concomitante con un f&#225;rmaco antidopamin&#233;rgico &#40;flupentixol&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Uno de 7 fue catalogado como probable atrofia multisistema tipo C &#40;AMS-C&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y otro paciente presentaba cl&#237;nica indicativa de PK at&#237;pico&#44; sin que encontr&#225;ramos causa que justificara este comportamiento discrepante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con secuencia P-N&#44; en 3 de 4 se constat&#243; que en el momento de realizarse el estudio con FP-CIT tomaban alg&#250;n f&#225;rmaco perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41;&#46; En un paciente&#44; tras suspender el f&#225;rmaco&#44; se obtuvo un incremento significativo del &#237;ndice E&#47;O &#40;por disminuci&#243;n de actividad de fondo&#41;&#44; aunque persist&#237;a hipocaptaci&#243;n global en el estriado derecho&#44; sin alteraciones en izquierdo&#46; Tras el seguimiento cl&#237;nico&#44; fue catalogado de PK vascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Uno de 4 segu&#237;a tratamiento con bupropi&#243;n como terapia de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos muestran que en el 88&#44;04&#37; de los pacientes&#44; la valoraci&#243;n del estudio inicial y el control evolutivo posterior coincidi&#243;&#46; En cambio&#44; se obtuvo discrepancia en 11 pacientes&#44; en 7 de los cuales la secuencia obtenida fue N-P&#46; Centr&#225;ndonos en estos &#250;ltimos&#44; si bien el &#237;ndice E&#47;O obtenido en el estudio inicial se encuentra en rango de normalidad&#44; presenta un valor medio por debajo del obtenido en el grupo control y claramente superior a la media obtenida en el grupo de patol&#243;gicos&#44; lo que viene a apoyar nuestra suposici&#243;n inicial acerca de que existen situaciones cl&#237;nicas que originan inicialmente un menor grado de afectaci&#243;n funcional de la v&#237;a nigroestriada del esperado&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando la historia cl&#237;nica de los mismos&#44; apreciamos los siguientes datos de inter&#233;s&#46; Cuatro de ellos&#44; aunque con sus peculiaridades&#44; presentaban un SP que mostraba como rasgos comunes iniciales una predominancia trem&#243;rica con nula o escasa rigidez&#47;hipocinesia&#46; En este sentido&#44; diversos estudios han demostrado escasa correlaci&#243;n entre la severidad del temblor y la captaci&#243;n estriatal de FP-CIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; hecho tambi&#233;n puesto de manifiesto cuando se utiliza F-dopa con t&#233;cnica PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ciertos autores han indicado patrones morfol&#243;gicos de afectaci&#243;n diferentes en formas de PK r&#237;gido-acin&#233;ticas con respecto a aquellas predominantemente trem&#243;ricas&#46; Mientras el tipo r&#237;gido-acin&#233;tico se caracteriza por p&#233;rdida neuronal&#44; sobre todo en porci&#243;n ventrolateral de sustancia negra &#40;que se proyecta preferentemente a put&#225;menes&#41;&#44; el tipo con predominio trem&#243;rico muestra una menor p&#233;rdida neuronal en la totalidad de la sustancia negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este contexto&#44; y utilizando como marcador presin&#225;ptico el FP-CIT&#44; 2 recientes estudios corroboran estos modelos neuropatol&#243;gicos&#46; Rossi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> valoran el patr&#243;n de afectaci&#243;n en distintos fenotipos cl&#237;nicos de la EP inicial&#46; As&#237; la variante trem&#243;rica muestra mayor preservaci&#243;n del putamen respecto de las formas r&#237;gido-acin&#233;ticas&#44; indicando que otros sistemas de neurotransmisi&#243;n distintos del dopamin&#233;rgico est&#225;n implicados en la g&#233;nesis del temblor&#46; Por otra parte&#44; Eggers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> describen una mayor afectaci&#243;n a nivel del putamen dorsal en las formas r&#237;gido-acin&#233;ticas y del putamen lateral en la variante trem&#243;rica&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; algunas observaciones tambi&#233;n apoyan que el origen del temblor puede diferir con respecto a la bradicinesia sobre la base de la lenta progresi&#243;n de las formas trem&#243;ricas de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la mejor respuesta a L-dopa de la bradicinesia&#47;rigidez y la mejora del temblor y no de otros s&#237;ntomas cuando se practica una talamotom&#237;a&#46; Otros han considerado la posibilidad de que el temblor no est&#233; directamente relacionado con la degeneraci&#243;n neuronal dopamin&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; 1&#47;7 pacientes&#58; se trataba de un sujeto var&#243;n con un cuadro cuyas caracter&#237;sticas m&#225;s destacadas eran temblor de caracter&#237;sticas mixtas&#44; ataxia cerebelosa y disfunci&#243;n er&#233;ctil&#44; por lo que fue catalogado de probable AMS-C&#46; La AMS implica la afectaci&#243;n de diversos sistemas &#40;piramidal&#44; cerebelo&#44; auton&#243;mico y estriato-n&#237;grico&#41; de forma variable&#46; En el caso de la AMS-C&#44; el &#250;nico hallazgo constante es una degeneraci&#243;n cortical del cerebelo&#46; La degeneraci&#243;n n&#237;grica en este caso no suele ser tan evidente como la apreciada en el caso de la AMS-P &#40;en la que predomina la semiolog&#237;a parkinsoniana&#41;&#46; As&#237;&#44; en un estudio reciente de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se pone de manifiesto que el estudio con FP-CIT no permite descartar por completo la existencia de una AMS-C&#44; al menos en estadios iniciales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo con los pacientes con secuencia N-P&#44; otro presentaba un cuadro parkinsoniano en estadio inicial &#40;H &#38; Y grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#44; que previamente segu&#237;a tratamiento con un f&#225;rmaco antidopamin&#233;rgico&#46; La ocupaci&#243;n de los receptores D2 en relaci&#243;n con el tratamiento descrito podr&#237;a dar lugar a la aparici&#243;n de cl&#237;nica parkinsoniana de forma prematura&#44; en una situaci&#243;n de d&#233;ficit subcl&#237;nico de dopamina a nivel sin&#225;ptico&#44; aun cuando la p&#233;rdida de neuronas dopamin&#233;rgicas de la v&#237;a nigroestriada no ha alcanzado el umbral m&#237;nimo para ser detectada por el estudio con FP-CIT&#46; En este sentido&#44; K&#228;gi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en su revisi&#243;n acerca del papel del FP-CIT en los trastornos del movimiento&#44; indican que existe evidencia de que en pacientes con EP presintom&#225;tica los f&#225;rmacos antidopamin&#233;rgicos pueden desenmascararla&#46; Por otro lado&#44; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizan durante 2 a&#241;os un seguimiento a 20 pacientes con diagn&#243;stico de PK farmacol&#243;gico y los estudian mediante un marcador DAT utilizando t&#233;cnica PET y con MIBG&#46; Advierten que en 2&#47;20 pacientes el estudio inicial con DAT fue normal&#59; sin embargo&#44; mostraban alteraci&#243;n de la inervaci&#243;n simp&#225;tica mioc&#225;rdica&#46; Tras 2 meses de la interrupci&#243;n del tratamiento antipsic&#243;tico&#44; los 2 pacientes mejoraron de sus s&#237;ntomas parkinsonianos&#44; aunque desarrollan un nuevo cuadro de PK tras 2 a&#241;os con DAT patol&#243;gico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un paciente con SP at&#237;pico con afectaci&#243;n bulbar progresiva&#44; rigidez y apraxia de extremidades&#44; que igualmente presentaba un estudio inicial negativo y control patol&#243;gico y que no encontramos posible justificaci&#243;n para este comportamiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el grupo de pacientes con secuencia P-N&#44; cabe mencionar que el tratamiento con ISRS origina un incremento de la actividad inespec&#237;fica&#44; por lo que el &#237;ndice de captaci&#243;n entre actividad espec&#237;fica e inespec&#237;fica &#40;E&#47;O&#41; disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El FP-CIT no posee afinidad selectiva por el receptor DAT&#44; pues tambi&#233;n se une a receptores serotonin&#233;rgicos&#46; Si bien el bloqueo de estos no tiene un efecto sobre la captaci&#243;n estriatal&#44; conlleva un aumento del sustrato disponible que va a originar aumento de la actividad inespec&#237;fica por incremento del &#171;pool&#187; vascular&#46; Por su parte&#44; el bupropi&#243;n se une al receptor DAT&#44; por lo que origina una competencia directa con el FP-CIT en la uni&#243;n con dicho receptor&#44; dando lugar a afectaci&#243;n de la captaci&#243;n a nivel estriatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio similar a este&#44; en tanto y en cuanto&#44; como parte de dicho estudio tambi&#233;n se valora la p&#233;rdida dopamin&#233;rgica neuronal mediante estudios secuenciales con FP-CIT&#44; a mayor escala al tratarse de un multic&#233;ntrico europeo&#44; aunque con similar n&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; solo obtuvieron 2&#47;99 resultados discrepantes entre el estudio inicial y el control a los 36 meses&#46; Uno de ellos con secuencia N-P catalogado&#44; tras seguimiento cl&#237;nico de 36 meses&#44; como posible EP y el otro con secuencia P-N con diagn&#243;stico final de EP probable&#44; aunque en dicho estudio no se aportan posibles justificaciones para estas discrepancias entre en el resultado inicial y final&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que nos parece interesante destacar es la elevada variabilidad interindividual en los &#237;ndices de progresi&#243;n de enfermedad&#44; aspecto poco entendido hasta el momento y&#44; al igual que en nuestro caso&#44; tambi&#233;n apreciado en otros estudios longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Posibles explicaciones habr&#237;a que buscarlas en el hecho de que en estudios patol&#243;gicos la incidencia de cuerpos de Lewy es de 14 a 16 veces la incidencia de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esta disfunci&#243;n subcl&#237;nica nigroestriatal puede explicar casos de susceptibilidad&#47;variabilidad individual&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones propias del estudio&#44; somos conscientes de las inexactitudes que se puedan derivar de la utilizaci&#243;n de ROI que&#44; como en el caso de la utilizada para las estructuras estriatales&#44; no se circunscribe exclusivamente al borde de actividad espec&#237;fica&#44; albergando peque&#241;as &#225;reas de actividad inespec&#237;fica&#46; Este hecho puede conllevar&#44; sobre todo cuando existe elevada p&#233;rdida de receptores dopamin&#233;rgicos&#44; un c&#225;lculo m&#225;s o menos inexacto de los par&#225;metros semicuantitativos&#46; Por otra parte&#44; se debe tener en cuenta el sesgo que origina el conocer previamente al diagn&#243;stico cl&#237;nico final el resultado del estudio con FP-CIT&#44; hecho dif&#237;cil de controlar en estudios retrospectivos sobre t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la realizaci&#243;n de estudios seriados con FP-CIT en el contexto de un PK carece de sentido en la gran mayor&#237;a de las ocasiones&#44; existen ciertas situaciones cl&#237;nicas que pueden justificarlo&#46; La revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica a la hora de la interpretaci&#243;n de estos estudios puede aportar informaci&#243;n de relevancia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Parkinsonismo at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome parkinsoniano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica parkinsoniana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice E&#47;O estudio inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice E&#47;O estudio control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo entre estudios &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P&#233;rdida anual &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temblor de reposo con m&#237;nima rigidez izquierda de predominio braquial&#46; Facies inexpresiva leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temblor de reposo bilateral&#46; En tratamiento con flupentixol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome parkinsoniano leve izquierdo de predominio trem&#243;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome parkinsoniano con afectaci&#243;n&#44; bulbar&#44; rigidez y apraxia de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temblor de reposo derecho&#46; No rigidez ni hipocinesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ataxia cerebelosa con temblor mixto&#46; No inicio asim&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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