Carta al Editor
Ictus lacunar recurrente por resistencia al tratamiento antiagregante plaquetario: hacia la necesidad de una terapia antitrombótica individualizada
Recurrent lacunar ischaemic stroke due to resistance to antiplatelet treatment: examining the need for personalised antithrombotic therapy
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B) Replección de cerebral posterior izquierda desde comunicante posterior izquierda. C) Microguía en el interior del segmento P1 izquierdo (flecha negra) microcatéter (flecha blanca) en basilar. D) Recanalización del segmento P1 izquierdo con repleción de una arteria de Percheron (flecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Jiménez Gómez, I. Bravo Rey, J.J. Ochoa-Sepúlveda, F. de A. Bravo-Rodríguez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Jiménez Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Bravo Rey" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Ochoa-Sepúlveda" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F. de A." 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A) Octubre de 2006: ictus lacunar protuberancial izquierdo subagudo (flecha). B) Septiembre de 2008: ictus lacunar bulbar izquierdo subagudo (flecha). C) Abril de 2011: ictus lacunar protuberancial derecho subagudo (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un número significativo de pacientes sufren recurrencia de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Parte de dichas recurrencias podrían ser debidas a resistencia al tratamiento antiplaquetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Describimos una paciente que sufrió varios ictus de repetición, que se achacaron a un mal control de los factores de riesgo, sin tener en cuenta la posibilidad de una resistencia al tratamiento antiplaquetario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 51 años de edad, que ingresa en octubre de 2006 por disartria. Refería como factores de riesgo cerebrovascular, tabaquismo importante (2 paquetes y medio de cigarrillos al día), diabetes (con retinopatía diabética), hipertensión arterial y dislipemia, sin otros antecedentes familiares ni personales. El tratamiento era atorvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, insulina y ácido acetilsalicílico (AAS) 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Al ingreso la paciente mostró una hemiparesia derecha leve y disartria. La resonancia magnética (RM) craneal mostró un ictus pontino izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El estudio neurovascular (angio-RM y dúplex carotídeo) mostró ateromatosis carotídea silente clínicamente difusa que originaba un 60% de estenosis en el lado derecho. El estudio cardiológico fue normal. El análisis sanguíneo mostró elevación de triglicéridos (190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y glucémica (265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Se consideró etiología microangiopática, ajustándose el tratamiento con inicio de clopidogrel e incrementando la dosis de estatinas a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2008, la paciente acudió al Servicio de Urgencias por hipoestesia derecha. La exploración neurológica mostró hipoestesia facio-braquio-crural derecha con leve paresia previa. El dúplex carotídeo mostró ateromatosis carotídea bilateral parecido a estudio previo. El dúplex transcraneal fue normal. El análisis sanguíneo (incluyendo el estudio microbiológico y la determinación de anticuerpos antifosfolípidos) fueron negativos. La RM craneal mostró un ictus bulbar izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se mantuvo clopidogrel, añadiendo heparinas de bajo peso molecular (nadroparina cálcica 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml Sc al día), que se suspenderían tras completar el estudio cardiológico, que constató hipertrofia ventricular en ecografía transtorácica, donde se objetivó además discreta dilatación de la aurícula izquierda. Fue realizado de forma ambulatoria un angio-TC que mostró ateromatosis difusa sin otras alteraciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abril de 2011 la paciente ingresó por hemiparesia izquierda. La exploración neurológica mostró empeoramiento de disartria previa, hemiparesia izquierda (3/5 brazo, 2/5 pierna), leve hemiparesia derecha y signo de Babinsky bilateral. La RM craneal mostró un ictus pontino derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C) con ateromatosis difusa en angio-TC. Se objetivó en el ingreso elevación de tensión arterial y cifras glucémicas. Se mantuvo la impresión diagnóstica de etiología microangiopática y mal control de factores de riesgo cerebrovascular, manteniendo el tratamiento antiagregante.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noviembre de 2011, la paciente fue admitida por empeoramiento clínico abandonando toda la medicación por dificultades en la deglución. La exploración neurológica fue superponible a previa con disfagia importante. La paciente era capaz de deambulación con apoyo, precisando ayuda para la mayoría de las tareas incluso básicas. Debido a la recurrencia de ictus y deterioro clínico, se sospechó etiología tumoral siendo realizado un estudio completo general que descartó dicha sospecha. Se solicitó determinación de efecto antiplaquetario, siendo realizado por el Servicio de Hematología, con los siguientes resultados: la <span class="elsevierStyleItalic">Platelet Function Analyser</span> (PFA) Collagen/Epi test 94s (85-165), PFA Collagen/ADP 86s (71-118) y el PFA P2Y 71s (0-106). Dichos test no mostraron efecto antiplaquetario ni con AAS ni con clopidogrel (incluso tras ajuste de dosis a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Fue iniciado tratamiento con cilostazol.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente ya ha sido descrita la etiología lacunar como la responsable más frecuente de la hemiparesia motora pura, cuyas localizaciones principales son la capsular y la pontina, como en el caso de nuestra paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La recurrencia en el ictus lacunar implica un deterioro motor y cognitivo progresivo. Estos pacientes finalmente son dependientes para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, con un alto coste económico. Hoy en día el control estricto de los factores de riesgo cerebrovascular y el uso de antiplaquetarios son las piedras angulares del tratamiento del ictus lacunar. Sin embargo, a pesar del beneficio de dicho tratamiento, un número significativo de pacientes continúan experimentando ictus recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> que podría ser atribuido parcialmente a la resistencia al tratamiento antiplaquetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, definido como fallo de un agente antiplaquetario en el bloqueo de su diana cuando se emplean las dosis correctas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En nuestro centro, la detección de disfunción plaquetaria es determinada por el PFA Collagen/EPI test y el PFA Collagen/ADP test para el AAS y el PFA P2Y test para el clopidogrel. En nuestra paciente, los valores de todos estos test se encontraron por debajo de los límites del efecto antiplaquetario. Una dosis mayor de AAS (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y un estricto cumplimiento del tratamiento puede hacer que se supere la resistencia al AAS en determinados pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El mantenimiento de clopidogrel de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día puede ser considerado en pacientes con resistencia al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso fueron ensayadas ambas posibilidades sin ningún tipo de respuesta. Por otra parte, los resultados del estudio SPS3 que mostraron que el doble tratamiento antiagregante plaquetario (AAS y clopidogrel) no fue superior al tratamiento simple con AAS en los pacientes con ictus lacunares, hizo que esta opción no fuese planteada en nuestra paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En opinión de los autores, este caso refleja la importancia, no solo de un buen control de los factores de riesgo cerebrovascular, sino también de un tratamiento antiplaquetario individualizado. La determinación de la respuesta antiplaquetaria debería ser considerada en la práctica clínica diaria de cara al establecimiento de un tratamiento antitrombótico efectivo, como mínimo en los pacientes con infartos cerebrales de repetición.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 708 "Ancho" => 1647 "Tamanyo" => 157913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética craneal, secuencias coronales en T2. A) Octubre de 2006: ictus lacunar protuberancial izquierdo subagudo (flecha). B) Septiembre de 2008: ictus lacunar bulbar izquierdo subagudo (flecha). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2024 Octubre | 78 | 10 | 88 |
| 2024 Septiembre | 88 | 4 | 92 |
| 2024 Agosto | 55 | 2 | 57 |
| 2024 Julio | 119 | 9 | 128 |
| 2024 Junio | 188 | 5 | 193 |
| 2024 Mayo | 174 | 9 | 183 |
| 2024 Abril | 115 | 12 | 127 |
| 2024 Marzo | 121 | 7 | 128 |
| 2024 Febrero | 133 | 9 | 142 |
| 2024 Enero | 164 | 6 | 170 |
| 2023 Diciembre | 163 | 6 | 169 |
| 2023 Noviembre | 251 | 4 | 255 |
| 2023 Octubre | 354 | 6 | 360 |
| 2023 Septiembre | 236 | 2 | 238 |
| 2023 Agosto | 210 | 7 | 217 |
| 2023 Julio | 266 | 4 | 270 |
| 2023 Junio | 292 | 4 | 296 |
| 2023 Mayo | 384 | 7 | 391 |
| 2023 Abril | 265 | 4 | 269 |
| 2023 Marzo | 193 | 5 | 198 |
| 2023 Febrero | 206 | 7 | 213 |
| 2023 Enero | 171 | 5 | 176 |
| 2022 Diciembre | 102 | 3 | 105 |
| 2022 Noviembre | 219 | 14 | 233 |
| 2022 Octubre | 209 | 13 | 222 |
| 2022 Septiembre | 170 | 19 | 189 |
| 2022 Agosto | 208 | 26 | 234 |
| 2022 Julio | 144 | 9 | 153 |
| 2022 Junio | 169 | 10 | 179 |
| 2022 Mayo | 121 | 7 | 128 |
| 2022 Abril | 115 | 16 | 131 |
| 2022 Marzo | 112 | 16 | 128 |
| 2022 Febrero | 125 | 8 | 133 |
| 2022 Enero | 124 | 11 | 135 |
| 2021 Diciembre | 107 | 11 | 118 |
| 2021 Noviembre | 121 | 14 | 135 |
| 2021 Octubre | 170 | 16 | 186 |
| 2021 Septiembre | 103 | 8 | 111 |
| 2021 Agosto | 103 | 5 | 108 |
| 2021 Julio | 102 | 10 | 112 |
| 2021 Junio | 62 | 7 | 69 |
| 2021 Mayo | 95 | 8 | 103 |
| 2021 Abril | 198 | 12 | 210 |
| 2021 Marzo | 118 | 16 | 134 |
| 2021 Febrero | 72 | 14 | 86 |
| 2021 Enero | 108 | 11 | 119 |
| 2020 Diciembre | 78 | 15 | 93 |
| 2020 Noviembre | 119 | 9 | 128 |
| 2020 Octubre | 81 | 6 | 87 |
| 2020 Septiembre | 111 | 12 | 123 |
| 2020 Agosto | 97 | 12 | 109 |
| 2020 Julio | 82 | 9 | 91 |
| 2020 Junio | 71 | 13 | 84 |
| 2020 Mayo | 166 | 17 | 183 |
| 2020 Abril | 43 | 10 | 53 |
| 2020 Marzo | 59 | 8 | 67 |
| 2020 Febrero | 74 | 10 | 84 |
| 2020 Enero | 68 | 9 | 77 |
| 2019 Diciembre | 93 | 10 | 103 |
| 2019 Noviembre | 61 | 8 | 69 |
| 2019 Octubre | 80 | 7 | 87 |
| 2019 Septiembre | 104 | 5 | 109 |
| 2019 Agosto | 66 | 5 | 71 |
| 2019 Julio | 101 | 15 | 116 |
| 2019 Junio | 215 | 43 | 258 |
| 2019 Mayo | 360 | 46 | 406 |
| 2019 Abril | 166 | 28 | 194 |
| 2019 Marzo | 72 | 10 | 82 |
| 2019 Febrero | 64 | 7 | 71 |
| 2019 Enero | 53 | 6 | 59 |
| 2018 Diciembre | 74 | 12 | 86 |
| 2018 Noviembre | 64 | 19 | 83 |
| 2018 Octubre | 88 | 13 | 101 |
| 2018 Septiembre | 78 | 10 | 88 |
| 2018 Agosto | 24 | 8 | 32 |
| 2018 Julio | 36 | 2 | 38 |
| 2018 Junio | 29 | 4 | 33 |
| 2018 Mayo | 27 | 12 | 39 |
| 2018 Abril | 27 | 4 | 31 |
| 2018 Marzo | 19 | 2 | 21 |
| 2018 Febrero | 22 | 3 | 25 |
| 2018 Enero | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Diciembre | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Noviembre | 38 | 8 | 46 |
| 2017 Octubre | 40 | 1 | 41 |
| 2017 Septiembre | 23 | 7 | 30 |
| 2017 Agosto | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Julio | 27 | 4 | 31 |
| 2017 Junio | 54 | 10 | 64 |
| 2017 Mayo | 29 | 9 | 38 |
| 2017 Abril | 29 | 8 | 37 |
| 2017 Marzo | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Febrero | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Enero | 40 | 7 | 47 |
| 2016 Diciembre | 46 | 8 | 54 |
| 2016 Noviembre | 43 | 9 | 52 |
| 2016 Octubre | 43 | 6 | 49 |
| 2016 Septiembre | 71 | 9 | 80 |
| 2016 Agosto | 49 | 12 | 61 |
| 2016 Julio | 37 | 6 | 43 |
| 2016 Junio | 42 | 12 | 54 |
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| 2016 Abril | 37 | 16 | 53 |
| 2016 Marzo | 62 | 24 | 86 |
| 2016 Febrero | 47 | 15 | 62 |
| 2016 Enero | 33 | 18 | 51 |
| 2015 Diciembre | 35 | 15 | 50 |
| 2015 Noviembre | 46 | 17 | 63 |
| 2015 Octubre | 63 | 18 | 81 |
| 2015 Septiembre | 116 | 15 | 131 |
| 2015 Agosto | 127 | 35 | 162 |
| 2015 Julio | 220 | 55 | 275 |
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